Intérêt du PRF pour les réhabilitations bimaxillaires complexes avec greffes osseuses multiples, implantations postextractionnelles et mise en charge immédiate

Les plans de traitement implantaire se décomposent généralement en une multitude d'étapes chirurgicales et prothétiques dans le but affirmé d'obtenir un résultat final fiable et reproductible. Cette approche progressive est particulièrement bien illustrée au cours des réhabilitations bimaxillaires complexes nécessitant une première phase d'extractions dentaires, de débridement et d'aménagement des alvéoles résiduelles, une deuxième phase de greffe osseuse (en particulier sinusienne), puis un délai minimal de 6 mois avant la pose des implants. En général, il ne sera pas question de mise en charge immédiate étant donné la fragilité du tissu osseux de soutien greffé en cours de remodelage. Après un temps d'ostéointégration plus ou moins long, une prothèse implanto-portée définitive peut être réalisée : le concept coûteux et délicat de la prothèse implanto-portée provisoire n'est malheureusement pas encore systématique, bien que cette première prothèse permette la validation esthétique et fonctionnelle des implants.

Cette stratégie de réhabilitation par étapes parfaitement bien dissociées s'inscrit dans une logique de sécurité, dictée par l'expérience plus que sur des fondements biologiques et technologiques avérés [¹, ²].

L'apparition depuis quelques années d'adjuvants chirurgicaux innovants tels que le PRF (plate-let-rich fibrin) [³] et le métronidazole [⁴] pour greffon permet, au vu de notre expérience, de faire évoluer ces concepts thérapeutiques de manière très intéressante.

Présentation de la technique

PRF et métronidazole : deux adjuvants chirurgicaux performants

Le PRF peut être considéré comme un concentré plaquettaire et immunitaire [³, ⁵-⁷]. Ce biomatériau novateur rassemble en une seule membrane de fibrine autologue l'ensemble des éléments propices à la cicatrisation et au contrôle de l'immunité présents au sein d'un prélèvement sanguin de 10 ml. Utilisé sous forme de membrane, le PRF permet de protéger les sites opératoires des agressions extérieures et sert de matrice à une cicatrisation accélérée des berges des plaies, à la manière d'un pansement de fibrine. Ces mêmes membranes de PRF peuvent être appliquées contre les membranes de Schneider refoulées au cours du soulevé de sinus afin de les renforcer avant l'apposition et le tassement du greffon osseux dans l'espace sous-muqueux. Mélangé à ce greffon, le caillot de fibrine sert de liant biologique entre les fragments osseux et de matrice propice à la néo-angiogenèse, au piégeage des cellules souches et à la migration des cellules ostéoprogénitrices jusqu'au cœur de greffon [⁸].

Le métronidazole est, quant à lui, un antibiotique de la famille des nitro-5-imidazolés. Présent par voie orale dans la pharmacopée conventionnelle des spécialités de la sphère orale, seul (Flagyl^®) ou en association avec certains macrolides (tels que la spiramycine dans le Birodogyl^®), il peut être utilisé localement, lors des chirurgies de greffes osseuses, afin de lutter contre les contaminations peropératoires systématiques par des germes anaérobies [⁴]. Si elle ne saurait remplacer l'efficacité d'une asepsie opératoire rigoureuse associée à une couverture antiseptique par voie générale, l'utilisation de métronidazole par voie locale permet d'améliorer la qualité de maturation du greffon et de protéger les premiers temps de sa structuration contre les dégâts infligés par un développement infectieux et la réaction inflammatoire qui y est associée. Il permet ainsi de diminuer le risque de formation d'un séquestre osseux infecté, puis nécrosé et nécrosant.

L'association de ces deux adjuvants performants au sein de greffons osseux permet, d'après notre expérience, d'obtenir des qualités de maturation radiologique et histologique accrues des tissus osseux greffés. Et l'utilisation des membranes de PRF améliore considérablement la fermeture des traits d'incision, seule garantie contre les contaminations extérieures.

Proposition d'une approche raisonnée pour réhabiliter les cas les plus complexes en un temps

Pour une implantation immédiate postextractionnelle maîtrisée

Chez un patient partiellement denté nécessitant une réhabilitation complète bimaxillaire implanto-portée, le premier temps chirurgical sera classiquement constitué par les extractions et le curetage des alvéoles, avec parfois leur comblement. L'implantation immédiate postextractionnelle (IIPE) dans de telles situations est en général contre-indiquée en raison de l'état septique du site et de la faiblesse des tissus osseux de soutien. En cas de perte d'un ou plusieurs implants, il devient alors impossible de mener à bien la suite du traitement. Et tous les avantages de l'IIPE (suppression d'étapes chirurgicales, gain de temps sur la durée du traitement et conservation des crêtes alvéolaires dans un état favorable pour les émergences de la prothèse implanto-portée) sont alors perdus [⁹-¹⁶].

Si la stabilisation primaire des implants demeure une clé du succès, la problématique de l'IIPE se définit avant tout en termes de contrôle infectieux et de maturation de greffon. En effet, cette technique implique le comblement de toutes les lacunes entre les implants et les parois osseuses par un biomatériau osseux de substitution allogène (type Phoenix^® de TBF^®), xénogène (type Bio-Oss^®) ou plus rarement de l'os autogène prélevé sur le patient. Selon nous, les greffons osseux sont toujours contaminés en peropératoire de manière inéluctable, ce qui perturbe considérablement les capacités de remodelage du tissu osseux greffé au cours des phases cruciales de la cicatrisation péri-implantaire. L'incorporation de métronidazole et de PRF, véritable concentré immunitaire, au sein du greffon permet de diminuer considérablement ce risque infectieux. Mais le PRF permet même d'envisager une accélération du remodelage grâce à sa matrice de fibrine et à ses cytokines plaquettaires [¹⁷].

De précédents travaux apportent déjà quelques éléments cliniques qui semblent démontrer que l'adjonction de PRF dans le cadre d'une IIPE correctement menée permet de diminuer considérablement le risque de perte d'implants [¹⁸].

Greffer et implanter simultanément : comment maîtriser la double problématique infectieuse et mécanique ?

La classification sinusienne de Misch permet de faire la distinction entre 4 situations cliniques différentes au cours des traitements implantaires des maxillaires postérieurs. Ces 4 catégories correspondent à des options thérapeutiques particulières qui sont dites « sub-antral » (SA), c'est- à-dire sous le sinus [¹, ¹⁹, ²⁰].

Si les SA1 et SA2 ne posent aucun problème en raison de hauteurs d'os suffisantes, il n'en est pas de même des SA3 qui nécessitent souvent un petit soulevé de sinus, le plus souvent par ostéotome de Summers. Quant aux SA4, ils se présentent sous la forme de sinus dont les parois en « coquille d'œuf » ne laissent aucun autre choix que le comblement. Cependant, cette dernière catégorie implique qu'il serait impossible de greffer et d'implanter simultanément, en raison d'une impossibilité à stabiliser les implants sinusiens au sein du greffon en cours de maturation [²¹, ²²].

Certains travaux récents démontrent sans ambiguïté que le vrai danger pour les implants sinusiens n'est pas tant une absence de blocage primaire qu'une contamination bactérienne anaérobie systématique et inéluctable au cours de la chirurgie de greffe [⁴]. Si ces infections ralentissent le remodelage et la consolidation du greffon, elles peuvent également provoquer des lyses osseuses menant à la perte des implants placés dans ce même greffon.

L'adjonction de PRF et de métronidazole semble éradiquer cette problématique anaérobie [⁴]. Depuis lors, les greffes dans des sinus SA4 avec pose immédiate d'implants dans le greffon ne semblent plus dépendantes que de la stabilité primaire de l'implant. C'est pour cette raison que nous avons choisi les implants Astra Tech^® pour nos implantations sinusiennes : ces implants présentent en effet un microfiletage extrêmement dense au collet qui permet de les bloquer de manière stable dans les quelques millimètres d'os cortico-spongieux de la crête alvéolaire résiduelle. C'est alors un problème purement mécanique : si l'implant possède des spires de 0,3 mm, la fixation primaire de l'implant sera obtenue dans une épaisseur d'os supérieure à 0,6 mm. L'utilisation d'implants Astra Tech^® avec ses spires plus fines est donc particulièrement indiquée pour ces implantations sinusiennes.

Ainsi, l'adjonction de PRF et de métronidazole permet de transformer un problème biologique en un simple problème mécanique. Cette nouvelle approche remet en cause tout l'arbre décisionnel thérapeutique développé autour de la classification de Carl Misch.

Mise en charge immédiate après implantations postextractionnelles et greffes osseuses multiples sur un maxillaire SA4 : mythe ou réalité ?

Le PRF et le métronidazole permettent d'accroître la fiabilité et d'étendre les indications des protocoles d'implantations postextractionnelles et offrent désormais la possibilité de contourner le schéma thérapeutique longtemps imposé par la classification de Misch. Mais en quoi ces adjuvants permettent-ils de transformer notre vision de la mise en charge immédiate ?

En effet, mettre en charge immédiatement une réhabilitation bimaxillaire complète au sein d'un maxillaire greffé et sur des implants tout juste placés dans des sites d'extraction pourrait paraître particulièrement hasardeux [²³]. Cependant, contrairement à certaines idées reçues, la mise en charge immédiate n'est pas fondée sur un principe d'intégration biologique des implants, mais sur un concept d'intégration mécanique [²⁴-²⁶]. En effet, classiquement, le délai d'ostéointégration permet la consolidation du tissu péri-implantaire afin que l'implant puisse supporter les contraintes occluso-fonctionnelles qui vont s'appliquer à lui [²⁷]. En mise en charge immédiate, ce sont ces contraintes qui sont utilisées pour stimuler la consolidation osseuse et l'intégration des implants [²⁴, ²⁵]. Autrement dit, dans un premier cas, les implants s'intègrent pour supporter une fonction, alors que dans l'autre, les implants s'intègrent par la fonction. C'est le principe de cicatrisation osseuse en appui que l'on retrouve en orthopédie et, plus proche de nous, en implantologie à plateaux d'assise [²⁸-³⁰].

Ainsi, rien n'empêche de mettre en charge immédiatement des implants sur un maxillaire greffé, à condition de garder une cohérence occluso-fonctionnelle et une rigueur chirurgicale absolue. Nos adjuvants, en particulier le PRF, vont permettre une accélération de la cicatrisation osseuse et muqueuse qui sera d'une grande utilité dans une telle situation clinique, tout en prévenant certains événements infectieux particulièrement néfastes [¹⁷, ¹⁸]. Enfin, le verrouillage prothétique des implants sera même bénéfique pour l'intégration des implants placés dans les sites d'extraction.

Bien, sûr, il demeure souhaitable d'éviter de mettre en charge les implants sinusiens tout juste placés au cours de la greffe pour des raisons mécaniques évidentes. Le blocage primaire obtenu au collet de l'implant ne permet tout de même pas de supporter des contraintes en rotation (au cours des vissages prothétiques), en torsion (en diduction) ou en pression (en occlusion) dès le lendemain de l'intervention. Un bridge provisoire complet implanto-porté immédiat sur un maxillaire implanté et greffé en même temps doit en priorité s'appuyer sur une série équilibrée d'implants placés dans de bonnes conditions dans le couloir prothétique. Les implants sinusiens demeurent dans ce cas en nourrice sous la prothèse provisoire, à l'abri de toute contrainte.

Ce système est même d'ailleurs extrêmement bénéfique et souhaitable, car un bridge provisoire immédiat sur implants permet d'éviter l'usage d'une prothèse amovible instable qui risquerait de traumatiser nos implants sinusiens au cours de leur maturation. Mettre en charge immédiatement à l'aide d'un bridge provisoire très rigide (en résine sur une infrastructure métallique) un maximum d'implants tout en laissant le temps aux implants sinusiens de s'intégrer dans et avec leur greffon n'est donc pas seulement une fantaisie pour gagner du temps : c'est une nécessité pour un meilleur contrôle de la cicatrisation.

Cas clinique

Situation initiale

Mme X, 65 ans, présente de nombreuses restaurations prothétiques fixées maxillaires et mandibulaires, avec des atteintes parodontales et des mobilités dentaires importantes (^{Fig. 1a}, ^1b et ^1c). De plus, certains éléments prothétiques se descellent à répétition, en raison de reprises de caries généralisées sous l'ensemble des restaurations. La patiente n'a jamais eu de prothèse amovible et elle est terrorisée à cette idée que lui proposent de nombreux confrères. Sa demande de traitement en un temps est très forte, et il semble impossible de lui faire accepter les protocoles thérapeutiques les plus classiques nécessitant le port d'une prothèse amovible complète pendant quelques mois. C'est ce qui a conduit cette patiente à notre consultation. La radiographie panoramique suffit pour visualiser des hauteurs d'os juxtasinusiennes, après extractions et curetage, inférieures à 3 mm. On se retrouve alors dans une configuration SA4.

Après avoir été informée de manière claire et loyale des différentes possibilités thérapeutiques, la patiente accepta un plan de traitement en un temps associant implantations postextractionnelles, allogreffes sinusiennes avec implantations immédiates et mise en charge immédiate d'une réhabilitation bimaxillaire complète implanto-portée.

Implantation immédiate postextractionnelle et greffes multiples au maxillaire (Fig. 2a, 2b, 2c, 2d 2e et 3a, 3b, 3c, 3d 3e)

L'intervention chirurgicale s'est déroulée sous anesthésie locale avec sédation intraveineuse à doses filées.

Implantation immédiate postextractionnelle complète à la mandibule (^{Fig. 4a}, ^4b, ^{4c 4d} et ^4e)

Pose de la prothèse provisoire à 5 jours postopératoires

La cicatrisation du tissu gingival est satisfaisante dès le lendemain de l'intervention. Cependant, la patiente ne devra pas porter de prothèses provisoires amovibles pendant 5 jours, ce pour éviter toute contrainte parasite sur les implants et les greffons qui pourrait induire une mobilisation involontaire et récurrente et l'apparition de foyer de fibrose. Ce n'est qu'au terme de ces 5 jours (délai de production des bridges) que la prothèse provisoire est transvissée sur les implants réalisant ainsi une mise en fonction précoce (^{Fig. 5a}, ^5b, ^5c et ^5d).

La prothèse provisoire permet de valider les implants sur le plan esthétique et fonctionnel, tout en supprimant la prothèse amovible. Cette dernière pourrait générer des contraintes parasites récurrentes au cours des 9 mois de cicatrisation et son remplacement par une prothèse fixe est extrêmement favorable à la maturation des greffons et à l'intégration des implants. Enfin, ce bridge provisoire reste l'application d'un concept de cicatrisation osseuse par la fonction. Il sert d'attelle de contention orthopédique entre tous les implants connectés et leur permet de supporter ensemble les contraintes occluso-fonctionnelles en limitant ainsi au mieux les forces en cisaillement qui leur sont particulièrement nocives durant les premiers temps de l'ostéointégration. Et la mise en fonction participe à la stimulation de la cicatrisation osseuse des implants.

Suivi postopératoire régulier

Suite à l'intervention, la patiente est contrôlée très régulièrement pendant 9 mois. On constate alors une stabilité esthétique et fonctionnelle de la prothèse au cours du temps, ainsi qu'une évolution radiologique très satisfaisante des tissus greffés (^{Fig. 6a}, ^6b, ^6c, ^6d, ^6e, ^6f et ^6g).

Réhabilitation prothétique définitive

Au 9^e mois postopératoire, en l'absence de toute suite opératoire précoce ou tardive, il est possible de passer à la mise en fonction des implants sinusiens encore en nourrice et à la réalisation de la prothèse définitive (^{Fig. 7a}, ^7b, ^7c, ^7d, ^7e, ^7f et ^7g).

Discussion : intérêt du PRF

Le PRF est constitué d'une matrice de fibrine autologue ayant incorporé de manière intrinsèque une grande quantité de cytokines plaquettaires et leucocytaires sécrétées au cours de sa préparation par centrifugation [⁵-⁷]. Ce mode de piégeage des cytokines implique un relargage progressif et prolongé dans le temps, tout au long de la dégradation de la trame de fibrine. À l'une de ses extrémités, le PRF concentre également l'ensemble des plaquettes et des leucocytes présents dans le tube de sang de 10 ml dont il est issu.

Au vu de ce cas clinique et de notre expérience, les conséquences d'un tel concentré plaquettaire et immunitaire sur un site de greffe osseuse sont de 4 ordres :

• En premier lieu, le caillot de fibrine joue un rôle mécanique important. Bien qu'il ne possède pas de propriétés adhésives très prononcées (à la différence des colles de fibrine ou des cPRP), la rigidité des membranes de PRF permet le maintien du biomatériau et sa protection contre certaines forces parasites modérées. De plus, mélangés au greffon, les fragments de PRF servent de liant biologique entre les particules d'os. En les imbibant de sérum, ils favorisent l'adhésion entre eux des copeaux osseux allogènes et constituent un véritable ciment biologique entre tous ces fragments. Ce cimentage donnera ainsi au greffon une consistance biomécanique cruciale dans les premiers temps de la cicatrisation, en particulier sur un site aussi exposé qu'une face vestibulaire de rempart alvéolaire maxillaire.

• En second lieu, l'intégration de ce réseau de fibrine entre les fragments de greffon allogène favorise les migrations cellulaires, en particulier pour les cellules endothéliales à l'origine d'une néo-angiogenèse fondamentale pour la vascularisation et la survie du greffon, mais également pour les cellules souches mésenchymateuses circulantes ou proches du site de greffe. L'incorporation d'une trame de fibrine au sein d'une masse greffée inerte d'os lyophilisé constitue donc un atout majeur : de grandes voies de migration cellulaire s'organisent ainsi le long des volumes de PRF qui veinent la masse du greffon.

De plus, ce pansement de fibrine servira de matrice de cicatrisation pour les tissus mous au niveau du trait d'incision et sur l'ensemble des surfaces décollées du site chirurgical.

• En troisième lieu, les cytokines plaquettaires, essentiellement des PDGF, TGFβ-1 et des igF, seront relarguées au fur et à mesure de la résorption de la matrice de fibrine, ce qui permet d'obtenir un phénomène cicatriciel entretenu. Ces mécanismes de relargage progressif sont classiquement utilisés par l'organisme pour guider les remodelages des tissus conjonctifs (tels que l'os) et la cicatrisation, mais un tel phénomène est très difficile à reproduire de manière synthétique. Cependant, grâce à son mode de polymérisation physiologique, le PRF y parvient tout naturellement. Il reproduit en fait les mécanismes élémentaires de l'hémostase et de la cicatrisation à l'échelle d'un caillot de fibrine d'une taille utilisable cliniquement. Au sein d'un greffon osseux, en particulier à base d'os lyophilisé, de telles facultés à entretenir la cicatrisation et le remodelage à moyen ou long terme sont une caractéristique extrêmement bénéfique pour la maturation du greffon et son intégration totale au cours du temps.

• Enfin, l'aspect immunitaire est fondamental, tant par la présence dans le caillot d'un volume important de leucocytes qui semblent activés au cours de la centrifugation, que par l'incorporation de cytokines inflammatoires et anti-inflammatoires au sein du réseau de fibrine. Le relargage progressif de ces molécules semble jouer un rôle autorégulateur des phénomènes inflammatoires et infectieux au sein de la greffe. En effet, tous les essais cliniques démontrent que l'utilisation du PRF implique des douleurs et œdèmes postopératoires réduits, en l'absence quasi systématique de phénomènes infectieux, même mineurs. Le contrôle de l'inflammation et surtout du risque septique sur un site opératoire de greffes osseuses représente là encore un intérêt déterminant de l'utilisation du PRF pour la réussite des greffes osseuses.

Toutes ces qualités mécaniques et biologiques ne sont rien d'autres que les caractéristiques les plus évidentes d'un caillot de fibrine naturelle, manipulé avec soin. Le PRF n'est en cela rien de plus qu'un concentré de cicatrisation : il est le concentré, en une seule membrane, à grande échelle et de manière parfaitement contrôlable par le praticien, de l'ensemble des phénomènes les plus élémentaires de l'hémostase et de la cicatrisation.

Le PRF est donc un biomatériau extrêmement intéressant pour un praticien cherchant de nouvelles options thérapeutiques performantes. Et la maîtrise de son usage permet d'accroître considérablement la fiabilité de certaines chirurgies complexes impliquant implantation immédiate postextractionnelle et greffes multiples.

Conclusion

La technique et le cas présentés dans cet article montrent que le PRF, par ses nombreux aspects biologiques et mécaniques, peut offrir de nouvelles opportunités thérapeutiques en implantologie. Cependant, il est essentiel d'en comprendre la biologie, les atouts, mais également les limites. Il demeure, en effet, avant tout un biomatériau de cicatrisation et non un produit miracle. Il permet de potentialiser une réussite thérapeutique issue de la rigueur d'un praticien. En aucune façon, il ne saurait influer sur le devenir de traitements mal menés.

Des études sur un groupe de patients plus large et avec un plus long recul clinique sont bien entendu nécessaires pour nous éclairer davantage sur la réussite des traitements implantaires recourant aux facteurs de croissance et plus particulièrement le PRF.

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