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1^re séance : Restaurations esthétiques du maxillaire antérieur : le retour au naturel

La préservation ou la restauration de l'esthétique du secteur antérieur maxillaire à l'aide d'une prothèse conjointe implantaire est un des grands défis actuels. Cette séance a pour objectif de définir les différents facteurs de risque pouvant affecter le résultat esthétique final et de proposer les solutions thérapeutiques, chirurgicales ou prothétiques, les plus appropriées.

Traitement des tissus mous lors de restaurations esthétiques du maxillaire antérieur (Mariano Sanz, Espagne)

Pour parvenir à un résultat esthétique satisfaisant lors de restaurations fixées sur implants, 3 aspects fondamentaux doivent être analysés : la taille de la dent ; la position et l'angulation des implants par rapport à l'arcade dentaire et les dents adjacentes ; l'état des tissus durs et mous environnants. Mariano Sanz a principalement mis l'accent sur les différentes techniques de chirurgie muco-gingivale destinées à préserver ou à restaurer les tissus mous péri-implantaires. Depuis les travaux de Rosenquist en 1997, 4 points clés doivent systématiquement être pris en compte si l'on désire obtenir un résultat esthétique optimal :

• la quantité de tissu kératinisé : même si elle ne constitue pas un prérequis pour le maintien de la santé des tissus péri-implantaires, une quantité suffisante de tissu kératinisé est indispensable à l'intégration esthétique de la restauration (harmonisation couleur, texture avec la gencive adjacente). Il est nécessaire non seulement de préserver les tissus mous kératinisés en pratiquant des lambeaux a minima avec des incisions palatines, mais aussi très souvent d'en augmenter le volume par greffe conjonctive ;

• le volume du contour vestibulaire : la perte de l'organe dentaire est suivie d'une résorption osseuse à l'origine d'une concavité vestibulaire. Si le volume manquant est important, une reconstruction des tissus durs est nécessaire. Sinon la reconstruction des tissus au moyen de greffons conjonctifs ou de la technique du rouleau modifié est suffisante pour compenser le volume manquant. L'auteur recommande d'effectuer la régénération des tissus mous soit au moment de la pose de l'implant, soit lors de la connexion du pilier ;

• le niveau du rebord gingival : la hauteur du rebord gingival peut être modifiée grâce aux couronnes provisoires. Si on accentue le profil vestibulaire de la restauration, le rebord gingival sera déplacé apicalement, et si de la résine est soustraite, il sera déplacé en direction occlusale ;

• le niveau et la taille des papilles gingivales: pour qu'une dent artificielle ressemble à une dent naturelle, il faut obtenir des papilles dont la forme et la taille soient correctes. La hauteur d'os interproximal est le facteur clé, car l'os sous-jacent détermine le niveau de la gencive attachée autour de la restauration. Tarnow et al. ont montré en 1992 que pour obtenir de façon prévisible une papille de hauteur correcte, la distance entre la crête osseuse et le point de contact interproximal ne doit pas dépasser 5 mm. Différentes techniques chirurgicales permettent la création de papilles : lambeaux repositionnés vestibulairement avec pédicules proximaux (technique de Palacci, 1992), incisions en C multiples et lambeaux repositionnés apicalement. En conclusion, le Dr Sanz a rappelé que si les techniques de reconstruction des tissus mous permettent d'optimiser le résultat esthétique final de la restauration implantaire, elles ne peuvent, en revanche, rattraper les conséquences inesthétiques d'une mauvaise position et/ou angulation de l'implant. Il souligne également le rôle capital de la prothèse provisoire implantaire : modeler et guider les tissus mous marginaux.

Une esthétique de précision avec les implants : quelles sont les règles ? (Maurice Salama, États-Unis)

La morphologie et la qualité de la gencive péri-implantaire sont devenues des paramètres essentiels dans l'intégration esthétique d'une prothèse fixée implantaire. Aujourd'hui, le résultat esthétique ne saurait se satisfaire de la seule qualité mimétique de la céramique. L'obtention d'une bonne intégration gingivale d'une prothèse fixée implantaire est organisée selon 2 stratégies:

• soit maintenir les tissus parodontaux de la dent à extraire lorsque le contour gingival est intact. Il est indiqué d'associer la mise en place immédiate de l'implant après extraction et la mise en situation prothétique immédiate. Trois situations cliniques sont abordées : le remplacement d'une incisive centrale maxillaire, le remplacement simultané de 2 incisives centrales maxillaires, le remplacement d'une dent antérieure en présence d'une infection patente (fistule vestibulaire). Maurice Salama a détaillé son approche chirurgicale (chirurgie avec lambeau intra-sulculaire sans décharge, respect des règles pour un bon positionnement tridimensionnel de l'implant). Il recommande la réalisation d'un pilier et d'une couronne provisoires par méthode indirecte. Le maintien du contour vestibulaire gingival et du niveau des papilles gingivales impose une morphologie rigoureuse de la couronne provisoire (profil vestibulaire plat, respect des règles du positionnement des points de contacts interproximaux par rapport au septum osseux ...). Il est opposé à une mise en charge immédiate ; aussi la couronne provisoire est placée sans aucune charge occlusale ;

• soit recréer l'architecture gingivo-osseuse lorsque les conditions parodontales ne sont pas compatibles avec un résultat esthétique convenable. Le Dr Salama recommande d'évaluer correctement le type (tissu mou, tissu dur) et la morphologie de la perte de substance (situation, volume) afin de bien organiser la chronologie des interventions et de profiter des phases chirurgicales implantaires classiques pour limiter, autant que possible, le nombre des interventions chirurgicales. Il commente 3 cas cliniques : le recours à une égression orthodontique pour améliorer le contexte parodontal avant extraction de la dent ; l'association implantation immédiate et ROG avec fermeture du site par greffe gingivale ; enfin, l'association greffe osseuse par bloc monocortical à l'aide d'une allogreffe (Puros^TM ) et implantation différée.

En conclusion, le conférencier a rappelé que même en procédant avec soin, une récession gingivale vestibulaire et/ou interproximale peut toujours se produire après implantation et temporisation immédiates, surtout si la gencive est fine et festonnée. Enfin, la présence d'une parodontite apicale n'est pas, selon lui, une contre-indication absolue au protocole d'implantation immédiate après extraction dentaire ; cette approche demande toutefois de réaliser des études longitudinales pour confirmer sa fiabilité.

Restaurations esthétiques du maxillaire antérieur : pose d'implant immédiatement après extraction (Jurie Steyn, Afrique du Sud)

Le traitement implantaire aujourd'hui ne doit plus seulement rétablir la fonction des dents remplacées, mais répondre également aux exigences esthétiques de plus en plus précises de nos patients. La recherche d'une denture qui semble naturelle s'inscrit dans l'évolution sociale actuelle et est devenue un objectif incontournable de nos restaurations prothétiques. Aussi, le remplacement d'une ou plusieurs dents du secteur maxillaire antérieur représente un challenge difficile. En préambule, un premier cas a mis en évidence que le résultat clinique final était conditionné par un nombre important de facteurs : la gestion de l'espace édenté, la gestion des tissus mous (alignement des collets, présence de papilles gingivales, situation du bord de la gencive marginale...), le bon positionnement spatial de l'implant, l'usage de piliers implantaires esthétiques, la réalisation de couronnes tout céramique. Ensuite, à travers 4 cas cliniques (3 édentements unitaires et 1 édentement total), Jurie Steyn a montré que les impératifs chirurgicaux qui conditionnent le résultat esthétique final pouvaient être avantageusement optimisés grâce au protocole d'extraction-implantation et temporisation immédiate.

Diagnostic, chirurgie et concepts prothétiques pour les protocoles de mise en charge immédiate ou différée (Scott Ganz, États-Unis)

Scott Ganz a rappelé d'emblée l'importance de la planification du traitement implanto-prothétique dans le résultat esthétique final. Savoir gérer l'espace, positionner idéalement l'implant dans un environnement osseux et gingival harmonieux sont les paramètres chirurgicaux incontournables de la gestion de l'esthétique, et ce, avant même la réalisation de toute restauration prothétique. L'ensemble de ces facteurs doit être appréhendé et analysé avec précision. Planifier la conception prothétique finale au stade préchirurgical et/ou préprothétique est la meilleure façon de gérer la finalité esthétique des restaurations implanto-prothétiques. Le recours à un traitement orthodontique, à des techniques d'aménagement du volume osseux et des tissus mous est le plus souvent nécessaire. Aussi, le cahier des charges dans l'évaluation préchirurgicale et/ou pré-prothétique ne doit pas être exhaustif. Dans les cas complexes, les techniques d'imagerie tomo-densitométrique, les reconstructions 3D par procédé stéréolithographique, la réalisation de guides chirurgicaux sur mesure comme le Surgi-Guide^® peuvent être potentiellement utiles.

Une bonne planification du traitement implanto-prothétique permet également de mieux appréhender le protocole d'extraction/ implantation et mise en charge immédiate ou précoce. Le Dr Ganz est un adepte de la réalisation préchirurgicale au laboratoire du pilier implantaire provisoire ainsi que de la restauration prothétique provisoire.

L'application clinique de l'ensemble de ces recommandations est passée en revue à travers les principaux types d'édentements du secteur maxillaire antérieur (édentement de 1 dent, de 2 dents et de 4 dents).

Considérations esthétiques et prothétiques pour la mise en place immédiate de l'implant après extraction (Dr Zeev Ormianer, Israël)

Dans cet exposé, Zeev Ormianer a proposé une évaluation précise des problèmes esthétiques en prothèse implanto-portée. L'intégration parodontale constitue la difficulté majeure. L'importance de la destruction parodontale est un élément essentiel à évaluer. Il apparaît logique de distinguer 3 types de situations :

• la situation où il n'y a pas de destruction parodontale ;

• la situation où la destruction parodontale est faible ou modérée ;

• la situation où la destruction parodontale est importante.

Ces 3 situations sont toutes différentes tant en termes de prise en charge thérapeutique, de durée de traitement que de pronostic. Plus la destruction tissulaire est importante, plus on s'éloigne de la possibilité d'une seule intervention chirurgicale, de la pose d'une prothèse fixée provisoire dans la même séance et d'une mise en charge immédiate. Pour chaque situation clinique, le Dr Ormianer a tenté de définir une démarche thérapeutique adaptée.

Reconstruction du secteur maxillaire antérieur par greffe d'apposition de bloc osseux d'origine mentonnière (Mickaël Pikos, États-Unis)

L'optimisation du volume osseux avant la mise en place d'implant dans la zone esthétique du maxillaire représente une étape préliminaire incontournable. Les techniques de reconstruction osseuse sont multiples. En présence de crête alvéolaire fortement atrophiée de faible étendue (1 à 3 dents absentes), les greffes d'apposition de bloc osseux d'origine buccale sont la thérapeutique de choix.

Un prélèvement à la symphyse mentonnière permet d'augmenter en moyenne de 4 à 5 mm en épaisseur et entre 2 et 3 mm en hauteur. L'objectif de cet exposé a été de présenter le protocole chirurgical et de discuter de la prévisibilité et de la fiabilité de cette technique. Les principales recommandations de Mickaël Pikos sont de :

- commencer par l'exposition du site receveur avec un tracé d'incision intrasulculaire allant de 14 à 24 sans incisions de décharge dans la zone antérieure esthétique ;

- éliminer la corticale sur une épaisseur de 1 mm ;

- réaliser des pertuis osseux afin d'optimiser la vascularisation du lit receveur. Pour le prélèvement du greffon osseux, l'auteur préfère une incision intrasulculaire allant de 35 à 45 avec une visualisation systématique des foramens mentonniers. Concernant la mise en place du greffon, il est nécessaire de surcorriger le défaut osseux afin d'anticiper la résorption osseuse post-opératoire estimée entre 1 et 2 mm ; de bien positionner le bord supérieur du bloc osseux par rapport à la jonction amélo-cémentaire des dents adjacentes afin de garantir la reconstruction de papilles gingivales ; de vérifier l'immobilisation du greffon ainsi que l'absence de bords aigus. Le Dr Pikos recouvre de façon systématique son greffon osseux d'une membrane de fibrine issue de concentrés plaquettaires (PRP). Enfin, la fermeture du site receveur sans tension est impérative.

La pose d'implant est habituellement différée à 4 mois, voire 6 mois en cas de mise en charge immédiate (non fonctionnelle). À ce stade, il est impératif de préserver ou de recréer l'architecture gingivale à l'aide de greffe épithélio-conjonctive libre ou pédiculée.

En conclusion, le Dr Pikos a avancé un taux de succès global de 97 % sur plus d'une centaine de cas et peu ou pas de complications postopératoires.

2^e séance : En quête de l'immédiat : mise en charge immédiate, prise d'empreinte immédiate, restauration non fonctionnelle immédiate

Outre l'esthétique, un traitement toujours plus rapide (autrement dit, « la quête de l'immédiat ») est une demande grandissante pour une majorité de patients. La mise en place immédiate de l'implant dans la même séance que l'extraction de la dent permet de répondre favorablement à ces 2 exigences. L'objectif de cette séance a été d'identifier les situations cliniques susceptibles de bénéficier d'un protocole de mise en charge immédiate après extraction.

En quête de l'immédiat : mise en charge immédiate d'implants à la mandibule (Tatsuo Shiigai, Japon)

Les prothèses complètes implanto-portées avec mise en charge immédiate ont fait l'objet d'études indiquant que le taux de succès était comparable à celui de prothèses de même type sur des implants dont la mise en charge était conventionnelle.

La stabilité implantaire initiale apparaît être le facteur clé de la mise en charge immédiate. Cette stabilité initiale dépend de nombreux paramètres : quantité et qualité de l'os du site implantaire, couple d'insertion, caractéristiques implantaires (rugosité, conicité, nombre de spires...), protocole chirurgical (site implantaire légèrement sous-dimensionné).

Les caractéristiques de l'implant Screw-Vent^® semblent répondre favorablement à ces impératifs (implants-vis, couple d'insertion élevé, triple spire, revêtement de surface microtexturé).

Deux études cliniques prospectives, ouvertes, ont été présentées. La première avait pour objectif de comparer l'évolution des valeurs ISQ (Implant Stability Quotient) dans le temps entre des implants Screw-Vent^® droits et des implants Screw-Vent^® coniques. Dans les premières semaines après la mise en place de l'implant, la stabilité implantaire évaluée par la mesure de l'ISQ est supérieure avec les implants coniques comparée aux implants droits. Au final, lors des évaluations après plusieurs mois d'ostéointégration, les implants coniques semblent présenter une meilleure stabilité (valeur ISQ à 11 mois : 62 versus 70).

La seconde étude a défini les valeurs minimales du couple d'insertion ou IT (insertion torque) et d'ISQ nécessaires pour obtenir un taux de succès comparable au protocole conventionnel du traitement de l'édentation totale mandibulaire par prothèse adjointe complète supra-implantaire.

Au total, 20 patients ont été inclus ; 41 implants coniques Screw-Vent^® MTX ont été posés : 7 implants ont un diamètre de 3,7 mm ; 34 de 4,7 mm ; 34 implants ont une longueur de 10 mm et 7 de 13 mm. Le couple d'insertion est mesuré en Ncm à l'aide d'une clé dynamométrique. La stabilité implantaire est estimée par analyse de fréquence et mesurée en unité ISQ. Ces 2 valeurs (IT et ISQ) sont mesurées juste après la pose de l'implant, à J + 1 semaine, puis toutes les 2 semaines jusqu à la douzième. Pour 4 cas (soit 10 implants), la mise en charge est immédiate ; dans 13 cas (soit 25 implants), la mise en charge est précoce (6 semaines), et enfin dans 4 cas, la mise en charge suit le protocole classique (3 mois).

Les valeurs IT et ISQ des implants et leur évolution dans le temps sont présentées. Au moment de la mise en place des implants, les valeurs moyennes d'IT et ISQ sont respectivement de 43,1 Ncm et 71 unités. Une diminution de la valeur moyenne ISQ a été observée durant les 3 premières semaines pour les implants ayant un IT inférieur à 45 Ncm.

Pour conclure, le Dr Shiigai recommande, pour une mise en charge immédiate des prothèses totales implanto-portées mandibulaires, que les conditions suivantes soient réunies : os de type 1 ou 2 (selon classification de Lekhom et Zarb), implant légèrement conique d'au moins 10 mm de longueur, avec, le jour de la pose des implants, un IT ≥ 45 Ncm et une valeur ISQ ≥ 70. En revanche, dans cette étude, il apparaît que le diamètre de l'implant n'a pas d'impact sur la stabilité primaire. Plus d'études cliniques sont nécessaires pour confirmer ce résultat.

Restaurations précoces sur des implants de large diamètre : résultats d'une étude sur 90 implants, 3 après la mise en place (Patrick Exbrayat, France)

Patrick Exbrayat a présenté son expérience sur l'utilisation de l'implant Tapered Screw-Vent^® de 6 mm de diamètre dans une étude prospective ouverte non randomisée dans un protocole de mise en charge précoce : pose de la prothèse fixée implantaire d'usage différée à environ 10 jours de la mise en place de l'implant. L'étude a porté sur 60 patients (27 femmes et 33 hommes). La moitié des patients avaient moins de 50 ans; 49 étaient non fumeurs. Les extractions ont été réalisées 5 semaines avant la mise en place des implants. Au total, 80 implants ont été posés : 74 en un temps chirurgical et 6 en deux temps ; 64 à la mandibule et 16 au maxillaire ; dans le traitement d'un édentement unitaire dans 33 cas, et partiel dans 47 cas. La répartition des densités osseuses était la suivante : 9 cas d'os de type I, 31 de type II, 34 de type III et 6 de type IV. Après 6 semaines de cicatrisation, et contrôle de l'ostéointégration, les implants ont été mis en charge par l'intermédiaire d'une prothèse fixée provisoire. La prothèse d'usage céramo-métallique a été posée au plus tard 3 mois après l'implantation.

Deux échecs ont été relevés : un implant en situation de 27, de 10 mm de longueur, dans un os de type IV, a été perdu avant la phase prothétique. Le 2^e échec concerne un implant mandibulaire de 8 mm perdu 3 mois après la réalisation de la prothèse définitive. Une perte osseuse marginale au-delà de la 1^re spire est observée pour 3 implants. Un taux de survie global cumulatif de 93,75 % est observé à 3 ans. Plusieurs cas cliniques sont présentés pour illustrer le protocole opératoire (^{Fig. 1}, ², ³ et ⁴).

En conclusion, si les implants de large diamètre (supérieur à 5 mm) pour le remplacement des molaires semblent être une solution implantaire de choix, leur utilisation dans le cadre d'un protocole de mise en charge précoce semble possible. D'autres études seront nécessaires pour y répondre clairement, et seule l'épreuve du temps permettra de dire si cette nouvelle modalité thérapeutique est suffisamment sûre et prévisible.

Mise en charge immédiate : les derniers jours de restauration finale chez des patients édentés (Edwin McGlumphy, États-Unis)

La diminution de la durée du traitement en implantologie est une préoccupation. Aussi, en 2000, un concept innovant de « prothèse en 1 jour », le système Brånemark Novum^®, est apparu dans le traitement de la mandibule édentée.

Les autres avantages de ce type de prothèse implanto-portée à mise en charge immédiate sont l'élimination de la période de temporisation et de ses aléas, l'élimination d'une deuxième étape chirurgicale et un moindre coût global du traitement. Le système Brånemark Novum^® présente toutefois de nombreux inconvénients : la forme de l'arcade mandibulaire, la situation des foramens mentonniers ne coïncident pas forcément avec la forme du gabarit du guide ; la distance entre les incisives maxillaires et la crête alvéolaire mandibulaire doit être de 20 mm minimum ; la présence d'une barre de solidarisation inférieure est peu favorable à une hygiène buccale ; le système n'est compatible qu'avec des implants de type Brånemark. Aussi, Edwin McGlumphy et son équipe ont développé un nouveau protocole de prothèse implanto-portée à mise en charge immédiate très largement inspiré du concept de « prothèse en 1 jour ». La chronologie des étapes cliniques et de laboratoire et les résultats d'une étude préliminaire sont détaillés:

• avant la chirurgie, empreinte des arcades maxillaire et mandibulaire, montage sur articulateur, choix des dents mandibulaires (teinte, forme, dimension), transfert sur le modèle mandibulaire de la position des foramens mentonniers à partir d'un cliché ortho-pantomogramme, élimination des dents mandibulaires devant être extraites sur le modèle en plâtre, détermination précise des implants (idéalement 5) entre les 2 foramens mentonniers, réalisation d'un cadre en résine ajouré de fenêtres correspondant au nombre précis d'implants à poser ;

• à J1, pose des implants, mise en place de piliers UCLA directement en bouche, puis du cadre, solidarisation avec de la résine Duralay^®, puis retrait de l'ensemble, coulée de la maquette de l'armature en alliage précieux, mise en place de vis de cicatrisation et sutures du lambeau ;

• à J2, essayage de l'armature, enregistrement de la relation intermaxillaire, montage des dents sur cire, essayage esthétique et fonctionnel, polymérisation ;

• à J3, pose de la prothèse d'usage.

Depuis 2002, 40 patients ont été traités selon ce protocole et 190 implants Swiss Plus^® ou Advent^® ont été posés. Deux échecs sont rapportés : un implant a été perdu par manque de stabilité primaire et un autre par adaptation non passive de l'armature.

Des études supplémentaires devraient évaluer le devenir de cette option thérapeutique dans les différentes densités osseuses avant de la diffuser plus largement.

Pour l'auteur, la clé de la réussite dépend de la collaboration étroite entre chirurgien, prothésiste et technicien de laboratoire et d'une planification précise du traitement.

Mise en charge immédiate chez des patients totalement édentés (Philippe Khayat, France)

À ce jour, le seul protocole validé d'extraction/ implantation et mise en charge immédiate avec prothèse d'usage concerne le patient édenté mandibulaire total. La stabilité implantaire initiale au moment de la pose de l'implant semble être le facteur clé et, est donc un élément important à maîtriser. D'après la littérature, cette stabilité initiale varie en fonction de la densité osseuse, de la forme de l'implant et de la technique chirurgicale. Pour le Dr Khayat, une conicité et un protocole chirurgical associant un site implantaire légèrement sous-dimensionné et des couples d'insertion élevés permettent d'obtenir une excellente stabilité primaire (^{Fig. 5}). Cette expérience repose sur deux études. Pour ces deux études, les implants utilisés sont des implants Screw-Vent^®. La première porte sur 66 implants et a pour objectif d'étudier le devenir d'implants placés à l'aide de couples d'insertion élevés (site implantaire légèrement sous-dimensionné). Le torque d'insertion maximal obtenu est de 37,1 Ncm pour le groupe contrôle (couples faibles) et de 110,6 Ncm pour le groupe expérimental (couples élevés). Tous les implants ont été ostéointégrés, et les niveaux osseux au moment de la mise en charge ont été similaires pour les deux groupes. La seconde étude a pour objectif de mesurer la stabilité d'implants légèrement coniques à triple spire au moment de leur pose et après cicatrisation osseuse (2 mois à la mandibule et 3 mois au maxillaire). La stabilité des implants est quantifiée par analyse de la fréquence de résonance grâce au système Osstell^®. Pour les mesures effectuées lors de la pose de l'implant, la valeur ISQ moyenne est de 65 pour le maxillaire et de 78 pour la mandibule. Ces valeurs moyennes sont supérieures à celles rapportées dans la littérature (respectivement aux alentours de 55 et 70). Puis, à travers 3 cas cliniques (2 mandibulaires, 1 maxillaire), le Dr Khayat décrit les différentes étapes cliniques et de laboratoire du protocole d'extraction/implantation et mise en place prothétique immédiate (^{Fig. 6} et ⁷). En conclusion, une bonne stabilité implantaire initiale est indispensable pour l'application d'une mise en charge immédiate. Cet ancrage primaire est plus facilement obtenu avec des implants coniques, à spires multiples, avec une surface rugueuse associée à une préparation chirurgicale du site implantaire permettant un couple d'insertion élevé (site légèrement sous-dimensionné).

3^e séance générale : préparation optimale du site implantaire : procédures pour tissus durs et mous

Les techniques de reconstruction des tissus durs et mous voient leurs indications de plus en plus fréquentes, du fait des exigences esthétiques et fonctionnelles de plus en plus prononcées de la part des patients. Cette séance a pour but d'exposer les différentes techniques chirurgicales visant à augmenter la largeur et/ou la hauteur des crêtes alvéolaires au maxillaire et à la mandibule. Pour chaque situation clinique, la question de la pose simultanée ou différée des implants est abordée.

Élévation du plancher sinusien par abord crestal à l'aide d'ostéotomes (Osamu Tanaka, Japon)

Osamu Tanaka a présenté les résultats d'une étude rétrospective évaluant une technique d'élévation localisée du plancher du sinus maxillaire par un abord crestal à l'aide d'ostéotomes. Par comparaison avec l'approche par la paroi latérale, cette technique est simple, peu invasive et facilement réalisable au cabinet dentaire. Cette technique ressemble en de nombreux aspects à celle décrite par Summers (^{Fig. 8}, ⁹, ¹⁰ et ¹¹). Au total, 425 implants ont été placés entre 1998 et 2002. L'élévation du plancher sinusien a varié entre 1 et 10 mm (moyenne de 3 à 4 mm). Les implants utilisés dans cette étude étaient des implants cylindriques recouverts d'hydroxyapatite de longueur supérieure ou égale à 10 mm. Des déchirures de la membrane sinusienne ont été observées cliniquement dans 30 % des cas. Tous les implants ont été placés avec matériau de greffon (particules d'hydroxyapatite non résorbables). Aucune complication sinusienne postopératoire n'a été rapportée. Le délai de cicatrisation a été de 6 mois. La durée de mise en charge n'a pas été précisée. Au total, 13 échecs ont été observés, soit un taux global de succès de 97,9 %. Quatre implants ne se sont pas intégrés ; la hauteur d'os sous-sinusien au niveau de ces implants était inférieure à 4 mm et présentait une densité osseuse de type IV. Neuf implants ont été perdus après mise en fonction. Les clichés rétro-alvéolaires pris après plusieurs mois de fonction ont montré un remodelage osseux péri-implantaire. En conclusion, pour le Dr Tanaka, la hauteur d'os sous-sinusien minimale pour assurer une stabilité primaire des implants est de 4 mm.

Augmentation dans le sens vertical de la crête alvéolaire du secteur mandibulaire postérieur (Joan Pi Urgell, Espagne)

La résorption osseuse du secteur mandibulaire postérieur est à l'origine d'une problématique pour la pose d'implants en raison de la présence du nerf alvéolaire inférieur. Plusieurs options thérapeutiques peuvent être proposées : l'utilisation d'implants courts et larges, la latéralisation du nerf alvéolaire inférieur et, enfin, le recours à des techniques d'augmentation de la crête alvéolaire dans le sens vertical. Deux techniques sont abordées : la greffe osseuse par bloc d'os autogène et la régénération osseuse guidée (ROG). Chaque technique est détaillée à travers de nombreux cas cliniques et accompagnée de résultats à long terme.

Élévation du sinus maxillaire : étude rétrospective sur 10 ans et essai multicentrique avec une nouvelle approche chirurgicale (Ferdinando Cosci, Italie)

Ferdinando Cosci a présenté une procédure d'élévation du sinus maxillaire par abord crestal avec l'utilisation de forets d'élévation dont il est l'inventeur. Cette technique permet en un même acte chirurgical d'élever le plancher du sinus maxillaire, d'effectuer une greffe osseuse et de poser l'implant. Le kit chirurgical comporte plusieurs forets : 1 foret pilote (Pd) de 2 mm de diamètre et d'une longueur de forage de 3 mm, 1 foret intermédiaire (Id) de 2 à 3 mm, et une série de forets d'élévation (FC), munis de butées d'enfoncement à 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 et 12 mm (^{Fig. 12}). Les principales différences avec la technique de Summers sont doubles : la préparation du site implantaire est entièrement réalisée à l'aide d'instruments rotatifs. La profondeur du forage doit correspondre exactement à la hauteur d'os entre le sommet de la crête alvéolaire et le plancher sinusien (^{Fig. 13}, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ et ¹⁷). Aussi, le plancher sinusien n'est pas fracturé, mais perforé (^{Fig. 18}). L'extrémité plate non agressive des forêts minimise le risque de déchirure de la membrane sinusienne. L'élévation de la membrane sinusienne à l'aide d'un greffon et la pose de l'implant sont en revanche conventionnelles (^{Fig. 19}, ²⁰, ²¹ et ²²). Pour cette technique, la hauteur de crête alvéolaire minimale doit être d'au moins 4 mm. La stabilité primaire est plus difficile à obtenir en dessous de 4 mm. Le greffon idéal est l'os autogène. Un mélange de DFDBA à 70 % et de TCP à 30 % est une bonne alternative. La durée de cicatrisation des implants est de 6 à 7 mois lorsque la hauteur initiale d'os sous-sinusien est de 6-7 mm. En dessous, un délai supplémentaire de 3 mois est nécessaire. Le port d'une prothèse amovible provisoire est contre-indiqué pendant les 10 premiers jours postopératoires. À la fin de son exposé, le Dr Cosci a décrit les résultats d'une étude rétrospective, ouverte, multicentrique qu'il a menée en collaboration avec 6 médecins dentistes (5 italiens et 1 japonais). Au total, 1122 implants ont été posés entre 1994 et 2004. La hauteur initiale de la crête alvéolaire sous-sinusienne est en moyenne de 5 à 6 mm. Deux types d'implants ont été posés: 570 implants cylindriques (implant Integrale) et 562 implants-vis (implant Spline MP-1) ; tous sont recouverts d'hydroxyapatite. Les longueurs des implants étaient réparties comme suit : 651 implants de 13 mm, 456 de 15 mm et 15 de 16 mm. Le taux de succès global rapporté était de 94,7 %.

En conclusion, il s'agit d'une nouvelle procédure d'élévation du sinus maxillaire par abord crestal, simple, fiable et où a priori le risque de déchirure de la membrane sinusienne est minime.

Régénération osseuse guidée avec des membranes de collagène : résultats à 4 ans (Jürgen Becker, Allemagne)

Jürgen Becker a présenté les résultats d'une étude prospective ayant pour objectif d'évaluer l'efficacité clinique d'une membrane résorbable en collagène dans le cadre de la technique de régénération osseuse guidée (ROG). Au total, 27 patients ont été inclus ; 32 implants présentant une déhiscence vestibulaire ont bénéficié d'une ROG, avec comme substitut osseux soit de l'os autogène seul, soit du TCP seul (Biobase^TM), soit un mélange de 50 % d'os autogène - 50 % de TCP, et avec comme membrane une membrane de collagène résorbable (BioMend^TM) pour l'ensemble des groupes. Une réentrée au niveau de la connexion implant/pilier a été effectuée 5 mois plus tard. La régénération osseuse a été partielle pour 6 implants et complète pour les 27 autres. L'utilisation d'une membrane BioMend^™ dans une technique de ROG est associée à un taux de réussite de 84 % à 5 mois.

Facteurs clés pour des résultats esthétiques en implantologie (Gerhard Iglhaut, Allemagne)

Gerhard Iglhaut a traité de l'importance du positionnement spatial des implants dentaires et de son rôle dans la fiabilité des résultats esthétiques. Il est indispensable d'anticiper la position des implants en fonction des résultats esthétiques souhaités. Le Dr Iglhaut présente un nouveau kit d'indicateurs de positionnement : le système 3D IPS-Set (^{Fig. 23}). Ces indicateurs permettent de déterminer avec précision la situation de l'implant à la fois dans le sens mésio-distal et dans le sens vertical. Ils se présentent sous la forme d'un tube de diamètre 3,3 -3,8-4,3-5,0-6,0 et se terminent par une plate-forme s'élargissant de 1,5 mm dans le sens mésio-distal matérialisant ainsi l'espace minimum dent naturelle/implant pour obtenir une anatomie des papilles gingivales adéquate et bien vascularisée. Deux séries d'instruments existent, soit avec une plate-forme de 1 mm de hauteur, soit avec une plate-forme de 4 mm graduée tous les millimètres. L'épaulement cervical de l'implant doit idéalement être placé entre 2 et 4 mm en dessous de la ligne joignant les jonctions amélo-cémentaires vestibulaires des dents adjacentes à l'édentement. Le Dr Iglhaut a ensuite démontré l'intérêt de ces indicateurs de positionnement à travers de nombreux cas cliniques traitant aussi bien des édentements unitaires que partiels du secteur antérieur maxillaire (^{Fig. 24}). Dans le cas des édentations partielles, la distance interimplants idéale de 3 mm est facilement respectée par l'utilisation simultanée de plusieurs indicateurs (^{Fig. 25} et ²⁶). Les indicateurs peuvent également être utilisés lors de l'analyse préprothétique dans l'estimation du nombre et de l'emplacement précis des implants.

En conclusion, le système 3D IPS-Set semble être un outil intéressant dans la détermination du nombre, du diamètre implantaire et la position spatiale des implants, facteurs clés dans la réussite esthétique en prothèse implantaire.

4^e séance : Les technologies de surface des implants et leur impact sur la cicatrisation

Apposition osseuse avec diverses surfaces d'implant dans différentes applications cliniques (Paolo Trisi, Italie)

Un facteur crucial du succès en implantologie semble être le pourcentage interface os/implant (BIA). Le pourcentage de BIA dépend de l'état de surface de l'implant, de la densité de l'os local et de la durée de cicatrisation. Le BIA est évalué en calculant le pourcentage de surface implantaire directement apposé à l'os minéralisé sans inter-position de tissu conjonctif visible au microscope. Les différents travaux exposés ont tous pour objectif de comparer l'effet de plusieurs types de surfaces (titane usiné, TPS, microtexture MTX...) sur le pourcentage de BIA obtenu sur des implants placés dans des conditions cliniques variées (régénération osseuse guidée, greffe osseuse et soulevé de sinus). Les analyses histologiques révèlent que l'interface os/implant est significativement plus importante avec les surfaces rugueuses qu'avec les surfaces usinées (^{Fig. 27}). Un état de surface rugueux donne une ostéointégration nettement plus forte que les surfaces en titane usiné. Cela laisse penser que pour un implant posé dans un os de type IV ou lorsqu'un protocole de mise en charge immédiate ou précoce est envisagé, une surface rugueuse comme le MTX^TM est particulièrement indiquée.

1. allogreffe se présentant sous la forme d'un bloc monocortical, non commercialisé en France.