Bridge maxillaire complet transvissé dans un protocole de mise en charge précoce à cinq jours

Le traitement des édentés totaux maxillaires en implantologie représente un exercice particulièrement délicat. Les conditions anatomiques sont souvent défavorables en raison de la cinétique de résorption dans le sens vertical et horizontal ainsi que de la pneumatisation des sinus qui réduisent la hauteur utilisable dans un os de qualité souvent médiocre. Sur le plan esthétique, cette résorption verticale compromet le résultat si aucun apport osseux n'est préalablement effectué. Malgré cela, la restauration implanto-portée complète maxillaire, immédiate ou précoce, répond à une demande effective. Le protocole chirurgical en deux temps séparés d'un intervalle moyen de 6 mois, décrit par Brånemark et al. [¹, ²], Adell et al. [³] et Lekholm et Zarb, a pendant longtemps été considéré comme une nécessité en raison des plus faibles taux de succès constatés lors des premières tentatives de mise en charge immédiate ou précoce (MCI ou MCP) [⁵, ⁶]. Mais la gestion de la temporisation à l'aide d'une prothèse amovible totale demeure aujourd'hui encore une source de problèmes, allant de la perte osseuse crestale légère à l'échec. Par ailleurs, certains patients refusent le port d'une prothèse mobile transitoire pendant 6 mois en raison de l'inconfort, des troubles de la phonation ou simplement de réflexes nauséeux persistants qu'elle provoque. Pour d'autres patients, la réduction du temps de traitement est un facteur déterminant.

Le but de ce travail est d'améliorer les connaissances et la compréhension des principes régissant le succès des mises en charge immédiates maxillaires complètes au travers de 7 cas cliniques.

Stricto sensu, la mise en charge est immédiate si elle a lieu le même jour que l'implantation. La mise en charge est dite précoce lorsqu'elle a lieu avant la période de mise en nourrice classiquement observée, c'est-à-dire 3 mois pour la mandibule et 6 mois pour le maxillaire. Elle est considérée comme différée lorsque la prothèse est mise en place après une période de cicatrisation conventionnelle de 3 à 6 mois [⁷]. Il faut également différencier la mise en charge occasionnelle, dite « par inadvertance » [⁸-¹⁰], de la mise en charge fonctionnelle. Cette dernière, contrairement à la précédente, signifie que la reconstruction prothétique implantaire entre en contact avec l'arcade antagoniste en relation centrée et participe aux excursions latérales selon le schéma occlusal défini [⁷]. Les édentements partiels traités avec une temporisation immédiate sont rarement des mises en charge fonctionnelles. Les seuls cas de mises en charge fonctionnelles immédiates indiscutables sont les restaurations complètes maxillaires et mandibulaires.

Pour les édentés mandibulaires, de nombreuses études cliniques attestent des taux d'échecs comparables entre une mise en charge immédiate ou précoce et un protocole en deux temps [¹¹-¹⁵]. L'étude longitudinale de Schnitmann [¹⁶, ¹⁷] indique un taux de survie des implants inférieur à 84,7 % au bout de 10 ans pour la mise en charge immédiate contre 100 % pour la technique de mise en charge différée. Il faut souligner que 4 implants perdus sur 28 étaient situés en arrière de la région incisive et que 2 d'entre eux avaient une longueur de 7 mm. L'étude de Balshi et Wolfinger [¹⁸], à 5 ans, rapporte un taux de succès de 80 % pour la mise en charge immédiate contre 96 % pour le groupe témoin en deux temps. L'explication proposée par Wolfinger et al. [¹⁹] concernant l'étude précédente met en avant le démontage des prothèses au bout de 6 semaines pour y inclure un renfort métallique. Les auteurs insistent sur la nécessité de maintenir la stabilité initiale des implants pendant une période de cicatrisation de 3 mois et indiquent qu'un taux de succès de 97 % peut être atteint avec un protocole simplifié sans renfort métallique. La même remarque est formulée par Tarnow et al. [¹¹] qui ont observé des échecs chez des patients dont la prothèse provisoire a été démontée pour tester la stabilité des implants avec le Periotest pendant la phase de cicatrisation. Le principe Novum^® conçu par Brånemark et al. [²⁰] utilise 3 implants et des composants prothétiques préfabriqués uniques afin de traiter les mandibules édentées avec une mise en charge définitive le jour de la pose des implants. Pour 50 patients traités, le taux de survie est de 98 % pendant une période d'observation de 6 mois à 3 ans. Chow et al. [²¹, ²²], désireux de simplifier les traitements implantaires, proposent un protocole prothétique appelé Hong-Kong bridgequi permet de relier les implants symphysaires juste après leur pose. Ils obtiennent un taux de succès de 98,3 % à 1 an. Au vu de ces nombreuses études, on admet que la mise en charge immédiate à l'aide d'un bridge ad modum Brånemark pour les édentements mandibulaires complets entre les deux foramens mentonniers dans de l'os de type I ou II est fiable [⁴]. Bien que ces résultats ne concernent que la mandibule, il est intéressant de connaître les principes de base qui peuvent être appliqués pour les arcades supérieures : stabilité primaire des implants, solidarisation précoce et rigidité de la connexion. Pour les édentements maxillaires complets, de nombreuses études sont en cours mais le consensus établi à Barcelone en 2002 [⁷] ne reconnaît pas, pour l'instant, la mise en charge immédiate ou précoce au maxillaire avec une prothèse fixée totale comme une procédure cliniquement acceptable. Quelques études sont cependant encourageantes. En termes d'échecs, Tarnow et al. [¹¹] n'observe pas de différence entre la mandibule et le maxillaire. Scortecci [²³] rapporte un taux de succès de 98 % à 6 mois portant sur 72 patients traités par des implants à insertion latérale, dont le comportement ne peut être superposé aux implants en forme de vis. Olsson et al.[²⁴] indiquent un taux d'échecs de 6,6 % à un an chez 10 patients traités par 61 implants en titane oxydé. La mise en place de la prothèse provisoire a eu lieu entre le premier et le neuvième jour, ce qui s'apparente davantage à une mise en charge précoce. Balshi et Wolfinger [²⁵], dans un protocole prothétique appelé « teeth in a day », permettent aux patients d'être traités dans la journée mais les résultats ne sont pas indiqués. Horiuchi et al. [²⁶] obtiennent un taux de survie global de 97,2 % à 18 mois sur 17 patients traités en MCI, dont 5 au maxillaire.

Matériels et méthodes

Sélection des patients

Sept patients (5 hommes et 2 femmes) âgés de 50 à 68 ans ont été sélectionnés entre mai 1999 et juin 2002. L'examen médical pratiqué ne révèle aucune contre-indication implantaire. La motivation principale des patients est le refus de porter une prothèse amovible complète durant la phase provisoire. Un des patients n'en supporte aucune à cause d'un réflexe nauséeux très important. Chaque patient reçoit une information éclairée sur les risques encourus en raison du faible recul clinique de la technique de mise en charge immédiate ou précoce au maxillaire. Deux patients sont déjà édentés au maxillaire. Cinq patients ont quelques dents résiduelles perdues et à extraire. À l'arcade mandibulaire, tous les patients ont des dents naturelles ou des restaurations fixes.

Étude préopératoire

Pour chaque patient, des modèles d'étude sont montés sur articulateur semi-adaptable en relation centrée pour l'élaboration d'un montage diagnostique (cire ou dents du commerce), ce qui peut nécessiter la modification du plan d'occlusion mandibulaire. Le montage esthétique doit être validé cliniquement. Un guide chirurgical est élaboré à partir d'un duplicata de ce montage. On en prend également une clé vestibulaire qui servira à la fabrication du bridge provisoire.

Parallèlement, une radiographie panoramique, des clichés rétro-alvéolaires et un examen tomodensitométrique permettent de déterminer le nombre et la position des implants.

Protocole chirurgical

Tous les patients sont sous antibioprophylaxie (2g/j d'amoxicilline) à partir de la veille de l'intervention et pendant 6 jours. Une sédation avec 50 mg d'hydroxyzine (Atarax^®) est obtenue avant l'intervention qui se déroule sous diazanalgésie. L'analgésie locale est pratiquée à l'aide d'articaïne à 2 % avec vasoconstricteur.

Soixante-quatre implants standard Mk III ou Mk IV à surface usinée ont été mis en place pour cette étude, soit de 8 à 10 implants par patient. Vingt et un implants sont posés dans des alvéoles immédiatement après les extractions. Aucun matériau n'est utilisé pour combler les défauts observés. Le bord cervical des implants est alors placé 2 mm en dessous de la crête osseuse. Les implants sont tous mis en charge à l'exception de 3 dont la stabilité primaire est jugée insuffisante (^{Tableau I}). L'évaluation de la stabilité primaire subjective est fondée sur l'appréciation clinique du chirurgien et sur le couple d'insertion. Les piliers mis en place sont standards (Serf) avec un couple de serrage de 20 Ncm. Le site est refermé à l'aide de sutures discontinues non résorbables (Supramid^®) puis l'empreinte primaire est réalisée sur les piliers à l'aide de transferts et d'un porte-empreinte individuel. L'intervention se termine par la mise en place des capuchons de cicatrisation.

Protocole prothétique

Restauration provisoire

Toutes les restaurations provisoires sont transvissées. Trois protocoles distincts ont été utilisés et améliorés durant l'étude.

Un premier protocole concerne exclusivement le patient 1. Sur le modèle primaire, une grille d'empreinte est confectionnée autour des transferts d'empreinte mis en place sur les répliques d'implants (^{Fig. 1}). Le deuxième jour, les transferts sont positionnés sur les implants. La grille est solidarisée aux transferts avec de la résine Relate^®, polymérisant sans déformation. Un porte-empreinte individuel rempli de polyéther Impregum^® permet de réaliser une empreinte secondaire. Une cire vissée élaborée sur le modèle primaire permet de déterminer une relation interarcades à la dimension verticale choisie. Au laboratoire, le bridge provisoire est réalisé sur le modèle secondaire à l'aide de composants provisoires en polyétherketon (Nobel Biocare) et d'après la clé vestibulaire du montage esthétique validé. Un fil métallique de renfort est inclus dans la résine cuite. Le cinquième jour, le bridge provisoire est vissé, contrôlé et ajusté au niveau occlusal (^{Fig. 2A}, ^2B et ^3A, ^3B).

Le deuxième protocole représente une évolution importante. Il concerne les patients 2 et 3. Les composants provisoires sont remplacés par des éléments calcinables reliés entre eux par de la cire afin d'obtenir, après la coulée, une armature métallique transvissée. Le troisième jour, on vérifie l'ajustage de l'armature (^{Fig. 4}) puis la relation intermaxillaire à l'aide d'une cale en résine. La technique est ensuite identique à ce qui a été décrit dans le premier protocole.

Le troisième protocole intéresse les patients 4, 5, 6 et 7. L'empreinte secondaire est prise directement avec des éléments calcinables préalablement coulés (^{Fig. 5}) et une grille métallique confectionnée autour des cylindres vissés sur le modèle primaire (^{Fig. 6}). La solidarisation à l'aide de résine autopolymérisable est obtenue directement en bouche (^{Fig. 7}). Au laboratoire, une brasure va relier les composants, formant ainsi l'armature du bridge provisoire. Après l'application d'une couche d'opaque, la résine est injectée dans la clé puis est thermopolymérisée. La prothèse transitoire est polie avant mise en place (^{Fig. 8}). Cette modification de la technique semble donner plus de précision et de passivité aux armatures. Les bridges provisoires ne comportent pas d'extensions. Ils sont vissés avec un couple de serrage de 10 Ncm. L'ajustage de l'armature est contrôlé à l'aide d'une radiographie panoramique le jour de la pose (^{Fig. 9}). L'occlusion est vérifiée lors de la pose, une semaine plus tard, puis 1 fois par mois. Ces restaurations ne devront en aucun cas être déposées avant un délai de 6 mois. Un suivi personnalisé est mis en place et des recommandations sont données concernant le contrôle de plaque et l'alimentation.

Restauration définitive

Six mois plus tard, un examen radiographique est effectué, le bridge provisoire est déposé et l'ostéointégration contrôlée. Les piliers peuvent être démontés et changés en cas de modification de hauteur du bord gingival marginal avant la réalisation de la prothèse d'usage en suivant le même protocole de laboratoire (^{Fig. 10A}, ^10B, ¹¹, ¹², ¹³).

Résultats

Les résultats sont présentés dans les ^{Tableaux I} et ^II . Le nombre moyen d'implants mis en charge par patient est de 8,7, avec un écart maximal de 8 à 10. Six implants mis en charge ne se sont pas intégrés, dont 5 sur le patient n° 1 et 1 sur le patient n° 6. Ils ont été déposés au moment de la vérification à 6 mois pour le patient n° 6 et à 10 mois pour le patient n° 1. Les 2 patients concernés par ces échecs sont fumeurs. Cinq nouveaux implants ont été mis en place 8 mois plus tard avec succès en suivant un protocole prothétique différent pour le patient n° 1. L'implant perdu chez le patient n° 6 est un implant de 8,5 mm sous-sinusal qui n'a pas été remplacé. Un des 3 implants enfouis a été déposé lors du deuxième temps chirurgical. Il s'agissait d'un implant de 8,5 mm (patient n° 7) dans la région sous-sinusale. Il n'a pas été remplacé. Aucune perte osseuse marginale anormale n'a été observée après la réalisation des prothèses définitives (^{Fig. 14A}, ^14B et ^14C).

Le taux de survie moyen pour les implants mis en charge précocement à 5 jours est de 90,2 % (55/61). Pour l'ensemble des implants, le taux de survie moyen est de 89,1 % (57/64). L'observation de ces patients est comprise entre 12 et 24 mois.

Pour le patient n° 5 uniquement, la fréquence de résonance a été enregistrée (Osstell^®). Elle était comprise entre 59 et 66 en indice ISQ au moment de la pose des implants, et entre 57 et 69 au moment de la réalisation de la prothèse. La valeur moyenne cumulée à la mise en place est de 63,2 en ISQ contre 63,3 6 mois plus tard.

Discussion

Malgré le faible échantillonnage de cette étude, le taux de survie observé s'élève à 90,2 %, et peut être rapproché de ceux obtenus dans les quelques publications à notre disposition [¹¹, ¹², ²⁴, ²⁶]. Les 5 échecs constatés sur le patient n° 1 ne sont pas réellement une surprise : le confort généré par la fixité relative du bridge en résine non armée l'a conduit à revenir en visite de contrôle 10 mois seulement après la mise en charge des implants avec une prothèse dévissée. La surveillance régulière du vissage et de l'occlusion, indispensable au cours des premières semaines, n'a pas pu être effectuée convenablement. La rigidité indispensable n'a pas été assurée. Il est difficile de connaître la part de responsabilité du tabac dans ces échecs car les 5 nouveaux implants se sont intégrés normalement. Au maxillaire, contrairement à la mandibule [¹⁴], une armature rigide métallique bloquant tous les implants entre eux semble importante pour diminuer les forces transversales et la flexibilité de la restauration. Il est aujourd'hui admis que les micromouvements doivent être limités sous peine d'encapsulation fibreuse [²⁷-³⁰]. Cette constatation a entraîné les modifications du protocole prothétique en remplaçant les composants provisoires trop souples par des éléments coulés inclus au sein d'une armature rigide monobloc. La solidarisation directement en bouche des éléments coulés limite également les risques liés à l'inadaptation de l'armature en assurant une précision beaucoup plus grande. La recherche d'un ancrage de qualité nécessite également un nombre maximal d'implants (8,7 par cas) et une longueur optimale. Quarante-quatre implants utilisés ont une longueur supérieure ou égale à 13 mm. Ces facteurs de stabilisation sont indispensables à la réussite du traitement. L'échec constaté sur le patient n° 6, également fumeur, concerne un implant court dans un os de faible densité mis en place dans l'alvéole immédiatement après l'extraction. Vingt et un implants répartis sur 5 patients ont été mis dans des sites postextractionnels sans compromettre la réalisation prothétique finale. Polizzi et al. [³¹] soulignent, sur une étude de 5 ans concernant 264 implants, la fiabilité de l'implantation immédiate, ou légèrement décalée, après extraction. Mais aucune statistique n'existe sur les cas d'extraction, d'implantation immédiate et de mise en charge immédiate au maxillaire. Le facteur déterminant semble être la stabilité primaire de l'implant. S'il peut être stabilisé au-delà de l'alvéole avec un couple de serrage suffisant, le pronostic ne paraît pas être compromis par rapport à un site déjà cicatrisé. La fréquence de résonance utilisée pour le patient n° 5 indique des valeurs moyennes cumulées très proches à 6 mois d'intervalle. La stabilité de l'ensemble n'a pas évolué après 6 mois de cicatrisation osseuse et la plage de mesure semble se stabiliser entre 60 et 65 en indice ISQ.

La surface usinée utilisée dans cette étude n'est pas un obstacle à la MCI/P, contrairement à l'étude conduite par Glauser et al. [³²], qui signalent un taux d'échecs de 17,3 % au bout de 1 an dans un protocole de MCI. Toutefois, la comparaison des chiffres est délicate en raison des conditions différentes. La seule publication sur des maxillaires complets pouvant servir de référence malgré l'utilisation exclusive d'une surface spécifique (Ti-Unite^®) est celle d'Olsson et al. [²⁴] qui ont obtenu un taux de survie à 1 an de 93,4 %, proche de celui obtenu dans cette étude. L'état de surface rugueux par addition ou par soustraction ne semble donc pas être un facteur primordial mais tout au plus un facteur favorisant dans les régions où la densité osseuse est moins bonne (type IV). Les résultats à long terme des surfaces usinées sont connus alors que la prédictibilité à long terme des surfaces nouvelles reste à confirmer.

Dans un avenir proche, les progrès concernant l'imagerie couplée à l'utilisation de l'ordinateur permettront de fabriquer la prothèse provisoire ou d'usage avant la chirurgie, ouvrant ainsi la voie à une mise en charge réellement immédiate. Récemment, van Steenberghe et al. [³³] ont proposé de traiter l'édentement complet maxillaire avec une prothèse réalisée avant la chirurgie. Ceci est intéressant mais aucun résultat à long terme n'a encore été publié. L'évolution de la chirurgie vers la moindre invasivité est inéluctable [³⁴, ³⁵] et les systèmes de guidage vont permettre d'aller encore plus loin tout en simplifiant le protocole prothétique. Il est vraisemblable que de telles techniques vont augmenter le taux de succès des implants en général et des implants maxillaires avec MCI/P en particulier.

Conclusion

Les résultats de cette étude indiquent que la mise en charge précoce à 5 jours peut être appliquée avec succès dans des cas d'édentements complets maxillaires sous certaines conditions. Les quelques échecs recensés au début de l'expérimentation ont permis de modifier et d'améliorer le protocole prothétique. Le succès semble lié à un plan de traitement chirurgical approprié (choix des implants, nombre, répartition sur l'arcade) et à l'obtention d'une stabilité primaire qui doit être maintenue de façon impérative pendant 6 mois. De nombreuses recherches sont encore nécessaires afin de valider dans le temps le protocole testé.

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