Le défi quotidien de la dentisterie esthétique contemporaine est de redonner le sourire à nos patients. Elle dispose d’un vaste arsenal thérapeutique dont l’objectif premier est d’obtenir une restauration parfaitement biomimétique. Dans ce cadre, les réhabilitations implantaires du secteur antérieur et notamment le traitement de l’agénésie des incisives latérales (AIL) imposent une approche globale et pluridisciplinaire [¹]. Longtemps considérée comme la solution de choix, la thérapeutique implantaire est aujourd’hui remise en question. En effet, les progrès de la dentisterie adhésive actuelle modifient l’approche en la rendant moins invasive et plus efficiente [², ³]. Ce dilemme n’est évidemment soulevé que lorsque la fermeture de l’espace suivi de la transposition de la canine à l’incisive latérale a été exclue. Une prise de décision collégiale ne pourra donc être effectuée qu’après une analyse précise des éléments cliniques et la mise en balance des avantages et des inconvénients de chaque solution (risques, bénéfices et coûts). L’objectif principal est de proposer au patient et à sa famille la réhabilitation la plus adaptée, la plus pérenne et la plus évolutive.

Si la solution implantaire est retenue, une reconstruction de l’architecture tissulaire est souvent indispensable à l’obtention de résultats esthétiques aboutis. Ceci nécessite alors d’établir une cinématique chirurgicale et prothétique parfaitement articulée.

EXIGENCES DE LA SOLUTION IMPLANTAIRE ET CRITÈRES DE DÉCISIONS

L’implantologie a pour but de remplacer une racine dentaire absente par un racine artificielle. Celle-ci est positionnée dans la crête alvéolaire selon un axe lui permettant de supporter un dispositif prothétique.

Ce concept est fondé sur le principe de l’ostéo-intégration défini il y a plus de 50 ans par Brånemark [⁴], conférant à l’implant une stabilité mécanique et biologique. L’évolution des connaissances, des concepts d’ostéo-intégration et des technologies a permis de raccourcir les thérapeutiques tout en améliorant les phases de temporisation.

Ces nouvelles avancées permettent d’intégrer l’implantologie orale dans des prises en charge complexes comme le remplacement d’une incisive latérale chez un jeune adulte [⁵] (^{figure 1}). Cette solution présente des taux de survie et de satisfaction esthétique pour le patient très élevés, confirmés par de nombreux auteurs, avec des taux de survie allant jusqu’à 96 % à 20 ans [⁶, ⁷]. Cette prédictibilité et cette pérennité s’inscrivent dans l’application d’un cahier des charges strict à chaque niveau du traitement et d’une maintenance assidue.

Toute pose d’implant débute par une consultation clinique globale [⁸] comprenant l’anamnèse de l’état général du patient, suivie d’un examen clinique plus local, notamment de la ligne du sourire, de la zone à implanter, de l’occlusion (guidages canin et antérieur), du parodonte et de l’ouverture buccale.

Elle est complétée par un examen radiologique des volumes osseux, initié par une radiographie panoramique et rétro-alvéolaire avec angulateur de la zone concernée, puis par une prescription d’examen 3D tel que le cone beam qui est un préalable obligatoire à la pose d’implant.

Cette consultation pourra être complétée par d’autres d’examens (empreintes et réalisation d’un montage directeur, prise de contact avec les médecins traitants, examens biologiques…) et participera à poser ou non l’indication de l’implant.

Facteurs généraux

Les contre-indications générales principales sont toutes les affections liées à un risque d’infection ou tout acte susceptible d’aggraver l’état général du patient.

Nous retiendrons plus précisément les facteurs de risque susceptibles de compromettre la stabilité du complexe ostéo-muqueux péri-implantaire dans le temps et donc d’induire des péri-implantites : tabagisme, diabète, manque d’hygiène buccodentaire et présence de maladie parodontale. Sans prévention adaptée et maintenance régulière, cette complication biologique constituera la cause d’échec la plus importante et la plus fréquente [⁹]. Un autre point crucial réside dans la fin du développement statural du patient. En effet, l’ankylose implantaire obtenue lors de l’ostéo-intégration ne s’adapte pas à la dynamique de croissance des structures osseuses qui induit une infraclusion irréversible de la zone implantée. Ceci entraîne, si la croissance du jeune adulte n’est pas terminée, un risque d’échec esthétique extrêmement préjudiciable au sourire du patient, devenant une contre-indication absolue à la solution implantaire avant la fin de la croissance et de l’éruption dentaire avérée [¹⁰] (^{figure 2}).

Plusieurs examens permettent d’objectiver la fin de la croissance. Celui le plus souvent préconisé est une superposition de téléradiographies de profil à 6 mois puis à 1 an d’écart [¹¹, ¹²].

Chez les filles, un pic de croissance survient au début de la puberté, en moyenne à l’âge de 10-11 ans. Ce pic dure jusqu’aux premières règles, moment où la croissance ralentit puis s’arrête, en général vers l’âge de 14-16 ans. On considère donc la solution implantaire acceptable à partir de 17-18 ans [¹³, ¹⁴].

Chez les garçons, les premiers signes de la puberté et le pic de croissance qui l’accompagne sont un peu plus tardifs, survenant en moyenne vers 12 ans. Ce pic de croissance se maintient jusqu’à la fin de la puberté et peut durer dans le temps, imposant une implantation possible, en fonction des patients, vers 20 ans [¹⁴].

Cependant, l’éruption passive est plus difficile à objectiver et plusieurs auteurs ont montré que la croissance du maxillaire supérieur pouvait perdurer jusqu’à un âge avancé chez certains sujets [¹⁵]. Ce phénomène est notamment plus marqué chez des patients hyper-divergents et dans la population féminine [¹⁶, ¹⁷]. L’équipe de soin devra donc prêter une attention particulière à ces paramètres et préférer une solution moins invasive comme un bridge cantilever dans un premier abord. Nous garderons à l’esprit que, au-delà de l’arrêt du développement, les dents peuvent se déplacer toute la vie du patient. Quelle que soit la solution retenue, une contention devra être envisagée afin de stabiliser les résultats obtenus.

Facteurs locaux

Le positionnement tridimensionnel de l’implant est un élément clé du succès esthétique et de sa pérennité. Il devra être objectivé dans un volume ostéo-muqueux adapté, tout en respectant les obstacles anatomiques. Dans la zone concernée et du fait de la hauteur notable souvent retrouvée sous les fosses nasales, les seuls réels obstacles sont donc les structures dentaires. Toutes les équipes de soins, et en particulier le couple orthodontiste/implantologue, travailleront de concert afin d’établir la place nécessaire en fin de traitement orthodontique pour accueillir une éventuelle future réhabilitation implantaire. Et ce, même si le choix se tourne dans un premier temps vers une restauration adhésive. Del Monte et al. [¹⁸] ont montré, dans une revue systématique de la littérature, que la population était plus sensible esthétiquement à une incisive latérale 62 % moins large, avec un bord incisal plus court de 1,3 mm et un collet plus coronaire de 0,5 mm que l’incisive centrale. On retrouve alors une largeur moyenne de l’incisive latérale de 6 mm pour les femmes et 7 mm pour les hommes. Cette largeur est souvent plus réduite chez les patients présentant des AIL, ce qui compromet la solution de l’implant en faveur de la réhabilitation adhésive. Dans les cas d’AIL unilatérales, il reste évident que la référence sera l’incisive latérale présente.

Les intervenants devront donc s’appuyer sur un projet esthétique global pouvant être réalisé plus simplement aujourd’hui grâce aux outils numériques [¹⁹] (^{figure 3}).

Par ailleurs, un espace biologique osseux minimal dans les trois plans de l’espace est indispensable. Il assure la mise en place d’un implant respectant l’axe prothétique validé, en minimisant les risques d’échecs et de complications esthétiques.

Ces distances sont évaluées lors d’une planification radiologique 3D précise, les espaces étant en règle générale plus réduits. Dans les cas d’AIL, l’utilisation de guides chirurgicaux est recommandée.

Dans le sens mésio-distal

Les distances de sécurité entre un implant et une dent doivent être de 1,5 mm avec un minimum extrême de 1,25 mm. Ceci nous amène à utiliser des implants de 3 à 3,5 mm de diamètre. Les implants étroits n’ont aujourd’hui plus à faire la preuve de leur succès. Cependant, il faut intégrer le fait que les implants de 3 mm de diamètre ne proposent que des solutions prothétiques limitées. En effet, les piliers prothétiques en zircone sont souvent proscrits d’un point de vue biomécanique et ceci limite donc le résultat esthétique final [²⁰].

Une distance mésio-distale de 6 mm minimum devra être évidemment répartie sur toute la hauteur de la crête. Ceci nous amène à définir ainsi la hauteur corono-apicale disponible et donc la longueur de l’implant (^{figure 4a}).

Dans le sens corono-apical

Il est important de prendre soin de vérifier radiographiquement l’axe des racines de la canine et de l’incisive centrale avant le débaguage orthodontique. En effet, une convergence de celles-ci réduit la hauteur verticale d’os disponible, allant dans certains cas jusque’à contre-indiquer la pose d’implant alors que l’espace mésio-distal coronaire est lui adapté (^{figure 4b}). L’enfouissement du col implantaire doit être placé à 3 mm du collet de la dent à reconstruire (^{figure 4c}).

Dans le sens vestibulo-palatin

L’épaisseur de la crête est fréquemment réduite dans le cas des AIL, d’autant que celle-ci a tendance à s’amincir au cours du temps. L’épaisseur de cette lamelle osseuse vestibulaire à l’implant doit être supérieure ou égale à 2 mm (^{figure 4a}). Elle nécessite donc souvent un aménagement pré-implantaire ou per-implantaire combiné à un positionnement palatin de l’implant. Ce contexte peut être amélioré en amont orthodontiquement par passage de la canine en mésio-position puis par une réouverture de l’espace. Cette manœuvre peut naturellement élargir la crête. Ce volume osseux obtenu n’étant pas stable dans le temps en fonction des auteurs, ce mouvement devra être établi le plus tard possible dans la cinématique orthodontique et ainsi préparer au mieux l’environnement osseux à l’implant posé quelques années plus tard [³, ²⁰].

MISE EN ŒUVRE DE LA THÉRAPEUTIQUE IMPLANTAIRE

Approche chirurgicale

L’AIL entraîne une atrophie osseuse et muqueuse, essentiellement dans le sens vestibulo-lingual et rarement dans le sens vertical (^{figure 5a}). En revanche, cette atrophie est souvent plus marquée à mi-hauteur et génère une concavité vestibulaire [²¹] (^{figure 5b}). Il est donc indispensable de corriger ces défauts tissulaires compromettant un résultat esthétique durable et satisfaisant.

Défauts osseux

L’analyse du volume osseux initial est primordiale afin de choisir parmi les nombreuses techniques de reconstructions osseuses. Nous retiendrons principalement la régénération osseuse guidée (ROG) et les reconstructions par blocs osseux. Quels que soient les sites de prélèvement de ces blocs, l’intervention reste très invasive pour le patient. On retrouvera une meilleure expérience-patient avec la ROG en évitant une seconde zone opératoire [²²].

Ce choix est essentiellement défini par l’épaisseur d’os résiduel, cela est parfaitement décrit par l’arbre décisionnel de Fu et Wang en 2011 [²³]. La valeur à retenir est de 3,5 mm au-dessus de laquelle la ROG est préférée. Elle pourra être combinée à la pose de l’implant si celui-ci peut être stabilisé dans une position prothétiquement validée. Nous comprenons donc qu’une préparation orthodontique adaptée préalable peut orienter la cinématique chirurgicale favorablement vers un confort du patient et vers la réduction de la durée du traitement (^{figure 5a}).

La ROG constitue aujourd’hui la technique princeps. Elle consiste, à l’aide d’une barrière résorbable ou non, à réaliser une sélection cellulaire en privilégiant un cloisonnement dédié au développement et à la maturation des cellules osseuses dans la zone traitée (en excluant les cellules gingivales qui prolifèrent de manière plus rapide). L’utilisation de matériaux faiblement résorbables et ostéo-conducteurs comme l’hydroxyapatite d’origine bovine permettra de maintenir l’espace nécessaire à la maturation du caillot sanguin. Afin d’augmenter l’efficience de ce procédé, plusieurs auteurs préconisent d’incorporer de l’os autogène le plus souvent prélevé aux environs de la zone traitée à l’aide de ciseaux à os à usage unique. On obtient alors un matériau « idéal » ostéo-conducteur, ostéo-inducteur, ostéogénique et surtout stable tridimensionnellement [²⁴]. La prédictibilité des ROG est largement décrite dans la littérature et leur prévalence domine l’utilisation de blocs osseux dont l’indication a été réduite.

Un autre avantage de cette technique est la combinaison possible avec la pose de l’implant. Cependant, la concavité vestibulaire plus marquée décrite ci-dessus exposera de fait les spires implantaires. Cette zone demandera donc une attention particulière : la sandwich technique décrit parfaitement le protocole avec l’apport d’os autogène pur au contact des spires puis par des couches successives de mélange os autogène/hydroxyapatite et, au final, d’hydroxyapatite pure, le tout protégé par une membrane fixée [²⁵] (^{figures 5b} à ^5e). Un surdimensionnement de matériaux est préconisé comme le montre la sausage technique décrite par Urban [²⁶]. L’utilisation de membrane résorbable est préférable dans les défauts horizontaux, assurant une meilleure biocompatibilité, une manipulation plus aisée et évitant une seconde chirurgie trop invasive du fait de la dépose de cette barrière [²⁷] (vidéo 1).

Défauts muqueux

L’apport de tissus osseux uniquement ne suffit généralement pas à compenser l’atrophie initiale et implique un apport secondaire de tissus mous [³] (^{figure 6a}). La préparation du site receveur reste basique : elle se résume à réaliser une enveloppe vestibulaire qui recevra un greffon de conjonctif. Le choix du site de prélèvement dépendra du nombre de dents à traiter et de l’anatomie de la zone de prélèvement.

Dans le cadre de l’AIL, le volume de prélèvement nécessaire nous amène vers la tubérosité maxillaire. Celle-ci donne pleinement satisfaction, avec un tissu conjonctif dense, une technique aisée à mettre en œuvre et peu de suites post-opératoires. Une préparation du greffon est nécessaire afin de retirer la couche superficielle d’épithélium et ce en fonction de la morphologie du tissu prélevé [²⁸] (^{figure 6b}) (vidéos 2 à 4).

Si le volume doit être plus important ou si la présence de dents de sagesses restreint le volume de tissu tubérositaire disponible, nous pouvons nous tourner vers un prélèvement épithélio-conjonctif désépithélialisé décrit par Zucchelli. Il est retiré au niveau de la voute palatine. Une fois l’épithélium supprimé, la couche de conjonctif dense (lamina propria) sous-jacente est conservée. Le prélèvement peut alors être coupé en deux, ce qui permet de traiter les AIL bilatérales. Si besoin, le greffon obtenu peut être replié sur lui-même, conférant une épaisseur supplémentaire. La technique de prélèvement est plus complexe et les suites légèrement plus marquées [²⁹].

Les substituts au greffon comme Mucogain® ou Fibroguide® peuvent être envisagés [³⁰]. Ce sont des matrices poreuses résorbable composées de collagène et de fibres d’élastine de porc hautement purifiées. Ils ont l’avantage d’avoir une manipulation aisée, sans suites post-opératoires mais sans garantie de stabilité du volume dans le temps.

Ces différents types d’apports gingivaux pourront aussi être effectués dans l’approche des bridges cantilevers afin de compenser la concavité vestibulaire et d’améliorer leurs rendus esthétiques.

Choix de la temporisation

La sélection d’une prothèse provisoire adaptée assurera le succès de la phase chirurgicale et surtout un confort esthétique à nos patients.

Les ROG associées ou non à la pose d’implant contre-indiquent les solutions de prothèse amovible, qui sont en effet traumatiques pour l’os et l’implant sous-jacent en cours de cicatrisation. Nous opterons pour une double temporisation :

– une simple gouttière thermoformée incluant une dent du commerce au niveau de l’édentement, sans contact avec la crête opérée (^{figure 7a}) ;

– une fois la dépose des points de suture effectuée, une dent provisoire sera collée entre la canine et l’incisive. La gouttière devient alors une solution de secours afin de palier un décollage intempestif du provisoire (^{figure 7b}).

Une fois l’ostéo-intégration obtenue, la phase d’activation de l’implant et d’aménagement de la muqueuse péri-implantaire est réalisée. Elle sera ponctuée par la mise en place d’une temporisation implanto-portée vissée. Cet artifice guidera la cicatrisation, sculptera le profil d’émergence et modèlera le feston gingival indispensable à l’obtention de l’esthétique souhaitée [³¹, ³²]. Ce profil d’émergence adoptera une morphologie concave afin d’obtenir une bague gingivale péri-implantaire épaisse et solide (^{figures 7c} et ^7d).

Dans les cas où le volume osseux est suffisant à la pose d’implant en première intention sans ROG préalable et qu’une stabilité primaire de celui-ci est supérieure à 35 N.cm, une mise en fonction esthétique immédiate associée à la gestion de l’environnement muqueux est alors possible. Un provisoire implanto-porté sera alors confectionné, de préférence vissé. Il est positionné exempt de contacts occlusaux directs et le patient aura comme consigne de ne pas le solliciter.

Les critères d’obtention de cette stabilité primaire (35 N.cm) dépendront du protocole de forage, du design implantaire, de la macro et de la nano-topographie de l’implant, de la qualité osseuse ainsi que de la dextérité du praticien. Ce type de protocole accéléré pourra être proposé dès que la situation clinique le permet. Appliqué dans un cahier des charges strict, il permet de façon prédictible de raccourcir les temps de traitement, d’améliorer le confort de soin du patient tout en accédant aux objectifs esthétiques définis.

Réalisation de la prothèse d’usage

Une fois la cicatrisation osseuse et la maturation muqueuse validées, la réalisation de la prothèse d’usage est entreprise. Cette phase demandera elle aussi une attention particulière en rationalisant le nombre de manipulations prothétiques. En effet, le complexe tissulaire péri-implantaire créé reste fragile et n’acceptera pas de multiples séances de dévissage [³³, ³⁴]. Le praticien doit alors transférer un maximum d’informations au technicien de laboratoire afin de limiter le nombre de « vissages/dévissages ». Cela débute par un enregistrement, à l’aide d’un transfert personnalisé, de la position de l’implant (^{figure 8}) ainsi que du profil d’émergence façonné par le provisoire. Aujourd’hui, cette étape peut être grandement facilitée par l’utilisation d’un scanner intra-oral associé aux différents outils numériques de prise de teinte, de forme et de modélisation 3D. Il procure un avantage notable dans la communication avec le prothésiste et la fabrication de la structure prothétique (^{figure 9}). La zircone devient le matériau de choix de ces restaurations implantaires [³⁵]. Elle a fait ses preuves autant sur les plans esthétiques et mécaniques que sur la réponse tissulaire. Elle donne donc l’opportunité de conclure par une restauration parfaitement biomimétique (^{figures 10} à ¹³).

CONCLUSION

L’alternative implantaire dans la prise en charge des AIL est une solution extrêmement aboutie techniquement, fonctionnellement et esthétiquement. Cependant, la procédure reste invasive, complexe dans sa mise en œuvre, coûteuse et peut présenter certaines problématiques biologiques à terme. Par ailleurs, cette mise en place ne coïncide pas réellement avec la fin du traitement orthodontique et l’arrêt de la croissance du jeune adulte, ce qui nécessite une temporisation intermédiaire. Il devient alors judicieux de prioriser le bridge cantilever en première intention, dès que l’indication est posée ; en effet, celui-ci donne aujourd’hui une entière satisfaction et peut facilement être réitéré. En revanche, le patient et les espaces devront être préparés à accueillir une éventuelle pose d’implant ultérieure. Cette approche du gradient thérapeutique confère une vision évolutive, biologique et éthique du traitement des AIL.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.