Peut on innover en toute sécurité ?

1^re séance : Données scientifiques et réglementation: sont-elles compatibles ?

Introduction - réglementation et principe de précaution : des freins à l'innovation ? (Dr Paul Samakh, SNPI, Paris)

Notre profession est encadrée par une abondante réglementation : Code de déontologie, loi du 4 mars 2002 dite « loi Kouchner », loi de bioéthique, directives de la CEE, directives de la Direction générale de la santé, Guides de bonnes pratiques de l'Agence française sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES)...

S'ajoute à cette réglementation une notion éthique et morale qui est, depuis peu, entrée dans le champ de notre Constitution : le principe de précaution. En d'autres termes, il ne faut pas aller trop loin et exposer tant les patients que les praticiens à des risques. Mais ce principe ne peut s'appliquer sans réflexion préalable au domaine des soins. Il présente en effet un inconvénient de taille : l'obligation de résultats risque de se substituer à l'obligation de moyens. En outre, le décideur pourrait trop se protéger en raison d'une mise en cause rétrospective de sa responsabilité.

En revanche, réglementation et principe de précaution ne seraient pas des freins à l'innovation dans la mesure où ils encourageraient une recherche supplémentaire et des preuves cliniques pour évaluer le rapport bénéfice/risque.

Garantir la sécurité et faire la promotion de la qualité des soins (Dr Jacques Melet, rapporteur de la mission odontologie, Saint-Brieuc)

Une revue de presse succincte sur les mois d'avril, mai et juin 2004 montre que l'un des passages obligés de la réforme de l'assurance maladie est l'amélioration de la qualité des soins.

La qualité des soins est la résultante de plusieurs composantes. La sécurité sanitaire en est un préalable. La formation initiale et continue en sont les fondements. La compétence des professionnels est au cœur de cette démarche et la pratique doit être calquée sur des référentiels validés.

La réglementation précise pour chacun de ces points le niveau d'exigences. La formation continue est devenue obligatoire, le Code de déontologie, puis la loi du 4 mars 2001 imposent l'obligation de résultat en matière de sécurité sanitaire. Nous avons évoqué ce 12 juin la prise en compte de l'évaluation des compétences et des pratiques professionnelles. L'article 14 de la loi relative à l'assurance maladie les rend obligatoires.

Ceci valide les propositions que nous avions faites avec D. Bois et J. Massonnaud dans le rapport que nous avons remis au Ministre. Nous adhérons à la formule de Daniel Laurent « La qualité des soins ne se déclame pas, elle s'évalue ». La promotion de la qualité des soins ne peut être que le reflet de l'évaluation de tous les éléments constitutifs.

La question n'est plus de savoir si la profession doit ou non se soumettre à cette évaluation des pratiques, de la formation continue, des environnements, la loi l'y contraint. La seule question qui reste pendante est de savoir comment, par qui et dans quel cadre, ces évaluations doivent être mises en œuvre. Nous résumons sur ce seul schéma toutes ces propositions en mettant le patient au centre de nos préoccupations (^{Fig. 1}).

Depuis la rédaction de notre rapport, des éléments de réponses à ces questions ont permis d'avancer.

L'Association française dentaire (ADF) a entrepris de faire valider ses référentiels par l'ANAES et devient son interlocuteur privilégié pour le dentaire. En sécurité sanitaire, le guide de la DGS sur la prévention des infections nosocomiales est paru. L'AFSSAPS doit sous peu produire une recommandation sur les stérilisateurs.

Le rôle du Conseil national de la formation continue (CNFCO) répond aux exigences d'évaluation des formations continues.

La profession doit créer ou s'adjoindre un organisme pour l'évaluation de l'hygiène et l'asepsie dans les cabinets. À défaut, cette évaluation risque d'être menée par les services de l'état... Les procédures d'audit et de certification sont adaptées à ce domaine En dehors de ce qui existe dans le cadre conventionnel avec les Caisses, et qui reste sur le mode du volontariat, l'évaluation des pratiques et des compétences est inexistante. Il faut donc de toute urgence créer la structure interne à la profession (peut-être sur le modèle de l'Union régionale des médecins libéraux) qui permette de gérer cette évaluation des compétences et mettre en œuvre des modalités nouvelles telles que la VAE (validation des acquis de l'expérience)

Les sociétés savantes et les syndicats ont un rôle essentiel à jouer dans cette mutation. Les décisions doivent être prises avant une possible modification des rapports entre assureurs obligatoires et complémentaires. Si la profession doit rester le maître d'œuvre principal de la mise en œuvre de l'évaluation de la qualité des soins, il ne peut y avoir un acteur unique pour la réaliser tant la spécificité des domaines est grande.

Chacune des structures responsables d'un des pôles d'évaluation, formation continue, sécurité sanitaire, pratiques professionnelles et compétences doit être autonome.

Polysaccharides et homéostasie tissulaire (Prof. Gaston Godeau, Laboratoire de physiopathologie des tissus non minéralisés, Faculté de chirurgie dentaire Paris 5, Paris)

Les glycosaminoglycannes (GAGs) représentent une famille de polysaccharides polyanioniques, appartenant à la famille des macromolécules conjonctives. Ces molécules de poids moléculaires variables (quelques dizaines à plusieurs centaines de kDa) sont constituées d'unités disaccharidiques répétitives comprenant au moins une hexosamine et, pour la plupart, un acide uronique. Ces polysaccharides peuvent être sulfatés ou non, liés de manière covalente à une protéine pour former un protéoglycanne ou n'engager que des interactions faibles avec les protéines conjonctives. Enfin, ils peuvent être situés sur la membrane cellulaire ou faire partie intégrante de la matrice extracellulaire. La variété de leur structure, leurs diverses localisations, ainsi que leur capacité à lier plus ou moins spécifiquement de nombreux acteurs du métabolisme tissulaire engagent ces molécules dans de nombreux processus physiopathologiques et notamment la réparation tissulaire.

L'utilisation en thérapeutique de ce type d'effecteur pourrait se révéler avantageuse afin de promouvoir la réparation tissulaire. Cependant, leur utilisation se heurte à deux inconvénients majeurs : le fort pouvoir anticoagulant exprimé par certains (héparine) peut ne pas être souhaité ; leur origine animale peut être la cause de contaminations (virus, prion).

Depuis quelques années, la recherche de composés capables de mimer les propriétés des GAGs sans en présenter les inconvénients a abouti à l'émergence de différentes familles de polysaccharides GAG-biomimétiques. Ces polysaccharides anioniques peuvent être artificiels, d'origine végétale ou bactérienne, être utilisés à l'état natif, après dépolymérisation, ou substitution par des groupements chimiques.

Des études menées in vitro et in vivo ont montré que cette gamme de nouveaux effecteurs présente entre autres des propriétés anti-inflammatoires et régénératrices, ce qui permettrait d'envisager leur utilisation en clinique.

Cellules souches et régénération osseuse : est-ce une nouvelle solution aux problèmes de volume osseux ? (Dr Jean Raphaël Nefussi, Laboratoire de biologie oro-faciale, EMI-U0110, Paris VII)

Le problème majeur de l'odontologiste dans sa pratique quotidienne de réhabilitation orale est double :

- la prévention de la perte des substances dentaire et osseuse ;

- la reconstitution de ce matériel dentaire et osseux si celui-ci a été détruit.

En ce qui concerne le tissu osseux, le volume osseux alvéolaire qui permet à l'organe dentaire d'assurer sa fonction se révèle être un tissu dont la physiologie est tout à fait singulière. En effet, le tissu osseux alvéolaire se forme embryologiquement avec la dent et ne peut se maintenir que grâce à la contrainte exercée par celle-ci lors de la fonction masticatoire. Il forme donc avec la dent une entité fonctionnelle odontologique (EFO), indissociable physiologiquement. De plus, la position de l'organe dentaire à la fois externe par sa partie coronaire et interne par sa partie radiculaire ainsi que sa localisation dans une cavité septique rend cette EFO dont il fait partie particulièrement sensible à l'agression bactérienne qui se traduira à terme par la maladie carieuse et parodontale. Nous voyons donc que de nombreux facteurs peuvent contribuer directement ou indirectement à la perte en partie ou en totalité de cette EFO. La prévention de la perte osseuse passe par des mesures d'hygiène et de maintien de l'organe dentaire de façon à prévenir le risque bactérien et à préserver l'effet de contrainte. Cependant, dans le cas de perte dentaire ou de maladie parodontale, il faudra par des techniques appropriées restituer cette composante osseuse perdue de façon à rétablir une fonction masticatoire, seule garante du maintien à terme de l'os reformé. Dans cette communication, nous nous intéresserons principalement aux nouvelles possibilités de reconstruction du tissu osseux qui nous sont actuellement offertes par l'utilisation thérapeutique de cellules souches mésenchymateuses.

Qu'est-ce qu'une cellule souche mésenchymateuse ? Si ce terme est de plus en plus difficile à déterminer du fait de l'absence de marqueurs spécifiques et donc de la confusion dans la nature des cellules isolées (cellules souches ou simples progéniteurs), il n'en demeure pas moins que ces cellules isolées à partir de la moelle osseuse ont un haut pouvoir de réplication et une potentialité à se différencier en différents types cellulaires dont les ostéoblastes. Nous connaissons les facteurs de transcription qui interviennent dans l'engagement de ces cellules dans la voie ostéogénique et les milieux de culture à utiliser in vitro pour cet engagement. De plus, des méthodes d'amplification du nombre de cellules se mettent en place pour répondre à la difficulté de leur utilisation compte tenu du faible nombre de cellules isolées par rapport à leur grand nombre requis dans leur utilisation thérapeutique...

Il reste cependant encore de grands progrès à réaliser dans la détermination de l'environnement (avec ou sans facteurs de croissance associés ou non à des structures de support, type de vecteur et de support, concentration moléculaire, etc.) qui modifie drastiquement le comportement des cellules une fois implantées. De plus, il faudra tenir compte de la spécificité de site de l'os alvéolaire et de son comportement physiologique singulier avant que ces traitements ne puissent être envisagés d'une façon courante dans notre arsenal thérapeutique.

2^e séance : Nouveautés scientifiques et cliniques

Allogreffes osseuses, fiabilité et sécurité (Dr Marc Mongeot, Paris)

Nous devons ne plus nous appuyer sur les données acquises de la science ni sur les données actuelles, mais sur les données avérées. Aux États-Unis, par exemple, ce sont 500000 greffes par an (dont 100000 en dentisterie) avec, en 30 ans, aucun cas rapporté de contamination.

Les allogreffes pourtant ne peuvent être réduites aux seules greffes d'os congelé déshydraté des applications avec de l'os frais, frais congelé, congelé deshydraté lyophilisé (FDBA) et congelé décalcifié lyophilisé (DFDBA) sont réalisées en médecine et en dentisterie.

Il apparaît donc nécessaire que les greffons alloplastiques que nous utilisons soient à la fois biocompatibles, c'est-à-dire ni toxiques, ni inflammatoires, mais aussi ni allergéniques ni contaminants.

La préparation des greffons doit comporter plusieurs phases : tout d'abord une purification qui supprime les graisses, facteurs de réactions inflammatoire et d'encapsulation, puis une stérilisation proprement dite.

La stérilisation peut en plus dénaturer le tissu en modifiant les propriétés biologiques. Le risque zéro n'existe pas. Comment dès lors tendre vers le risque minimal ?

Il apparaît impératif de respecter des protocoles stricts dans le choix des donneurs (par élimination des groupes donneurs à risque), l'utilisation de tests AC et Ag, la réalisation de biopsies ou d'autopsies, de cultures sanguines, l'étude des nodosités lymphatiques et enfin le suivi des greffes et des donneurs. Les contaminations bactériennes sont potentiellement les moins dangereuses et concernent surtout les staphylocoques epidermis de faible infectiosité. Toutefois, la possibilité d'une présence de Treponema pallidium (syphilis) incite à la prudence.

La destruction virale, elle, s'attachera à détruire en priorité le VIH, les virus de l'hépatite B et C, le cytomégalovirus, le virus de l'herpès simplex et le virus de la poliomyélite. Il nous faudra maintenant envisager la destruction des nouveaux agents contaminants du type prions qui présentent un risque élevé (1/1000000), mais dont la transmissibilité osseuse est, semble-t-il, la plus faible (classée IV par l'Organisation mondiale de la santé). Les moyens sécuritaires vont donc reposer, en premier lieu, sur le prélèvement osseux stérile et le nettoyage de la totalité des tissus mous. Puis viendra la phase de congélation durant laquelle les tests biologiques seront réalisés. La préparation proprement dite interviendra ensuite avec la délipidation, les lavages répétés, la carchérisation, les traitements à l'éthanol et à l'urée molaire (prions). Après seulement, interviendront la décalcification si besoin et la stérilisation aux rayons gammas.

En France, des bilans sérologiques des donneurs et des greffons et la mise en place d'une traçabilité sont également obligatoires. En définitif, l'utilisation d'allogreffes semble à la fois efficace et sûre.

Les douloureuses expériences de transfusion du passé ont conduit nos autorités et les laboratoires à la plus grande prudence.

La préparation des greffons et l'utilisation de tests biologiques suivront obligatoirement la progression de nos connaissances et les nouvelles données de la science pour évoluer vers le risque minimal.

Greffes osseuses préimplantaires : comment intégrer des innovations raisonnées ? (Dr Olivier Esnault, Paris)

La prise en charge de patients partiellement ou totalement édentés devient complexe s'il existe des anomalies squelettiques ou une insuffisance de lit osseux implantaire. La rééquilibration chirurgicale de la face et la réhabilitation du volume osseux permettent alors une restauration prothétique stable et fonctionnelle avec un résultat esthétique satisfaisant. Une étroite collaboration entre chirurgien maxillo-facial et parondontologiste est nécessaire.

La maîtrise et la connaissance de l'ensemble des techniques disponibles permettent d'atteindre ce résultat avec une information éclairée du patient.

Nous utilisons essentiellement des greffes osseuses autologues pour rehausser le plancher du sinus maxillaire ou rétablir l'épaisseur de la crête alvéolaire. Les greffes osseuses avec de l'os de banque ou des préparations d'origine bovine ont également plus récemment montré leur intérêt, en particulier au maxillaire. Il semble alors qu'une stabilité primaire du ou des implants soit indispensable s'ils sont posés dans le même temps que le relevé de muqueuse sinusienne et la greffe hétérologue. Par ailleurs, les greffes autologues gardent la préférence de beaucoup d'équipes pour les grandes réhabilitations maxillaires avec greffons d'apposition associés aux comblements de sinus. Il est actuellement possible grâce à du matériel adapté d'effectuer des prélèvements ramiques ou géniens suffisants pour reconstruire un hémi-maxillaire. Dans les autres cas, le site de prélèvement pariétal garde ma préférence pour sa qualité, sa relative simplicité de mise en œuvre et sa bonne tolérance postopératoire. La calvitie ou la nécessité d'un apport d'os très important peut faire préférer un prélèvement iliaque.

La préparation soigneuse du site receveur est également dans mon expérience un élément primordial de succès. Le lit des greffons est nettoyé et microperforé, de même que les greffons eux-mêmes pour faciliter l'intégration de ceux-ci. Tous les espaces morts sont comblés avec de l'os broyé. La protection des greffons par des membranes de PRF (platelet-rich fibrin) est systématiquement réalisée. Elle permet de diminuer l'inflammation locale postopératoire et protège les appositions en cas de lâchage minime de suture, en servant de guide à la cicatrisation. Il semble que ces membranes soient particulièrement utiles chez le fumeur en améliorant la cicatrisation locale. Certains leur attribuent également des vertus ostéoblastiques par le biais des facteurs de croissance qu'elles contiennent. Dans certains cas difficiles (patients multi-opérés, posttraumatiques...) et chez les fumeurs, une protection par lambeau graisseux de Boule de Bichat est associée. L'ostéosynthèse doit permettre une immobilisation parfaite des greffons d'apposition, elle est réalisée avec des vis inox ou titane selon les cas.

Les cas complexes de réhabilitation prothétique peuvent également bénéficier de l'apport de la chirurgie orthognatique. Le succès thérapeutique dépend ici aussi d'une étroite collaboration au sein d'une équipe pluridisciplinaire avec réalisation de simulations sur articulateurs et de guides chirurgicaux.

Parodontopathies et santé publique (Dr Philippe Lemaître, Nantes)

La moyenne d'âge de la population de nos patients s'accroît depuis plusieurs années. La conséquence directe de ce vieillissement est l'augmentation des parodontopathies réclamant nos soins. De plus, la prescription de fluor, même si elle est controversée dans notre pays, a amené une baisse notoire du nombre d'atteintes carieuses, confortée par l'apprentissage du contrôle de plaque plus courant, le scellement préventif des sillons plus fréquent ainsi que, de plus en plus souvent, le contrôle diététique de l'alimentation. La conséquence immédiate de ce comportement préventif concernant les atteintes carieuses, est le passage au premier plan des maladies parodontales, qui sont en passe de devenir le premier fléau dentaire mondial. Il est établi que :

- sous une forme ou une autre (^{Fig. 2}), 80 à 100 % de la population est atteinte de gingivite à un moment ou un autre de sa vie, mais, le plus souvent, jeune ;

- sur ces 80 %, 60 à 80 % des patients présenteront une gingivite sévère qui deviendra, si elle n'est déjà, une parodontite chronique pour 15 à 30 % d'entre eux et une parodontite agressive, susceptible d'entraîner la perte de dents, donc des restaurations prothétiques, dans 4 à 7 % des cas.

De plus, nous savons - plusieurs auteurs ont travaillé sur ces problèmes - que les maladies parodontales, comme la plupart des maladies infectieuses, sont susceptibles d'entraîner l'apparition de maladies cardiovasculaires [¹, ²], des complications de maladies pulmonaires [³], des accouchements prématurés d'enfants de petit poids [⁴] ou encore de déséquilibrer un diabète [⁵, ⁶].

Aux États-Unis, le coût des naissances prématurées « de cause parodontale » serait d'un milliard de dollars [⁷] ! Et puis, vaut-il mieux subir un traitement parodontal qu'une hospitalisation pour infarctus ?

Nous connaissons l'attitude préventive à adopter pour éviter cela : un apprentissage du contrôle de plaque, des visites régulières de prophylaxie, des détartrages aussi fréquents que nécessaires, permettent de prévenir ces complications (^{Fig. 3}).

Ces traitements préventifs sont évalués aux États-Unis à 100 millions d'heures de prophylaxie. Même dans ce pays où ces soins sont réalisés par un corps d'hygiénistes, seules 90 millions d'heures sont faites. Les 10 millions d'heures qui ne sont pas réalisées représentent une grosse partie de 13 à 26 millions d'heures de soins parodontaux que seuls des parodontistes peuvent réaliser. Les besoins de soins augmentent généralement en fonction du fait que les maladies ne sont pas prises en charge. Bien que les omnipraticiens effectuent de nombreuses heures de détartrage-surfaçage radiculaire (9 360 000 actes), les parodontistes sont encore amenés à réaliser ces actes (1 515 700) dans 40 % des cas. Cela représente encore 14 % de leur activité. Ainsi, des praticiens, rompus à des techniques chirurgicales plus élaborées, se voient contraints à prendre en charge des patients qui peuvent être traités en omnipratique. Il est évident que ces chiffres sont dramatiquement augmentés dans les pays qui ont opté pour une politique de soins curatifs plus que préventifs. Le coût de la prise en charge des soins s'en ressent cruellement...

En conclusion, la santé publique se doit de prendre en charge des patients susceptibles de développer des maladies parodontales plutôt que d'attendre l'apparition de la maladie pour tenter de la soigner tardivement [⁸].

Nouvelles conceptions sur la plaque : attitudes thérapeutiques (Dr Bruno Barbiéri, Paris)

Les maladies parodontales représentent un groupe d'entités cliniques dans lesquelles l'altération de la réponse bénéfique de l'hôte entraîne la destruction des tissus entourant les dents. Les modifications écologiques qui résultent de cet état de fait permettent à certaines espèces bactériennes commensales, génétiquement équipées pour survivre dans ce nouvel environnement, de proliférer. L'utilisation incontrôlée d'antimicrobiens, par ailleurs responsables de l'émergence dramatique pour la communauté de résistances bactériennes à ces molécules, est un des éléments de rupture de l'équilibre hôte/bactéries et n'a pas donné en parodontologie de résultats particulièrement satisfaisants. En règle générale, le traitement conventionnel est suffisant pour disperser le biofilm bactérien et restaurer un écosystème compatible avec la santé parodontale. Un faible pourcentage de cas, cependant, répond mal à cette thérapeutique. La modulation délétère de la réponse immunitaire résulte alors, en effet, plus de facteurs propres aux patients qu'aux bactéries elles-mêmes. Il sera donc primordial de prendre ces facteurs en compte. L'émergence de nouvelles approches thérapeutiques davantage orientées vers la réponse de l'hôte est ainsi de nature à améliorer le traitement des parodontites sévères et agressives, qui étaient jusqu'alors particulièrement récalcitrantes aux traitements conventionnels. Nous avons en outre besoin de nouvelles méthodes de diagnostic, plus précises et informatives que celles dont nous disposons aujourd'hui, pour affiner un choix thérapeutique qui n'existe pour ainsi dire pas à l'heure actuelle.

3^e séance : Facteurs de croissance - les PRF : dernières acquisitions

Platelet-rich fibrin (PRF) : l'étude fondamentale (Dr Joseph Choukroun [9], Nice)

La cicatrisation physiologique d'une plaie fait appel dans sa première phase à un caillot de fibrine et de plaquettes : c'est le fondement de tout processus de réparation tissulaire.

C'est sur cette analyse que le PRF a été imaginé : apporter en grande quantité de la fibrine et des plaquettes nécessaires au processus de réparation,

Les résultats cliniques de l'utilisation du PRF en chirurgie paro-implantaire sont très intéressants, mais le mécanisme intime et la nature des cytokines du PRF ont été élucidés depuis peu.

Le PRF doit son originalité à la nature de la fibrine qui la compose et qui est différente de la fibrine du PRP (platelet-rich plasma). En effet, les ponts entre les monomères de fibrine sont de nature équilatérale ou trimoléculaires (^{Fig. 4}) et permettent une croissance cellulaire rapide à l'inverse de la fibrine du PRP qui présente des ponts tétramoléculaires peu propices à la migration cellulaire (^{Fig. 5}).

Les dosages des cytokines, principalement le PDGF (platelet-derived growth factor), le TGF-β (transforming growth factor-β), l'IGF (insulin-like growth factor) ont montré que l'intégralité des cytokines est retrouvée dans la membrane du PRF. Rappelons que 100 % des plaquettes et des leucocytes sont présents dans la membrane du PRF.

Ces études ont également permis de mettre en évidence, dans la membrane du PRF, des molécules clés de l'inflammation : les interleukines et notamment le VEGF, facteur de croissance vasculaire jouant un rôle majeur dans la néoangiogenèse. Ce qui nous améne à présenter le PRF certes, comme un concentré plaquettaire, mais également comme un concentré immunitaire capable de lutter contre les phénomènes infectieux.

Les études histologiques confirment l'effet majeur du PRF sur la croissance osseuse et seront présentées lors du prochain symposium sur les facteurs de croissance.

Simplification des réhabilitations complexes avec le PRF (Dr Alain Simonpieri, Marseille)

Les réhabilitations complexes sont liées à l'association de plusieurs types d'indications tels l'implantation postextractionnelle immédiate (IIPE), les comblements osseux et les greffes sinusiennes, parfois avec un terrain réputé hostile (diabète ou/et tabac).

Le PRF (platelet-rich fibrin) amène les facteurs de croissance plaquettaires et leucocytaires et est caractérisé par une configuration moléculaire originale qui est tout à fait propice à la croissance cellulaire.

L'utilisation du PRF grâce à l'accélération des processus de cicatrisation osseux et muqueux permet de réaliser ces réhabilitations complexes en proposant un acte chirurgical qui combine les implantations postextractionnelles et les greffes sinusiennes avec pose d'implants immédiate sur tous les types de sinus (SA3 et SA4). L'utilisation du PRF entraîne un raccourcissement de la phase 2. Les durées de réhabilitation sont donc ramenées à 3 à 8 mois au lieu de 12 à 24 mois.

L'accélération de la cicatrisation du PRF permet également, dans les cas cliniques où le terrain est hostile et complexe, de réaliser des mises en charges immédiates (MCI).

Les cas cliniques exposés sont tous des réhabilitations comprenant une implantation maxillaire et/ou mandibulaire complète après extraction, avec des élévations de sinus bilatéraux (^{Fig. 6}, ⁷, ⁸ et ⁹). Certains de ces cas sont mis en charge immédiatement.

Gestion esthétique des mises en charge immédiates avec les PRF (Dr Marie-Odile Girard, Bellignat)

Un grand nombre d'études s'échelonnent sur plus de 5 ans et mettent en évidence des résultats prévisibles et efficaces concernant les protocoles de mise en charge immédiate. Le résultat esthétique des prothèses implanto-portées dans ce contexte dépend du niveau de cicatrisation des tissus osseux et gingivaux. La qualité de cette cicatrisation est plurifactorielle. Le PRF apparaît comme un élément de réponse innovant pour garantir cette cicatrisation.

Les cas cliniques présentés traitent l'édentation unitaire, partielle et totale en postextractionnel immédiat, nécessitant le plus souvent une reconstruction osseuse et gingivale (^{Fig. 10}, ¹¹, ¹² et ¹³).

L'utilisation du PRF sous forme de membrane est la clé de voûte de ce protocole. En effet, la fabrication du PRF permet de recueillir un caillot de fibrine dense, chargé de sérum plasmatique, enrichi en cytokines plaquettaires. En chassant les fluides piégés dans cette trame, on obtient une membrane très résistante à base de fibrine. L'observation clinique sur 4 années de recul et sur plus de 200 sites montre que cette membrane biologique permet la fermeture des sites opératoires le jour de la greffe et de la mise en charge, sans aucune manipulation muco-gingivale.

Les plaquettes contenues dans le PRF libèrent toutes les cytokines favorables à la cicatrisation, et la fibrine semble induire une réponse ostéogénique cohérente, ce qui nous amène à mélanger nos greffes osseuses au PRF pour activer leur intégration.

Cette matrice performante de fibrine et de fibronectine associées à des cytokines clés est facilement colonisable par les divers types cellulaires participant à la cicatrisation du site lésé. C'est donc un outil de remodelage intéressant, favorisant largement les résultats esthétiques des prothèses mises en charge immédiatement sur les sites délabrés.

4^e séance : Séance des membres

Sécuriser pour innover (Dr Gérard Hauser, Paris)

Innover pourquoi ?

• pour gagner du temps, de l'argent ; accroître notre potentiel ; sortir de nos habitudes ;

• pour sécuriser (ex. : utilisation des os de banque).

Innover par qui ? Essentiellement par la masse des praticiens entre 30 et 50 ans qui ont 5 à 20 ans d'expérience.

Innover pour qui ? En fait, tout le monde, ou presque pense qu'il faut se résigner à perdre ses dents et à porter une prothèse !... Or, il n'y a pas de fatalité. La mise en place précoce de procédures, parfois simples, transforme la vie de millions de nos contemporains.

Il faut connaître les limites :

- des thérapies que nous utilisons depuis 10, 15, 20 ans ;

- de nos connaissances sur les résultats obtenus et non pas escomptés.

Il faut également connaître nos capacités :

- à modifier parfois radicalement nos conceptions thérapeutiques ;

- à nous remettre en question.

Pour innover en toute sérénité, il faut que le pourcentage potentiel d'échecs soit faible: le doute entraîne l'échec. Bien sûr, il faut sécuriser. Ce à trois niveaux :

1. patients ;

2. plateau technique ;

3. équipe soignante : chacun des intervenants (praticien, collaboratrice) doit être au fait des actes pratiqués. La formation continue de l'équipe aux nouvelles techniques, aux nouveaux risques est donc indispensable.

Il n'est pas possible de progresser sans appliquer de façon rigoureuse les bases de sécurité sanitaire.

Augmentation osseuse posttraumatique (Dr Christian Mole, Nancy)

Les traumatismes antérieurs, l'évolution de certaines malformations ou tumeurs de la face, le développement de pathologies parodontales ou endodontiques peuvent entraîner la perte de dents avec des séquelles alvéolaires plus ou moins importantes. Les réhabilitations prothétiques fixes nécessitent souvent le recours à l'implantologie. Or, la mise en place chirurgicale d'implants dentaires dans le secteur antérieur détermine en grande partie les possibilités d'intégration esthétique et fonctionnelle des futures reconstructions prothétiques implanto-portées [¹⁰-¹²]. Lorsque la structure osseuse alvéolaire résiduelle est trop réduite pour permettre la mise en place d'implants dans des conditions optimales pour les besoins prothétiques, les techniques d'augmentation osseuse trouvent leurs indications [¹³]. Elles font appel aux greffes osseuses autologues combinées ou non à la régénération osseuse guidée [¹⁴].

Pour des pertes de substance modérées, l'application de greffons osseux autologues broyés peut parfois rendre l'implantation possible d'emblée. Le maintien de la greffe sur le site receveur implique alors une bonne gestion des incisions et des sutures, et parfois la mise en place de barrières ou de membranes sélectives pour offrir un bon maintien tridimensionnel du broyat ou du matériau et obtenir un effet de régénération osseuse guidée [¹⁵].

Pour des pertes de substance sévères, des greffons osseux monoblocs cortico-spongieux peuvent parfois être prélevés en situation intrabuccale, au niveau mentonnier interforaminaire ou en région mandibulaire postérieure et ramique [¹⁶]. Lorsque la quantité osseuse à apporter est importante, il faut s'orienter vers un mode de prélèvement extrabuccal où l'os pariétal, par son origine embryologique, semble avoir le comportement le plus prévisible à long terme. L'os costal ou l'os iliaque peuvent parfois constituer des voies de recours substitutives en cas de refus d'ordre psychologique pour un prélèvement crânien ; des réserves doivent cependant être émises quant à la prévisibilité du comportement cicatriciel. L'incorporation de ces greffons impose une ostéosynthèse de qualité, une forte disponibilité en tissus mous, et la mise en place retardée des implants dans la greffe [¹⁷, ¹⁸].

Chaque technique apporte des réponses plus ou moins adaptées en fonction des conditions cliniques de départ, et les limites doivent pouvoir être évaluées en préopératoire pour permettre un succès thérapeutique à terme (^{Fig. 14}, ¹⁵, ¹⁶ et ¹⁷).

PRF et pratique quotidienne (Dr Guy Morioussef, Montpellier)

C'est assez récemment que la recherche s'est intéressée aux propriétés éventuelles des facteurs de croissance dans la stimulation et l'amélioration de la cicatrisation osseuse, afin d'obtenir un os plus dense et plus mature.

De nombreux articles se sont alors attachés tant à définir le meilleur ou le plus pratique des procédés pour isoler et concentrer, à partir d'un petit échantillon de sang prélevé sur le patient, les plaquettes, et les redistribuer sur le site nécessitant la régénération.

Le but de cette présentation est uniquement de proposer l'utilisation d'une seule de ces deux techniques, en l'occurrence celle dite du PRF (platelet-rich fibrin), dans des indications odontologiques peut-être différentes de celles qui avaient été proposées jusqu'alors.

Nous ferons ainsi un tour d'horizon de différentes situations cliniques où l'utilisation du PRF aide considérablement à l'obtention d'une cicatrisation optimale : défauts inter-implantaires ou défauts péri-implantaires (^{Fig. 18} et ¹⁹) comblés par du PRF seule, lésions apicales ou communications buccosinusiennes fermées uniquement par du PRF, herméticité des lambeaux grandement aidée, là encore, par des membranes de PRF laissées volontairement exposées...

Tous ces résultats cliniques extrêmement encourageants nous ont poussés à investiguer l'apport que pourrait constituer l'usage du PRF dans le domaine de la chirurgie muco-gingivale.

Outre les succès des résultats obtenus (^{Fig. 20} et ²¹), nous pouvons d'ores et déjà facilement imaginer les avantages que peuvent tirer tant les praticiens que les patients de ce type de protocoles :

- suppression totale des suites opératoires palatines, même si celles-ci avaient pu être quelque peu atténuées par l'utilisation concomitante du PRF ;

- énorme simplification du protocole opératoire, car tout le monde conviendra que le prélèvement de conjonctif palatin est un geste qui demande une certaine dextérité et prend un certain temps ;

- possibilité de traiter dans la même séance de très nombreuses lésions muco-gingivales car nous ne sommes plus limités en quantité pour les greffons, puisqu'il n'y a pas de suites opératoires douloureuses et proportionnelles à l'étendue du prélèvement ;

- possibilité d'intervenir en plusieurs fois ou à plusieurs reprises sur le même site, car l'absence totale de douleur permet à nos patients de garder leur motivation.

Bien que la qualité des résultats relatés au travers de ces quelques cas cliniques ait donné une satisfaction quotidienne immédiate et importante, force est d'admettre qu'il ne s'agit que de résultats qui reposent sur peu de cas et sur peu de praticiens employant ces mêmes protocoles.

Du temps est donc nécessaire pour ajouter d'autres cas cliniques à ceux-ci et obtenir des preuves scientifiques qui doivent aujourd'hui être apportées dans ce domaine des facteurs de croissance ; d'autant que tout ceci devra logiquement évoluer dans le cadre d'une réglementation française et européenne adéquate et toujours en devenir.

La chirurgie piézo-électrique : innovation ou effet de mode ? (Dr Gilbert Modat et Dr Jean-jacques Tracol, Paris)

La piézochirurgie se caractérise par la faculté de couper les structures osseuses sans léser les tissus mous ou les tissus durs. La firme Satelec, sollicitée par les neurochirurgiens, a lancé sur le marché en 1988 le Dissectron. Ce bistouri piézo-électrique sera utilisé en chirurgie générale, neurologique, digestive, urologique et pour 70 % exporté en Europe et en Asie, mais ne remportera pas les faveurs du dentaire.

Ces dernières décennies, la chirurgie dentaire en général et la chirurgie osseuse paro-implantaire en particulier ont considérablement évolué.

La société Mectron Medical Technology diffuse pour le dentaire ce nouveau bistouri piézo-éléctrique : le Mectron, issu d'une technologie de pointe associant piézo-électricité et ultrasons.

L'appareil se présente avec pièce à main, pompe péristaltique à débit modulable et trois programmes de travail :

- programme numéro 1 : effet détartreur, fréquence 29 000 Hz ;

- programme numéro 2 : effet section osseuse douce, fréquence 29 000 Hz + toutes les 30 nanosecondes 50 000 Hz ;

- programme numéro 3 : effet section osseuse dense, fréquence 29 000 Hz + toutes les 10 nanosecondes 50 000 Hz.

Des inserts en nitrure de titane ou diamantés de formes variées sont proposés pour aborder un prélèvement ramique, une élévation de sinus ou une chirurgie endodontique, etc. (^{Fig. 22} et ²³). Cette présentation, étoffée de quelques cas cliniques, se termine par ce que nous ressentons, nous cliniciens. Les avantages sont indéniables :

- extrême finesse de la coupe donc économie de tissus osseux ;

- contrôle aisé de la profondeur de coupe ;

- accès facilité de certaines zones délicates, absence de dérapage, aucun danger pour les tissus mous (nerfs, membrane sinusienne) ou durs (dent, implant), donc effet anti-stress. Les inconvénients peu nombreux sont certainement en rapport avec notre courte expérience du bistouri : nous avons noté le bruit, le spray un peu gênant et la lenteur de coupe. En conclusion, compte tenu du confort chirurgical apporté, cet appareil semble, selon nous, voué à un bel avenir en paro-implantologie.

1. Document consultable sur le site :

2. Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. NOR : SANX0400122L JO n° 190 du 17 août 2004.

3. Daniel L. Assurance maladie, Les pistes de l'institut Montaigne. Institut Montaigne, 15 avril 2004.

4. Direction générale de la santé. Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé ()

5. Syfac, 28 mai 2005 :

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