Lors d’une réhabilitation prothétique, l’étape d’empreinte est souvent anxiogène pour les patients. Cela est d’autant plus vrai en prothèse maxillo-faciale où l’insertion et la désinsertion de l’empreinte peuvent être très inconfortables (sensibilité des muqueuses ou limitation d’ouverture buccale consécutives à la radiothérapie, communications bucco-sinusiennes ou bucco-nasales, présence de contre-dépouilles dues aux pertes de substances…). Pourtant, cette étape est primordiale dans le succès de la réhabilitation prothétique. Elle conditionne l’adaptation de la prothèse d’usage et donc impacte la qualité de vie des patients.

La précision des empreintes conventionnelles dépend de plusieurs paramètres : le matériau d’enregistrement, le type de porte-empreinte, la méthode utilisée [¹, ²]. Il en est de même pour les modèles de travail obtenus. Leur précision est influencée par le délai entre la prise d’empreinte et la coulée ou encore par le type de plâtre… Tous ces paramètres peuvent être sources d’imprécisions [³].

L’empreinte numérique, validée en dentisterie conventionnelle, semble mieux tolérée que l’empreinte physique par les patients et pourrait s’avérer utile lorsque les techniques conventionnelles montrent leurs limites face aux difficultés anatomiques de la prothèse maxillo-faciale (PMF) [⁴-⁶].

Cette étude s’intéresse au confort du patient pendant l’empreinte. Avant les progrès actuels de la médecine, l’objectif des thérapeutiques anticancéreuses était la survie. Désormais, les patients guéris ou en rémission ont des attentes élevées en termes d’esthétique, de restauration des fonctions, d’amélioration du confort et de leur qualité de vie.

L’objectif de l’étude était d’évaluer la perception des patients ainsi que leur préférence en termes de confort lors de la réalisation des empreintes conventionnelles et numériques en PMF.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Cette étude est un essai clinique comparatif contrôlé réalisé dans l’Unité fonctionnelle de Prothèse maxillo-faciale du Pôle Odontologie de l’Hôpital de la Timone à Marseille. Les patients se présentaient en consultation en vue d’une réhabilitation prothétique maxillo-faciale. L’étude a été menée selon les principes de la déclaration d’Helsinki et le protocole d’étude a été validé par le comité d’éthique de l’Université Aix-Marseille (N/Réf dossier : 2021-11-018-03) et par le Portail d’accès aux données de santé (n° 48GJJB). Après information et signature du consentement éclairé, les patients donnaient leur accord pour réaliser les deux types d’empreintes (conventionnelle et numérique) et répondre au questionnaire dans le cadre de l’étude.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients majeurs présentant une perte de substance au niveau de la face, d’origine traumatique, congénitale ou ayant un antécédent de cancer oral ou des voies aéro-digestives supérieures (VADS) traité par chirurgie ± radiothérapie et/ou chimiothérapie et nécessitant une réhabilitation par prothèse maxillo-faciale. Il n’y avait pas de restriction d’âge, de sexe ou d’origine.

N’ont pas été inclus :

- les patients ne souhaitant pas de réhabilitation prothétique ;

- les patients dans l’incapacité de répondre au questionnaire (handicap physique ou mental, ne parlant pas français).

Ont été exclus les patients n’ayant pu bénéficier de deux types d’empreintes par impossibilité technique de réalisation ou d’acquisition.

Certains facteurs ont été définis comme pouvant influencer la perception des patients :

- le type de localisation de la perte de substance initiale ;

- l’influence de la présence ou non d’une communication bucco-nasale (CBN) ou bucco-sinusienne (CBS) ;

- l’influence de la radiothérapie (RT) de la sphère oto-rhino-laryngée (ORL) ;

- la présence d’une limitation d’ouverture buccale (LOB) inférieure à 35 mm.

Concernant la limitation d’ouverture buccale, la valeur de 35 mm a été retenue car cette valeur, en l’absence de consensus dans la littérature, est souvent utilisée comme référence [⁷, ⁸].

Ces informations ont été recueillies cliniquement et notées dans le dossier médical du patient et le cahier d’observation de l’étude.

Empreintes conventionnelles et numériques

Le praticien référent sélectionnait un porte-empreinte adapté et le matériau d’enregistrement utilisé était un hydrocolloïde irréversible (alginate). Le praticien réalisait alors les empreintes maxillaire et mandibulaire.

Les empreintes numériques ont été réalisées avec la caméra optique TRIOS 3(3Shape), sur un fauteuil dentaire standard (^{figures 123} à ⁴).

Fiabilité et validité des questionnaires

Un questionnaire a été donné au patient après la réalisation de chaque type d’empreinte (^{figure 5}). Il a été créé et adapté pour la PMF à partir de questionnaires validés dans la littérature évaluant le confort des patients lors de la réalisation d’empreintes en dentisterie conventionnelle [⁹-¹¹].

Ce questionnaire comportait 12 questions évaluant le confort et la perception pendant les empreintes à partir des critères suivants : durée, mauvais goût, mauvaise odeur, sensation de nausée, difficulté respiratoire, inconfort pendant et après l’empreinte, douleur pendant et après l’empreinte, sensibilités dentaires, anxiété avant et pendant l’empreinte.

Les réponses des patients étaient recueillies sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 100 en fonction de leurs ressentis pendant l’empreinte conventionnelle puis numérique.

En raison d’un trop faible effectif inclus dans cette étude (n < 30), aucune analyse statistique n’a pu être effectuée à ce stade. Seules des tendances pourront donc être exprimées dans ce travail.

RÉSULTATS

Au total 17 patients ont été inclus dans l’étude avec une moyenne d’âge de 65,41 ans (âge médian = 73 ans). L’échantillon était composé de 53 % de femmes et 47 % d’hommes.

Le ^{tableau 1} présente les moyennes et médianes d’évaluation de la perception des patients, pour les deux techniques d’empreintes.

La préférence des patients était inversement proportionnelle au score de l’EVA (de 0 à 100). Plus le score était élevé, plus l’empreinte était désagréable et inconfortable.

Ainsi, sur l’ensemble du questionnaire, le ressenti des patients semble légèrement meilleur pour l’empreinte optique (M_n = 14,44 < M_c = 16,83) (^{figure 6}).

L’empreinte conventionnelle paraissait ainsi être perçue comme plus rapide (M_c = 38,59 ; M_n = 47,47), moins douloureuse pendant (M_c = 11,24 ; M_n = 13,24) et après (M_c = 5,88 ; M_n = 9,05) l’empreinte et comme entraînant moins de sensibilités dentaires (M_c = 7,41 ; M_n = 14,88).

L’empreinte numérique paraissait être perçue comme plus agréable en termes de goût (M_c = 20,06 ; M_n = 14), d’odeur (M_c = 16,82 ; M_n = 13,71) et de reflexe nauséeux (M_c = 13,24 ; M_n = 8,82). Elle entraînait un inconfort global moindre (pendant l’empreinte : M_c = 34,41 ; M_n= 17,71 ; après l’empreinte : M_c= 12,65 ; M_n = 0,88) et générait moins d’anxiété (avant l’empreinte M_c = 13,41 ; M_n = 10,82 ; pendant l’empreinte : M_c = 14,88 ; M_n = 10).

Concernant les facteurs pouvant influencer la perception, les résultats montrent :

- qu’il n’y a pas de préférence pour l’empreinte numérique par rapport à la conventionnelle chez les patients présentant une perte de substance maxillaire (M_cmax = 18,88 = M_nmax = 18,95). La localisation maxillaire est un facteur qui influe négativement sur le confort global pendant les empreintes, sans différence entre les 2 types d’empreintes ;

- une moyenne générale supérieure pour l’empreinte conventionnelle par rapport à la numérique chez les patients présentant une CBS/CBN (M_cCBS = 16,04 > M_nCBS = 10,56). La même constatation concerne les patients irradiés (M_cRT = 15,89 > M_nRT = 10,27). La présence d’une CBS/CBN ou d’une radiothérapie n’influe pas sur le confort global des empreintes mais l’empreinte numérique semble être plus confortable pour ces patients ;

- une moyenne générale inférieure pour l’empreinte conventionnelle par rapport à la numérique chez les patients avec une ouverture buccale limitée. (M_cLOB = 13,9 < M_nLOB = 19,9). La présence d’une limitation d’ouverture buccale semble entraîner un inconfort plus important lors de l’empreinte numérique que conventionnelle (^{figure 7}).

DISCUSSION

Le numérique a révolutionné une grande partie des techniques dans tous les secteurs de l’industrie et de la médecine et ne cesse d’évoluer. De la même façon, dans le domaine de la dentisterie moderne, l’innovation de l’empreinte numérique a ouvert de nouvelles opportunités telle que l’amélioration du confort pendant les soins [⁴-⁶].

La demande des patients évolue vers des protocoles de traitements plus confortables. La notion de bien-être a été incluse dans la définition de la santé par l’OMS.

De ce fait, la notion de confort des patients pendant les séances de soins, et notamment lors de l’étape d’empreinte, paraissait être un sujet intéressant. D’après le scénario clinique de cette étude, les résultats ont montré un léger avantage pour l’empreinte numérique. L’hypothèse nulle a donc été rejetée. L’intérêt montré par les patients pour cette technique n’a pas été à la hauteur des attentes, probablement en raison des limites de ce travail.

La taille de l’échantillon (n = 17) était faible par rapport aux autres études étudiant le confort lors des empreintes conventionnelles et numériques [⁹-¹⁴].

Il serait intéressant de poursuivre cette étude et de continuer l’inclusion des patients afin d’obtenir un échantillon de plus grande taille permettant de réaliser une analyse statistique.

L’échantillon n’était pas homogène. Parmi les patients inclus, il existait des différences concernant les étiologies et la localisation des pertes de substances, la présence ou non de CBS/CBN, les antécédents de radiothérapie ou encore la limitation d’ouverture buccale. Les patients inclus présentaient différents édentements, de l’édentement partiel de petite étendue à l’édentement total, à la différence de l’étude de Burzynski et al. [¹¹] qui n’incluait que des patients dentés en vue de traitement orthodontique ou de celle de Joda et al. [¹⁰] qui n’incluait que des patient présentant un édentement unitaire en vue de réhabilitation implantaire. En pratique courante, les patients nécessitant une réhabilitation par PMF sont moins nombreux que ceux nécessitant des réhabilitations conventionnelles : il était donc impossible pour cette étude de sélectionner un échantillon homogène.

Toutefois, l’échantillon de population de l’étude semblait standardisé et comparable. Tous les patients avaient déjà une expérience d’empreinte conventionnelle mais pas d’expérience d’empreinte numérique.

Les deux empreintes étant réalisées le même jour, le patient évaluait la perception grâce à sa mémoire immédiate, ce qui semble être plus fiable et précis. Certaines études présentent un intervalle de 2 à 3 semaines entre les deux séances d’empreinte, ce qui peut induire un biais de mémoire [⁹].

Deux études récentes de Burzynski et al. [¹¹] et de De Angelis et al. [¹⁴] sur le confort des empreintes ont comparé plusieurs groupes, chacun n’ayant eu qu’un seul type d’empreinte. Ce format d’étude permet d’évaluer le ressenti des patients uniquement pour le type d’empreinte reçu.

De plus, la poursuite de cette étude devrait comporter une randomisation pour le choix de l’ordre de réalisation des empreintes, ce qui améliorerait la puissance de l’étude [¹⁰].

L’opérateur unique présentait une maîtrise de l’empreinte optique inférieure à l’empreinte conventionnelle, particulièrement au début de l’étude (maniement de la caméra, chemin de scannage…). Le temps perçu lors de la réalisation de l’empreinte numérique était plus long que celui pour l’empreinte conventionnelle (M_c = 38,59 ; M_n = 47,47), comme dans l’étude de Yuzbasioglu et al. [⁹] (M_c = 65,10 ; M_n = 90,82) [¹⁵] et celle de Joda et al. [¹⁰] (M_c = 57,6 ; M_n = 79,2). Dans ces études, les auteurs ont conclu que le confort de traitement de l’empreinte numérique était supérieur à celui de l’empreinte conventionnelle lorsqu’elle était réalisée par un opérateur expérimenté. Ces résultats sont en accord avec ceux de Sivaramakrishnan et al. [⁶] et de Manicone et al. [⁵] qui concluent que l’empreinte numérique est plus rapide et efficace.

L’expérience d’utilisation de la caméra optique et la dextérité de l’opérateur sont des facteurs conditionnant le confort du patient et la préférence pour l’empreinte numérique.

Une mesure de la durée de réalisation des empreintes permettrait de comparer le temps réel des empreintes à celui perçu par les patients [¹⁰, ¹⁵].

Il faudrait définir le début et la fin de l’empreinte :

- conventionnelle : de l’insertion à la désinsertion du porte-empreinte ; inclure ou non le temps du choix du porte empreinte ;

- numérique : de l’insertion de l’embout intra-oral à la désinsertion finale ; ou inclure le temps de création de dossier et de post-traitement.

Cela permettrait de définir précisément auprès du patient ce que l’on considère comme le temps de l’empreinte et ainsi éviter les biais lors de l’évaluation du temps perçu.

Une autre limite était liée au matériel utilisé dans cette étude. La caméra était la TRIOS 3 (3Shape), un modèle ancien moins performant selon les situations cliniques que le modèle actuel (TRIOS 5) ou que d’autres modèles plus récents d’autres fabricants.

L’utilisation de cette caméra a donc pu allonger le temps de réalisation des empreintes et a entraîné l’exclusion de certains patients pour lesquels l’acquisition aurait été possible avec des modèles de caméras plus récents.

Concernant la perception des patients dans cette étude, le ressenti global en PMF semblait légèrement meilleur pour l’empreinte numérique que pour la conventionnelle. Cependant l’empreinte numérique n’était préférée que pour 8 des 12 items du questionnaire : goût, odeur, nausée, difficultés respiratoires, inconfort pendant et après, anxiété avant et pendant l’empreinte. Elle était perçue comme plus longue, plus douloureuse pendant et après l’empreinte et comme entraînant plus de sensibilités dentaires que l’empreinte conventionnelle. La notion de sensibilité pour l’empreinte numérique peut paraître surprenante mais nous pouvons supposer qu’il était difficile pour les patients d’apprécier la différence réelle entre les termes douleurs et sensibilités. La préférence des patients pour l’empreinte optique était donc faible et mitigée.

La supériorité de l’empreinte numérique en termes de perception et de confort n’était pas à la hauteur de nos attentes, par rapport aux études réalisées en dentisterie conventionnelle.

En effet, une préférence des patients pour l’empreinte numérique a été montrée dans les études réalisées en dentisterie conventionnelle (prothèse fixée, implantologie, orthodontie) [⁹-¹⁴].

Dans ces études, la préférence pour l’empreinte numérique était significative et généralisée. Joda et al. rapportaient que les différences étaient significatives pour les 6 questions (temps, pratique, anxiété, goût, nausée, douleur) et favorisaient toujours la technique numérique à l’approche conventionnelle [¹⁰]. Pour Yuzbasioglu et al., tous les sujets préféraient l’empreinte numérique, technique d’empreinte préférée par les patients pour les 9 items du questionnaire de comparaison [⁹]. Concernant le confort, ces résultats étaient en accord avec ceux de De Angelis et al. [¹⁴], de Sivaramakrishnan et al. [⁶] et de Manicone et al. [⁵].

En PMF, cette préférence semblait être atténuée : les patients avaient un parcours de soins lourd, associé à des chirurgies, de la radiothérapie ± chimiothérapie. Il est probable que les conséquences de ces traitements sur la sphère orale (xérostomie, limitation d’ouverture…) diminuent/modifient la sensibilité de leurs muqueuses ou encore la sensation de réflexe nauséeux. Du fait de leur lourd parcours de soins, ces patients ont-ils un seuil de perception de la douleur plus élevé ?

CONCLUSION

Ce travail a révélé une faible différence de confort entre les empreintes conventionnelles et numériques en prothèse maxillo-faciale. Ces résultats peuvent paraître surprenants lorsqu’on les compare à ceux obtenus en dentisterie conventionnelle et peuvent être liés à la particularité du parcours de soins ainsi qu’aux modifications anatomiques et tissulaires des patients. Des études supplémentaires à plus grande échelle sont nécessaires pour confirmer ces résultats mais, en termes de santé publique, il est urgent que les industriels prennent en compte cette activité de recours pour adapter la recherche et le développement de leur matériel à ce type de prise en charge.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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