Recherche d'une chirurgie implantaire à moindre invasivité

Toute démarche diagnostique en implantologie vise à améliorer ou rétablir la fonction et l'esthétique. Actuellement, le recours à une chirurgie préimplantaire permet d'obtenir des résultats optimisés et de choisir sa technique.

L'objectif de l'implantologie est la restauration prothétique. L'idéal étant que la chirurgie s'efface devant la prothèse. Ainsi, une fois que le projet prothétique est validé avec le patient, il doit pouvoir ensuite être reporté en bouche avec la plus grande précision [¹, ²].

Lors de l'analyse préimplantaire, l'élaboration d'une stratégie thérapeutique repose sur l'anamnèse, un examen clinique et radiologique complet et la prise en considération des doléances esthétiques et fonctionnelles du patient.

Dès ce stade, le praticien prothésiste doit infléchir les décisions chirurgicales. Le rattrapage des axes prothétiques a été abandonné et remplacé par l'aménagement du volume osseux par des greffes (cf. 1^er partie, p. 101-113) afin de pouvoir placer les implants dans la situation prothétique la plus idéale possible [³]. Le projet prothétique est une maquette (dents du commerce et base en cire), réalisée sur des modèles d'études montés en articulateur. Cette maquette prothétique peut ensuite aisément être transformée en un guide radiologique au laboratoire de prothèse. Mais jusqu'à ce jour, l'utilisation de maquettes modifiées en guide chirurgical ne permettait pas de garantir une très grande précision dans le transfert des paramètres prothétiques lors de la chirurgie.

Depuis quelques années, plusieurs équipes ont développé des systèmes de guides chirurgicaux assistés par ordinateur. La finalité de ces systèmes est de définir la position des implants en fonction du projet prothétique et de pouvoir transférer les axes implantaires retenus sur le site chirurgical avec une très grande précision [⁴-⁶].

Grâce aux outils développés par des sociétés comme Praxim [⁷-¹¹], ces solutions d'avant-garde existent. Des logiciels spécifiques comme CAD-Implant^® permettent la sélection d'un axe implantaire et le forage d'un guide chirurgical par une machine-outil à partir des données enregistrées par le logiciel. Ce concept permet de simuler la chirurgie et d'avoir une représentation 3D du résultat de celle-ci. Les implants sont donc virtuellement posés en fonction du projet prothétique qu'il est possible de visualiser dans le logiciel. Le guide chirurgical qui sera issu de ces données informatiques permettra alors de poser les implants avec une très grande précision. Autre point fort de ces systèmes : une prothèse provisoire peut également être élaborée avant la chirurgie.

Cas clinique

Planification informatique de la chirurgie implantaire (Fig. 1)

Le point essentiel de la planification est son transfert vers le site opératoire. L'outil informatique nous permet de préparer un guide chirurgical correspondant parfaitement à cette demande.

Le cas clinique présenté ici illustre les différentes étapes de la planification informatique et les avantages que procurent les nouveaux outils informatiques [¹¹].

Projet prothétique (Fig. 2A, 2B et 2C)

C'est la première étape. Il est réalisé lors du bilan préimplantaire, après un examen clinique et radiologique complet. Il tient également compte des attentes du patient vis-à-vis de sa future prothèse, tant sur le plan fonctionnel qu'esthétique.

Une maquette est réalisée, de manière classique, avec des dents du commerce, montées sur une base en cire. Cette maquette prothétique est testée en bouche. Elle doit satisfaire à la fois les contraintes biomécaniques, fonctionnelles et esthétiques pour garantir la pérennité du traitement et les exigences du patient.

C'est au cours de cette étape que nous apportons les modifications nécessaires (position des collets, axes) jusqu'à obtenir le projet prothétique idéal, validé à la fois par le praticien et par le patient. Il est donc, dès cet instant, décidé de ne pas implanter, si possible, la zone antérieure (13-23) pour des raisons esthétiques.

Gouttière radiologique (Fig. 3A et 3B)

Un duplicata en résine acrylique du projet prothétique est fabriqué au laboratoire de prothèse. Les dents utilisées doivent être radio-opaques. Pour notre part, nous avons employé des dents de type SR Vivo TAC/SR Ortho TAC^®. Leurs formes sont identiques à celles des dents SR Vivadent/SR Orthotyp^®. Il est également possible de mélanger un matériau à la résine acrylique pour la rendre radio-opaque [¹², ¹³]. Cette méthode permet de gagner du temps et de diminuer les coûts.

À ce guide tout à fait classique, un « cube X » en résine est adjoint pour finir de former le guide radiologique CAD-Implant^®.

Il est solidarisé à la partie antérieure du guide radiologique pour être à l'extérieur de la bouche et en regard des structures osseuses du maxillaire à implanter lors de l'examen tomodensitométrique. Ce cube, préfabriqué, contient deux tubes en titane (matériau choisi parce qu'il ne produit pas d'artéfact en tomodensitométrie), disposés très précisément de sorte à former entre eux un angle de 90° et à être non concourants [⁸, ¹¹].

Examen tomodensitométrique (scanner X)

Le patient passe son examen scanner, guide radiologique en place. Les coupes axiales sont directement transmises au logiciel de planification du chirurgien par le radiologue sous forme d'un CD-Rom. Une attention toute particulière devra être portée à la stabilité du guide en bouche dans une position parfaitement reproductible lors de l'examen scanner, puis lors de la chirurgie.

Chez ce patient, le guide est maintenu immobile par deux dents qui ont été conservées sur l'arcade dans ce but.

Présentation du logiciel de planification

Le choix des axes implantaires à reporter en bouche est réalisé sur le logiciel CAD-Implant^®. L'axe de l'implant est visualisé dans trois plans : les coupes axiales et deux coupes multiplanaires. L'une de ces coupes multiplanaires est perpendiculaire à la courbure de l'arcade ; l'autre est tangentielle à la courbure. Elles passent toutes les deux exactement par l'axe de l'implant. Elles ne se contentent pas d'une simple intersection avec cet axe. Ainsi, l'implant est précisément localisé dans le volume tridimensionnel. Il n'y a pas d'approximation dans l'analyse des structures osseuses l'entourant. Ceci est une amélioration particulièrement intéressante qui permet en plus une détermination préopératoire précise des dimensions de l'implant.

Procédure de planification

Au début de la procédure, les coupes perpendiculaire et tangentielle à la courbure de l'arcade sont initialisées par le praticien selon l'axe prothétique idéal, défini par le grand axe des dents.

Pour tenir compte du volume osseux disponible et des organes nobles à éviter, le praticien peut ensuite modifier à volonté la position de l'implant dans l'un des trois plans de l'espace en temps réel. Instantanément, les plans des coupes multiplanaires sont recalculés pour passer toujours par l'axe de l'implant. Lorsqu'il y a plusieurs implants, le chirurgien travaille sur les implants les uns à la suite des autres. L'image des axes précédemment définis reste imprimée sur les coupes axiales si nécessaire et leur position peut être à nouveau modifiée jusqu'à complète satisfaction. Le chirurgien peut également utiliser une vue tridimensionnelle montrant séparément ou simultanément la forme de l'arcade osseuse, les axes prothétiques idéaux et les implants. Cette vue permet la détermination des axes des implants les uns par rapport aux autres, de vérifier le parallélisme ou au contraire de réaliser des tripodes, etc.

Forage de la gouttière

Une fois la planification terminée, le guide radiologique et le modèle en plâtre sont percés selon les axes précédemment déterminés par un bras robotisé, muni d'une perceuse avec une précision de 0,2 mm en translation et de 1,1° en rotation [⁸]. Cette précision est constante. Les études expérimentales ne mettent pas en évidence d'écart type associé à cette précision. De plus, elle est indépendante de la résolution des images utilisées et du type de scanner. En effet, les études réalisées avec des images provenant de scanners spiralés à faisceaux étroits ou provenant de scanners à faisceaux coniques comme le Newton^® démontrent une précision identique quels que soient les caractères des images [¹⁰].

Le transfert des axes déterminés sur le logiciel vers le bras mécanique est rendu possible grâce aux tubes en titane, inclus dans le cube résine. Ce dernier est placé dans un logement prévu à la base du bras et fermement maintenu en place par le passage de deux clavettes dans les tubes en titane. Tout se passe ensuite comme si les coordonnées des axes des implants étaient déterminées par rapport à ces tubes à la fois sur le logiciel et pour le bras mécanique. L'utilisation d'un système mécanique dont on connaît exactement les caractéristiques techniques permet la grande précision du système. Cela limite considérablement les erreurs inhérentes à la technologie.

Validation du plan de traitement

Cette étape permet de simuler le succès du traitement qui sera finalement réalisé en bouche. On peut constater, du côté droit, une légère proximité implantaire entre 15 et 14, due à un espace implantable mésio-distal réduit en arrière de 13.

Le modèle en plâtre à partir duquel le plan de traitement prothétique a été élaboré est foré en même temps que la gouttière. Il constitue, dans un premier temps, une validation physique de planification en ce sens que les puits de forage matérialisent les axes et les points d'émergence des implants tels qu'ils seront reportés en bouche. Le praticien peut à cette étape valider définitivement son projet (^{Fig. 4A}, ^4B, ^4C, ^4D et 4E).

Le « cube X » est supprimé du guide radiologique avant son report en bouche. Il devient alors un guide chirurgical (^{Fig. 5A} et ^5B).

Pose des implants avec le guide chirurgical assisté par ordinateur

Choix des implants

Les puits du guide chirurgical indiquent le nombre et la position des sites implantaires. Le volume osseux disponible après la chirurgie préimplantaire autorise la pose de 8 implants EVL^® de 4 mm de diamètre et 14 mm de longueur, en un temps chirurgical, grâce au guide chirurgical assisté par ordinateur dans les sites 14, 15, 16, 17, 24, 25, 26 et 27. Les implants EVL^® présentent une surface sablée et un pas de vis asymétrique garantissant une bonne stabilité primaire. L'ensemble forme un triangle de sustentation parfait [¹⁴], pour une réalisation prothétique de 14 dents. Le diamètre et la longueur des 8 implants utilisés semblent suffisants pour assurer la pérennité de la prothèse dans le temps, tout en permettant de réaliser un projet prothétique idéal, agréé tant par le praticien que par le patient.

Mise en place du guide et forage des puits implantaires (Fig. 6A, 6B et 6C)

Ce guide chirurgical est mis en bouche et immobilisé par les dents résiduelles (12 et 22). Les forages initiaux sont réalisés en transmuqueux. Aucun lambeau n'est levé à ce stade. Dans le guide chirurgical, des tubes creux en acier guident le passage d'un foret de 1,25 mm de diamètre. Le guide est retiré après ce premier forage. Dès cet instant, il sera définitivement abandonné.

La position des points d'émergence des implants est alors matérialisée sur la crête par les points sanglants du forage initial (^{Fig. 7}).

Un lambeau à moindre invasivité [²] est réalisé par un trait d'incision crestale sans décharge permettant de limiter le décollement du périoste tout en conservant au maximum le volume de gencive attachée.

Une tige guide est placée dans l'os pour guider le forage suivant. Cette tige guide s'impacte dans l'os grâce à sa partie intra-osseuse qui mesure 1,5 mm de diamètre. La partie émergente (extra-osseuse) mesure, quant à elle, 2,3 mm de diamètre. Un foret creux de 2,4 mm de diamètre interne (Friadent^®) et de 3,5 mm de diamètre externe est positionné sur la partie émergente de la tige guide. Cela en vue de conserver l'axe du premier forage jusqu'à une profondeur de 8 mm lors de l'utilisation du foret creux. Enfin, le foret terminal de 3,5 mm x 14 mm prépare définitivement le site implantaire. Cette opération est répétée à l'identique sur les 8 sites implantaires planifiés. Les dents restantes sont extraites lors du même temps opératoire (^{Fig. 8A}, ^8B et ^8C).

Mise en place des implants (Fig. 9)

Les implants sont alors mis en place sans guide, à main levée. L'enfouissement est contrôlé de visu. Si la chirurgie guidée permet de positionner très précisément les implants dans les plans mésio-distal et vestibulo-palatin, une imprécision persiste dans le sens vertical. En effet, il peut y avoir une différence entre l'enfouissement des analogues sur le modèle en plâtre et l'enfouissement réel des implants en bouche. La difficulté consiste à enfouir tous les implants sous la muqueuse au même niveau que la préparation faite sur le plâtre au laboratoire.

Pose de la prothèse provisoire immédiate [15-17]

Le bridge provisoire immédiat armé ayant été conçu et réalisé avant la phase chirurgicale, la précision du système CAD-Implant^® pour le report des axes implantaires (clé de la réussite) [¹⁸] est démontrée dans ce cas clinique, le bridge provisoire immédiat ayant pu être posé le jour de la chirurgie. L'insertion du bridge a toutefois nécessité un rebasage, qui est inévitable de par la petite imprécision qui subsiste entre la position des analogues sur le modèle en plâtre et celle des implants en bouche. Les 8 implants programmés avec le système CAD-Implant^® ont pu être mis en fonction par le bridge provisoire immédiat le jour de la chirurgie (^{Fig. 10A}, ^10B et ^10C). La chirurgie préimplantaire réalisée dans ce cas clinique révèle ici toute son importance. Elle a permis de privilégier le diamètre, la longueur et l'état de surface des implants. En effet, un des points importants de l'évolution chirurgicale est l'état de surface des implants. Les surfaces en titane sablées (et/ou mordancées) montrent des résultats supérieurs en comparaison aux surfaces usinées et améliorent le pourcentage de surface ostéointégrée [¹⁹-²¹]. Avec une surface modifiée, la cicatrisation peut être accélérée, mais la réussite de la mise en charge immédiate ou différée dépend aussi de l'occlusion: les implants répartis en arc de cercle rigide contribuent à l'annulation des forces visant à leur désinclusion (rôle de fixateur externe) [¹⁴, ¹⁶, ²²].

Les greffes préimplantaires permettent aussi de gérer plus facilement l'axe et le positionnement du moignon dans le couloir prothétique. Nous avons pu utiliser des moignons droits, vissés, en titane, monoblocs, usinés et les bloquer selon le couple de serrage (effort instantané qui s'exprime en newton ou en kgf), conseillé par le fabricant (35 N), sans nous préoccuper du report de la position de l'hexagone, ces moignons étant dépourvus de système antirotationnel. Le bridge d'usage jouera un rôle de clavetage et évitera tout dévissage des moignons.

Une force se mesure en newton. Un newton équivaut à la force qui communique à un corps ayant une masse de 1 kg une accélération de 1 mètre par seconde carrée (m/s²).

1 N = 1 kg x 1 m/s²

Dans la littérature dentaire, la force est fréquemment exprimée en kgf. La constante de gravité étant de 9,8/S²

1 kgf = 1 kg x 9,8/s² = 9,8 N

Lorsque c'est l'unité de mesure anglaise qui est adoptée, la force est exprimée en pound force (Ibf).

1 pound (Ibm) = 0,4536 kg 1 kg = 2,204 Ibm

1 Ibf = 0,4536 kgf = 4,445 N

Réalisation de la prothèse d'usage (Fig. 11A et 11B)

Le bridge provisoire a parfaitement joué son rôle jusqu'à la mise en place de la prothèse d'usage, six mois plus tard.

Les évolutions prothétiques ont apporté une connexion de plus en plus simple pour minimiser le nombre de pièces entre l'implant et la future prothèse. La chirurgie préimplantaire a permis de choisir la forme, la taille des implants et de les positionner dans l'axe idéal, ce qui a considérablement simplifié la partie prothétique. Ces moignons sont réglés en hauteur, parallélisés et préformés au laboratoire, lors de la réalisation de la prothèse provisoire. Ils sont seulement ajustés au niveau cervical, si nécessaire, par le praticien avant l'empreinte finale. Ce système est simple et facilite la réalisation prothétique par un autre praticien non implantologiste, car on retrouve les gestes habituels de la prothèse conjointe conventionnelle.

Discussion

De nos jours, grâce à l'apport de l'informatique dans la planification des traitements et la réalisation de nos gestes, il devient possible de maîtriser et de sécuriser la mise en place des implants et cela s'inscrit dans l'évolution naturelle des techniques chirurgicales.

Le concept CAD-Implant^® permet de réaliser une simulation chirurgicale en 3D dans laquelle les implants posés peuvent être visualisés virtuellement avant l'intervention réelle.

Ce type d'approche peut apparaître réducteur en laissant peu de latitude à l'expérience clinique. Au contraire, la planification informatique permet au praticien de définir le traitement sans se laisser influencer par son analyse subjective de la situation. Il peut ainsi retarder, modifier, voire renoncer au traitement à ce stade. En dentisterie implantaire, la capacité d'anticiper son plan de traitement dans des situations difficiles complète l'expérience et les connaissances du praticien, lui conférant une plus grande sécurité dans son approche thérapeutique.

L'aide de l'informatique dans la planification préimplantaire transforme cette phase passive en phase active. Elle change la manière de concevoir les plans de traitement globaux et permet d'assurer un traitement cohérent et fiable, garant d'un succès à long terme.

Les progrès de l'imagerie médicale et de l'informatique favorisent la compréhension du patient devant les différentes alternatives qui s'offrent à lui, ce qui est un élément crucial de la communication lors de la présentation du plan de traitement et des rapports en cas de litige : le devoir d'information fait l'objet de discussions et de controverses depuis l'arrêt de la Cour de cassation de février 1997. Avec les logiciels de planification de traitement, il sera très facile au praticien d'apporter la preuve par l'image qu'il a donné l'information au patient [²³]. L'analyse informatique permet au patient et au praticien de valider le projet prothétique implantaire et d'en garder la preuve, le tout étant enregistré par l'ordinateur. Le patient aura de grandes difficultés à faire admettre à l'expert qu'il n'a reçu aucune information.

Le guidage chirurgical doit obéir à des règles strictes : précision dans l'indication du premier point de forage et de l'axe prédéterminé, rigidité pour éviter une déviation de cet axe, simplicité afin d'être réalisé de façon systématique [¹⁷]. Il doit également faciliter le positionnement tridimensionnel de l'implant au cours de l'intervention : axe vestibulo-palatin compatible avec l'alignement des collets, respect des papilles proximales, indication de la limite cervicale de la future prothèse

Le guide de forage à appui muqueux a permis de mettre en place une chirurgie implantaire à moindre invasivité (sans lever de lambeau externe) [²⁴], donc de minimiser le geste chirurgical. Les suites opératoires sont ainsi réduites [²⁵, ²⁶].

Les traitements deviennent plus précis, plus rapides, plus sûrs et moins douloureux pour les patients. Ils deviennent aussi plus facilement contrôlables et réalisables pour les chirurgiens. La précision des positionnements implantaires permet aussi de diminuer le coût de réalisation des restaurations prothétiques. Elle a été améliorée avec les nouveaux guides utilisant des canons de forage dans lesquels coulissent les forets et les implants qui sont guidés jusqu'à leur mise en place (ce procédé n'a pas été utilisé dans notre cas clinique). Les données sont ainsi transférées avec une plus grande précision depuis le guide radiologique jusqu'à la prothèse finale, complètement dirigée par la conception prothétique.

Une prothèse provisoire armée, élaborée avant la chirurgie implantaire peut être mise en place le jour de la pose des implants. La prothèse définitive peut également être placée directement [²⁷].

Conclusion

Les techniques de reconstruction osseuse qui font appel aux substituts osseux d'origine allogénique (cf. 1^er partie, p. 101-113) et aux protocoles de planification implantaire assistée par ordinateur - permettant le transfert des gestes médico-chirurgicaux in situ - limitent les effractions de l'organisme [²], car elles sont moins invasives.

Elles s'inscrivent dans l'évolution naturelle des techniques qui favorisent le passage d'une chirurgie lourde vers une chirurgie plus douce pour le plus grand bénéfice de nos patients.

L'informatique ou plutôt les outils informatiques développés pour les chirurgiens ouvrent des applications nouvelles, par exemple pour poser des implants dans les zones à risques [²⁸].

Issus des progrès conjoints de l'imagerie médicale et des technologies numériques, les protocoles de chirurgie assistée par ordinateur sont de plus en plus nombreux en implantologie. L'utilisation de ces outils en médecine n'est pas récente et la généralisation des gestes médico-chirurgicaux assistés par ordinateur représente une évolution technique et conceptuelle en chirurgie. Les industriels proposent aujourd'hui des solutions pour permettre l'assistance informatique lors de la chirurgie implantaire. Différents systèmes, avec leurs avantages et inconvénients propres, sont disponibles.

Aussi, c'est notre vision même de la chirurgie qui risque d'être modifiée. Admettons cependant que l'enthousiasme a ses limites et que seule l'expérience et la connaissance du praticien sont les garants de la réussite en implantologie.

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