Vers un nouveau type de connexion interne

Les systèmes implantaires à deux étages utilisent un type de connexion usiné réalisant une cohésion entre l'implant intra-osseux et le premier étage prothétique. Il s'agit d'un emboîtement entre une pièce mâle et une pièce femelle permettant de connecter le pilier prothétique au corps de l'implant. La pièce femelle peut se situer au niveau de l'implant ou au niveau du pilier prothétique. Ces deux possibilités de connexion sont décrites comme interne ou externe, en se référant à la pièce implantaire.

Ainsi, la connexion classique des implants de type « Brånemark » est une connexion à hexagone externe (^{fig. 1a}). La surface prothétique de l'implant a une forme de plateau, surmonté en son centre d'un hexagone, associé à un pas de vis central. Le pilier est emboîté sur l'hexagone et vissé à l'aide d'une vis en or ou en titane. Une variante existe et présente un polygone interne (^{fig. 1b}). Si, au départ, ce système semblait entraîner une fragilisation du col de l'implant, des modifications de l'alliage utilisé et une amélioration des propriétés mécaniques ont fiabilisé ce système, qui est plus simple à utiliser.

Les implants de type Straumann^® utilisent une connexion interne : le cône Morse (^{fig. 1c}). Pour schématiser, elle s'apparente au système reliant le col et le bouchon d'une carafe, avec en sus un pas de vis. Il s'agit d'un assemblage très robuste, mais qui ne donne pas de repère de positionnement. Ce mode d'assemblage est utilisé par l'École suisse pour ses implants transgingivaux. Il est associé à une gestion particulière des empreintes et à une logique prothétique légèrement différente. En effet, les piliers ne peuvent être modifiés au laboratoire de prothèse puis repositionnés en bouche, leur position variant en fonction du couple de serrage. Pour résoudre ce problème, un système intermédiaire associant cône Morse et polygone de repérage existe également.

Certaines connexions offrent également un repère de positionnement des piliers prothétiques qui peut être un hexagone, un octogone ou toute autre forme géométrique permettant un positionnement et un repérage précis.

Qualités indispensables pour une connexion fiable

Tous ces types de connexion tendent à respecter les critères suivants (^{Tableau I}).

Qualités mécaniques

La connexion doit être stable dans le temps sans nécessiter d'interventions de maintenance ou de réparation. Elle ne doit donc ni se fracturer, ni se détacher, ni s'user prématurément. Cela implique que les pièces de la connexion doivent être :

Solides

La résistance mécanique des matériaux utilisés est capitale.

Rigides

Pour garantir la pérennité de la liaison, les micro-mouvements doivent être limités. Les pièces doivent donc être maintenues par une connexion précise et rigide.

Dures

Il est difficile d'éliminer totalement les mouvements parasites qui sont responsables de l'usure. Les matériaux utilisés doivent donc être particulièrement durs (résistants à l'usure).

Qualités ergonomiques

La connexion doit s'adapter le plus simplement et le plus rigoureusement possible aux multiples situations cliniques rencontrées. Aussi, elle doit permettre l'utilisation de pièces prothétiques variées pour pouvoir choisir :

- l'angulation de l'axe prothétique par rapport à l'axe implantaire ;

- le mode d'assemblage (vissé ou scellé) ;

- le matériau ;

- le mode de mise en forme (coulé ou usiné) ;

- le positionnement à la fois simple, précis et adaptable des pièces prothétiques en fonction de la situation clinique.

Le rôle de la connexion est donc également de permettre de positionner les pièces prothétiques avec une certaine souplesse d'utilisation, élargissant ainsi le choix des possibilités prothétiques.

Aspects biologiques

Les matériaux utilisés doivent être biocompatibles et passifs (électrochimiquement neutres). La connexion doit être hermétique, limitant ainsi la prolifération bactérienne dans des zones difficilement accessibles au nettoyage.

Description de la connexion Certain^TM

Si les qualités mécaniques et biologiques ne sont pas sujettes à compromis, il est souvent difficile d'assurer une connexion à la fois simple et polyvalente. Dans cette optique, une nouvelle forme de connexion vient de faire son apparition. Certain^TM associe un hexagone et un dodécagone (12 côtés) regroupés dans un système interne à l'implant. La connexion interne facilite les étapes prothétiques et les deux polygones permettent un positionnement précis des pièces.

Cette connexion se retrouve dans une large gamme de morphologies et de diamètres implantaires (^{fig. 2}).

Qu'il s'agisse d'un implant cylindrique, conique ou à col évasé, la connexion est identique. Elle reste également la même lorsque le diamètre implantaire varie (4,1-5-6 mm). Seule la connexion des implants de petit diamètre (3,4 mm) est différente. Les pièces prothétiques sont donc compatibles avec diverses formes et divers diamètres (le petit diamètre mis à part).

Cette polyvalence permet comme avec la connexion à hexagone externe d'employer la technique du « plateform switching », c'est-à-dire d'utiliser une pièce prothétique d'un diamètre inférieur au diamètre du col de l'implant.

On note la présence de plusieurs zones caractéristiques, chacune dédiée à une fonction particulière (^{fig. 3}) :

- des zones de validation du positionnement et de rétention ;

- des zones de guidage géomé-trique.

Zones de rétention et de validation du positionnement

Ce sont des renflements situés en périphérie de la partie interne de l'implant. Ces zones permettent l'activation de pattes souples solidaires de la pièce prothétique (^{fig. 4}). Ces zones actives de l'attachement remplissent deux rôles distincts :

• elles permettent de s'assurer de la qualité du positionnement de la pièce attachée à l'implant, qu'il s'agisse d'un pilier prothétique ou d'un pilier d'empreinte. Lorsque la pièce est mise en place correctement, un « clic » se fait entendre et est ressenti manuellement ;

• ces parties souples maintien-nent en position la pièce attachée avant même la mise en place de la vis. Les étapes prothétiques sont alors facilitées. La vis est toutefois nécessaire pour assurer la cohésion de l'ensemble.

Ces zones de rétention sont au nombre de deux :

- une zone superficielle ;

- une zone plus profonde.

La zone superficielle, c'est-à-dire la plus coronaire, est utilisée par les transferts d'empreinte (^{fig. 5}). En effet, les contraintes exercées sur ces derniers ne justifient pas l'utilisation d'un emboîtement important qui pourrait s'avérer gênant lors de la désinsertion de l'empreinte (technique pick-up) si les axes implantaires sont divergents.

La zone la plus profonde est utilisée par les piliers prothétiques.

Zones de guidage géométrique

Ce système d'attache présente 2 éléments antirotationnels permettant le positionnement précis et sûr de l'élément prothétique, qu'il s'agisse d'une couronne transvissée ou d'un pilier prothétique. Ces éléments sont les suivants (du plus superficiel au plus profond) :

- un hexagone ;

- un dodécagone ;

- un simple cylindre.

Ces systèmes de positionnement ne sont pas actifs en même temps. En effet, si le dodécagone offre une précision de positionnement très importante pour les piliers angulés, il rend également complexe la mise en place de ces pièces sans une clé de positionnement en résine. S'il est possible de visualiser un écart angulaire de 1/6 de tour, il est beaucoup plus difficile de visualiser une rotation de 1/12 de tour.

Pour simplifier la mise en place des éléments prothétiques, seuls les piliers angulés utilisent le dodécagone (^{fig. 6}).

Les autres pièces ne possèdent qu'un simple hexagone qui se prolonge par une succession de cylindres prenant appui sur les arêtes du dodécagone permettant ainsi une meilleure répartition des contraintes (^{fig. 7}).

La partie la plus profonde de la connexion est un simple tube : ce guide facilite le positionnement de la pièce prothétique et la stabilise. Il est utilisé par toutes les pièces prothétiques « longues ». On pourrait reprocher à ce type de connexion une longueur d'emboîtement excessive entre le pilier prothétique et la partie interne de l'implant. Cela peut s'avérer gênant lors de l'utilisation de piliers surcoulés pour la réalisation de bridges transvissés directement sur le col implantaire (en l'absence de pilier intermédiaire conique). Il est alors conseillé d'utiliser une pièce spécifique plus courte et non antirotationnelle (^{fig. 8a, 8b, 8c}). Une vis spécifique permet d'en assurer la stabilisation.

Cas clinique (fig. 9, 10a, 10b, 11, 12a, 12b, 13a, 13b, 14a, 14b, 15a, 15b, 15c, 16a, 16b, 17a, 17b, 18a, 18b, 19a, 19b, 20a, 20b, 21a, 21b, 22a et 22b)

(Réalisation Dr Stuart Molloy -Technicien : Jean-Paul Benhamou)

Conclusion

Cette connexion permet donc une utilisation simplifiée des différents éléments prothétiques.

La rétention obtenue lors de la mise en place des différents éléments, avant d'avoir mis en place la vis, diminue considérablement le stress ressenti lors de l'empreinte ou des différents essais de grandes reconstructions implantaires.

Le guidage accru des différentes pièces diminue le risque de mauvais vissage et de détérioration du pas de vis interne de l'implant.

Remerciements au Dr Stuart Molloy pour la réalisation du cas clinique et à Jean-Paul Benhamou (Laboratoire Benhamou, 112, rue de Picpus, 75012 Paris) pour la prothèse.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

CERTAIN^TM - 3I IMPLANT INNOVATIONS - 38, RUE ANATOLE-FRANCE - 92300 LEVALLOIS-PERRET - TÉL. : 01 41 05 43 43 - FAX : 01 41 05 43 40 - E-MAIL : 3ifrance@fr.3implant.com - http://www.3i-online.com