Le « Bone Box »

La technique implantaire ne cesse d'augmenter notre potentiel de réalisations prothétiques, là où les conditions anatomiques paraissaient défavorables.

Au maxillaire, dans les secteurs latéraux, la faible hauteur d'os résiduel ainsi que la pneumatisation du sinus constituent deux difficultés anatomiques qui empêchent souvent la mise en place d'implants. Pour contourner l'obstacle sinusien, différentes solutions ont été proposées :

- l'implant juxta-osseux[¹] qui s'appuyait sur l'os maxillaire sous-sinusien résiduel ; il est aujourd'hui tombé en désuétude[²] ;

- l'implant ptérygo-maxillaire[³], d'une grande fiabilité, mais difficile à mettre en place ;

- les implants courts et de large diamètre mais dans un os de qualité médiocre, le pronostic est réservé à long terme ;

- les implants avec des appuis tricorticaux et à insertion latérale[⁴] qui permettent d'utiliser l'espace sous-sinusien où le volume osseux résiduel est réduit ;

- les implants zygomatiques[⁵], qui transgressent la barrière sinusienne en cherchant des appuis dans l'os zygomatique qui est une zone osseuse très dense. Mais l'implant est difficilement exploitable de par son axe et son point d'émergence très palatin.

Actuellement, il semble que le meilleur moyen de contourner l'obstacle sinusien soit de combler la partie basse du sinus maxillaire, ce qui n'est pas toujours aisé lorsque ce volume est important. C'est pourquoi l'os iliaque a été dans un premier temps l'os de référence[⁶] avant d'être relayé par l'os calvarial qui semble constituer aujourd'hui et, pour la plupart des auteurs, la technique de choix[⁷].

L'os mentonnier, le ramus sont aussi utilisés, mais les quantités « prélevables » dans ces zones anatomiques sont souvent faibles. Des biomatériaux ont aussi été proposés, seuls ou en association avec une autogreffe, mais l'os lyophilisé, d'origine humaine (DFDB) ou animale (Bio-Oss®), ne semble posséder qu'une capacité ostéoconductrice. Enfin, l'intérêt s'est porté sur des biomatériaux synthétiques de remplacement osseux ostéoconducteurs comme les céramiques hydroxyapatites, bioverre ou encore des matériaux synthétiques biomimétiques de la régénération osseuse artificielle comme le Pepgen P-15[⁸].

Nous proposons aujourd'hui une technique originale, le « Bone Box », qui permet de :

- réduire la taille du sinus dans tous les sens de l'espace. Celle-ci varie en effet en termes de volume : 11,3 ± 4,60 cm3 ; hauteur : 34,6 ± 7,71 mm ; largeur : 25,4 ± 5 mm et longueur : 30,1 ± 5,65 mm [⁹] ;

- tasser l'os (ou les matériaux de substitution) sans risque de perforation de la membrane sinusienne ou de les répartir de façon homogène pour les praticiens qui préfèrent ce mode opératoire.

Si la membrane de Schneider est perforée, la technique du « Bone Box » permet de poursuivre le comblement sinusien sans difficulté.

Matériel utilisé

Compte tenu des problèmes posés par le volume sinusien dont les dimensions peuvent être très importantes, des difficultés rencontrées lors de l'élévation sinusienne et particulièrement la perforation éventuelle de la membrane sinusienne, de l'intérêt de l'obturation du puits sinusien et enfin de la nécessité pour notre part de tasser de l'os ou des biomatériaux, nous proposons l'utilisation d'un plancher orbitaire synthétique et résorbable.

Le plancher orbitaire PDS est constitué de poly(p-dioxanone), polyester aliphatique obtenu par polymérisation de la p-dioxanone. Sa formule chimique est : (C₄H₆O₃)_n. Ce plancher orbitaire est coloré par D+C Violet # 2. Il est habituellement utilisé dans la réparation des lésions osseuses du plancher orbitaire.

Il n'existe pas de contre-indications, d'effets indésirables, ni de précautions particulières durant son utilisation. Ce plancher orbitaire a un temps de résistance de 60 jours environ ; il est résorbé en 180 jours environ et remplacé par du tissu conjonctif.

Il se présente sous 2 formes : 0,5 mm (épaisseur) X 40 mm (largeur) X 50 mm (longueur) et 0,25 mm (épaisseur) X 40 mm (largeur) X 50 mm (longueur). Cette dernière présentation nous paraît plus adaptée pour une élévation de la membrane sinusienne, car sa manipulation est aisée (sa consistance est comparable à celle d'un film radio rétro-alvéolaire). Découpé sans difficulté à l'aide de ciseaux, il peut être aisément plié aux dimensions choisies et conservé dans la forme obtenue.

Lorsqu'il a été mis en place dans le sinus et bloqué dans la paroi osseuse vestibulaire, il est alors facile de tasser l'os ou les biomatériaux dans l'espace sous-sinusien nouvellement créé et de refermer le puits sinusien avec la partie vestibulaire du plancher orbitaire utilisée.

Nous distinguons 3 situations anatomiques qui nous font choisir trois utilisations différentes du plancher orbitaire : le Bone Box 1, 2 et 3.

Le « Bone Box 1 » (FIG. 1A à E et 2A à G)

Il arrive souvent que seule la hauteur résiduelle du maxillaire soit insuffisante et que le sinus ait la forme d'une cuvette. Il suffit dans ce cas de mettre en place un plancher sous-orbitaire qui va constituer le plafond de la chambre sinusienne (^{FIG. 1D} et ^2C).

Une incision horizontale est réalisée de la zone rétro-molaire jusqu'à la fosse canine, poursuivie sur le collet des dents résiduelles antérieures si elles existent. Un lambeau est ensuite élevé vers le fond du vestibule, de façon à dégager la face vestibulaire du maxillaire. Dans la technique du « Bone Box », il n'est pas nécessaire de réaliser un décollement important du périoste, ce qui permet ainsi de limiter le préjudice de l'anastomose interne, source d'irrigation importante du sinus[¹⁰]. L'ouverture du sinus sera réalisée par la création d'un volet sinusien limité à un trou ovalaire de 6 à 8 mm de hauteur et de 8 à 10 mm de longueur (^FIG.1B et ^2A). L'ostéotomie sera réalisée à l'aide d'une fraise-boule diamantée montée sur un contre-angle rouge avec une irrigation d'eau stérile ; la pénétration de la fraise doit être la plus proche possible de la membrane sinusienne en veillant à ne pas la dilacérer. Un très léger choc appliqué sur le volet permettra de décoller le volet des bords du maxillaire. La membrane est ensuite décollée des parois internes du sinus à l'aide de curettes particulières et remontée le plus haut possible dans la cavité créée.

L'élévation de la membrane sinusienne entraîne souvent de fines brèches muqueuses rarement visibles, sans importance pour Tulasne et al.[⁷] puisque protégées par le néo-plancher cortico-spongieux ou par une membrane résorbable de type collagénique par exemple. Si la déchirure est importante, cette membrane va toutefois présenter l'inconvénient de ne pas permettre le tassement de l'os ou des biomatériaux, ce qui n'est pas le cas avec la technique du « Bone Box » puisque le plancher orbitaire est très résistant, même à des pressions élevées.

La cavité buccale peut renfermer une flore anaérobie tout comme le sinus. Pour diminuer le risque d'une contamination de l'espace sous-sinusien par des germes anaérobies, il paraît important de désinfecter la zone à combler avec de la chlorhexidine ou plus efficace pour notre part avec de la polyvidone iodée (Bétadine) dans un premier temps et de le baigner ensuite avec un antibiotique liquide, le métronidazole à 0,5 %[¹¹].

Dans la partie supérieure de l'ouverture, deux encoches seront pratiquées de part et d'autre du volet sinusien dans l'os sinusien vestibulaire, encoches dans lesquelles le plancher orbitaire sera glissé (^{FIG. 1B} à ^D et ^2C). La membrane est ajustée en longueur dans un premier temps ; si l'intervention se déroule sous anesthésie locale, il est demandé ensuite au patient d'inspirer fortement, ce qui permet de maintenir la membrane de Schneider en position haute avant de pousser le plancher jusqu'au fond du sinus (^{FIG. 1D} et ^2C). Pour faciliter cette intervention, il est aisé de repérer la profondeur du sinus au moyen d'une spatule (graduée sur sa longueur), positionnée successivement dans la partie antérieure, au milieu et dans la partie postérieure du sinus, puis de reporter les mesures sur la membrane afin de la découper à la profondeur mesurée.

Il est aussi possible de mesurer la surface de cette membrane en repérant la coupe scanner correspondant à la hauteur du sinus élevé. Le plancher est ensuite définitivement mis en place avec son volet extérieur relevé.

Le sinus est à nouveau rincé avec du métronidazole à 0,5 %. L'os autogène (pariétal, iliaque, ramique ou mentonnier) ou le matériau de comblement choisi est alors mis en place, mais il peut être auparavant malaxé avec quelques gouttes de métronidazole à 0,5 %[¹¹], des particules de PRF coupées en très petits morceaux[³,¹²] ou avec du sang prélevé soit dans la zone de forage, soit dans la zone d'élévation au début de l'intervention. Ce mélange est ensuite mis en place dans le volume sinusien à combler. Il est possible de le tasser avec force puisque le plafond sinusien est bloqué dans la partie vestibulaire du maxillaire comme le préconisent Tulasne et al.[⁷] ou de le répartir harmonieusement, notamment dans la partie inférieure du sinus. Enfin, dernière étape, le volet vestibulaire de la membrane resté à l'extérieur est alors rabattu sur l'emplacement du puits sinusien (^{FIG. 1E}). Deux petites incisions verticales réalisées dans la partie libre du volet de la membrane permettent de bloquer la membrane sans avoir recours à une vis de fixation (^{FIG. 3E}). Un dernier rinçage de la partie externe du maxillaire avec du métronidazole à 0,5 % est réalisé avant la fermeture du plan muqueux.

Le « Bone Box 2 » (FIG. 3A à E et 4A à F)

Lorsque la hauteur et la longueur du sinus sont importantes, le plancher orbitaire va permettre de limiter la hauteur du volume sinusien, mais aussi la partie postérieure du sinus. L'ouverture sera réalisée comme dans le Bone Box 1, mais le plus postérieurement possible (la partie la plus distale de l'ouverture correspondant à la position de l'implant le plus distal augmentée de 4 à 5 mm). Un trait horizontal est réalisé à partir du puits sinusien jusque dans la partie la plus antérieure du sinus à l'aide d'une fraise diamantée cylindro-conique. Un trait vertical est ensuite effectué à l'aide de la même fraise dans la partie la plus distale du puits sinusien jusqu'au bas-fond sinusien (^{FIG. 3B}).

La longueur et la hauteur seront reportées sur la membrane qui sera ensuite pliée en deux et glissée jusqu'au fond du sinus. La profondeur du sinus, autant dans la partie horizontale que verticale, est évaluée avec la spatule graduée et reportée sur la membrane de façon à obturer le mieux possible la partie supérieure et postérieure du sinus. À l'instar de la technique du « Bone Box 1 », le volet extérieur sera découpé pour permettre l'obturation de l'ouverture sinusienne, mais il est aussi possible de laisser une surface plus importante si l'on veut réaliser dans le même temps opératoire une régénération osseuse guidée pour augmenter l'épaisseur de l'os résiduel maxillaire (^{FIG. 3D} et ^E). De l'os autogène ou un matériau de substitution est glissé sous la membrane et cette dernière est stabilisée dans ce cas avec une vis d'ostéosynthèse.

Le « Bone Box 3 » (FIG. 5A à H et 6A à E)

La hauteur, la longueur, mais aussi la largeur doivent être réduites. Il faut rappeler que la largeur du sinus à combler peut atteindre 30 mm, ce qui nécessite une quantité importante d'os autogène ou de matériau de substitution. La technique de repérage pour la longueur et la hauteur de la zone à combler de même que les traits osseux verticaux et horizontaux sont identiques ; seule la découpe de la membrane est différente. Il faut, en effet, préparer un volet d'une longueur égale à la longueur maximale du sinus, et d'une largeur identique à la hauteur du sinus à combler. Avant d'introduire le volet postérieur dans le sinus, il est préférable de le plier et de fixer sur la partie la plus basse de la membrane un fil de suture. Une fois introduit dans le sinus, le volet postérieur est rabattu à l'aide du fil (^{FIG. 5A} à ^H). Pour faciliter ce mouvement, il est possible de le réchauffer à l'aide d'un courant d'air chaud dans la zone à plier ou d'une seringue remplie de sérum physiologique préalablement porté à la température de 38 °C environ. Le fil de suture ayant permis le pliage sera alors bloqué dans la partie la plus basse du trait vertical, ce qui permettra de tasser fortement l'os autogène ou le matériau de comblement utilisé ou encore une fois de les répartir de façon homogène dans l'espace sinusien créé (^{FIG. 6B}).

Le volet vestibulaire est ensuite rabattu comme dans les techniques des « Bone Box 1 et 2 » décrites précédemment (^{FIG. 6C}).

Discussion

Le but d'une greffe osseuse de sinus est de permettre la reconstruction des secteurs postérieurs maxillaires afin de mettre en place des implants soit dans un même temps chirurgical, soit en deux temps. Lorsque ces derniers sont ostéointégrés, des prothèses fixées sont mises en place.

Winter et al.[¹²] ont placé des implants dans des maxillaires sévèrement atrophiés après avoir seulement soulevé la membrane sinusienne sans réaliser de comblement. Il paraît actuellement plus sûr de réaliser une élévation de la membrane sinusienne et de mettre en place un matériau de comblement qui sera préférentiellement de l'os autogène[¹³,¹⁴].

Ce dernier sera prioritairement d'origine calvariale, et la technique la plus sûre est celle proposée par Tulasne et al.[⁷] qui consiste à mettre en place un grand greffon cortico-spongieux comme nouveau plancher sinusien et à compacter l'os pariétal (spongieux et cortical mélangés) dans l'espace sinusien créé. Histologiquement, les prélèvements réalisés montrent à long terme un os mature ainsi que l'absence de fibrose de réponse inflammatoire et d'épaississement de l'épithélium de la lamina propria de la membrane sinusienne[¹⁵].

Mais l'implantologie n'a pas qu'un but fonctionnel et la fiabilité de l'ostéointégration a ouvert la voie à une exigence supplémentaire : l'intégration esthétique implantaire. Cette recherche d'un résultat esthétique optimal nécessite souvent une apposition horizontale et/ou verticale ou des techniques encore plus complexes comme la distraction osseuse[¹⁶]. La résorption osseuse est en effet double : centripète en raison de la perte de l'organe dentaire, et centrifuge en raison de l'action ostéoclasique de la membrane de Schneider sur la plancher sinusien[¹⁷].

S'il faut de plus combler les sinus, le volume crânien pariétal unilatéral peut devenir limité pour le chirurgien maxillofacial. Il n'est pas non plus toujours possible de prélever de la voûte crânienne, car elle peut être trop mince ou purement corticale. Enfin, certains patients redoutent, pour des raisons psychologiques, le prélèvement d'os pariétal. L'os iliaque peut alors être utilisé, car il est d'une part plus vascularisé et d'autre part et surtout « prélevable » en plus grande quantité (le volume de la cavité à combler est de 15 cm3 environ) ; en revanche, il résorbe plus facilement et paraît moins dense. Enfin, la boiterie qu'occasionne souvent son prélèvement peut le faire délaisser par les patients prévenus de cet inconvénient.

Il peut être aussi intéressant d'utiliser l'os mentonnier ou l'os ramique dont l'origine membranaire présente les mêmes avantages que l'os pariétal, mais dont la quantité est évidemment beaucoup plus réduite.

Il n'est pas enfin non plus indispensable de combler tout le volume sinusien, notamment dans les zones postérieures ou dans la profondeur antéro-postérieure du sinus parfois très importante (jusqu'à 30 mm).

Pour économiser l'os autogène et notamment les grands greffons cortico-spongieux dans la technique de Tulasne et al.[⁷], Perriat et Chavrier[¹⁸] ont proposé l'utilisation de greffon d'os cortical allogénique, mais ce système de cloisonnement est limité à la partie supérieure du sinus.

Compte tenu de ces éléments, la réduction globale du volume sinusien constitue un intérêt nouveau en permettant une meilleure utilisation de la quantité d'os prélevé pour des techniques d'apposition ou l'utilisation d'os en provenance du ramus ou du menton.

La mise en place d'un plancher orbitaire permet de répartir de façon harmonieuse l'os ou les substituts osseux dans le volume sous-sinusien créé ou de le tasser après sa mise en place.

Certains auteurs proposent d'adjoindre à l'os autogène du PRP (Plasma-Rich-Platelet), mais le PRP n'a qu'un potentiel très faible de capacité régénérative[¹⁹].

Il arrive aussi durant l'élévation de la membrane sinusienne que cette membrane de Schneider soit déchirée. Pour une majorité d'auteurs, une macrodéchirure présente une contre-indication absolue à la continuation du traitement[²⁰, ²¹et ²²]. À l'inverse, pour Tulasne et al.[⁷], la réalisation d'un néo-plancher sinusien à l'aide d'un bloc cortico-spongieux supprime la relation entre les blessures de la muqueuse sinusienne et les complications infectieuses potentielles. Différentes tactiques sont cependant proposées pour pallier ce problème, qui vont de la suture de la membrane, difficile à réaliser[²³] à la mise en place de membranes de PRF ou encore des treillis de Vicryl ou une lame de Surgicel, qui présentent cependant l'inconvénient de ne pouvoir contenir et stabiliser le matériau du greffon.

Plus récemment, la mise en place d'une membrane de collagène résorbable P qui recouvre toute la surface interne de la poche sinusienne, dite « poche de Loma Linda »[²⁴] paraît remédier à ce problème.

La technique du Bone Box nous paraît plus simple à réaliser avec de meilleurs résultats.

Les microdéchirures de la membrane de Schneider faites souvent à l'insu du praticien sont souvent avancées pour expliquer certains échecs d'élévation sinusienne[²⁰]. Des corps étrangers libres peuvent en effet se déplacer dans la cavité sinusienne, créer une réponse inflammatoire initiale de la muqueuse, et entraîner un oedème avec une éventuelle obstruction du canal naso-sinusien, ce qui peut conduire à une sinusite chronique avec surinfection du matériau greffé.

Ces microdéchirures peuvent aussi avoir pour conséquence des échecs relatifs qui empêchent la mise en place de tous les implants prévus ou, plus gênant, la mauvaise qualité de l'ostéointégration de certains d'entre eux. Enfin, l'étude de la muqueuse sinusienne par endoscopie en l'absence de complications a montré que les sinus greffés avec des matériaux alloplastiques présentent une surface légèrement hyperhémiée et oedémateuse. À l'inverse, les sinus maxillaires greffés avec de l'os autogène montrent une muqueuse normale[²⁰].

Quant aux macrodéchirures, leur importance sera minorée puisque le plancher orbitaire permet aux blocages latéraux de poursuivre l'obturation sinusienne sans risques (^{FIG. 7A} et ^B).

Le plancher orbitaire utilisé dans la technique du « Bone Box » ne risque-t-il pas de réduire la revascularisation de l'os greffé par le biais de la muqueuse sinusienne ? C'est ce que pense Hage et Tulasne[¹⁰] puisque le simple décollement du lambeau mucopériosté perturbe l'anastomose interne (entre l'artère infra-orbitaire et l'artère alvéolaire postéro-supérieure), seule source d'irrigation du tissu osseux vestibulaire, alors que pour Tuslane[²²] même sa section a peu d'importance puisque la fibro-muqueuse palatine suffit à la vascularisation du maxillaire.

Des études réalisées au microscope fluorescent par Boyne et Kruger[²⁵] ont montré la capacité du plancher sinusien à favoriser la formation osseuse, surtout à la suite de l'élévation de la membrane du plancher sinusien[⁶], tout comme celle de la paroi externe du sinus[²³].

La cloison nasale qui représente le mur interne de la cavité est constituée presque entièrement par de l'os cortical sans pouvoir ostéogénique (même si le décollement de la muqueuse peut constituer une ostéoclasie favorable[²⁶]).

Ainsi, la formation osseuse la plus importante est réalisée dans les secteurs latéraux du sinus et la plus faible à proximité de la membrane de Schneider réclinée[²⁷]. La mise en place d'un plancher orbitaire pour diminuer l'espace sous-sinusien a peu d'importance :

- sur la vascularisation du sinus ;

- sur le potentiel ostéogénique de l'os mis en place ;

- sur le potentiel ostéoconducteur des matériaux de comblement.

Conclusion

L'élévation du plancher sinusien dans le but de mettre en place des implants constitue aujourd'hui une technique fiable. De nombreuses controverses existent sur le choix des différents matériaux destinés à combler le volume sous-sinusien ; les résultats semblent favorables quel que soit le choix effectué. Mais pour notre part, l'os autogène constitue le matériau le plus fiable.

Le risque le plus important est l'effraction du sinus qui n'est pas toujours décelable, mais qui va diminuer, voire compromettre la mise en place des implants dans un stade ultérieur.

La technique du Bone Box que nous proposons semble constituer une bonne solution en permettant :

- d'améliorer la répartition et la densité du matériau dans la totalité de la nouvelle cavité créée ;

- d'assurer une plus grande étanchéité entre le sinus et le matériau mis en place (avec la possibilité de fermer la partie externe du sinus, ce qui constitue un avantage supplémentaire).

Enfin la réduction du volume à combler présente un avantage notable puisqu'il constitue une économie importante d'os autogène ou de biomatériaux de comblement.

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