Cariologie : le point sur les techniques d’excavation partielle des lésions carieuses profondes

La prise en charge des lésions carieuses profondes est traditionnellement basée sur des protocoles opératoires impliquant l’exérèse complète (excavation complète ou EC) des tissus touchés par le processus carieux avant l’aménagement cavitaire puis la réalisation d’une restauration. Or, plusieurs études ont montré que les effractions pulpaires étaient fréquentes lors du curetage parapulpaire (approximativement dans 1 cas sur 2) [¹, ²]. De plus, il apparaît que le taux de succès du coiffage pulpaire direct est faible et que le pronostic quant au maintien de la vitalité pulpaire est très réservé [³]. Les échecs de la gestion des lésions carieuses profondes inscrivent la dent dans une spirale de soins de plus en plus invasifs jusqu’au traitement endodontique et à l’avulsion prématurée ; ils ont donc des conséquences non négligeables en termes de santé publique et de coût.

Afin de pallier les échecs des coiffages directs et de tenter de préserver la vitalité pulpaire, deux techniques d’excavation partielle (EP) des tissus cariés ont été mises en avant : l’excavation partielle en une étape (EP-1), également décrite sous le terme de « traitement ou coiffage pulpaire indirect », et l’excavation partielle en deux étapes (EP-2) (ou stepwise excavation dans la littérature médicale anglo-saxonne).

Le principe de l’EP est d’éviter l’effraction pulpaire lors du curetage dentinaire en laissant, au niveau de la paroi pulpaire de la lésion, une couche de dentine que le praticien sait touchée par le processus carieux (de par sa couleur et sa texture au sondage). Une excavation totale est cependant réalisée au niveau de la jonction amélo-dentinaire et sur les parois jouxtant l’angle cavo-superficiel. Cette couche de dentine cariée parapulpaire est ensuite, le plus souvent, recouverte d’hydroxyde de calcium ou de ciment verre ionomère (CVI).

Dans le cas d’une EP-1, la restauration coronaire est placée au cours de la même séance.

L’EP-2 demande une période de scellement provisoire de la lésion partiellement curetée, période au cours de laquelle une passivation du processus carieux, voire une reminéralisation de la couche de dentine épargnée sont attendues. La lésion est rouverte environ 3 mois plus tard afin de compléter éventuellement le curetage après l’évaluation clinique du fond de la cavité (texture et couleur) avant la pose de la restauration coronaire.

L’objectif du présent travail est de faire le point sur les études cliniques, disponibles dans la littérature scientifique, portant sur l’efficacité de l’EP [en un temps (EP-1) ou en deux temps (EP-2)] mise en œuvre dans le cas de lésions carieuses profondes.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique, limitée aux articles en langue anglaise, a été effectuée à partir de la base de données PubMed (1^er octobre 2013) avec les mots clés suivants : « stepwise excavation », « partial excavation, caries », « deep caries, pulp preservation », « incomplete carie removal », « partial caries removal », « incomplete caries excavation ».

Deux des coauteurs de l’étude ont sélectionné les articles après lecture des titres et des résumés afin de déterminer lesquels permettaient de répondre à l’objectif de la présente synthèse de la littérature.

Résultats

De la recherche bibliographique réalisée sont ressorties 112 références différentes.

Après lecture des titres et des résumés, ont été exclus 60 articles hors sujet, 25 revues générales, 2 lettres, 1 étude in vitro et 1 rapport de cas.

Seuls 23 articles ont été inclus dans le présent travail [¹-²³]. Les articles peuvent être regroupés selon 4 thématiques :

• travaux sur l’EP-2 et comparaisons avec EC ;

• travaux sur l’EP-1 et comparaisons avec EC ;

• comparaisons entre EP-1 et EP-2 ;

• comparaisons de différents matériaux utilisés en fond de cavité.

Excavation partielle en deux étapes

Une étude publiée en 1998 montre qu’ EP-2 enregistre un haut taux de succès avec près de 95 % de dents asymptomatiques à un an [⁴]. Il apparaît que cette technique induit l’arrêt du processus carieux et que, lors de la réintervention, la dentine parapulpaire apparaît plus foncée et plus dure au sondage. De plus, entre les deux étapes, il y a modification de la flore bactérienne présente dans la dentine cariée avec diminution substantielle de la flore, notamment pour les lactobacilles [⁵, ⁶].

Les essais cliniques comparant EP-2 à EC montrent que l’EP-2 enregistre de meilleurs résultats en termes de préservation de la vitalité pulpaire que l’EC, tant sur dents temporaires que permanentes [¹-³]. Magnusson et al. [²] ont montré des taux d’effraction pulpaire pour 53 % des EC et 15 % des EP-2 sur dents temporaires d’enfants âgés entre 5 et 10 ans. Leksell et al. [¹], pour leur part, ont enregistré des taux d’effraction de 40 % pour EC et de 17,5 % pour l’EP-2 sur dents postérieures permanentes chez des enfants et adolescents âgés de 6 à 16 ans.

Une étude plus récente réalisée chez des adultes jeunes (moyenne : 29 ans) a aussi conclu en un risque d’effraction pulpaire diminué pour EP-2 par rapport à EC (expositions pour 28,9 % des EC et 17,5 % des EP-2) [³]. Elle montre aussi, qu’à 1 an, l’EP-2 a un meilleur taux de succès (vitalité pulpaire préservée, absence d’image périapicale) (74,1 % contre 62,4% pour EC).

Ces résultats permettent de conclure que l’EP-2 est préférable au curetage complet dans la mesure où elle permet la préservation de la vitalité pulpaire en diminuant notamment le risque d’effraction.

Excavation partielle en une étape (EP-1)

Dans le cas d’une EP-1, 2 essais cliniques, respectivement 3-6 mois [⁷] et 6-7 mois [⁸], montrent une ­diminution de la charge bactérienne de la dentine parapulpaire après obturation. Si Lula et al. [⁷] ont trouvé que, sur dents temporaires, cette diminution est similaire pour l’EP-1 et l’EC, Maltz et al. [⁸] ont observé qu’elle serait significativement plus importante, sur dents permanentes, pour l’EP-1 que pour l’EC.

Une étude clinique randomisée (5 publications) a porté sur un suivi de 6 mois à 10 ans de 32 dents permanentes traitées par EP-1 sur 27 patients âgés de 12 à 23 ans [⁹-¹⁵]. À 6-7 mois postopératoires, les changements cliniques (couleur et consistance) de la dentine cariée résiduelle en zone parapulpaire suggèrent un arrêt du processus carieux. La baisse significative du nombre de bactéries (aérobies, anaérobies, Streptococcus mutans et lactobacilles) indique la réduction ou l’absence d’activité métabolique. De plus, l’augmentation de l’opacité des zones initialement radioclaires (zone parapulpaire sous la restauration) suggère un gain minéral (reminéralisation) et l’arrêt du processus carieux [⁹]. Cette dernière tendance est confirmée à 14-18 mois [¹⁰] puis à 36-45 mois [¹¹]. À 10 ans, le suivi radiographique de 13 dents confirme la diminution de la profondeur de la lésion pour 12 cas et montre même une apposition de dentine tertiaire pour 10 cas, alors qu’un seul cas restait inchangé [¹²]. Les taux de succès étaient respectivement de 97, 90, 82 et 63 % à 1, 3, 5 et 10 ans [¹³].

L’étude de Lula et al. [¹⁴] corrobore les précédentes observations. En effet, elle a notamment montré que, entre T0 et 3-6 mois, un arrêt du processus carieux était observé et qu’il était caractérisé par une réduction de la charge bactérienne et des changements de couleur et de consistance de la dentine partiellement curetée.

Une étude rétrospective examinant cliniquement et radiographiquement la survie à 3 ans de lésions carieuses profondes traitées par EP-1 a montré un taux de succès respectivement de 96 et de 93 % pour dents temporaires et permanentes [¹⁵].

Ces résultats appuient le fait que le curetage complet de la dentine parapulpaire n’est pas essentiel à la prise en charge des lésions carieuses profondes. L’EP-1 permet, tout comme EP-2, un arrêt du processus carieux ; une reminéralisation des zones parapulpaires épargnées est également observée.

Comparaison entre EP-1 et EP-2

Maltz et al. [¹⁶, ¹⁷] se sont intéressés à la comparaison entre EP-1 et EP-2 à 18 mois puis à 3 ans en suivant 299 molaires permanentes atteintes de lésions carieuses profondes sur 233 patients âgés de 6 à 53 ans (moyenne : 17 ans).

La réévaluation de 213 dents a montré respectivement pour EP-1 et EP-2, à 18 mois, des taux de succès de 99 et 86 % [¹⁶] et à 3 ans,des taux de succès, de 91 et 69 % [¹⁷].

Dans l’étude qui a rapporté les résultats à 3 ans, 86 patients ont été perdus de vue et 17 ne sont pas revenus dans le délai moyen imposé entre les 2 séances de traitement d’EP-2 (90 jours). Les taux de survie pour les EP-2 réalisées selon la procédure initialement prévue et celles hors délai étaient respectivement de 88 et 13 %. Ce fait contribue à expliquer que le taux de succès obtenu pour l’EP-2 ne soit que, dans ce cas-là, de 69 % comme rapporté ci-dessus.

L’EP-1 enregistre significativement de meilleurs résultats que l’EP-2 en termes de maîtrise des risques liés à l’effraction pulpaire à 3 ans. La prise en charge des lésions carieuses profondes peut donc s’effectuer en une seule étape, et ce d’autant plus que la réouverture et le curetage complet différé (EP-2) peuvent être responsables d’échecs par effraction pulpaire.

Comparaison entre les différents matériaux utilisés en coiffage de la dentine parapulpaire suite à une EP

Classiquement, le matériau utilisé pour couvrir la dentine épargnée lors de l’EP est l’hydroxyde de calcium ; plus récemment, de nombreux auteurs décrivent l’utilisation de ciment verre ionomère. Des essais in vivo randomisés se proposent de comparer les effets cliniques et microbiologiques de différents matériaux.

Un essai comparant Dycal™ (Dentsply) et Scotchbond Multipurpose Adhesive System™ (3M ESPE) sur dents temporaires traitées a montré, à 4-5 ans, des taux de succès (dent vitale et asymptomatique) équivalents pour les 2 groupes : 93 % pour le groupe Scotchbond Multipurpose Adhesive System™ et 80 % pour le groupe Dycal™ [¹⁸]. Un essai clinique réalisé sur dents temporaires a comparé l’effet, sur la microdureté de la dentine parapulpaire à la réouverture, de l’hydroxyde de calcium et d’un adhésif, le Self Etching Primer Clearfil SE Bond™ (Kuraray) ; aucune différence statistiquement significative n’a été enregistrée entre les deux groupes [¹⁹].

Une autre étude publiée en 2009 a porté sur la prise en charge de molaires temporaires avec coiffage de la paroi pulpaire à l’aide de Vitrebond™ (3M ESPE), de Fuji Lining LC™ (GC) ou de Dycal™ (Dentsply) [²⁰]. À 3 mois, les 3 groupes ont tous révélé, lors de la réouverture, une dentine plus dure et sèche et une diminution significative du nombre de S. mutans et de lactobacilles. Des résultats identiques ont été obtenus lors de comparaisons sur dents temporaires, à 3-4 mois, entre hydroxyde de calcium, ciment verre ionomère et cire stérile [²¹] et entre hydroxyde de calcium et gutta-percha à 4-7 mois [²²], et encore, sur un échantillon de dents temporaires et permanentes, entre MTA (mineral trioxide aggregate), ciment de Portland médical et hydroxyde de calcium (entre les trois groupes avec un taux de succès global de 90,3 % à 6 mois) [²³].

Les études cliniques comparant différents matériaux de coiffage de la dentine parapulpaire suite à un curetage partiel tendent à conclure que l’arrêt du processus carieux ne dépendrait pas de la nature du matériau de coiffage.

Discussion

L’objectif du présent travail est de faire le point sur les études cliniques, disponibles dans la littérature scientifique, justifiant l’intérêt de l’EP (en un temps ou en deux temps) pour la prise en charge des lésions carieuses profondes.

De la recherche bibliographique ne sont ressorties que 23 références liées à la question ici posée. Il est intéressant de noter que 25 articles ressortant lors de la requête électronique étaient des synthèses ou des revues générales publiées entre 1957 [²⁴] et septembre 2013 [²⁵, ²⁶] et montrant, d’une part, que ce concept thérapeutique n’est pas récent et, d’autre part, que la thématique est toujours d’actualité.

Le plan du présent article a été choisi en fonction de la chronologie du développement des techniques opératoires, à savoir que l’EP-1 a été mise au point postérieurement à l’EP-2 en réponse à ses contraintes (lourdeur du protocole opératoire en plusieurs étapes et risque d’effraction lors de la réintervention).

Il est important de noter que certaines études portant sur l’EP-1 ont nécessité une réouverture de la lésion non pas à des fins thérapeutiques (curetage dentinaire) mais à des fins de recherche pour évaluer l’évolution dans le temps de la structure des tissus dentinaires (texture, couleur) ou de la flore bactérienne [⁷-¹⁴].

Trois points de discussion seront présentés ci-dessous :

• qu’est-ce qu’une lésion carieuse profonde ;

• comment définir la quantité de la dentine à retirer ?

• quel est l’intérêt de l’EP en pratique clinique ?

Qu’est-ce qu’une lésion carieuse profonde ?

La définition de « lésion carieuse profonde » semble floue ; en effet, les auteurs ne semblent pas tous prendre les mêmes critères en compte. Dans la plupart des études retenues, les lésions carieuses sont considérées profondes si elles atteignent au moins la moitié de l’épaisseur dentinaire ou les deux tiers de l’épaisseur dentinaire. Trois protocoles sont moins précis et ne mentionnent que le risque potentiel d’exposition pulpaire lors du curetage dentinaire [¹, ⁴, ⁵].

Il apparait utile que les chercheurs/auteurs travaillent à un consensus sur la définition de la lésion carieuse profonde afin de pouvoir favoriser la compilation des résultats de futurs essais cliniques en harmonisant les critères d’inclusion.

Comment définir la quantité de dentine à retirer ?

À la lecture des différents protocoles, il est difficile d’apprécier la quantité de dentine à retirer en zone parapulpaire lors de la procédure d’excavation dentinaire. En effet, si les protocoles stipulent clairement que l’émail et la dentine des parois latérales de la cavité (parois en relation avec l’angle cavo-superficiel) doivent faire l’objet d’une excavation totale (critères tactiles au sondage), ils restent le plus souvent évasifs sur la quantité/l’épaisseur des tissus à épargner au niveau de la paroi pulpaire de la lésion. La plupart des protocoles précisent que les cliniciens ont éliminé la biomasse présente au cœur de la lésion et ont tenté d’éviter l’exposition pulpaire en épargnant une fine couche de dentine déminéralisée et donc molle au sondage. Le critère tactile, hautement subjectif, est laissé à l’appréciation de l’opérateur, ce qui est peu satisfaisant et n’aide pas les cliniciens à adapter leur attitude thérapeutique en se fondant sur des éléments clairement définis et des techniques parfaitement reproductibles. Certains auteurs ont essayé de mieux décrire les critères à prendre en compte pour guider le curetage parapulpaire. Par exemple, certains se fondent sur des paramètres cliniques comme la texture et la couleur de la dentine pour guider le curetage ; cependant, il apparaît que ces paramètres ne sont pas des indicateurs absolus car, en effet, la dentine devient plus dure après une période de scellement quelle que soit sa consistance initiale et que sa couleur ne permet pas de différencier le degré d’infection [¹⁴].

Associer EP et outils fiables permettant de discriminer dentine à retirer et dentine à épargner serait intéressant tant pour harmoniser les protocoles de recherche clinique que pour guider le clinicien dans son acte thérapeutique. Les colorants détecteurs de tissus cariés ont été étudiés depuis de nombreuses années mais leur intérêt est actuellement toujours controversé ; en effet, si certains auteurs en vantent les mérites [²⁷], d’autres en décrivent les limites [²⁸]. L’utilisation de la fluorescence laser et du Diagnodent® est aussi une voie d’étude avec de premiers résultats en faveur de leur utilisation comme guide au curetage [²⁹].

Quel est l’intérêt de l’EP en pratique clinique

Si quelques travaux ont porté sur l’évolution de la flore et/ou de la texture de la dentine lors de l’EP, la plupart des études in vivo cherchaient à définir le succès ou l’échec de cette technique en se fondant sur des critères cliniques et radiographiques : réponse positive aux tests de vitalité pulpaire (tests thermique et électrique), absence de symptômes cliniques (test à la percussion, à la palpation, douleur lors de la mastication) et absence de signes radiographiques (clichés rétroalvéolaires) d’atteinte radiculaire et/ou périapicale (de condensation ou de raréfaction).

Les études portant sur le maintien de la vitalité pulpaire ont montré l’intérêt de l’EP par rapport au curetage complet en raison d’une diminution significative du risque d’effraction pulpaire. De plus, l’EP-1 et l’EP-2 permettent l’arrêt du processus carieux et la reminéralisation des zones parapulpaires initialement déminéralisées. Cependant, dans la mesure où les études comparatives sont en faveur de l’EP-1, il semble raisonnable de privilégier cette dernière en pratique clinique quotidienne : son protocole opératoire simplifié en une seule étape fait que son succès ne dépend pas de la coopération du patient et de sa capacité à s’astreindre à de multiples visites échelonnées sur plusieurs semaines ou mois.

Conclusion

Des enquêtes par questionnaire, réalisées dans différents pays – Allemagne, Brésil, Norvège et États-Unis d’Amérique – ont tenté de comprendre l’attitude des praticiens sur le terrain [³⁰-³⁴] quant à la prise en charge des lésions carieuses profondes. Il apparaît, au travers des résultats, que même en l’absence de symptomatologie pulpaire irréversible, les praticiens sont globalement réticents à l’idée de laisser en zone parapulpaire des tissus qu’ils savent touchés par le processus carieux. La majorité des praticiens interrogés mettaient donc toujours en œuvre la technique d’excavation complète au risque de réaliser une effraction pulpaire et d’exposer leurs patients à des traitements endodontiques non nécessaires.

Les études cliniques publiées dans la littérature scientifique internationale apportent un certain nombre de preuves en faveur de l’excavation partielle qui permet une diminution significative du risque d’exposition pulpaire lors du curetage dentinaire. De plus, les résultats montrent l’augmentation de l’opacité des zones initialement radioclaires (zone parapulpaire sous la restauration), suggérant un gain minéral (reminéralisation) et l’arrêt du processus carieux. La procédure en un temps (curetage partiel et réalisation de la restauration définitive sans temporisation) est à privilégier car elle permet d’éviter les risques d’effraction pulpaire à la réouverture des lésions réalisée dans la technique en deux étapes. Le type de matériau utilisé en fond de cavité ne semble pas être un élément clé pour la réussite du traitement, les résultats des études cliniques laissant à penser que le principal est d’obtenir une obturation coronaire étanche et pérenne.

De nombreuses preuves montrent l’intérêt de l’EP bien qu’elle ne soit que peu utilisée en pratique quotidienne. De nouvelles études cliniques décrivant la quantité de dentine à épargner ainsi que des aides au curetage sont nécessaires pour que le clinicien puisse comprendre pourquoi et comment mettre cette technique en œuvre. La dissémination de l’intérêt de l’EP par le biais de la formation initiale et continue est indispensable pour permettre l’évolution des pratiques professionnelles.

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