LES PERFORATIONS, UN PROBLÈME MAJEUR EN ENDODONTIE

La perforation, qui est définie comme la communication entre le système endo-canalaire et le parodonte, représente une complication fréquente en endodontie. Même si les perforations peuvent survenir en raison de causes pathologiques, comme l’évolution d’une lésion carieuse ou d’une résorption interne ou externe, qui sont en dehors du champ de cet article, la plupart d’entre elles sont causées par des événements iatrogènes. Les perforations iatrogènes (PI) constituent les complications les plus courantes observées suite à un traitement endodontique de routine, avec une incidence comprise entre 10 [¹] et 20 % [²].

Ce sont des complications majeures car, si elles ne sont pas détectées et correctement traitées, elles peuvent conduire à la perte de la dent en raison du préjudice sur l’endodonte, avec la possible infection du système endo-canalaire, et du préjudice parodontal au niveau du site de perforation. En effet, cette communication pathologique entre le système endo-canalaire et le parodonte peut conduire, en l’absence de traitement, au développement d’une réaction inflammatoire, avec destruction des fibres parodontales environnantes, formation de tissu granulomateux, résorption osseuse et migration apicale des cellules de l’épithélium sulculaire vers le site de perforation avec une formation rapide d’une poche parodontale.

Les PI peuvent être divisées en fonction du moment où la perforation se produit par rapport au traitement canalaire en :

- PI péri-opératoires : lors que la PI se produit pendant n’importe quelle phase du traitement endodontique (préparation de la cavité d’accès, localisation des orifices canalaires, mise en forme, by-pass ou retrait d’un instrument fracturé) ;

- PI post-opératoires : lors que la PI se produit pendant la préparation du logement canalaire pour un tenon intra-radiculaire. Cela peut résulter d’un manque d’attention ou d’expérience de la part du clinicien qui essaie de localiser la chambre pulpaire ou l’orifice d’un canal, de mettre en forme un canal courbe et/ou calcifié avec des instruments de mise en forme à forte conicité, de contourner un instrument fracturé ou, encore, qui prépare le logement canalaire sans aides optiques avec des forets de gros calibre et à haute vitesse.

Les perforations péri-opératoires et postopératoires se produisent presque avec la même fréquence, de 53 à 61 % [³, ⁴]. Mais, au-delà des pourcentages, nombre de perforations postopératoires pourront être évitées dans la mesure où les indications de mise en place de tenons intra-canalaires sont devenues beaucoup moins fréquentes.

La meilleure façon de gérer les perforations est de les prévenir. Ainsi, la connaissance de l’anatomie endodontique, un examen minutieux des radiographies préopératoires, l’utilisation des aides optiques et d’un plateau technique performant ainsi que le respect des protocoles pendant toutes les phases endodontiques et post-endodontiques sont essentiels.

Malgré toutes ces précautions, les perforations peuvent se produire et leur diagnostic est établi par la présence d’un ou de plusieurs signes cliniques et/ou radiographiques, dont certains sont à mettre en relation avec le temps écoulé entre la survenue de la PI et son traitement.

Les principaux signes d’une PI, indépendamment du fait que la perforation soit récente ou ancienne, sont les suivants :

- présence d’un saignement soudain lors de la préparation de la cavité d’accès ou de la mise en forme canalaire ;

- visualisation de la perforation au microscope opératoire ;

- signal donné par le localisateur d’apex avant que la longueur de travail n’ait été atteinte.

En cas de suspicion de perforation, l’utilisation du localisateur d’apex peut donner des informations précoces et, ainsi, éviter un élargissement de la perforation et une destruction supplémentaire des fibres du ligament alvéolodentaire et de l’os ainsi que l’extrusion massive des solutions d’irrigation et des matériaux d’obturation.

Lorsque la PI n’est pas traitée, l’évolution de la pathologie génère l’apparition d’autres signes cliniques :

- perte osseuse latéro-radiculaire objectivée lors de l’analyse radiologique (clichés rétroalvéolaires, CBCT) ;

- présence d’une fistule transcorticale. L’insertion d’un cône de gutta percha dans la fistule, avant réalisation d’un cliché rétroalvéolaire, peut alors aider à localiser la perforation avec plus de précision ;

- enfoncement ponctuel et profond de la sonde parodontale lors du sondage parodontal circonférentiel de la dent. À noter qu’un sondage ponctuel et profond n’est pas spécifique et peut également être associé à une fistule desmodontale vraie d’origine endodontique ou peut aussi être le signe d’un sillon embryonnaire ou d’une fissure/fracture verticale de la racine.

Il est par ailleurs essentiel, pour déterminer une stratégie de traitement idéale, de reconnaître, le cas échéant, les différents facteurs susceptibles d’influencer le pronostic. C’est ainsi que, en 1996, Fuss et Trope ont introduit une classification fondée sur les différents facteurs affectant le pronostic des perforations et leur traitement, en considérant notamment la taille de la lésion, sa localisation, le temps entre la survenue de la lésion et son traitement [⁵]. Ces auteurs distinguent ainsi les perforations en supra-crestales, crestales et sous-crestales ou apicales en fonction de leur localisation par rapport à l’os crestal et à l’attache épithéliale (^{figures 1} et ²).

Selon Fuss et Trope, le pronostic est favorable lorsque la perforation est récente, petite et apicale à l’os crestal et à l’attache épithéliale. En revanche, le pronostic est défavorable lorsque la perforation est ancienne, large, au niveau de l’os crestal et/ou de la furcation.

Ainsi le terme « perforation récente » désigne une perforation traitée immédiatement ou peu de temps après sa survenue dans des conditions aseptiques ; le terme « petite perforation » désigne une perforation inférieure à 0,2 mm où les dommages mécaniques aux tissus sont minimes et où il est plus facile d’obtenir un scellement tridimensionnel ; le terme « perforation apicale » désigne une perforation apicale à l’os crestal et à l’attache épithéliale. Ils concluent que la localisation est probablement le principal facteur influençant le pronostic en raison, d’une part, d’une possible migration apicale de l’attache épithéliale vers le site de perforation qui causerait rapidement la formation d’une poche parodontale et, d’autre part, de la présence du fluide sulculaire qui maintiendrait le site constamment humide et entraînerait un lessivage (wash-out) du matériel de réparation. En termes de pronostic, la position de la perforation par rapport à l’os crestal est plus déterminante que son emplacement le long de la racine. Cependant, l’identification des facteurs affectant le pronostic des perforations de Fuss et Trope est le reflet des matériaux utilisés avant les années 1990, qui n’étaient pas en mesure de garantir une étanchéité tridimensionnelle dans un environnement humide.

Les protocoles de traitement et le pronostic des perforations ont suivi l’évolution des matériaux : ainsi, on citera notamment l’utilisation de l’amalgame, de l’IRM ou du super EBA afin de sceller les perforations. Pour une description plus détaillée nous invitons le lecteur à lire la revue de Khiyani [⁶].

D’autres études plus récentes [⁴, ⁷] indiquent que, dans la gestion des lésions crestales et sous-crestales, les facteurs affectant le pronostic de Fuss et Trope [⁵], après l’introduction des ciments biocéramiques, n’ont plus guère de sens.

Les ciments à base de silicate de calcium (CBSC) ont une très bonne biocompatibilité [⁸, ⁹], une excellente action antibactérienne du fait de leur pH fortement alcalin [¹⁰], sont bioactifs car ils favorisent l’expression de facteurs angiogéniques et ostéogéniques par les fibroblastes du ligament alvéolo-dentaire, stimulant ainsi la réparation des tissus périapicaux [¹¹-¹³]. Ils sont par ailleurs capables d’induire une apposition cémentaire [¹⁴]. Enfin, ils ont une très bonne stabilité dimensionnelle pendant la réaction de prise [¹⁵] et sont hydrophiles, ce qui contribue à leur tolérance à l’humidité [¹⁶]. Ces matériaux sont par ailleurs dits hydrauliques car, étant donné leur constitution, ils vont réaliser leur prise (durcir) en présence d’eau. Les silicates dicalciques et tricalciques réagissent avec les molécules d’eau pour aboutir à la formation d’un gel de silicate de calcium hydraté et d’hydroxyde de calcium. Des ions silicium, calcium et hydroxyle vont ensuite être libérés. Les ions calcium vont réagir avec les ions phosphate présents dans le milieu pour former ce qui a été identifié comme de l’hydroxyapatite (apatite carbonée) ou pseudo-apatite, déclenchant une réaction de minéralisation de la dentine avec création d’une couche d’infiltration minérale contribuant à optimiser l’adhésion du ciment aux surfaces dentinaires [¹⁷, ¹⁸]. Cette propriété explique les très bonnes propriétés d’étanchéité et d’adhésion à la dentine de ces matériaux. En théorie, lorsque le ciment entre en contact avec les fluides intra-tubulaires, une réaction de précipitation de cristaux d’apatite pourrait améliorer l’étanchéité de l’obturation, y compris en présence d’un hiatus [¹⁹].

Pour la gestion des perforations supra-crestales, le composite ou les ciments verres ionomères seront privilégiés pour leur étanchéité, leur résistance mécanique et leur esthétique à condition que le site soit correctement isolé. À ce titre, une gingivectomie ou une extrusion orthodontique sera parfois nécessaire.

PERFORMANCE DES BIOCÉRAMIQUES

Depuis le développement du MTA au début des années 1990 et la caractérisation non seulement de sa biocompatibilité mais surtout de sa bioactivité, l’emploi de ce matériau a été testé pour la restauration des perforations. Deux études en particulier se sont concentrées sur l’utilisation du MTA dans le traitement des perforations, celle de Gorni en 2021 avec une période d’observation arrivant à 14 ans et celle de Mente en 2014 avec une période d’observation de 9 ans [², ⁷]. Dans les deux études, les taux de succès à moyen terme, à 8 ans [²] et à 3 ans [⁷], tout type de perforation prise en compte, est au-delà de 85 % (respectivement 89 et 86 %). Cependant l’observation à plus long terme montre, pour l’étude de Gorni, une résurgence des lésions, précédemment cicatrisées, au regard des perforations avec un taux d’échec de 62 % à 14 ans alors que le taux d’échec pour l’étude de Mente montre un taux d’échec de simplement 15 % à 9 ans. Des différences existent néanmoins dans la méthodologie des deux études qui permettent de mettre en perspective cette différence. En effet, dans l’étude de Mente, contrairement à celle de Gorni, l’opérateur a toujours utilisé un microscope opératoire, les causes d’échec non liées à la perforation, par exemple dues à une fracture verticale ou à des raisons prothétiques, ont été prises en compte et enfin, si nécessaire, le traitement a été effectué en deux séances avec l’utilisation d’une médication inter-séance. En effet le MTA, lorsqu’il est manipulé dans un environnement acide, comme dans le cas d’infection, présente un temps de prise rallongé, avec un impact sur son adhésion et surtout sur sa solubilité [²⁰, ²¹] influant sur l’étanchéité de l’obturation. Dans ce cas il faudra, comme dans l’étude de Mente, passer par une médication inter-séance d’hydroxyde de calcium, afin de neutraliser le pH, ou alors utiliser des ciments à base de silicate de calcium à prise rapide plus adaptés à une utilisation en milieu acide, à condition de pouvoir stopper le suintement intra-canalaire [⁴, ²²]. Cependant, l’intérêt de ces deux études réside dans leur analyse de la corrélation des échecs avec les facteurs de risque qui ont été décrits plus haut. Les deux études remettent justement en cause les facteurs influençant le pronostic de Fuss et Trope, et ce également en ce qui concerne le facteur « taille de la lésion ». En effet, Fuss et Trope qualifient une perforation de grande taille comme un défaut supérieur à 0,2 mm alors que, dans les deux dernières études, le facteur taille n’a un effet pronostique qu’à condition que la perforation soit supérieure à 3 mm. Dans l’étude de Gorni, la présence d’une poche parodontale d’une profondeur supérieure à 4 mm est également identifiée comme un facteur pronostique négatif. Par contre, dans l’étude de Mente, l’expérience de l’opérateur et la préparation d’un logement pour ancrage radiculaire suite à la prise en charge de la perforation sont identifiées comme deux facteurs pouvant affecter le pronostic. Par conséquent, le pronostic sera plus favorable si la perforation est prise en charge par un opérateur expérimenté qui travaille sous microscope opératoire [⁴, ⁷] et qui, en cas d’infection ou de saignement, effectue le traitement en deux séances à l’aide d’une médication inter-séance d’hydroxyde de calcium [⁷] ou, à condition de pouvoir stopper le suintement intra-canalaire, utilise, pour l’obturation du site de perforation, un silicate de calcium à prise rapide [⁴]. Cela montre que le traitement de ces lésions est dicté par un protocole exigeant. Si nous n’avons pour le moment évoqué que le MTA pour la restauration de lésion de perforation de l’endodonte, de nouvelles formulations de biocéramique ont vu le jour, qui améliorent le temps de prise, leur manipulation et qui ne génèrent pas de dyschromies. Ainsi, le praticien pourra choisir le silicate de calcium le mieux adapté à sa pratique et au cas à traiter en fonction de différences de fluidité, de maniabilité et de temps de prise.

PROTOCOLE D’UTILISATION

En pratique, le traitement des perforations doit respecter six points clés.

• Isolation adéquate.

• Visualisation précise.

• Obtention de l’hémostase si un saignement est présent.

• Nettoyage et désinfection du site.

• Séchage.

• Scellement tridimensionnel.

Les perforations supra-crestales, généralement de grandes tailles car produites pendant la réalisation de la cavité d’accès, avec des fraises de gros diamètres, peuvent être gérées de manière adéquate en utilisant un composite avec un système adhésif ou un ciment verre ionomère, après avoir réalisé une isolation adéquate ; cette dernière nécessite parfois la réalisation d’une gingivectomie avec ou sans élongation coronaire associée ou alors d’une extrusion orthodontique.

Les perforations crestales peuvent être gérées de manière adéquate en utilisant un CBSC putty à prise rapide, afin d’éviter tout problème éventuel de lessivage. Après avoir localisé la perforation, la dentine contaminée doit être retirée en réalisant un léger élargissement du site de perforation à l’aide d’inserts ultrasonores de diamètre adapté à la taille de la perforation et utilisés à puissance minimale. L’élimination de la dentine contaminée ne sera réalisée que dans le cas de perforations anciennes et jamais dans le cas de perforations récentes. Concernant le choix du CBSC, dans les secteurs esthétiques, il faudra privilégier un CBSC putty sans oxyde de bismuth comme radio-opacifiant, pour éviter la survenue d’une dyschromie. L’obturation de la perforation peut être réalisée avant (^{figure 3}) ou après (^{figure 4}) l’obturation endodontique. Si elle est réalisée avant, une pointe de papier stérile ou un cône de gutta-percha est placé (e) dans le canal afin d’éviter la contamination de ce dernier avec le CBSC. Dans le cas contraire, le site de perforation doit être protégé à l’aide d’une boulette de coton stérile afin d’éviter sa contamination par les matériaux d’obturation endodontique. Si la taille de la perforation n’est pas très importante, dans la mesure où la zone crestale est facilement accessible, il y a en général peu de problèmes techniques. Toutefois, dans le cas d’une perforation de grande taille, l’utilisation d’une matrice de collagène, qui doit être placée audelà du site de perforation, est recommandée pour améliorer l’étanchéité de l’obturation et éviter une extrusion excessive du CBSC.

Les perforations sous-crestales des tiers coronaires et moyens peuvent être gérées de manière adéquate en utilisant un CBSC putty à prise rapide. Comme pour les perforations crestales, dans le cas d’une perforation ancienne, après avoir localisé la perforation, la dentine contaminée doit être retirée en réalisant un léger élargissement du site de perforation à l’aide d’inserts ultrasonores de diamètre adapté à la taille de la perforation et utilisés à puissance minimale. Ensuite, en maintenant la chambre pulpaire constamment remplie d’hypochlorite de sodium, la mise en forme canalaire peut être effectuée avec les instruments endodontiques utilisés habituellement par le praticien. L’irrigation contribue à la désinfection de la perforation et à l’hémostase. Néanmoins, si un saignement persiste, l’hémostase peut être obtenue en utilisant une matrice de collagène placée au-delà du site de perforation. Une autre possibilité pour arrêter le saignement consiste à mettre en place un hydroxyde de calcium en inter-séance et de sceller la perforation avec un CBSC putty à prise rapide lors de la séance ultérieure. Le problème, cependant, de l’hydroxyde de calcium est qu’il est difficile, voire impossible, de le retirer complètement, ce qui pourrait affaiblir la qualité du scellement de la perforation. Dans tous les cas, il est préférable d’obturer d’abord le site de perforation et de réaliser ensuite l’obturation endodontique, en laissant un délai minimal de 15 minutes entre les deux procédures pour assurer la prise adéquate du CBSC. Plus précisément, après avoir protégé le canal à l’aide d’une pointe de papier stérile, la partie coronaire de cette pointe de papier est déplacée à l’aide d’un fouloir pour permettre un accès direct au site de perforation ; le CBSC est alors amené au niveau de l’orifice canalaire à l’aide d’une spatule et il est poussé vers le site de perforation à l’aide d’une micro-brosse. Après avoir rempli la partie apicale du site de perforation, un deuxième apport de CBSC est à nouveau déposé au niveau de l’orifice canalaire et la manipulation est répétée. Il faudra ensuite attendre la prise complète du matériau pour pouvoir réaliser l’obturation endodontique qui peut également si nécessaire être différée (^{figures 5} et ⁶). En présence de perforations sous-crestales localisées sous une courbure ou intéressant le tiers apical du canal, l’obturation endodontique et la fermeture de la communication endo- parodontale créée par la perforation sont réalisées dans le même temps opératoire, grâce à l’utilisation d’un CBSC sealer associé à l’utilisation d’un cône de gutta-percha.

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Les biocéramiques ont permis d’augmenter significativement le taux de succès du traitement des perforations et représentent les matériaux de choix pour leur traitement, surtout dans des zones anatomiques réputées difficiles. Leurs propriétés physico-chimiques nous permettent de réaliser des obturations étanches même en milieu humide. Leurs caractéristiques biologiques engendrent une réaction favorable des tissus parodontaux environnant la perforation. Leur efficacité a été montrée même sur des sites infectés. Enfin, avec de nouvelles formulations actuellement sur le marché dont les temps de prise ont été réduits à une dizaine de minutes, on peut réaliser l’obturation canalaire dans le même temps opératoire que celui de l’obturation de la perforation.

Même si toutes leurs caractéristiques semblent idéales, leur efficacité à très long terme est encore en discussion, notamment pour les nouvelles CBSC à prise rapide en raison de l’absence d’études à long terme qui n’existent que pour le MTA. L’amélioration de notre performance de praticien dans le traitement à long terme de ces perforations demandera donc un travail soit sur les protocoles de mise en place, soit sur la formulation des biocéramiques.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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