Le traitement canalaire est devenu, depuis quelques années, très accessible techniquement grâce aux évolutions technologiques. Grâce à cette accessibilité, le concept de préservation de la vitalité s’est quelque peu éloigné. Il devenait presque plus facile et moins risqué de faire un traitement canalaire que d’essayer de conserver la vitalité de la pulpe.

Comme nombre de professions, l’odontologie a beaucoup évolué. La dentisterie minimalement invasive est aujourd’hui sur toutes les lèvres des conférenciers dans les salles de congrès et de formation. Le concept de la préservation de la vitalité pulpaire s’inscrit très bien dans l’ère du minimalement invasif, voire de la dentisterie additive et de moins en moins soustractive.

Il est souvent considéré que le coiffage pulpaire est redevenu à la mode grâce à l’arrivée des biocéramiques. Si l’apparition sur le marché de ces matériaux est un bon prétexte pour justifier le regain d’intérêt du concept, on s’aperçoit aussi que la formation et l’intérêt de la profession pour mieux comprendre et pour mieux faire participent indiscutablement à ce nouvel élan.

Pour de nombreux praticiens, le principal frein à la réalisation d’un coiffage, voire d’une pulpotomie, est la peur de l’échec. Échec qui se manifeste au pire par la douleur, au mieux par l’apparition d’une lésion intra-osseuse inflammatoire.

Dans les lignes qui suivent, je vous propose de revenir sur 5 idées reçues sur le coiffage pulpaire et la pulpotomie qui vous permettront, peut-être, de moins appréhender ces techniques opératoires finalement assez simples à mettre en œuvre.

IDÉE REÇUE N° 1 : LE COIFFAGE PULPAIRE EST RÉSERVÉ AUX JEUNES PATIENTS

Je me suis longtemps interrogé sur l’origine de cette croyance. La seule réponse que j’ai trouvée est que les techniques de conservation de la vitalité pulpaire sont en général enseignées en formation initiale par les enseignants de pédodontie. Très tôt, nous sommes donc conditionnés à considérer que seule la pulpe jeune peut supporter ce type de traitement.

Dans la littérature on retrouve bien un point d’inflexion des courbes de succès mais celui-ci intervient vers 40 ans [¹]. Les études cliniques sur le coiffage pulpaire ont souvent été réalisées sur des jeunes patients. Les études sur les patients « adultes » sont arrivées plus tard et ont confirmé les bons résultats. On notera par exemple les résultats de Marques [²] qui annonce 92 % de succès sur les coiffages pulpaires… et Marques n’est pas pédodontiste.

Une autre étude, de plus grande envergure, s’est intéressée à un peu plus de 148 000 dents. Les auteurs montrent également un très bon taux de succès sur les adultes (72 %) [³]. Sur le plan biologique, on peut émettre l’hypothèse que la réduction du volume pulpaire survenant avec l’âge s’accompagne d’une diminution en volume de la matrice extra-cellulaire. La réponse et la résilience du tissu aux agressions et notamment au processus inflammatoire sont probablement amoindries. Cliniquement, la pulpe semble plus fibreuse chez les patients adultes et âgés, ce qui nous incite, peut-être à tort, à considérer que la pulpe ne peut pas cicatriser après un coiffage. À ce jour, aucune étude clinique ne permet de soutenir cette hypothèse et les différents travaux réalisés à ce sujet tendent à considérer qu’il n’y a pas d’âge pour contre-indiquer le coiffage pulpaire.

À ceci, il peut être ajouté un bémol. On parle souvent de l’âge du patient mais on devrait surtout considérer l’âge de la dent. La pulpe subit deux vieillissements : celui de l’âge civil et celui lié à l’accumulation de stress et d’agressions.

En cas d’exposition pulpaire dite primaire (liée à une carie profonde), le potentiel de cicatrisation sera probablement meilleur que celui d’une dent qui a déjà subi plusieurs traitements ou d’autres agressions (obturation coronaire, puis réfection, puis inlay/onlay, voire couronne, traumatismes occlusaux, etc.) Chaque étape est une agression supplémentaire et, à chaque fois, la pulpe perd de sa capacité à se défendre et à cicatriser. Ce principe a été décrit par Bence et Weine dans les années 80 [⁴].

Une dent a plus de chance d’avoir subi plusieurs agressions cumulées chez un adulte que chez un adolescent. Il y a donc probablement un raccourci qui est fait et qui a tendance à faire considérer que seuls les jeunes patients peuvent être candidats aux soins de préservation de la vitalité pulpaire.

IDÉE REÇUE N° 2 : L’HYDROXYDE DE CALCIUM EST UN MATÉRIAU OBSOLÈTE POUR LE COIFFAGE PULPAIRE

Le matériau recommandé pour réaliser des coiffages pulpaires a longtemps été l’hydroxyde de calcium. La lecture des coupes histologique de Glas et Zander (1949) [⁵] ne laisse aucun doute sur l’intérêt de ce matériau. Pour faciliter sa manipulation, les industriels ont travaillé sur des formes galéniques différentes, certaines avec l’adjonction de résine. Les propriétés du matériau sont nécessairement modifiées, voire altérées, et c’est en partie pour cette raison que la thérapeutique a perdu de son intérêt pour la profession.

En 1993, la société Dentsply lance sur le marché le Mineral Trioxyde Aggregate (ProRoot® MTA, Dentsply Sirona). Loin de faire l’unanimité à sa sortie, ce matériau a été à l’initiative d’un véritable changement de concept dans le domaine. Le MTA, modification légère du ciment de Portland, a deux avantages majeurs :

– il présente une très bonne biocompatibilité et une bio-activité ;

– il assure immédiatement une bonne étanchéité de la plaie recouverte, assurant ainsi une protection de la pulpe face à l’agression bactérienne potentielle [⁶].

C’est sur ce second facteur que le MTA a pris le dessus sur l’hydroxyde de calcium, relarguant ce matériau au statut d’obsolète ou non approprié.

Depuis le MTA « initial », de nombreuses versions et déclinaisons ont vu le jour. Parmi les améliorations qui sont notables on en distingue deux :

– la manipulation qui tend à se simplifier et à s’éloigner de cette consistance en « sable mouillé » qui rend le MTA natif difficile à manipuler ;

– la suppression de l’oxyde de bismuth utilisé comme radio-opacifiant mais inducteur de dyschromies souvent disgracieuses.

Les laboratoires proposent donc à leur tour des versions modifiées du MTA. Parmi elles, on peut citer ceux de la société Medcem (Medcem, Endo Boutik) qui propose du MTA radio-opaque avec de l’oxyde de zirconium ou du ciment de Portland moins radio-opaque) (^{figure 1}) ou encore le NeoMTA® (Zarc Avalon, Endo Boutik) (^{figure 2}) qui a l’avantage d’être proposé en plusieurs versions :

– une version fluide pour l’obturation canalaire ;

– une version putty prête à l’emploi pour le coiffage ou l’obturation a retro ;

– une version poudre liquide à préparer soi-même et qui permet d’ajuster la texture (proche de celle d’un IRM).

La radio-opacité est obtenue par l’introduction de tantale qui permet d’obtenir un matériau très radio-opaque.

En parallèle de cette gamme des produits s’est développée une nouvelle famille de matériaux : les biocéramiques. Essentiellement constitués de silicate de calcium, les plus connus sont la Biodentine™ (Septodont) et le TotalFill (FKG, Acteon). Contrairement au MTA, les productions sont synthétiques et permettent d’obtenir des produits dont la composition est parfaitement connue.

Les difficultés de manipulation et le manque de radio-opacité de la Biodentine devraient être résolues dans un avenir proche.

On pourrait donc penser que ces produits sont en opposition avec l’hydroxyde de calcium. Pourtant, ils en sont finalement très proches. Lorsque l’on s’intéresse aux propriétés biologiques de ces matériaux, on se rend compte que la partie « active » est en fait de l’hydroxyde de calcium obtenu par dissolution partielle, voire contrôlée, du produit dans sa forme de gel colloïde.

Ce qui fait l’intérêt du MTA et des biocéramiques est leur aptitude à assurer une protection biologique immédiate des tissus avec une parfaite adhésion aux parois dentinaires. En protégeant la pulpe de l’agression bactérienne, ils permettent indirectement de réduire rapidement l’inflammation sous-jacente et de remettre très vite le tissu dans un contexte proche de l’homéostasie.

IDÉE REÇUE N° 3 : UNE PULPE QUI NE SAIGNE PLUS N’EST PAS INFLAMMATOIRE

Il a toujours été considéré que, pour être « coiffée », une pulpe ne devait pas être inflammatoire.

Les échecs survenant dans les jours qui suivent le traitement sont en général liés à un défaut d’interprétation du statut inflammatoire de la pulpe concernée. Ils se manifestent par une très forte douleur, impossible à contenir autrement que par l’ouverture mécanique de la chambre pulpaire. Ces échecs sont particulièrement frustrants car tout a été mis en œuvre pour les éviter.

La difficulté clinique majeure est l’évaluation du statut inflammatoire de la pulpe. Comment considérer que tout le tissu enflammé a été éliminé ?

Si les recherches sur les biomarqueurs ont alimenté la presse scientifique pendant plusieurs années [⁷, ⁸], force est de constater que l’aboutissement technique est loin d’être atteignable pour le moment.

Aujourd’hui, cliniquement, il ne nous reste que l’évaluation par le saignement.

On considère alors, de façon presque consensuelle, que l’obtention d’une hémostase en moins de 2 minutes par une simple compression du tissu est suffisante pour valider son statut de « non inflammatoire ». La durée de 2 minutes ne trouve aucune justification scientifique, certaines études cliniques montrant que même une durée supérieure à 8 minutes n’interfère pas sur le pronostic [⁹]. La seule étude clinique qui s’est intéressée à la relation entre le temps pour obtenir une hémostase et le statut inflammatoire de la pulpe a conclu qu’il n’existait aucune corrélation entre les deux [¹⁰].

Si l’obtention de cette hémostase est nécessaire, elle n’est cependant pas « suffisante ». On a souvent tendance à oublier que, pour réaliser ce soin, une anesthésie a été réalisée. La solution anesthésique est en général associée à un vasoconstricteur qui est utilisé pour limiter la diffusion du produit et optimise le temps d’action. Mais la présence de vaso-constricteur à proximité des apex de la dent a pour effet secondaire de réduire le flux sanguin intra-pulpaire et peut induire de fausses interprétations.

Donc, à cette idée reçue, il peut être répondu que l’absence d’hémorragie n’est pas une certitude suffisante pour confirmer l’indication du coiffage pulpaire. La seconde difficulté est que, cliniquement, nous n’avons rien d’autre !

IDÉE REÇUE N° 4 : IL VAUT MIEUX ATTENDRE ET TEMPORISER AVANT DE FAIRE UNE RESTAURATION PERMANENTE D’USAGE

Au début de la mise sur le marché du MTA, il était conseillé de différer l’obturation coronaire d’une dent dont la pulpe venait d’être coiffée avec du MTA. La raison invoquée était que ces matériaux prennent en « ambiance humide » et il était conseillé de placer une boulette de coton humide au contact du MTA et de le recouvrir avec un matériau temporaire mais étanche.

Cette procédure, qui avait le mérite de revoir le patient et de s’intéresser à l’évolution du traitement, avait cependant pour inconvénient de solliciter une seconde fois une dent, avec une anesthésie, un nouveau fraisage, etc. Comme l’avaient démontré Bence et Weine [⁴], l’accumulation de ces stress et agressions entraîne des répercussions sur la santé pulpaire.

Il est dorénavant conseillé de tout réaliser dans la même séance avec les protocoles suivants.

Avec l’utilisation de la Biodentine

Ce matériau a initialement été développé en tant que matériau d’obturation coronaire, avec pour objectif de remplacer les autres matériaux (résines et amalgames). Très vite sa faible résistance à l’abrasion a converti ces indications à la notion de « substitut dentinaire » qui doit donc être recouvert par une obturation conventionnelle.

• Cureter la lésion carieuse, nettoyer et désinfecter la cavité avec une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium (concentration 0,5 à 1 %) ou de digluconate de chlorhexidine (2 %).

• Mettre en place la Biodentine au contact de la pulpe et remplir le reste de la cavité.

• Laisser le patient repartir après 12 minutes, durée nécessaire pour que le produit devienne « dur » au contact.

• Lors du second rendez-vous à distance de 15 jours environ, tailler une cavité dans l’épaisseur du matériau, sans l’éliminer complètement. Il est conseillé d’en laisser une épaisseur de 2 ou 3 mm environ afin d’éviter d’agresser à nouveau la pulpe sous-jacente.

• Réaliser son collage de façon conventionnelle et éviter dans la mesure du possible de mordancer la Biodentine avec l’acide orthophosphorique pour obtenir une adhésion améliorée.

Avec l’utilisation d’une biocéramique ou d’un MTA

• Nettoyer et désinfecter la cavité par mise en place d’une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium (0,5 à 1 %) ou de digluconate de chlorhexidine à 2 %. La solution peut être appliquée sur la pulpe sans restriction.

• Mordancer les tissus dentaires si le protocole de collage l’indique. L’acide orthophosphorique peut être en contact avec la pulpe sans problème.

• Rincer la cavité, puis appliquer le produit de coiffage sur la pulpe exposée.

• Procéder ensuite au collage et à la réalisation d’un IDS (Immediat Dentin Sealing ou scellement dentinaire immédiat) afin d’obturer les tubuli dentinaires.

• Réaliser l’obturation collée dans la séance ou prendre l’empreinte si une pièce prothétique est nécessaire.

Dans la procédure avec la Biodentine, la pulpe est protégée, même à distance, grâce aux propriétés biologiques du silicate tricalcique qui va pouvoir diffuser à travers les tubuli dentinaires et induire une réaction de dentinogenèse réactionnelle par exemple.

Dans le cas des restaurations avec le MTA où l’application de matériau est très ponctuelle, la protection de la pulpe est obtenue grâce à la qualité de l’IDS.

À ce jour, aucune étude ne permet de mettre en évidence la supériorité d’une procédure par rapport à l’autre.

IDÉE REÇUE N° 5 : LA PULPOTOMIE CAMÉRALE EST RÉSERVÉE AU TRAITEMENT DE L’URGENCE DE LA PULPITE

La pulpotomie camérale consiste à éliminer la totalité de la pulpe de la chambre pulpaire et à réaliser un coiffage pulpaire direct de la pulpe au niveau des entrées canalaires. Le regain d’intérêt pour cette technique opératoire est né d’un constat. Lors de la réalisation d’une pulpotomie camérale pour soulager un patient présentant une pulpite, on observait, d’une part, que les douleurs cessaient immédiatement et, d’autre part, que la vitalité de la pulpe résiduelle dans les canaux était confirmée au rendez-vous suivant [¹¹]. La pulpotomie camérale a beaucoup été enseigné en odontologie pédiatrique, notamment sur les dents permanentes immatures traumatisées. L’objectif dans ce cas précis était d’obtenir l’édification radiculaire et une apexogenèse, afin de pouvoir réaliser le traitement canalaire dans de meilleures conditions.

Le développement de nouvelles familles de matériaux, d’une part, et la curiosité de la profession générée par les recherches sur le sujet, d’autre part, ont permis de reconsidérer cette technique opératoire au point de la pousser vers le « statut » de traitement permanent d’usage !

Elle était encore très décriée il y a une dizaine d’années mais, dorénavant, il ne se passe pas un mois sans qu’une étude sur le sujet ne soit publiée dans la littérature scientifique.

La pulpotomie camérale devient une alternative non pas au traitement canalaire, comme elle a souvent été présentée, mais plutôt au coiffage pulpaire pour lequel le doute sur l’évaluation de l’état inflammatoire du tissu persiste en permanence (^{figure 3}).

Dans le doute, il est donc préférable d’avoir un geste d’éviction plus large et d’éliminer ainsi toute la pulpe camérale. Le reste de la procédure reste identique à celui du coiffage pulpaire. Il s’agit en fait d’un coiffage pulpaire profond.

CONCLUSION

L’intérêt de conserver la pulpe ne fait plus grand doute aujourd’hui. Si un doute persiste, c’est celui de l’indication thérapeutique. Il est évident que le seul critère qui influence vraiment le succès de ces thérapeutiques est le contrôle de l’inflammation pulpaire. Malheureusement, l’empirisme reste très présent, à défaut de posséder des outils de diagnostic et d’évaluation suffisamment spécifiques et pertinents.

La recherche a été très active sur le sujet de la biologie de la pulpe pendant les 10 dernières années. Elle semble légèrement s’essouffler. Peut-être faudra-t-il attendre maintenant le prochain cycle d’intérêt dans 10 ans pour avoir accès à des nouveautés ?

BIBLIOGRAPHIE

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Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.