L’examen de la position d’inter-cuspidation maximale (PIM) lors de l’étude de l’anatomie de l’occlusion doit précéder toute intervention afin de visualiser les capacités fonctionnelles du patient et, ainsi, pouvoir les respecter, voire les optimiser sans les perturber. Visualiser préalablement la ou les dents qui guident les fonctions devient alors indispensable. Il est tout d’abord essentiel de situer les sommets cuspidiens mandibulaires dans leur rapport avec les surfaces occlusales antagonistes. Ces rapports cuspides/fosses seront les garants d’une bonne stabilité lors de la déglutition, mais aussi d’une bonne fonctionnalité. Il est également important de réaliser une étude minutieuse de deux paramètres clés, guides de la fonction : le recouvrement et le surplomb. Ils sont confrontés à la profondeur cuspidienne pour déterminer le type de fonction (antéro-latérale, canine, groupe). L’attention est ensuite portée sur l’examen des courbes occlusales dont les perturbations sont souvent à l’origine des contacts prématurés et des interférences. Enfin dans l’examen anatomique, l’usure des dents est évaluée. La situation et l’orientation d’éventuelles facettes d’usure mécanique (attritions) permettent de suspecter la présence d’un bruxisme qui peut constituer un traumatisme occlusal délétère sur terrain parodontal affaibli. L’examen anatomique et fonctionnel, permet, à ce stade, d’évaluer les capacités fonctionnelles d’un patient, en examinant la position inter-cuspidienne ainsi que les trajets fonctionnels tels que le patient les présente le jour de la consultation.

LOCALISATION DES CUSPIDES SUPPORT

Pour faciliter leur localisation, les cuspides support sont arbitrairement réparties en trois groupes : deux à la mandibule, un au maxillaire (^{figure 1}).

• Cuspides du 1^er groupe. Les cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires mandibulaires ont une conformation qui leur permet de jouer le rôle de support de l’occlusion. Leur sommet est plus haut que celui des cuspides linguales, il est plus arrondi et il est situé sur un axe vertical passant par l’apex. De ce fait, les cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires mandibulaires doivent être considérées comme les plus importantes pour assurer la stabilité de l’occlusion en PIM. Si l’arcade est régulière, la ligne de crêtes des cuspides vestibulaires mandibulaires vient se placer, en inter-cuspidation maximale, dans le sillon central des tables occlusales des dents maxillaires.

• Cuspides du 2^e groupe : bord occlusal des incisives et des canines mandibulaires. La ligne de crêtes des cuspides vestibulaires mandibulaires peut être prolongée jusqu’à la ligne médiane. Elle comprend la pointe cuspidienne de la canine ainsi que le bord libre des incisives latérale et centrale. Cette ligne de crêtes antérieures vient s’appuyer sur les faces palatines du groupe incisivo canin maxillaire.

• Cuspides du 3^e groupe : cuspides palatines des prémolaires et molaires maxillaires. Si l’arcade est régulière, la ligne de crêtes des cuspides palatines maxillaires vient se placer, en inter-cuspidation maximale, dans le sillon central des tables occlusales des dents inférieures antagonistes.

Les surfaces de guidage sont constituées par les versants occlusaux maxillaires sur lesquels glissent les cuspides support mandibulaires (^{figure 2}). Ainsi, le rôle de la surface de guidage est défini par le site tandis que sa valeur fonctionnelle est déterminée par le recouvrement et le surplomb.

RECOUVREMENT ET SURPLOMB

Pour qu’une surface de guidage maxillaire puisse conduire la fonction, il faut que la cuspide support mandibulaire antagoniste conserve le contact durant tout le trajet. La lecture anatomique des modèles permet d’évaluer les possibilités fonctionnelles d’une dent en étudiant le recouvrement et le surplomb, paramètres qui déterminent le relief des surfaces de guidage.

Recouvrement

Le recouvrement doit être évalué au niveau des dents antérieures et des dents cuspidées (^{figure 3}). La dimension du recouvrement détermine, dans le sens vertical, le trajet mandibulaire en propulsion et latéralité qui doit se faire sans interférence postérieure.

Surplomb

Le surplomb est également mesuré en regard de chaque dent (^{figure 4}). Il faut reconnaître que ces deux paramètres classiques ne suffisent pas à déterminer la valeur fonctionnelle d’une dent (^{figure 5}).

Codification du surplomb immédiat (Si)

Le surplomb immédiat peut être codifié visuellement selon la distance mesurée entre la face palatine supérieure et le bord incisif inférieur au plus près de la PIM. Nous proposons l’échelle de quantification arbitraire suivante du Si (^{figure 6}).

• Surplomb immédiat = 0. L’espace est réduit à sa plus simple expression, c’est-à-dire 0 < Si < 0,5 mm (la classe II² en est l’exemple le plus frappant). La désocclusion postérieure est instantanée dès le début du mouvement de propulsion.

• Surplomb immédiat = 1. Si l’espace est plus ouvert, tout en conservant un contact en PIM, la distance 0,5 < Si < 1 mm symbolise une pente fonctionnelle correcte à la condition toutefois que la profondeur cuspidienne des dents postérieures ne soit pas trop importante.

• Surplomb immédiat = 2. Lorsque Si > 1 mm, deux possibilités peuvent se présenter. Soit il subsiste un contact en PIM : la pente incisive peut être fonctionnelle si la profondeur cuspidienne est faible. Soit les contacts en PIM n’existent pas (dans les cas de béance antérieure par exemple) : les incisives ne peuvent pas guider la fonction auprès de la PIM.

Tout comme le recouvrement, le surplomb immédiat doit être évalué au niveau des dents cuspidées.

Recherche de la dent fonctionnelle

Lors de l’examen occlusal, il est essentiel d’établir une comparaison entre les différentes valeurs de surplomb afin de visualiser la dent qui conduit la fonction et qui, en présence de parodonte affaibli, peut être soumise à des forces traumatisantes (^{figure 7}). En conclusion, pour qu’une surface de guidage puisse conduire la cuspide support mandibulaire sur tout le trajet, il faut impérativement pour les dents concernées un contact en PIM, un surplomb immédiat et terminal plus faible que celui des autres dents et un recouvrement supérieur à ceux des autres dents (^{figure 8}). En se fondant sur ce principe, il est possible de faire une proposition fonctionnelle pour situer les points support de l’occlusion.

LOCALISATION DES POINTS SUPPORT DE L’OCCLUSION : PROPOSITION FONCTIONNELLE

Que ce soit lors de l’ajustement occlusal ou lors des traitements orthodontiques et prothétiques, les points support de l’occlusion sont établis pour répondre à deux objectifs : conduire la fonction, quelle que soit la position des dents dans les arcades, et assurer la stabilité de l’occlusion. Il faut donc placer en priorité un point support sur la surface occlusale susceptible de servir de guidage et ceci au plus près du sillon central (^{figure 9}). L’occlusion de classe I, prise comme référence, ne se rencontre que rarement : alors où peut-on placer les points support dans les autres types d’occlusion ? La réponse est simple : il faut les positionner à l’amorce d’une pente de glissement susceptible de guider la fonction (^{figure 10a}).

Surface de guidage relais

Lorsque les rapports occlusaux sont atypiques, particulièrement en cas de béance ou de malpositions, il est fréquent qu’une dent prenne le relais d’une autre pour assurer un glissement fonctionnel harmonieux (^{figure 10b}). Ainsi, quel que soit le type d’occlusion, la continuité du trajet fonctionnel doit être établie, sans interférences postérieures.

Courbes de compensation

Les courbes de compensation sont divisées en une courbe sagittale, appelée courbe de Spee, et une courbe frontale, appelée courbe de Wilson.

• Courbe de Spee. Elle se rapporte à la courbe antéro-postérieure des sommets cuspidiens. Elle commence au sommet de la canine mandibulaire et suit les sommets des cuspides vestibulaires des prémolaires et des molaires (^{figure 10c}). Les dents doivent être disposées suivant cette courbe à concavité supérieure. Une courbe de Spee trop marquée ou dont l’harmonie est détruite par des migrations dentaires provoque des obstacles occlusaux perturbant les mouvements fonctionnels.

• Courbe de Wilson. Dans le plan frontal, les dents sont disposées suivant une courbe à concavité supérieure appelée courbe de Wilson (^{figure 10d}). Une inclinaison trop vestibulée des molaires maxillaires augmente la courbe de Wilson et se trouve ainsi à l’origine d’interférences non travaillantes en latéralité.

Les courbes de Spee, dans le plan sagittal, et la courbe de Wilson, dans le plan frontal, conditionnent une fonction occlusale harmonieuse, de telle sorte que, à la fin de chaque cycle de mastication et lors de la déglutition, la molaire maxillaire reçoive, dans son axe, la molaire mandibulaire (^{figure 11}).

Profondeur cuspidienne

La profondeur cuspidienne est déterminée par le relief cuspidien. Elle est symbolisée par la distance qui sépare le sommet de la cuspide du fond du sillon principal et peut être qualifiée visuellement d’importante, de moyenne ou de faible (^{figure 12}). Pour assurer une fonction occlusale harmonieuse, la profondeur cuspidienne doit être en adéquation avec la valeur du surplomb incisivo-canin. Ainsi, en regard d’une profondeur cuspidienne importante, le surplomb immédiat des dents antérieures doit être inférieur à 0,5 mm (Si = 0). Sinon, les dents cuspidées sont soumises à des forces occlusales trop importantes qui peuvent aggraver des lésions parodontales déjà établies (^{figure 13}).

FACETTES D’USURE

L’examen anatomo-fonctionnel de l’occlusion comprend également l’étude des facettes d’usure qui sont physiologiques ou pathologiques.

• Les facettes correspondant à l’abrasion physiologique se constituent progressivement et de façon bilatérale : l’abrasion se situe sur les sommets des cuspides mandibulaires (groupes 1 et 2) et sur les surfaces de guidage maxillaires. Cette usure est le témoin de l’activité fonctionnelle écoulée. Pour la plupart des auteurs, son origine doit être recherchée dans la mastication dont l’efficacité est réduite proportionnellement à l’importance de l’usure.

• Les facettes d’abrasion pathologique ne se produisent que si les dents glissent fortement l’une sur l’autre. Elles signent un bruxisme qui sollicite puissamment les muscles élévateurs et directionnels dans de fréquents mouvements de va-et-vient (centrifuges et centripètes).

En conséquence, le bruxisme peut produire des lésions au niveau :

- des dents (usure, fêlure) ;

- du parodonte (mobilité, aggravation des lésions parodontales) ;

- de l’ATM (dysfonction) ;

- des muscles (myalgies, spasmes, hypertrophie).

Les facettes d’usure sont recherchées méthodiquement, en faisant coapter la facette de la dent mandibulaire et la facette de la dent maxillaire concernée.

• Leur direction permet de distinguer le sens du mouvement mandibulaire : propulsif, rétrusif, latéral, antérolatéral, travaillant ou non travaillant (^{figure 14}).

• Leur localisation permet de caractériser le bruxisme : en PIM, sur les trajets fonctionnels ou en dehors des trajets fonctionnels :

- le bruxisme en PIM, encore appelé crispation (ou clenching). Les facettes d’usure sont façonnées par des micromouvements mandibulaires en PIM avec une contraction maximale des muscles élévateurs. Elles sont réparties sur toute l’arcade (^{figure 15a}) ;

- le bruxisme sur les trajets fonctionnels, particulièrement en latéralité. Il s’agit le plus fréquemment d’un bruxisme sectoriel (^{figure 15b}) ;

- le bruxisme sur des trajets para-fonctionnels. Les limites de tels trajets sont données par l’enveloppe des mouvements mandibulaires. Les facettes d’usure peuvent se situer au sommet ou sur le versant externe d’une cuspide vestibulaire : la similitude de morphologie des deux facettes d’usure antagonistes en permet une superposition exacte. Il est parfois difficile d’obtenir la superposition des facettes d’usure dans une position extrême d’occlusion inversée (^{figure 16}).

Il est important de rechercher les facettes d’usure pour dépister un éventuel bruxisme. Il est essentiel d’étudier leur topographie pour connaître les muscles qui entrent en action durant les mouvements centrifuges et centripètes afin d’évaluer leur implication dans une douleur oro-faciale. La coaptation forcée des arcades impose toujours l’activité des muscles élévateurs, conjuguée à l’hyperfonction des muscles directionnels et à l’activité des muscles antagonistes et des compensateurs. Parfois, il n’existe pas de coaptation parfaite des facettes d’usure en raison d’habitudes nocives qui consistent à interposer les ongles, un crayon, une pipe, un instrument à vent, un embout… en provoquant une abrasion spécifique. Dans ce cas, l’interrogatoire du patient confirmera l’habitude et la localisation.

OBJECTIF DE L’EXAMEN EN PIM

• Évaluer les surplombs et les recouvrements pour orienter la recherche de la dent ou des dents qui peuvent conduire la fonction dans les différents mouvements mandibulaires. Ces paramètres sont notés sur la fiche d’examen occlusal tant au niveau incisif que latéral.

• Analyser les courbes de compensation dont les égressions et versions sont tracées sur la fiche d’examen car elles sont fréquemment à l’origine d’interférences.

• Établir une comparaison entre la profondeur cuspidienne et la valeur du surplomb immédiat de la dent apte à conduire la fonction.

• Observer la situation et la direction des facettes d’usure.

• Déterminer s’il existe des contacts exagérés ou mal répartis entre les faces occlusales des deux arcades et localiser les points support de l’occlusion qu’il faut respecter durant l’ajustement occlusal, mais aussi lors de nos soins.

PROPOSITION DE PROTOCOLE

Cet examen est d’abord réalisé sur les modèles tenus en main et complété par l’examen en bouche. Les différents paramètres observés sont notés sur la fiche d’examen occlusal.

Examen anatomique sur les modèles

Examen des incisives

Le décalage de la ligne inter-incisive mandibulaire par rapport à son homologue maxillaire est noté (^{figure 17}). Les surplombs et le recouvrement de l’incisive ou des incisives susceptibles de guider la propulsion sont marqués sur le schéma (^{figure 18}).

Examen des secteurs latéraux

Il est procédé de la même façon au niveau latéral, depuis l’incisive latérale jusqu’aux deuxièmes, voire troisièmes molaires (^{figure 19}).

Profondeur cuspidienne

Quelle que soit la valeur des surplombs au niveau des dents antérieures et, a fortiori, lorsqu’ils sont évalués à 1 ou 2 (Si = 1 ou 2), il est nécessaire d’observer la profondeur cuspidienne. Lorsqu’elle est importante, elle engendre fréquemment des interférences en latéralité.

Facettes d’usure

L’emplacement et la direction des facettes d’usure sont tracés sur le schéma de l’arcade maxillaire. Cette observation permet de déduire quels sont les muscles impliqués dans une éventuelle dysfonction de l’ATM et/ou responsables d’une douleur oro-faciale. Elle peut également expliquer l’aggravation d’une lésion parodontale dans le site correspondant.

Examen fonctionnel de la PIM

Recherche des contacts exagérés

L’examen anatomo-fonctionnel de la PIM se termine par la recherche de contacts occlusaux trop larges ou trop forts. Cette étape se réalise obligatoirement sur le patient et constitue l’amorce de l’examen fonctionnel. La recherche des contacts exagérés est guidée par l’examen :

- du bruit occlusal ;

- de la mobilité dentaire ;

- des contacts occlusaux objectivés par des marques irrégulières laissées par le papier enregistreur.

Audition du bruit occlusal

Il est demandé au patient de claquer les dents :

- si le son est clair, il n’y a pas de glissement. La PIM est atteinte directement, elle est en harmonie avec la position neuromusculaire ;

- un son mat signe une mauvaise intercuspidation : le contact ne s’établit pas simultanément au niveau de toutes les dents. La présence de contacts exagérés est suspectée.

Recherche de la mobilité visuelle et/ou tactile

Le patient est à nouveau invité à claquer fort les dents. Une mobilité peut être observée visuellement et confirmée par la palpation. On pose légèrement l’extrémité de l’index sur la face vestibulaire des dents maxillaires. S’il existe un faible déplacement, celui-ci est transmis au doigt. L’observation de cette mobilité, lors de la fermeture en PIM, permet de noter la présence d’un contact exagéré.

Marquage des points support et des contacts exagérés

Les faces occlusales des deux arcades sont minutieusement asséchées à l’aide de compresses. Pour éviter qu’elles ne soient mouillées par la salive, on utilise l’aspiration. Il est conseillé de placer des rouleaux de coton dans le vestibule maxillaire pour se protéger de l’écoulement salivaire (^{figure 20a}). Les pinces de Miller sont introduites le long des commissures, de sorte que chaque papier marqueur recouvre toutes les dents d’une hémi-arcade. Le bord des pinces maintient la joue, les papiers marqueurs se rejoignent au niveau de la ligne inter-incisive. Il est primordial d’opérer en même temps du côté droit et du côté gauche pour éviter une déviation de la mandibule lors de la fermeture (^{figure 20b}). Le patient claque fort les dents, à plusieurs reprises, sur les papiers marqueurs. L’examen des faces occlusales permet de noter l’intensité et la répartition des points support de l’occlusion. Il faut les respecter au cours de l’ajustement occlusal, particulièrement au niveau des dents qui conduisent la fonction ; les contacts doivent être punctiformes, les surfaces importantes constituant des contacts exagérés (^{figure 21}).

On distingue deux types de contacts exagérés :

- un contact de même intensité mais trop large ;

- un contact de plus forte intensité, plus ou moins large, qui empêche l’occlusion en PIM de se réaliser parfaitement sur les autres dents.

Les contacts exagérés ne doivent pas être éliminés immédiatement car ils peuvent être provoqués par un obstacle sur le chemin de fermeture susceptible d’induire un déplacement mandibulaire. Cependant, avant de procéder à l’examen des trajets fonctionnels, il est intéressant d’évaluer l’intérêt diagnostique de l’examen anatomo-fonctionnel de la PIM.

INTÉRÊT DIAGNOSTIQUE DE L’EXAMEN ANATOMO-FONCTIONNEL DE LA PIM

Le fait d’objectiver, à ce stade de l’examen, les dents qui vont guider les fonctions est primordial. En effet, ces dents ne doivent pas être modifiées sous peine de changer les références occlusales et, donc, de perturber les engrammes musculaires, amenant certains patients à revenir consulter car ils ne retrouvent plus leur PIM initiale.

De plus, ces dents peuvent être soumises à des forces trop importantes, aggravant localement un contexte parodontal fragilisé.

CAS CLINIQUE N° 1 : RELATIONS ENTRE LÉSIONS INTRA-OSSEUSES ET TRAUMATISME OCCLUSAL

Une patiente de 50 ans se plaint, lors de mastication, d’une sensibilité au niveau des molaires maxillaires. Les lésions parodontales sont plus marquées au niveau des molaires maxillaires qui présentent une mobilité 2 dans l’échelle de 1 à 4 (^{figure 22}).

De toute évidence l’ajustement occlusal s’imposera après suppression de l’inflammation.

CAS CLINIQUE N° 2 : RELATION ENTRE DOULEUR ORO-FACIALE ET TRAUMATISME OCCLUSAL

Chez ce patient, les facettes d’usure sont révélatrices d’un bruxisme antéro-latéral droit. Elles impliquent des muscles élévateurs et directionnels homolatéraux (masséter profond et temporal moyen droits) ainsi que des muscles directionnels (ptérygoïdiens controlatéraux et temporal postérieur homolatéral). La contraction permanente du masséter profond qui est le plus fortement sollicité, dans le mouvement centrifuge, peut provoquer la douleur pré-articulaire homolatérale. Le port nocturne de la plaque occlusale a soulagé immédiatement ce patient (^{figure 23}).

CONCLUSION

L’examen anatomique sur modèles, complété par l’examen anatomo-fonctionnel réalisé sur le patient, est déjà très révélateur. Il permet de noter les caractéristiques individuelles du patient au jour de la consultation (les points support qu’il faut respecter, les contacts exagérés, les facettes d’usure). L’étude des surplombs, recouvrements, profondeur cuspidienne et courbes de compensation dégage les possibilités fonctionnelles des dents. À présent, l’examen consiste à évaluer le type de fonction présenté par le patient, en étudiant les déplacements des dents mandibulaires sur les dents maxillaires : c’est l’examen fonctionnel.

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.