Piézochirurgie et aménagement osseux préimplantaire

L'implantologie fait partie de l'arsenal thérapeutique des praticiens et peut être intégrée dans l'établissement de plans de traitement pour les réhabilitations orales. Elle permet d'éviter le recours aux prothèses amovibles ou fixées nécessitant parfois la préparation de dents saines. La pose d'implants est néanmoins subordonnée à la présence, au niveau du site à implanter, d'un volume osseux suffisant.

Ainsi, plusieurs thérapeutiques peuvent être envisagées pour la réhabilitation d'un édentement unitaire encastré :

• prothèse amovible unitaire : ce dispositif est intéressant pour le remplacement temporaire de la dent absente ;

• réalisation d'un bridge avec préparations périphériques utilisant les dents bordant l'édentement comme piliers naturels pour le remplacement de la dent absente. La présence de dents saines contre-indique cette thérapeutique. La réalisation d'un bridge collé est subordonnée à une occlusion favorable ;

• pose d'un implant : la solution implantaire, une fois toute contre-indication d'ordre général écartée, peut être envisagée en présence d'un volume osseux suffisant et d'une occlusion favorable. L'étude prothétique préimplantaire déterminera le choix du schéma occlusal approprié à la pérennité de la restauration implantaire.

Les deux cas cliniques présentés concernent l'aménagement osseux préimplantaire au niveau du secteur antérieur maxillaire. Les patients âgés de 20 ans (cas clinique 1) et de 23 ans (cas clinique 2) étaient en bon état de santé général et non fumeurs. Ils ont consulté pour le remplacement de la 11 (cas 1) et de la 21 (cas 2), perdues pour des raisons traumatiques. Pour chacun des cas, les examens clinique et radiologique réalisés montraient, au niveau de l'édentement unitaire encastré, une déficience du volume osseux dans le sens vestibulo-palatin. La pose d'un implant pour le remplacement de la dent absente nécessitait alors un aménagement osseux préalable.

Pour la chirurgie préimplantaire, nous avons eu recours à la chirurgie osseuse piézoélectrique, mise au point par Vercellotti, alternative intéressante aux techniques classiques de chirurgie osseuse [¹, ²]. La piézochirurgie a été pensée pour élargir les indications de la chirurgie osseuse, simplifier les protocoles chirurgicaux et améliorer la prévisibilité des résultats. L'idée de pouvoir couper le tissu osseux grâce aux ultrasons, a fait l'objet de publications dès 1975 [³, ⁴], pour la réalisation d'alvéolectomies.

Matériel et méthode

La piézochirurgie (Piezosurgery^®) permet de réaliser des ostéoplasties et des ostéotomies avec une haute précision de coupe, grâce à des inserts utilisant des fréquences ultrasoniques modulables (de 22 à 30 kHz). La combinaison des fréquences utilisées simultanément permet aux inserts d'avoir une double oscillation : vibration horizontale avec une amplitude de 60 à 200 μm et vibration verticale avec une amplitude de 20 à 60 μm. L'instrument n'est actif que sur les tissus minéralisés. Cette fourchette de fréquences est en effet inactive sur les tissus mous pour lesquels d'autres fréquences seraient nécessaires. La technique s'avère alors très intéressante pour des chirurgies réalisées à proximité de structures anatomiques à préserver telles que les muqueuses ou les paquets vasculo-nerveux. La puissance délivrée par l'instrument est comprise entre 2,8 et 16 W et peut aisément être modifiée avec un clavier, selon la qualité osseuse présente. Une puissance plus élevée est nécessaire pour un os très minéralisé.

Les vibrations ultrasoniques de l'insert dans cette fourchette de fréquences permettent de réaliser, au niveau du tissu osseux, une coupe précise et contrôlée. La pièce à main sur laquelle est fixé l'insert se manipule aisément, sans macrovibrations. Cela diffère des techniques employant des fraises ou des scies à os qui engendrent, lors de leur utilisation, des macromouvements se répercutant sur la main du chirurgien et réduisant de ce fait sa perception sensorielle. Ainsi, l'épaisseur du trait de coupe obtenu avec la piézochirurgie ne dépendra que des dimensions de l'insert utilisé et peut être réduite à 0,4 mm. Les inserts disponibles sont nombreux et varient notamment dans leur forme et leur conception, chacun ayant une indication bien particulière. Ils peuvent être regroupés en 3 catégories : les inserts coupants, les inserts diamantés ou polissants et les inserts non coupants. Les coupants, recouverts de nitrure de titane de couleur dorée, présentent une dureté très importante. Ils ont donc une bonne efficacité de coupe et sont utilisés pour les ostéoplasties (inserts OP) et les ostéotomies (inserts OT). Les inserts OT 7 (^{fig. 1}) et OP 1 (^{fig. 2}), mentionnés ci-dessous dans la description de la technique chirurgicale, font partie de cette catégorie. Les inserts diamantés, présentant une partie active de forme moins agressive, sont utilisés pour réaliser des ostéotomies d'os de faible épaisseur ou pour terminer une ostéotomie commencée avec un insert coupant, mais à proximité d'un élément anatomique à préserver. Avec ces inserts diamantés, le trait de coupe est moins efficace par rapport aux inserts coupants à cause d'une dispersion de chaleur plus importante. La troisième catégorie d'inserts, les non-coupants, en acier, est utilisée pour séparer les tissus mous des tissus durs (décollement de la membrane sinusienne, exérèse du tissu de granulation, etc.).

L'action de coupe se réalise sans augmentation excessive de la température. L'insert est refroidi avec une irrigation au sérum physiologique dont le débit peut être réglé. Le champ de travail, lors de l'utilisation de cet instrument, est exsangue. Il semble que cela résulte du processus de cavitation du sérum physiologique, obtenu grâce aux vibrations de l'insert.

L'excellente efficacité de coupe de cet instrument au niveau des tissus minéralisés (os de types I, II et III selon la classification de Lekholm et Zarb [⁵]) nous amène à évoquer les limites de cette technique sur de l'os peu minéralisé, de type IV, celui-ci rendant l'action de coupe inefficace.

Chez un patient présentant une crête de hauteur suffisante mais mince, d'épaisseur inférieure à 6 mm, la mise en place d'un implant de diamètre standard (3,75-4 mm), par une technique utilisant des forets pour la préparation du site implantaire, est en principe contre-indiquée. L'épaisseur des tables osseuses vestibulaire et linguale (ou palatine) devra être en effet de 1 mm au minimum [⁶-⁹]. Une technique de forage classique ne peut donc pas être envisagée pour la pose d'un tel implant. Plusieurs alternatives peuvent être néanmoins considérées :

• la séparation des corticales vestibulaire et palatine par la réalisation d'une incision osseuse crestale pour permettre la pose d'un implant lors de la même chirurgie [², ¹⁰]. Ce type d'intervention est contre-indiqué lors d'un édentement unitaire encastré ;

• l'ostéotomie décrite par Summers [¹¹, ¹², ¹³] : cette technique permet de poser l'implant lors de la même chirurgie, mais est néanmoins contre-indiquée en présence d'un os très minéralisé (type I ou II, selon la classification de Lekholm et Zarb [⁵]) ou de crêtes trop fines, inférieures à 3 mm. En outre, en présence d'une résorption de la table vestibulaire, l'émergence de la dent supra-implantaire, non alignée dans le sens antéro-postérieur par rapport aux dents proximales, se ferait en position trop palatine ;

• la régénération osseuse guidée [¹⁴, ¹⁵, ¹⁶] pour laquelle 2 interventions sont nécessaires. Ce type d'intervention ne peut être envisagé que lorsque le volume osseux à reconstruire est relativement faible ;

• la greffe d'apposition en bloc d'os autogène [¹⁷, ¹⁸] : cette technique a pour résultat une augmentation du volume osseux et nécessite pour cela 2 interventions :

- la première intervention pour la mise en place du bloc d'os autogène ;

- la seconde, qui a lieu 6 mois plus tard, pour la pose de l'implant avec une technique classique. La préparation du site implantaire se fera donc par des forets.

Pour la réhabilitation orale des cas cliniques décrits, 2 greffes d'os autogène en bloc avec prélèvement ramique ont été réalisées. Le bloc est de nature cortico-spongieuse. La corticale possède des propriétés mécaniques, le spongieux des propriétés ostéogéniques [¹⁹]. La piézochirurgie nous a permis de réaliser le prélèvement d'un greffon d'os en bloc par l'utilisation d'inserts coupants.

Présentation de cas cliniques

L'observation médicale des patients n'a pas révélé de problèmes de santé. Ils ne suivaient aucun traitement médicamenteux et ne fumaient pas. D'un point de vue dentaire, ces 2 patients avaient une occlusion stable et pas d'habitudes nocives. Le contrôle de plaque était satisfaisant. Un examen radiologique a complété l'examen clinique. Puis, une étude préprothétique des cas cliniques, avec des cires ajoutées de diagnostic, a permis de construire un guide chirurgical et prothétique. Le patient de 20 ans (cas clinique 1) présentait un bon état de santé buccodentaire. La 11 a été perdue pour des raisons traumatiques (^{fig. 3}).

La patiente de 23 ans (cas clinique 2) n'avait pas d'antécédents dentaires, mais présentait une parodontite agressive localisée. La 21, déjà mobile à cause de l'atteinte parodontale, a été perdue suite à un traumatisme. La demande de notre patiente était donc esthétique. La thérapeutique a débuté par le traitement de la maladie parodontale. Après la phase initiale non chirurgicale, comprenant surfaçage, curetage et équilibration occlusale, nous avons réalisé, après réévaluation, des chirurgies par des techniques soustractives ou additives visant à réduire la profondeur des poches. Après stabilisation de l'atteinte parodontale, des examens ont été entrepris en vue du remplacement de la 21 par de la prothèse implanto-portée. Pendant toute la durée du traitement de ces deux patients, leur incisive centrale a été remplacée par une prothèse amovible unitaire d'attente.

Dans ces 2 cas, l'examen clinique a révélé une dépression vestibulo-palatine au niveau des dents perdues, par résorption de la table osseuse vestibulaire. La hauteur osseuse semblait au contraire suffisante pour envisager la pose d'un implant. Ces constatations ont été confirmées par l'examen du Denta-Scan (^{fig. 4}, ⁵ et ⁶). L'examen scanner a également concerné la mandibule, permettant ainsi d'évaluer la quantité de tissu osseux disponible au niveau du site donneur (^{fig. 7}).

Compte tenu de l'état de santé des 2 patients ainsi que des examens cliniques et radiologiques, la pose d'un implant pour le remplacement respectivement de 11 et 21 a été préconisée. La palpation du site à implanter, appuyée par l'examen du scanner, a mis en évidence un volume osseux insuffisant. Cette situation clinique n'a pas permis la pose d'un implant par une technique standard ayant recours aux forets pour la préparation du logement implantaire. Afin d'aménager un volume osseux suffisant pour la mise en place de l'implant, une greffe osseuse en bloc a été réalisée au préalable. Dans les 2 cas cliniques, l'édentement unitaire et une crête osseuse dense et fine contre-indiquaient l'expansion des corticales ou la préparation du site implantaire par les ostéotomes. Nous avons donc eu recours à 2 chirurgies : une première pour la réalisation de la greffe d'os, une seconde pour la pose de l'implant [²⁰, ²¹]. La chirurgie implantaire n'a eu lieu que 6 mois après la première chirurgie, le temps d'obtenir une coaptation de la greffe avec l'os alvéolaire receveur et donc une cicatrisation osseuse.

Technique chirurgicale

L'intervention a débuté par l'anesthésie locale des sites receveur et donneur par des infiltrations para-apicales.

Le site receveur a été préparé en premier lieu. Ceci a permis d'évaluer l'exacte quantité d'os nécessaire au comblement du défaut et de réduire le temps qui s'écoulait entre le prélèvement du greffon et sa mise en place au niveau du site receveur. Une incision crestale a été réalisée au niveau du site à greffer. Deux incisions de décharge ont été faites en trapèze. Un décollement en épaisseur totale a permis de mettre l'os à nu. L'insuffisance osseuse a été mise en évidence cliniquement (^{fig. 8}). Ce décollement s'est poursuivi apicalement en épaisseur partielle, indispensable pour une meilleure mobilité du lambeau muqueux, ce qui a rendu ainsi possible le parfait recouvrement muqueux de la greffe. La mise en place du guide chirurgical et prothétique a permis de visualiser l'emplacement du futur implant et, partant de là, la position et la taille du greffon osseux nécessaire. On a mesuré avec une sonde graduée les dimensions du défaut et donc la taille du bloc d'os à prélever. La situation spatiale et les dimensions de la greffe devaient correspondre aux mesures prises en préchirurgical avec le Denta-Scan. Une compresse imbibée de sérum physiologique a été placée au niveau du site receveur.

La préparation du site donneur a débuté par une incision sulculaire s'étendant de 46 à 48. Une décharge en distal de 48, au niveau de la branche montante mandibulaire, a été effectuée, sans atteindre le niveau du plan d'occlusion. Une décharge en mésial de 46 a également été réalisée. Le décollement du lambeau, d'épaisseur totale, a exposé la face vestibulaire de la branche horizontale. L'incision osseuse a été pratiquée avec l'insert OT 7 en forme de scie à 5 dents (^{fig. 1}). L'ostéotomie débute par une première incision osseuse, à 3-5 mm en situation médiale par rapport à la ligne oblique externe, allant de la base de l'apophyse coronoïde jusqu'à la face distale de la première molaire, si nécessaire (^{fig. 9}) [²²]. La longueur de cette incision a été déterminée par la dimension du bloc que l'on souhaitait prélever. Ensuite, une incision verticale, postérieure et perpendiculaire à la première ostéotomie, a été pratiquée, suivie d'une incision antérieure. La longueur de ces 2 incisions verticales dépendait de la taille du défaut à combler, mais également de la position du nerf alvéolaire inférieur. La première ostéotomie a été approfondie avec l'insert OT 7 en restant parallèle à la face vestibulaire de la branche horizontale de la mandibule. La profondeur de l'incision a été comparable à la longueur des incisions verticales. Une dernière incision inférieure est venue réunir les 2 incisions verticales. La profondeur de cette dernière ostéotomie dépassait à peine l'épaisseur de l'os cortical, juste dans le but d'initier un trait de fracture. Grâce à un ciseau à os inséré dans le premier trait d'incision osseuse, le clivage du greffon a été réalisé (^{fig. 10}). Ce dernier a été retiré et placé dans du sérum physiologique. Au niveau du site donneur, de l'os en copeaux a pu être prélevé, grâce à l'insert OP 1 présentant une partie active en forme de trapèze renversé (^{fig. 2}), ceci afin de combler les éventuels hiatus présents entre le greffon et le site receveur. Puis, un bloc de collagène a été placé, et le lambeau a été suturé. L'éventuel saignement du site pouvait ainsi être maîtrisé.

Le site osseux receveur a été préparé pour recevoir le greffon. L'aménagement du site devait permettre une parfaite adaptation du bloc d'os de façon à réduire le hiatus entre les 2 pièces, ainsi qu'une immobilisation de ce dernier. La corticale vestibulaire du site, qui s'est retrouvée en regard du tissu spongieux du greffon, a été perforée à l'aide d'un insert piézoélectrique pour favoriser le saignement et augmenter ainsi l'apport de macrophages et de cellules conjonctives indifférenciées. Par ailleurs, les bords du bloc d'os prélevé ont été arrondis pour éviter de perforer le lambeau muqueux repositionné sur le site greffé. La greffe a été fixée avec des vis d'ostéosynthèse en titane (^{fig. 11} et ¹²) qui ont été retirées au cours de la chirurgie implantaire. Une fois la greffe fixée et immobilisée, les copeaux d'os prélevés au niveau du site donneur ont pu être déposés autour du greffon afin de combler les éventuels hiatus résiduels (^{fig. 13}). Ce comblement a pu également être réalisé en utilisant des biomatériaux (^{fig. 14}). Pour obtenir un bon résultat de ce type de traitement, une parfaite herméticité du site receveur a été nécessaire. Le lambeau a donc été tracté coronairement, sans tensions. La dissection en épaisseur partielle de la portion apicale du lambeau a permis d'obtenir ce parfait recouvrement du lit receveur. Les sutures par points séparés ont été réalisées au niveau de l'incision crestale et des 2 incisions de décharge. La prothèse amovible d'attente a été légèrement modifiée en fin d'intervention pour supprimer tout contact entre le site greffé et la prothèse elle-même. Aucune contrainte ne devait être exercée sur la greffe tout au long de la période de cicatrisation. Pendant la période séparant la première intervention de la pose de l'implant, des contrôles réguliers ont dû être effectués pour vérifier l'absence d'inflammation et l'herméticité du site receveur (^fig.15, ¹⁶, ¹⁷).

Six (cas 1) et neuf mois (cas 2) après la réalisation de la première intervention, un Denta-Scan a permis d'évaluer le volume osseux disponible. Cet examen tomographique a été effectué en présence du guide chirurgical et prothétique, réalisé avant la première intervention (^{fig. 18} et ¹⁹). Les mêmes coupes scanner, avant et après la greffe osseuse, ont ainsi pu être comparées. Le patient nécessitant le remplacement de 11 (cas 1) présentait, après la greffe, un volume osseux satisfaisant pour la mise en place d'un implant standard. La patiente (cas 2) montrait, au niveau du site de 21, un volume osseux qui permettait la pose d'un implant de 3,25 mm de diamètre et de 15 mm de longueur (^{fig. 20}, ²¹ et ²²). Dans ce second cas clinique, la résorption du greffon a été plus importante par rapport au premier cas : 9 mois se sont écoulés entre la greffe osseuse et la réalisation du scanner, seulement 6 dans le premier cas clinique.

Discussion

La fourchette de fréquences utilisées en chirurgie piézoélectrique permet d'avoir une action de coupe sélective sur les tissus minéralisés. La chirurgie osseuse, réalisée avec cet instrument, permet de minimiser le risque de lésions des structures anatomiques à préserver telles que les paquets vasculo-nerveux ou d'autres tissus mous, étant donné qu'elles sont insensibles aux fréquences utilisées. L'épaisseur du trait de coupe au niveau du tissu osseux ne dépend que des dimensions de l'insert utilisé pour l'incision, soit 0,4 mm au minimum. Une telle précision, submillimétrique, ne peut être atteinte avec des fraises à os. Le champ de travail en piézochirurgie est exsangue, avantage appréciable notamment dans des zones peu accessibles et de visibilité réduite.

La précision et la sûreté de cette technique chirurgicale contribuent à fournir à l'opérateur les conditions optimales pour réaliser avec plus de facilité des chirurgies complexes.

Pour optimiser le succès d'une greffe osseuse en bloc, il est important de placer le greffon dans une zone bien vascularisée, de l'adapter au mieux sur le site receveur en minimisant le hiatus entre les 2 pièces, de parfaitement l'immobiliser et d'assurer une parfaite herméticité par le lambeau muqueux qui recouvre la greffe. Le respect de ces règles est nécessaire pour obtenir une bonne intégration du bloc d'os. Dans le cas contraire, du tissu fibreux s'interpose entre le bloc osseux et le lit receveur, empêchant cette intégration. L'utilisation des instruments piézoélectriques pour prélever le bloc osseux répond à ces critères puisqu'elle permet la découpe précise d'un greffon aux dimensions désirées.

Pendant la période de cicatrisation osseuse, toutes les charges exercées sur le bloc d'os sont nocives et doivent donc être évitées. Dans le cas contraire, cela peut conduire à une mauvaise intégration de la greffe.

Après la cicatrisation du site, les examens clinique et scanner permettent d'apprécier le résultat de l'intervention préimplantaire. Si le volume osseux est suffisant pour la mise en place d'un implant, celui-ci est posé avec une technique classique. La préparation du logement implantaire est faite par des forets de diamètre croissant. Un taraudage du logement est même réalisé en présence d'un os dense. La période d'ostéointégration de l'implant doit être respectée avant la mise en charge de celui-ci.

Conclusion

La chirurgie piézoélectrique nécessite un apprentissage de la technique et une maîtrise de l'instrument. Le geste chirurgical diffère en effet des autres techniques de chirurgie osseuse. Il est important de trouver un parfait équilibre entre la pression exercée et la vitesse du mouvement de l'insert afin d'obtenir la meilleure efficacité de coupe.

La piézochirurgie facilite le prélèvement d'un bloc osseux au niveau du ramus pour réaliser une greffe d'apposition. Pouvoir travailler sur un champ opératoire exsangue, au niveau d'une région postérieure, simplifie l'intervention pour l'opérateur.

Cette technique s'avère être une technique de haute précision et sûre grâce à une action de coupe sélective. Elle permet donc d'élargir les indications de la chirurgie osseuse, de simplifier les protocoles chirurgicaux et d'améliorer la prévisibilité des résultats.

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