Mise en fonction immédiate d'implants Brånemark® pour la restauration d'édentements unitaires et de faible étendue maxillaires et mandibulaires

Le premier concept ayant fait l'objet d'une publication scientifique sur le traitement implantaire, le Brånemark System^® [¹], comportait une technique chirurgicale en 2 temps avec une phase de cicatrisation intermédiaire. Cependant, cet implant en forme de vis, lorsqu'il était placé dans de l'os dense, a montré une stabilité initiale similaire à celle observée après cicatrisation [²]. Aussi, dans une telle situation, il semble que l'on puisse se passer de la période de cicatrisation qui précède la mise en charge de l'implant. Actuellement, la mise en charge immédiate des implants Brånemark est devenue une alternative reconnue pour les restaurations fixées dans les cas d'édentements unitaire, partiel et complet à la mandibule [³-⁹]. L'utilisation d'autres implants en forme de vis avec mise en charge immédiate a également été démontrée pour les prothèses amovibles complètes implanto-portées à la mandibule [¹⁰, ¹¹].

La fonction implantaire immédiate procure un avantage psychologique évident pour le patient ainsi qu'une réduction appréciable du coût, rendant ainsi le traitement implantaire plus attractif. Cette étude confirme la validité de ce concept pour les restaurations unitaires, en particulier dans les régions esthétiques comme en témoignent les nombreuses publications de ces dernières années, avec des taux de succès allant de 95 à 98 % [³, ⁴, ⁶, ⁹].

Le transfert des forces entre l'implant et l'os repose essentiellement sur un verrouillage mécanique [¹²]. L'ancrage de l'implant résulte de l'ancrage initial et de toute formation et remodelage osseux pouvant en découler [¹³]. Les mesures de l'ancrage implantaire (stabilité) effectuées grâce à l'analyse de fréquence de résonance ont révélé que dans l'os dense, cet ancrage le plus souvent n'augmente pas durant la cicatrisation, mais a plutôt tendance à diminuer, suite à la résorption de l'os marginal [²]. En revanche, les sites d'os moins dense présentent souvent un ancrage osseux accru avec le temps, en raison de la néoformation osseuse [¹⁴] ; cependant, plus la structure osseuse est dense au moment de la chirurgie, moins cette néoformation osseuse est déterminante. Par conséquent, dans de nombreuses situations, l'ostéointégration peut être considérée comme un processus permettant de maintenir l'ancrage primaire plutôt qu'un moyen d'accroître la stabilité, et la mise en fonction immédiate devrait être une option viable.

Le détail des prérequis pour la mise en fonction immédiate reste à préciser. Cependant, les résultats cliniques indiquent que, dans la mesure où l'on établit un certain ancrage primaire et une situation de mise en charge contrôlée, le remodelage osseux se produira sans léser cet ancrage [⁵, ⁸, ⁹, ¹⁵]. Par conséquent, si l'on utilise une technique chirurgicale atraumatique, l'ancrage primaire peut être maintenu, même lorsque la mise en charge s'effectue durant la phase de cicatrisation.

L'objectif de cette étude est d'approfondir le concept de mise en fonction immédiate avec des implants Brånemark dans des sites oraux où la pose d'une prothèse immédiate était importante pour le patient. Des prothèses provisoires implanto-portées sans contacts occlusaux ont été placées lors de la chirurgie, et les prothèses permanentes en occlusion normale ont été posées 5 mois plus tard. Le but de cet article est de présenter un rapport sur les résultats cliniques de cette approche.

Matériels et méthodes

Cette étude clinique rétrospective a été réalisée dans une clinique privée, la clinique Maló, à Lisbonne au Portugal. Elle a porté sur 190 patients traités de façon consécutive (65 hommes et 125 femmes), en utilisant 302 implants supportant 232 prothèses : 62 des prothèses étaient des bridges (49 maxillaires et 13 mandibulaires) supportés par 132 implants ; les 170 autres étaient des couronnes (143 maxillaires et 27 mandibulaires). La chirurgie et la mise en place prothétique ont été réalisées par un seul praticien. Le premier implant a été placé en mai 1993 et le dernier en février 2003. Les patients ont été suivis entre 6 mois et 8 ans. Leur âge s'échelonne de 15 à 82 ans (moyenne : 43,5 ans) (^{Tableau I}). Les patients inclus dans l'étude devaient répondre aux critères suivants : être en bonne santé générale et avoir une excellente hygiène buccale ; avoir suffisamment de hauteur d'os pour placer au minimum un implant d'une longueur de 10 mm ; être très motivés ; nécessiter des restaurations implanto-portées unitaires ou des bridges de courte portée dans des zones esthétiques ; et enfin, considérer que la restauration par une prothèse avec mise en fonction immédiate était un facteur psychologique important.

Les critères d'exclusion appliqués sont les mêmes que ceux généralement pris en compte lors d'un traitement implantaire [¹⁶]. Par ailleurs, les patients présentant les situations suivantes ont été exclus : necessité d'une greffe osseuse, pathologies immuno-déficientes.

Les positions et les sites implantaires sont présentés par maxillaire dans le ^{Tableau II} : 246 implants ont été placés au maxillaire, 56 à la mandibule. La répartition des zones de qualité osseuse selon la définition de Lekholm et Zarb est détaillée dans le ^{Tableau III} [¹⁷]. Sur les 302 implants, 81,5 % sont placés dans de l'os de qualité 2 (n = 190) ou 3 (n = 56).

Des radiographies rétroalvéolaires ont été prises lors de l'insertion de l'implant, à 6 mois, 1 an, puis une fois par an. Le point de référence pour la lecture radiographique est la plate-forme de l'implant (la surface horizontale entre l'implant et le pilier).

La perte osseuse marginale correspond à la différence entre le niveau osseux marginal observé et le niveau initial existant lors de la chirurgie. Les radiographies ont été regroupées comme suit : à l'insertion de l'implant, 1 an après, et 5 ans après ou plus.

Protocole chirurgical

Une antibiothérapie prophylactique (Oraminax^® 1 g) a été instaurée avant la chirurgie et au cours des 5 jours qui ont suivi. Un traitement à base de corticoïdes (prednisone, Meticorten^®) a été prescrit avant la chirurgie et pendant les 4 jours suivants. Un traitement anti-inflammatoire (Nimed^®) et des antalgiques (Clonix^®) ont également été utilisés. Certains patients sont mis sous sédatifs (Valium^® 10 mg) avant la chirurgie, réalisée sous anesthésie locale (Rapicaïn^® à 2 %, lidocaïne HC1 2 % avec épinéphrine 1:100000). En postopératoire, un gel de chlorhexidine (Elugel^®) est appliqué sur la zone adjacente aux dents. Le patient doit faire des bains de bouche avec une solution à base de chlorhexidine (Eludril^®) tous les jours pendant 15 jours.

Les implants (Brånemark System^® Mk II, Mk III, Mk IV et Replace^®) ont été insérés, selon les protocoles conventionnels [¹⁸], avec les modifications suivantes : l'incision a été réalisée sur la face palatine de la crête pour favoriser un repositionnement tissulaire maximal des papilles. Les lambeaux étaient aussi peu étendus que possible afin d'accroître l'apport vasculaire vers le site implantaire après chirurgie. Dans le cas d'implantation immédiate dans un site d'extraction, les alvéoles sont débridées de tous résidus tissulaires et nettoyées autant que possible afin de réduire toute possibilité d'infection.

Un guide chirurgical a été utilisé afin d'obtenir un positionnement optimal des implants. La séquence de forage était modifiée en fonction de la densité osseuse, par une ostéotomie séquencée à l'aide du foret de 2 mm sur toute sa longueur, puis les forets de 2,85 mm, puis de 3,15 mm selon le type d'os présent dans le site préparé afin d'obtenir une plus grande compression osseuse et un ancrage aux alentours de 40 Ncm. La fraise d'évasement n'a pas été utilisée afin de préserver l'os marginal [¹⁹].

La plate-forme implantaire a été placée de façon à se trouver à 0,8 mm au-dessus du niveau osseux, ce qui correspond au coin inférieur de la partie cylindrique du col de l'implant. Un ancrage bicortical a été recherché chaque fois que cela était possible. La mise en fonction immédiate de l'implant a requis un couple d'insertion minimal de 32 Ncm. Les tissus mous ont été replacés et suturés à l'aide d'un fil non résorbable de 4-0.

Protocole prothétique

Pour les dents unitaires, une prothèse en résine a été fabriquée pour s'adapter aux différents piliers unitaires existants (CeraOne, STR, MultiUnit, ou pilier temporaire immédiat). Elle a été placée immédiatement après l'insertion de l'implant [²⁰]. La hauteur du pilier a été établie au niveau gingival pour éviter toute situation sous-gingivale des limites prothétiques de la couronne. La prothèse a été soit vissée, soit scellée avec un ciment à l'oxyde de zinc avant de suturer, ce qui a permis de vérifier l'élimination totale de tout excès de ciment.

Les ^{Figures 1a}, ^1b, ^1c, ^1d, ^1e, ^1f, ^1g et ^1h présentent un cas de restauration unitaire.

Toutes les couronnes ont été ajustées afin d'éliminer tout contact occlusal, en latéralité ou en propulsion avec les dents antagonistes, ou dans toute autre direction parafonctionnelle éventuelle.

Protocole postopératoire

Il a été recommandé aux patients d'éviter de mâcher sur les prothèses durant 3 mois. Dix jours après la chirurgie, les sutures ont été déposées, et l'hygiène et la stabilité de l'implant ont été contrôlées. L'occlusion a été à nouveau vérifiée (par rapport à l'occlusion initiale), une mesure qui sera répétée tous les mois jusqu'à l'obtention d'une situation stable.

La stabilité des couronnes a été vérifiée tous les mois, sans déposer les prothèses. À 3 mois, les prothèses ont été à nouveau déposées, nettoyées avec un aéropolisseur et désinfectées ; l'ancrage des implants a été vérifié et les prothèses ont été rescellées ou revissées. À chaque évaluation, le processus de cicatrisation a été contrôlé en appliquant une pression digitale sur les tissus mous autour des implants pour rechercher d'éventuels signes de douleur, de saignement ou de suppuration. Après 5 mois, les couronnes permanentes ont été réalisées pour les implants unitaires et placées selon les méthodes conventionnelles [²¹].

Abandon

Aucun abandon n'a été observé dans cette étude.

Paramètres de l'étude

Tous les patients sont suivis selon les critères suivants : survie des implants, perte d'os marginal, complications mécaniques, biologiques et esthétiques.

Taux de survie des implants et critères de succès

La survie est liée à la fonction de l'implant au moment de l'évaluation. Le succès comprend en plus la probabilité que l'implant va demeurer stable, à en juger par la perte osseuse annuelle [²², ²³].

Perte osseuse marginale

Le niveau osseux marginal est estimé à partir des radiographies rétroalvéolaires prises au moment de la chirurgie, puis à chaque évaluation. Un porte-radio standard est utilisé et sa position est ajustée manuellement selon une position estimée orthogonale du film. Les cas utilisés pour la vérification radiographique ont été sélectionnés au hasard parmi les patients participant à l'étude.

Complications mécaniques, biologiques et esthétiques

Les paramètres pour évaluer les complications sont les suivants : fracture ou dévissage de composantes mécaniques ou prothétiques (complications mécaniques) ; formation de fistules, douleur ou infection, inflammation des tissus mous (complications biologiques) ; plaintes du patient ou du dentiste sur le plan esthétique (complications esthétiques).

Résultats

Tous les implants ont été placés avec succès dans les positions souhaitées, en obtenant une bonne stabilité primaire.

Succès implantaire cumulatif

Sur les 302 implants placés, 258 (85 %) ont passé le contrôle à 1 an, et 189 (63 %) ont passé le contrôle à 2 ans ; 11 implants ont été perdus : 9 au maxillaire et 2 à la mandibule (^{Tableau II}). Le taux de succès cumulatif était de 95,7 % après 1 et 2 ans (^{Tableau IV}). Le taux de survie des implants reliés est de 95,5 % (6 échecs sur 132 implants) ; pour les couronnes unitaires, il est de 97 % (5 échecs sur 170 implants). Neuf implants ont été perdus avant le contrôle à 6 mois (3 d'entre eux chez le même patient en position 13, 24, 25) et 2 autres implants ont échoué entre 6 mois et 1 an chez 2 autres patients. Aucune observation particulière n'a été enregistrée pour les patients dont les implants ont été perdus. Les implants en échec ont été déposés, et après 3 à 4 mois, de nouveaux implants ont été placés et mis en charge immédiatement. Ces implants n'ont pas été inclus dans la présente étude.

Perte osseuse marginale

Parmi les radiographies utilisées pour mesurer le niveau osseux marginal, 54 % d'entre elles ont été enregistrées.

Le ^{Tableau V} détaille la répartition en termes de résorption osseuse marginale. Sur les 302 implants suivis durant 1 an ou plus, 121 (40 %) ont fait l'objet d'une vérification radiographique au moins une fois lors des visites de contrôle. Le dernier enregistrement de résorption osseuse effectué pour chacun de ces implants est présenté dans le ^{Tableau V} . La résorption osseuse moyenne est de 1,2 mm à 1 an.

Tous les cas de résorption osseuse supérieure à 2 mm ont été examinés attentivement, et aucune observation particulière n'a été notée. Aucun des cas ne présentait de signe inflammatoire autour des implants, et les implants ont été jugés stables.

Complications mécaniques, biologiques et esthétiques

Au total, 18 couronnes provisoires se sont déscellées et 5 couronnes se sont fracturées. Aucune complication biologique n'a été observée en dehors de l'échec des implants. Dix-huit des piliers ont été changés afin d'obtenir un meilleur résultat esthétique. Aucune autre complication n'a été observée.

Discussion

Le taux de survie cumulatif pour ce protocole de mise en fonction immédiate après un suivi de 8 ans est comparable aux résultats obtenus dans les études cliniques utilisant le même protocole [³, ⁴, ⁶, ⁹] et ceux d'autres études cliniques portant sur les 2 maxillaires et utilisant le protocole en 2 temps [²⁴, ²⁵].

Trois échecs ont été observés chez un même patient durant l'utilisation des prothèses provisoires : 6 échecs se sont produits chez 6 patients, et 2 échecs chez 2 autres patients après la pose de la prothèse permanente, dont l'une après la période de 1 an.

Cette étude confirme que la majorité des pertes d'implants avec le Brånemark System^® se produit durant la cicatrisation ou la première année de fonction ; seul un implant a été perdu après cette période sur toute la durée de cette étude. Ainsi, il est possible de conclure que le pronostic pour le succès des implants après 1 an de fonction est équivalent à celui de la technique en 2 temps, résultats confirmés par la littérature [⁷].

Toutes les pertes d'implants se sont produites au niveau des sites d'extraction/implantation immédiate. Le patient qui a perdu les 2 implants et présentait des sites infectés avec suppuration n'aurait pas dû être inclus dans l'étude, ce dans le respect des critères d'exclusion.

La mise en place immédiate d'implants Brånemark dans des alvéoles d'extraction fraîche en utilisant un protocole en 2 temps semble être une méthode sûre et prévisible [²⁶-²⁸].

Tous les patients présentant une résorption osseuse excédant 2 mm (N = 9) avaient des sites dont la cicatrisation était complète avant la pose des implants, indiquant ainsi que l'extraction par elle-même n'a pas entraîné une perte osseuse accrue. Étant donné que tous les implants ont été jugés stables lors de la chirurgie, la cause apparente des échecs implantaires dans cette étude était l'infection.

La résorption osseuse était faible, de l'ordre de 1,2 mm en moyenne durant la première année de fonction, ce qui se situe dans les limites de la classification des critères de succès [²³, ³⁰].

La résorption osseuse minimale moyenne étaye la thèse selon laquelle le pronostic devrait être équivalent à celui de la technique en 2 temps.

D'un point de vue historique, les critères de succès des implants ont été appliqués à des protocoles en 2 temps, et le point de référence initial de la résorption osseuse était le niveau osseux après la mise en place de la prothèse [²⁹]. Cependant, la perte osseuse marginale peut se produire durant la période allant de la chirurgie à la pose de la prothèse permanente (c'est-à-dire, avant la détermination du niveau initial). Aussi, elle ne peut être prise en considération dans les critères de succès définis ci-dessus [³⁰, ³¹]. Néanmoins, dans le cas de la mise en fonction immédiate, une telle résorption osseuse est enregistrée, et une valeur de 1,5 à 2 mm plutôt que 1 mm après la première année serait plus appropriée dans cette situation.

Certaines couronnes provisoires peuvent se desceller ou se fracturer bien que les contacts occlusaux aient été virtuellement éliminés, et que l'on demande aux patients de ne pas mâcher sur ces dents.

Cela indique que même si la fonction immédiate sans charge occlusale est recherchée, en réalité ces couronnes sont quand même mises en charge durant la période de cicatrisation osseuse. Par conséquent, l'ancrage osseux initial avec le protocole actuel peut s'avérer suffisant pour une mise en charge immédiate réelle.

Le terme de « fonction immédiate » est préféré à celui de « mise en charge immédiate » parce que ce dernier perd une partie de sa spécificité lorsqu'il est appliqué à différentes techniques. Par exemple, un implant est mis en charge simplement en plaçant un pilier de cicatrisation. La fonction immédiate est proposée parce qu'elle est liée aux souhaits du patient : avoir immédiatement de nouvelles dents qui répondent à la fois à des demandes esthétiques et aux possibilités de mastication. Le dentiste est ensuite responsable de choisir et de réaliser le traitement qui répond à ces demandes. Ainsi, la notion de mise en charge de l'implant pour une fonction immédiate peut varier de façon significative, d'un cas à un autre.

Conclusion

Le taux de survie cumulatif de 96 % à 5 ans indique que, dans les limites de cette étude, la mise en fonction immédiate d'implants Brånemark utilisés dans les deux maxillaires peut représenter un concept viable. Tous les implants en échec ont été remplacés avec succès. Le nombre de complications est faible et ne diffère pas de celui rencontré habituellement dans les traitements implantaires. Par conséquent, cette étude indique un rapport avantage/risque favorable pour le protocole proposé.

Les résultats cliniques de la présente étude, là encore, indiquent que, à condition d'avoir un certain ancrage primaire de l'implant et une situation de mise en charge contrôlée, le remodelage osseux peut se produire sans détérioration de l'ancrage initial.

Remerciements : à l'équipe de la clinique Maló (Lisbonne, Portugal) pour leur contribution clinique.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

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