Matériaux de comblement et élévations sinusiennes : vers une simplification de la procédure

La pose d'implants dans le secteur postérieur maxillaire est plus difficile en raison d'une faible densité osseuse, d'une pneumatisation excessive des sinus maxillaires et d'une résorption importante dans le sens horizontal et vertical de l'os alvéolaire à la suite d'extractions. La technique d'élévation du sinus permet d'appareiller correctement les patients édentés au maxillaire. Elle consiste en une augmentation du plancher sinusien par abord latéral après une fenestration osseuse. L'espace est comblé par un matériau osseux. Un délai de 6 mois est nécessaire avant la pose d'implants endo-osseux.

Cette technique a été introduite par Tatum[¹] et modifiée par Boyne et James[²] en utilisant une greffe d'os autogène d'origine iliaque[^3-5]. Mise en oeuvre depuis plus de 20 ans, elle est devenue une méthode fiable.

Plusieurs techniques et matériaux ont été proposés depuis. Des auteurs ont préconisé le prélèvement d'os autogène intra-oral d'origine symphysaire[^6-9], ou rétromolaire (ramique)[¹⁰], et d'os autogène extra-oral pariétal[¹¹].

Cependant, l'utilisation d'os extra-oral (tibial, iliaque, pariétal) est exceptionnelle pour le comblement osseux d'un sinus. Elle est surtout réservée aux réhabilitations maxillaires de grande étendue qui nécessitent un volume de reconstruction important. C'est une technique lourde qui requiert une anesthésie générale et qui peut parfois entraîner des suites postopératoires non négligeables.

Des substituts osseux ont été proposés pour simplifier la procédure chirurgicale et éviter un deuxième site opératoire : soit des greffes osseuses d'origine allogène (DFDBA) ou de l'os de banque humain[¹²-¹⁴] ; soit des xénogreffes d'origine bovine comme le Bio-Oss[^15-18] ; soit un matériel alloplastique ou synthétique (hydroxyapatite, TCP (phosphate tricalcique))[¹⁹-²²]. Certains auteurs[⁹,²³] ont essayé de potentialiser les différents matériaux osseux alloplastiques ou d'origine bovine par adjonction d'os autogène. Ce matériau ostéoinducteur associé favorise le processus de cicatrisation et de régénération osseuse. Il accélère également l'intégration des bioparticules utilisées dans le comblement. Cependant, la proportion idéale d'os autogène mixé à un matériau ostéoconducteur n'a pas été définie correctement.

Ces matériaux osseux de comblement présentent tous des bonnes qualités ostéoconductrices. Ils permettent le maintien de la membrane de Schneider dans une position haute et apportent une bonne reconstruction osseuse.

Cependant, la formation d'un os natif est un processus très lent qui dure plusieurs mois, et le pourcentage d'os vital après étude histomorphologique est souvent inférieur à 20 % : 21 % à 6 mois d'après Valentini et al.[¹⁷] ; 16 % à 4 mois d'après Wallace et Froum[²⁴] ; 18,9 % à 7 mois d'après Yildirim et al.[²³]. La formation de cet os vital est toujours à distance des résidus de particules[¹⁷].

D'autres auteurs ont voulu augmenter le potentiel ostéogénique du matériel de comblement par adjonction d'une protéine inductrice, le BMP (Bone Morphogenetic Protein)[², ²⁵,²⁶]. Le problème est le coût prohibitif de ce matériau : une grande quantité est nécessaire pour qu'il soit efficace. Le vecteur idéal (collagène, synthétique) n'a pas été résolu. D'autres auteurs ont associé le matériau à d'autres facteurs de croissance[²⁷]. L'utilisation du PRP [²⁸,²⁹], source autogène de concentré plaquettaire, favorise la cicatrisation et la maturation du matériau osseux greffé ainsi que son intégration au cours du temps. Le PRP stimule la chimiotaxie et la mitogenèse des ostéoblastes précurseurs, favorise la différenciation des ostéoblastes immatures en ostéoblastes matures et inhibe la résorption osseuse. Le Platelet Rich Fibrin (PRF)[³⁰,³¹] par la qualité de la fibrine qu'il apporte joue le rôle de liant biologique entre les différents matériaux osseux greffés en activant le processus de différenciation des ostéoblastes. Le PRF, comme pansement de fibrine, favorise l'angiogenèse et la vascularisation tissulaire. Cette concentration en plaquettes est 20 fois supérieure au sang circulant. Elle diminue ainsi le temps de cicatrisation et augmente le pourcentage d'os vital (supérieur à 27 % selon Choukroun et al.[³¹]). Le but est d'améliorer l'ostéointégration des implants et le pourcentage du contact entre l'os et l'implant.

Plus récemment, la mise en place d'une barrière physique de type membrane au niveau de la fenêtre osseuse maxillaire latérale évite l'invagination du lambeau muqueux et la mobilité du matériau osseux à l'intérieur du sinus. Cette méthode a augmenté qualitativement et quantitativement le succès de cette technique d'élévation du plancher sinusien[^32-34].

La membrane PRF, concentré plaquettaire et immunitaire, peut également jouer le rôle de barrière sur la fenêtre maxillaire et accélérer la fermeture des berges de la plaie[³⁵]. L'utilisation du métronidazole en association au PRF permet de lutter contre les contaminations peropératoires systémiques et améliore la qualité et la maturation des greffes sinusiennes. Pour simplifier la procédure chirurgicale, des auteurs ont proposé le placement des implants en un temps simultanément à la réalisation de la greffe et ont obtenu un pourcentage de succès équivalent (75 à 100 %)[³,³⁶-³⁹]. L'élévation du plancher sinusien par élévation de la membrane de Schneider est une technique fiable et reproductible. L'utilisation d'un matériau osseux autogène est plus favorable, car il entraîne des propriétés ostéoinductrices avec libération de BMP et facteurs de croissance.

Cependant, le type de matériau osseux utilisé quel qu'il soit, en forme de granules ou copeaux, sera, dans un premier temps, résorbé et remplacé par un os natif grâce à l'angiogenèse qui permettra la transformation des cellules souches mésenchymateuses en ostéoblastes.

Des auteurs[³⁹, ⁴⁰,⁴¹] ont montré, depuis déjà 8 ans, une régénération osseuse, sans comblement, avec mise en place d'implants immédiate selon la technique de régénération osseuse (ROG)[⁴²], en favorisant l'ostéopromotion du site chirurgical. Le soulevé de la membrane sinusienne libère un espace qui va être colonisé par la circulation sanguine. Ce caillot sanguin sera immobile et protégé par la remise en place du volet osseux initial. Les facteurs de croissance permettront la transformation des cellules indifférenciées mésenchymateuses sanguines en ostéoblastes. Lundgren et al.[⁴⁰] ont montré une régénération osseuse spontanée à 3 mois après soulevé de la membrane et exérèse d'un kyste intrasinusien.

Cet article rapporte les résultats d'une étude sur des patients traités en cabinet privé depuis plus de 3 ans (40 mois) de juillet 2001 à janvier 2005 selon une technique d'élévation du plancher sinusien qui favorise davantage l'apport vasculaire in situ que la mise en place de matériau osseux. Des implants endo-osseux ont été posés en un temps, même sur une hauteur d'os maxillaire sous-sinusienne (SA4 selon la classification de Misch[⁵]). Le cas n° 1 (^Fig.1 à ⁷) est présenté à titre d'illustration.

Matériel et méthode

Sélection des patients

L'étude qui a débuté en juillet 2001 a porté sur 23 patients (9 femmes et 14 hommes), âgés en moyenne de 45 ans (17 à 68 ans) ( ^{TABLEAU I}) et présentant une résorption sévère des processus alvéolaires. Tous étaient en bonne santé ; 11 avaient des antécédents de maladie parodontale ; 7 patients étaient fumeurs.

Neuf patients âgés de 35 à 60 ans dont 3 patients totalement édentés ont dû subir un comblement bilatéral du plancher sinusien. Les 14 autres ont subi un comblement sinusien unilatéral avec remplacement de la perte des molaires ou prémolaires maxillaires. Au total, 32 sinus ont été comblés.

Pour tous, un examen clinique et un examen radiologique préopératoire (radiographie panoramique conventionnelle et/ou étude scanner) ont été réalisés avant l'intervention.

La hauteur d'os résiduelle sous-sinusienne était comprise entre 2 et 7 mm.

Critères d'inclusion

• besoin d'implants endo-osseux au niveau postérieur maxillaire ;

• hauteur d'os résiduel sous-sinusien 7 mm ;

• bonne santé et transparence des sinus vérifiées par l'examen clinique et le bilan radiographique ;

• excellente hygiène buccale ;

• bonne santé générale.

Critères d'exclusion

• pathologie des sinus maxillaires ;

• absence de stabilité primaire lors de la pose de l'implant au niveau de la hauteur d'os maxillaire résiduelle sous-sinusienne ;

• patients immuno-déficients :

- diabétiques non équilibrés ;

- patients dépendant à alcool et aux drogues, fumeurs avec une consommation de plus de 10 cigarettes par jour.

Nombre et type d'implants posés

- 29 implants Camlog (Altatec) Ø 4,5 ou 7 mm, L 11 et 13 mm (^{Fig. 8A}) ;

- 27 implants Astra Ø 4,5 ou 5,5 mm, L 9 à 13 mm (^{Fig. 8B});

- 17 implants Straumann® (Straumann) Ø 4,2 ou 4,8 mm, L 10 à 12 mm (^{Fig. 8C}) ;

- 16 implants Lance (MIS) Ø 4,2 ou 4,7 mm, L 11 mm et 13 mm (^{Fig. 8D}) ;

- 3 implants Ti-Unite Brånemark System (Nobel Biocare) Ø 4 ou 5 mm, L 13 mm (^{Fig. 8E});

- 8 implants Ankylos (Friadent) Ø 4,5 ou 5,5 mm, L 11 et 14 mm (^{Fig. 8F}) ;

- 3 implants IDMAX (IDI : Implant diffusion international) Ø 4,4 mm, L 15 mm (^{Fig. 8G}).

Technique opératoire : élévation de la membrane et pose d'implants simultanée

La technique est celle décrite par Boyne et James [²] et modifiée par Lundgren et al.[⁴¹]. Le volet osseux est retiré et conservé dans son intégralité pour être replacé dans sa position initiale. Le cas n° 2 est présenté à titre d'illustration (^Fig.9 à ¹⁸).

La procédure chirurgicale a été réalisée sous anesthésie locale et dans 8 cas, associée à une anesthésie sédative ambulatoire (neuroleptanalgésie). Tous les patients ont reçu en peropératoire une antibiothérapie à large spectre (amoxicilline 2 g ou Birodogyl, Aventis, 2 cp) et des corticoïdes (Solupred, Aventis, 60 mg ou 80 mg en 1 prise).

La voie d'abord se situait dans la partie antéro-latérale maxillaire en réalisant un volet de 15 mm de hauteur et 20 mm de longueur. Une fraise-boule diamantée de 0,5 mm de diamètre (Komet) a permis de percer plusieurs avant-trous dans le maxillaire jusqu'au contact de la membrane de Schneider afin de délimiter le périmètre du volet osseux. Ces pertuis ont été reliés avec une petite scie diamantée (fraise Komet) afin d'obtenir une incision franche et une découpe claire du volet permettant son repositionnement.

Ce volet osseux a été décollé dans son intégralité et conservé dans une cupule stérile contenant un faible prélèvement sanguin du patient (réalisé au préalable). La muqueuse sinusienne a été délicatement relevée à partir du bas-fond sinusien et soulevée à l'aide de curettes mousses.

L'espace ainsi créé était délimité par 6 parois : 4 parois osseuses (antérieure, en bas, en dedans et postérieure) définies par la forme pyramidale quadrangulaire du sinus, en haut, une paroi muqueuse (membrane sinusienne) et en dehors, une 6^e paroi déterminée par le volet osseux.

La membrane sinusienne a alors été maintenue dans une position haute protégée avec un élévateur de Prichard durant l'insertion des implants. Les implants ont été fixés avec une bonne stabilité primaire malgré une faible hauteur sous-sinusienne maxillaire.

Les implants étaient des mainteneurs d'espace ; la membrane sinusienne reposait ensuite sur les implants. Cet espace ainsi créé entre le bas-fond sinusien et la membrane sinusienne a été envahi par la circulation générale. Le sang véhicule des cellules souches angiogéniques, indifférenciées, provenant de la moelle osseuse ayant une grande capacité de différenciation cellulaire et de division cellulaire. Ces cellules mésenchymateuses auront la faculté de se transformer en cellules ostéoblastiques si le caillot est maintenu immobile dans un site clos entouré de parois osseuses.

Un prélèvement osseux autogène a été réalisé simultanément au niveau mandibulaire dans la zone rétromolaire (l'espace ramique). Dans sa partie externe, quelques carottes osseuses ont été prélevées, très corticalisées, avec un trépan osseux d'un diamètre inférieur à 4 mm (3i, Komet) ou avec des ciseaux à os à frapper (^Fig.19 à ²²).

Les carottes osseuses ont ensuite été transformées en copeaux d'os par une moulinette à os (ostéotome de Tessier) qui ont été conservés dans une cupule remplie du sang du patient. Le temps d'exposition à l'air doit être le plus court possible afin de maintenir le potentiel ostéogénique du matériau de comblement. Les copeaux d'os, même en faible quantité, servent à stabiliser le caillot sanguin à l'intérieur du sinus ; ils seront résorbés, voire éliminés entièrement et remplacés par l'os vital. Dans les types de sinus SA3 (hauteur d'os supérieure ou égale à 5 mm), l'élévation du plancher sinusien par soulèvement (élévation) de la membrane n'a pas été suivie de comblement (7 sur 32 sinus). La mise en place simultanée d'implants a suffi à maintenir l'espace qui sera envahi par la circulation générale.

Le volet osseux initial a été remis à sa place initiale[⁴³], transformant le site en un espace clos. Une membrane résorbable (Resolut) a été nécessaire quand le volet osseux n'était pas exploitable (8 sinus). La libération de protéines morphogénétiques à l'intérieur du sinus était plus importante quand la voie d'abord était fermée[³³, ³⁴].

Un prélèvement osseux a été réalisé avec un trépan de 3 mm de diamètre sur 2 patients à 7 mois en vue d'une étude histologique. Le traitement postopératoire a été associé à une antibiothérapie à large spectre de type bêtalactamines ou macrolides per os pendant 10 jours.

Des stéroïdiens (Solupred 60 à 80 mg) ont été administrés le jour de l'intervention et pendant 2 à 3 jours. Des antalgiques ont été pris le jour de l'intervention par voie rectale de préférence et associés per os. L'utilisation d'un spray nasal antiseptique est préconisée pendant une période de 8 à 10 jours.

Des antiseptiques locaux tels des bains de bouche ont été administrés dès le lendemain de l'intervention (Alodont, Pfizer) pendant 10 à 15 jours jusqu'à la dépose des fils.

Réalisation prothétique

Les implants, tous enfouis, ont été découverts entre 4 et 9 mois postopératoires avec mise en place d'un pilier de cicatrisation. Les implants, posés avec une hauteur d'os initiale sous-sinusienne supérieure à 5 mm (43 implants), ont été exposés plus tôt.

La mise en charge prothétique a été réalisée après cicatrisation muqueuse, entre 15 jours et 1 mois après l'intervention de stade 2.

Des piliers prothétiques usinés ont été placés sur les implants après avoir été personnalisés au laboratoire. La mise en charge fonctionnelle a été conduite sur 81 implants (78,6 %). Les implants ont été mis en charge sur 15 patients, 22 implants sont encore enfouis (8 patients) et seront découverts prochainement. Au total, 24 prothèses implanto-portées ont été réalisées : 19 bridges ont été scellés, 3 prothèses unitaires scellées et 2 bridges ont été vissés sur 6 implants.

Six reconstructions prothétiques implanto-portées sont en place depuis plus de 12 mois et 4 depuis plus de 24 mois.

Le cas n° 6 (^Fig.23 à ²⁶) est présenté à titre d'illustration.

Suivi radiologique

Des radiographies panoramiques numériques ont été prises lors de la pose des implants, puis en contrôle à 1, 3 et 6 mois postopératoires, lors de la mise en fonction à 4 mois, puis tous les 6 mois suivants. Un scanner de contrôle en postopératoire a été effectué avant la découverte des implants sur les patients présentant au moins 3 implants. Le cas n° 5 (^Fig.27 à ²⁹) est donné à titre d'illustration.

Résultats

Au total, 103 implants ont été mis en place dans les 32 sinus comblés : 91 en pose immédiate, 12 en pose différée si la stabilité des implants ne pouvait être obtenue.

Quatre à neuf mois après, des radiographies numériques ont été réalisées sur la plupart des patients afin de vérifier la minéralisation osseuse.

Taux de succès

Le taux de succès global est de 93,20 % (7 échecs sur 103 implants posés). Le taux de succès cumulatif réparti selon la durée est de 92,56 %.

Les résultats sont décrits avec plus de détails dans les ^{TABLEAUX II} et ^III.

Survie et échecs des implants

L'hygiène et la stabilité des implants ont été contrôlées cliniquement. Quatre implants ont été perdus avant la mise en fonction :

- 2 implants postérieurs sur un patient totalement édenté ;

- 2 implants sur 2 patients fumeurs.

Trois autres implants ont été perdus après la mise en fonction :

- 1 implant lors de la mise en fonction ;

- 1 implant 1 mois après la mise en fonction ;

- 1 implant 3 mois après la réalisation prothétique.

Suites opératoires

Trois cas de sinusite chronique ont été diagnostiqués en postopératoire, puis traités sous antibiotique à large spectre pendant une période de 10 jours à 15 jours suite aux recommandations d'un ORL. Doud Galli et al. ont fait état de problèmes similaires[⁴⁴].

Des effractions de la muqueuse sont survenues sur 7 patients sans conséquences particulières sur le résultat clinique. De telles effractions ont été également observées dans la littérature[⁴³,⁴⁴,⁴⁵]. Raghoebar et al.[⁴³] ont présenté 47 effractions de la membrane de Schneider sur 99 patients opérés sans perte implantaire ni fuite de particules.

Au cours de l'abord chirurgical, 24 volets osseux ont été replacés dans leur position initiale, 8 fenêtres latérales ont été recouvertes par une membrane (Resolut) selon la technique de régénération osseuse guidée (ROG) décrite par Dahlin et al.[⁴²] et adaptée au niveau des sinus par Tarnow et al.[³³] et Tawill et Mawla[³⁴].

Discussion

Cette étude a porté sur 23 patients avec mise en place de 103 implants après soulèvement de la membrane de Schneider entre juillet 2001 et janvier 2005. Le pourcentage global de survie implantaire a été de 93,20 %.

Échecs

Sept échecs ont été observés :

• 2 échecs sur un même patient (totalement édenté) avant la mise en charge fonctionnelle ; il présentait une hauteur d'os maxillaire sous-sinusien inférieure à 2 mm, en forme de « coquille d'oeuf ». Les implants ont été perdus par manque de stabilité primaire ;

• 2 échecs sont survenus sur des patients fumeurs avant la mise en charge. Ce type de patient à risque montre un défaut de vascularisation et un retard de cicatrisation ;

• 3 échecs sont survenus après la mise en fonction implantaire :

- 2 échecs ont été observés sur 2 patients après réalisation des prothèses provisoires ;

- 1 échec après la pose de prothèse permanente à 2 mois.

Cette étude confirme que la majorité des pertes d'implants se produit durant la cicatrisation ou la première année de fonction.

Survie implantaire

On peut conclure que le pronostic de survie implantaire de ce protocole de mise en place en un temps des implants avec soulèvement de la membrane est identique à une technique en deux temps après 1 an de mise en fonction. D'autres publications vont dans ce sens[¹⁴,³⁷,³⁸,⁴¹,^47-49].

L'élévation du plancher sinusien par soulèvement de la membrane avec pose d'implants simultanée libère un espace. Cet espace ainsi créé est comblé par la circulation sanguine ; il est associé à un prélèvement osseux intra-oral non dense (quelques carottes d'origine ramique suffisent pour remplir un sinus).

Le taux de survie cumulatif de 92,56 % pour ce protocole après un suivi de 0 à 40 mois est comparable aux résultats obtenus dans d'autres études cliniques avec pose d'implants en un temps et soulevé de la membrane du sinus (^{TABLEAU IV} ).

Innovations technologiques

Cette étude confirme en outre qu'il est possible de poser des implants en un temps avec soulevé de la membrane avec un pourcentage de succès supérieur à 90 %, même sur les SA4 et SA3 (selon la classification de Misch[⁵]). Les nouvelles technologies et la recherche implantaire sur la stabilité primaire ont contribué à cette avancée chirurgicale.

La stabilité primaire est obtenue soit par une forme conique (Altatec, Ankylos® de Friadent, Replace de Nobel Biocare, Lance de Mis), soit par un gradient de spires de la partie apicale à la partie coronaire de l'implant, soit par un microfiletage dense dans la partie supérieure des implants au niveau du collet (Astra Tech). Ce nouveau profil favorise une meilleure compression osseuse latérale des implants et un blocage mécanique primaire supérieur ou égal à 40 Ncm. Le transfert des forces entre l'implant et l'os repose sur un véritable verrouillage mécanique ; la stabilité primaire résulte de l'ancrage initial de l'implant en compression[⁵²,⁵³].

La séquence du forage est modifiée en fonction de la densité osseuse, par une ostéotomie minorée sans fraise d'évasement afin de préserver l'os marginal et d'obtenir une plus grande compression osseuse corticale[⁵⁴].

La rugosité et la mouillabilité obtenues par les différentes procédures d'état de surface : oxydation anodique (Ti-Unite de Nobel Biocare), traitement thermique (Cell+ de Friadent), traitement chimique (SLA de Straumann, Osseospeed de Astra Tech) augmentent la surface d'échange au niveau de l'interface os/implant et accélèrent la migration et la différenciation des cellules osseuses en favorisant leur minéralisation.

Les implants Astra Tech dans cette étude présentent un pourcentage élevé de succès (96,3 %), en raison de leur bonne stabilité primaire obtenue par le microfiletage coronaire des implants. La hauteur des spires au niveau du collet de l'implant est inférieure ou égale à 0,3 mm. Dans 2 mm d'os, 6 spires sont insérées dans l'os maxillaire résiduel permettant un bon ancrage implantaire, et leur revêtement de fluor est un activateur de la minéralisation osseuse.

Les implants Altatec présentent aussi un pourcentage élevé de succès (96,56 %). Leur forme conique et leur gradient de spires de l'apex au collet favorisent une meilleure stabilité.

Les implants Ankylos® (Friadent) par leur forme conique et leur état de surface thermique (Cell+) permettent une meilleure mouillabilité et favorisent l'adhésion des cellules osseuses.

Matériaux de comblement

Les implants posés simultanément comme piquets de tente maintiennent, dans une position haute, la membrane sinusienne. Cet espace ainsi créé entre le bas-fond sinusien et la membrane sinusienne est envahi par la circulation générale ; un caillot se forme. La protection et l'immobilité de ce caillot permettront la libération de facteurs de croissance et la différenciation des cellules indifférenciées en ostéoblastes.

Le sang véhicule des cellules souches angiogéniques, indifférenciées, provenant de la moelle osseuse, qui ont une grande capacité de différenciation ; ces cellules mésenchymateuses auront la faculté de se transformer en cellules ostéoblastiques.

La stimulation de l'os maxillaire par la mise en place d'implants en un temps et la désinsertion de la membrane de Schneider produit un traumatisme et déclenche une réponse cicatricielle osseuse.

Le caillot issu de l'angiogenèse se transformera en caillot de fibrine.

Ce caillot de fibrine contient des plaquettes sanguines qui, une fois activées, libèrent des facteurs de croissance :

- PDGF (Platelet-Derived Growth Factor) ;

- TGF-b (Transforming Growth Factor-b) ;

- TGF-I (Transforming Growth Factor-I) ;

- EGF (Epidermal Growth Factor).

Ces facteurs de croissance ou cytokines exercent un effet chimiotactique à la fois sur les cellules mésenchymateuses en favorisant leur transformation en ostéoblastes et en ostéoblastes matures.

La mise en place d'un matériau osseux résorbable (copeaux d'os) activera la phagocytose par des macrophages libérant des cytokines et stimulera l'ostéoclasie. Le déclenchement de l'ostéoclasie libère des protéines inductrices morphogénitrices (BMP) et stimule aussi la différenciation des cellules souches mésenchymateuses. Le décollement de la membrane a pour effet de cruenter l'os des parois osseuses sinusiennes, ce curetage peut déclencher l'ostéoclasie avec libération de facteurs de croissance[⁵⁵,⁵⁶].

Pour exprimer au maximum leurs capacités ostéoinductrices, les BMP ont besoin d'une matrice fonctionnelle collagène[⁵⁷, ⁵⁸].

Dans notre étude, nous avons utilisé un os autogène en forme de copeaux à partir d'un prélèvement osseux mandibulaire situé dans l'espace ramique (rétromolaire) quand l'os maxillaire sous-sinusien était inférieur à 5 mm d'os. Quelques carottes ont suffi pour combler un sinus, voire deux sinus. Les copeaux d'os ont surtout servi à stabiliser le caillot sanguin après colonisation de l'espace obtenue par la mise en place des implants comme piquets de tente. L'os autogène broyé est le plus adapté au comblement sous-sinusien grâce à son pouvoir ostéoinducteur et ses qualités immunologiques[⁵⁹- ⁶¹].

Dans ce protocole chirurgical, le matériau osseux sert plutôt de starter d'activation ou de stabilisation du caillot. Un remplissage non dense est juste suffisant, car ce sont les cellules mésenchymateuses issues du caillot qui favoriseront la transformation des cellules multipotentes en cellules ostéoblastiques.

L'espace ramique rétromolaire comme site donneur est suffisant au comblement d'un sinus sans apport de matériel osseux exogène.

D'autres auteurs vont plus loin. Ellegaard et al.[³⁵] ont observé un pourcentage de survie implantaire de 92,1 % sans comblement osseux après soulevé de la membrane de Schneider.

Lundgren et al.[⁴¹] ont obtenu 100 % de succès implantaire sans comblement au niveau des sinus grâce à la transformation du site sinusien cicatriciel en un site clos par replacement initial du volet osseux.

Cette barrière physique, hermétique, permet d'immobiliser le caillot de fibrine. Elle évite l'invagination des tissus mous et tout mouvement de passage d'air. Elle favorise ainsi l'immobilisation de la membrane de Schneider et la libération des facteurs de croissance in situ qui entraînent la transformation des cellules indifférenciées mésenchymateuses en cellules ostéoblastiques.

D'autres auteurs[³² -³⁴] ont montré, grâce à la protection de l'abord chirurgical latéral par une membrane, une amélioration qualitative du site et une augmentation quantitative de la survie implantaire selon la technique d'ostéopromotion. Tarnow et al.[³³] ont obtenu 100 % de succès si utilisation de membrane[³⁴] ont aussi obtenu 93 % de succès implantaire au lieu de 78,1 % quand la membrane était utilisée.

Enfin, l'étude de Froum et al.[³²] révèle 99,2 % de succès au lieu de 96,3 % quand la membrane était utilisée.

Conclusion

Cette technique de soulèvement du plancher sinusien après remise en place du volet osseux et pose d'implants simultanée même sur une hauteur d'os maxillaire sous-sinusien de type SA4 a obtenu un taux élevé de succès cumulatif à long terme : 92,56 % pour 103 implants posés sur une période de 40 mois.

Ce protocole opératoire, en favorisant la stabilisation du caillot de fibrine et la libération des facteurs de croissance dans un site clos hermétique, est simple à mettre en oeuvre.

L'os régénéré est fonctionnel. Il a permis la mise en charge entre 6 et 9 mois de 81 implants, soit 78,6 % des implants posés, 22 implants sont encore en nourrice. Sur les 81 implants, 32 prothèses implanto-portées sont réalisées depuis au moins 12 mois et 10 d'entre elles depuis au moins 28 mois.

Toutefois, certaines questions nécessitent des études plus approfondies :

- quelle est la hauteur d'os minimale pour la mise en place d'implants simultanée ?

- à partir de quelle hauteur n'est-il plus nécessaire de combler un sinus ?

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