Apport de la mise en fonction immédiate

La mise en fonction immédiate d'implants du secteur antérieur est une méthode dont les résultats sont éprouvés [¹]. En plus d'assurer le confort du patient, cette technique permet le maintien des structures osseuses et gingivales autour de la future restauration implanto-portée.

Certaines conditions tant sur le plan chirurgical que prothétique doivent être réunies pour la mise en œuvre de cette technique [²] afin d'en garantir le succès biologique (ostéointégration) et esthétique (intégration prothétique).

Ces conditions sont examinées plus en détail au travers d'un cas clinique : l'extraction d'une racine résiduelle d'une canine maxillaire droite, la mise en place immédiate d'un implant, et sa mise en temporisation immédiate le jour de la chirurgie.

Présentation du cas

Le cas clinique concerne une patiente de 53 ans en parfaite santé et sans aucune médication en cours.

L'examen endobuccal a révélé une fracture mésiale de la dent 13 (^{Fig. 1}). Ce diagnostic a été confirmé par l'examen radiographique (^{Fig. 2}).

La thérapeutique endodontique n'a pas pu être envisagée, le rapport couronne/racine ne permettant pas une rétention suffisante pour une prothèse conjointe conventionnelle.

En présence de volume osseux suffisant, la décision thérapeutique s'est donc orientée vers la pose d'un implant le jour de l'extraction et, si les conditions de stabilité primaire de l'implant sont remplies, la mise en temporisation immédiate [³].

Phase chirurgicale

Une antibiothérapie prophylactique est prescrite la veille de l'intervention (amoxycilline 2 g/jour).

L'intervention chirurgicale s'est déroulée selon le protocole suivant :

• après infiltration du vestibule et rappel palatin (articaine spéciale), on a procédé à l'avulsion atraumatique de la racine, en respectant l'intégrité de la table osseuse vestibulaire ;

• aucun lambeau ni aucune incision de décharge n'ont été réalisés. Seule une simple incision intrasulculaire a été effectuée au collet de la dent à extraire (^{Fig. 3}). La racine est mobilisée et extraite avec précaution à l'aide d'un syndesmotome type « Periodont » ;

• après vérification instrumentale de l'intégrité des tables osseuses, le forage est réalisé avec une angulation palatine du foret initial (^{Fig. 4}). Un implant Xive^® (^{Fig. 5}) est inséré dans l'alvéole préparée. Cet implant est cylindroconique et autotaraudant, ce qui lui confère une stabilité primaire importante. En outre, sa forme anatomique lui permet « d'épouser » au mieux les parois de l'alvéole.

À ce stade, deux points fondamentaux à la mise en œuvre de cette technique doivent être vérifiés.

Situation tridimensionnelle du col de l'implant

Clef de voûte de l'intégration esthétique d'un implant unitaire, le col de l'implant doit être situé à :

- 2 mm du collet clinique des dents collatérales dans le sens vertical ;

- 1,5 mm de la dent collatérale, voire 2 mm si cette dernière est un implant dans le sens mésio-distal.

Cette indication nécessite en outre de disposer d'au moins 1 mm d'os en vestibulaire (^{Fig. 6}) et en palatin.

Stabilité primaire

Le couple de serrage doit être d'au moins 30 Ncm pour pouvoir mettre l'implant en mise en fonction immédiate. Cette stabilité primaire est liée à la forme géométrique de l'implant et à la technique chirurgicale, l'état de surface de l'implant n'intervenant que dans le processus de stabilité secondaire (ostéointégration) et du pourcentage de contacts os/implant. Cette stabilité secondaire est-elle essentiellement assurée par l'état de surface de l'implant ? Les implants Xive^® utilisés dans ce cas présentent un état de surface rugueux avec un sablage et un mordançage thermique à chaud [⁴-⁶].

Phase prothétique temporaire

Un pilier provisoire (Protect) est vissé sur l'implant (10 Ncm) et préparé comme un inlay-core conventionnel (^{Fig. 7}) avec des limites cervicales précises et parfaitement lisibles. Ce pilier est fabriqué dans un matériau polyéther/éther/cétone et offre un certain nombre d'avantages. De par sa connexion, il est en effet facile à mettre en place. De plus, la préparation périphérique conventionnelle et les limites cervicales sont plus simples à réaliser que sur n'importe quel pilier métallique. Une dent provisoire va être rebasée et adaptée sur le pilier (^{Fig. 8}) en prenant soin de :

- respecter les profils d'émergence ;

- situer les points de contact à 5 mm de la crête osseuse ;

- s'assurer d'un état de surface régulier au niveau de la dent provisoire.

La dent provisoire doit être en totale sous-occlusion aussi bien en statique en intercuspidie maximale qu'en dynamique, propulsion et latéralité travaillante et non travaillante.

Bilan postopératoire

Des antalgiques (ibuprofène 400 mg et paracétamol 1 g), des bains de bouche à la chlorhexidine ont été prescrits pour 1 semaine. Des méthodes d'hygiène appropriées (brosse 7/100) ont été également préconisées.

Des contrôles postopératoires ont été effectués à 1, 3 et 6 semaines. À 12 semaines, le contrôle clinique et radiographique (^{Fig. 9}) était satisfaisant. Il a permis d'une part de constater l'ostéointégration de l'implant et d'autre part de passer à la phase prothétique définitive (^{Fig. 10}, ¹¹, ¹², ¹³ et ¹⁴).

Discussion

La réussite de la mise en fonction immédiate dépend de certaines conditions que l'on peut récapituler comme suit.

• Le cas doit être rigoureusement sélectionné et les indications doivent être parfaitement remplies. La coopération du patient lors des soins postopératoires est intimement liée à la réussite du traitement.

• Lors de la phase chirurgicale, le foret dit « cortical » (préparation pour le col de l'implant) n'est pas utilisé afin d'optimiser la stabilité primaire de l'implant.

• La stabilité de l'implant est un prérequis indispensable à la mise en temporisation immédiate [⁴-⁶]. Lors de la pose de l'implant, le couple de serrage doit être de 30 Ncm minimum. Précisons également que l'état de surface n'intervient en rien dans la stabilité primaire ; seule la macrostructure de l'implant est primordiale. C'est pourquoi on a choisi, pour ce cas clinique, un implant cylindro-conique tel que l'implant Xive^®.

• Les études sur l'intégration esthétique [³] montrent unanimement que la pose de l'implant lors de la même séance que l'extraction augmente la prévisibilité des résultats [⁷]. Cette technique requiert une avulsion atraumatique et délicate [⁸] ; aucune incision de décharge n'est nécessaire [⁹]. La situation tridimensionnelle du col de l'implant est en rapport direct avec la biointégration de la future prothèse implantaire [¹⁰, ¹¹]. La situation des points de contact par rapport à la crête osseuse est également déterminante [¹², ¹³], tant lors de la phase de temporisation que lors de la réalisation définitive.

Conclusion

Des indications bien posées, une sélection du patient rigoureuse et une méthodologie qui respecte les critères établis dans les études citées permettent des résultats plus prévisibles quant à l'intégration esthétique des futures restaurations implanto-portées.

Remerciements : à Renaud Malherbe et toute l'équipe de Créatif Dentaire ainsi qu'à Gérard Lacroix et Philippe Délias de Friadent.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

XIVE^® - PROTECT - DENTSPLY FRIADENT - Route de Montereau - BP 106 - Darvault - 77793 Nemours Cedex - Tél. : 01 60 55 55 45 - Fax : 01 60 55 55 49 - E-mail : info@friadent.fr

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