Greffes osseuses autogènes

Un volume osseux suffisant est une condition nécessaire à une réhabilitation implanto-prothétique esthétique et fonctionnelle. Dans certains cas, les pertes de substance alvéolaire imposent une reconstruction osseuse préalable.

La greffe osseuse autogène représente actuellement une solution de choix. Elle offre les meilleures qualités immunologiques, histologiques et physiologiques. L'os autogène possède des propriétés mécaniques (par sa corticale) et des propriétés ostéogéniques (par le spongieux) qu'aucune allogreffe ou xénogreffe, ou aucun matériau alloplastique ne saurait atteindre[¹].

Si les prélèvements extra-oraux sont réservés à des pertes de substances de grande étendue, les prélèvements intra-oraux trouvent leur indication dans les défauts osseux de petite à moyenne étendue.

Parmi tous les sites donneurs intra-oraux décrits dans la littérature, le prélèvement mentonnier et le prélèvement rétromolaire sont les plus utilisés.

Ces prélèvements osseux mandibulaires permettent de réaliser des greffes osseuses de bonne qualité avec peu de résorption[², ³] et une période de cicatrisation de 4 à 6 mois[², ⁴, ⁵]. Ces avantages semblent être attribués à leur origine. En effet, les études expérimentales ont montré que les greffes osseuses d'origine membranaire se résorbent moins que celles d'origine enchondrale[⁶, ⁷]. Une revascularisation rapide pourrait être responsable du maintien de leur volume[⁸]. Les sites donneur et receveur, ayant la même origine ectomésenchymateuse, présentent des similitudes biochimiques offrant un meilleur potentiel d'intégration[⁹]. L'architecture tridimensionnelle est une autre hypothèse[¹⁰]. La plus grande épaisseur de la corticale au niveau des greffes d'origine membranaire expliquerait aussi leur très lente résorption[¹¹].

Les implants placés précocement après incorporation du greffon exercent un effet stimulant sur l'os diminuant ainsi sa résorption. De plus, la corticale du greffon par sa structure dense offre une stabilité primaire de l'implant favorisant son ostéointégration[⁵].

Les sites receveur et donneur sont tous les deux intrabuccaux et se trouvent dans le même champ opératoire. Il en résulte une réduction importante du temps opératoire et la possibilité de réaliser ces interventions sous anesthésie locale.

Prélèvement mentonnier

Une anesthésie bilatérale aux foramens mentonniers est recommandée d'emblée, suivie d'un complément vestibulaire et lingual.

Plusieurs tracés d'incision ont été proposés ^{(TABL. I)}, l'incision intrasulculaire avec deux décharges verticales distales aux canines ou aux incisives latérales, l'incision rectiligne en pleine gencive attachée avec une seule incision verticale médiane « en T »[¹²].

Un autre tracé d'incision sagittal médian descendant au-delà du fond du vestibule au travers du muscle mentonnier permet d'écarter latéralement deux berges musculo-muqueuses. La zone osseuse dégagée est donc limitée et n'autorise que des prélèvements de petite étendue grâce éventuellement à des trépans.

L'incision la plus utilisée est arciforme de canine à canine. Chaque extrémité commence en muqueuse alvéolaire, puis croise le fond du vestibule mésialement aux canines. Le sommet de l'arc est situé en pleine muqueuse labiale pour sectionner les muscles dans leur pleine épaisseur. Ensuite, deux incisions horizontales sont réalisées distalement aux canines 3 à 4 mm en dessous de la ligne muco-gingivale selon l'importance du prélèvement[¹³, ¹⁴].

Un lambeau de pleine épaisseur est récliné mettant en évidence les foramens mentonniers. Les dimensions du greffon sont déterminées en fonction de la taille du défaut osseux.

Le tracé préliminaire du greffon est réalisé avec une fraise boule à os. Le greffon a une forme rectangulaire. Les limites respectent un espace de 5 mm en dessous des apex des incisives inférieures et de 5 mm en avant du foramen mentonnier. La corticale basilaire doit être préservée.

La tranchée est ensuite réalisée avec une fraise fissure, et le bloc osseux est soulevé progressivement à l'aide d'un ciseau à os et d'un maillet (^FIG.1et ²).

L'os spongieux peut également être prélevé à la curette ou à l'aide d'une pince gouge.

En cas de comblement ou de greffe sous-sinusienne, le prélèvement peut être réalisé avec des trépans[¹⁵].

Les sutures sont réalisées selon un seul plan pour la voie d'abord intrasulculaire ou celle en pleine gencive attachée. Pour les autres voies d'abord, elles sont en deux plans : un plan musculaire profond assurant le repositionnement des tissus mous du menton (^FIG.3) et un plan superficiel de fermeture muqueuse (^FIG.4).

Un pansement compressif est appliqué pendant 2 jours pour prévenir l'hématome postopératoire avec applications répétées d'une vessie de glace pour limiter la réaction oedémateuse.

La corticale linguale en profondeur doit être conservée. En effet, les artérioles branches de l'artère sublinguale et/ou submentale pénètrent la symphyse au niveau de la corticale linguale. Une hémorragie du plancher de la bouche per ou postopératoire peut causer une obstruction des voies aériennes supérieures et constituer une urgence vitale[¹⁶- ¹⁸].

Le canal incisif constitue le prolongement du canal mandibulaire en avant du foramen mentonnier. Il contient les neurofibres et les vaisseaux destinés aux dents, à l'os et au desmodonte du secteur antérieur mandibulaire. Il est adossé à la corticale vestibulaire dans les 4 premiers millimètres, puis il prend une orientation linguale[¹⁶, ¹⁹].

Il est conseillé lors du prélèvement de respecter un espace de 5 mm en avant du foramen mentonnier pour éviter le risque de léser le nerf dans la boucle antérieure du canal mandibulaire (cette dernière est en moyenne à 1 ± 0,5 mm en avant du foramen mentonnier) ou dans sa partie initiale dans le canal incisif et donc de générer une dysesthésie labiale et/ou mentonnière ou des douleurs neuropathiques particulièrement résistantes aux antalgiques usuels[⁵, ¹⁶, ²⁰, ²¹].

Un prélèvement monocortical, limité en profondeur à quelques millimètres dans l'os spongieux, est conseillé pour éviter les éventuelles dysesthésies dentaires, réversibles dans la majorité des cas, et qui sont liées à une perturbation iatrogène de la vascularisation des dents[¹⁵, ¹⁶].

À la suite d'un tel prélèvement, un oedème et un hématome peuvent s'observer pendant quelques jours.

Les complications possibles du prélèvement mentonnier ^{(TABL. II)} sont essentiellement :

- déhiscence du lambeau et/ou infection du site de prélèvement ;

- dysesthésie labiale et/ou mentonnière ;

- dysesthésies dentaires ;

- modifications de l'esthétique faciale rapportées par les patients.

Prélèvement rétromolaire

Le prélèvement rétromolaire à visée implantaire, appelé à tort prélèvement ramique, intéresse à la fois le segment latéro-distal du corpus (branche horizontale) et le segment antéro-inférieur du ramus (branche montante de la mandibule). Certains auteurs divisent le site donneur mandibulaire postérieur en site ramique remontant derrière la deuxième molaire et en site corpique situé entre la partie distale de la deuxième molaire et la partie mésiale de la première molaire[⁴].

L'indication de choix du prélèvement rétromolaire est la greffe d'apposition. En effet, il offre des greffons sous forme de plaques osseuses particulièrement adaptées à un épaississement de la crête[⁵, ³²].

L'atrophie ou le défaut osseux doit être léger à modéré, correspondant à l'espace de 1 à 4 dents[², ⁴, ⁵, ³², ³³]. L'os recueilli peut être broyé ou fixé en bloc pour des greffes sous-sinusiennes limitées ou alors mélangé à un biomatériau pour des greffes sinusiennes plus conséquentes[³⁴- ³⁷].

Chez des jeunes patients nécessitant une greffe osseuse, en cas d'agénésie ou de perte traumatique, le prélèvement rétromolaire peut être conjugué à l'extraction des dents de sagesse[²⁰].

Une position très haute et vestibulaire du canal mandibulaire constitue une contre-indication absolue du prélèvement rétromolaire. La limitation de l'ouverture buccale, les pathologies infectieuses ou tumorales au ramus et les antécédents d'ostéotomie mandibulaire restent des contre-indications relatives et temporaires[²⁰].

Une anesthésie locale vestibulaire et linguale permet d'obtenir un silence opératoire. Une anesthésie de bloc à l'épine de Spix pourrait lever la sécurité liée à la sensibilité du nerf alvéolaire inférieur en cas de contact direct.

L'incision est intrasulculaire avec décharge verticale mésiale à la première molaire. Elle continue en postérieur, au niveau du trigone rétromolaire, médiale à la ligne oblique externe, puis remonte suivant un tracé oblique en vestibulaire qui croise le bord antérieur de la mandibule. L'incision s'arrête au niveau du plan occlusal pour éviter de léser le nerf et les vaisseaux buccaux[³⁸].

Une incision gingivale le long de la ligne muco-gingivale est recommandée lorsque les prémolaires et les molaires sont couronnées[³⁹].

Si la crête est édentée, l'incision est supracrestale toujours médiale à la ligne oblique externe.

Quand le site receveur est localisé au secteur molaire mandibulaire, la décharge verticale est plus antérieure, mésiale au foramen mentonnier[³⁹].

Un lambeau muco-périosté est récliné pour exposer la paroi osseuse latérale des régions molaire et rétro-molaire mandibulaires.

Trois traits d'ostéotomie sont réalisés. Les deux premiers traits sont verticaux, perpendiculaires à la ligne oblique externe ; le troisième est horizontal, parallèle à la ligne oblique externe et rejoint les limites inférieures des deux premiers traits. Un quatrième trait, parallèle et médial à la ligne oblique externe, est réalisé. À l'aide d'un ciseau à os et d'un maillet, un bloc osseux grossièrement rectangulaire est mobilisé, puis prélevé. Après régularisation de toute épine ou angle vif, des points de suture simples sont réalisés. Un comblement du site donneur n'est pas nécessaire (^FIG.5).

La limite antérieure du prélèvement ne dépasse pas la moitié distale de la première molaire. En effet, le canal mandibulaire a un trajet variable. La distance moyenne d'os spongieux le séparant de la face médiale de la corticale vestibulaire est de 4,05 mm au niveau de la première molaire, 3,61 mm au niveau de la deuxième molaire, 1,72 mm au niveau de la dent de sagesse et 1,97 mm juste antérieurement au foramen mandibulaire[⁴⁰, ⁴¹].

Les traits d'ostéotomie peuvent être pratiqués avec des petites fraises fissure ou des scies. Le contrôle de profondeur lors du fraisage est assuré par le saignement provoqué par l'atteinte de l'os spongieux. Dans certains cas rares, le canal est très vestibulé pouvant même être en contact avec la corticale vestibulaire ; un trait d'ostéotomie atteignant le spongieux peut léser le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur. Ainsi, une tomodensitométrie préopératoire est indispensable pour la localisation du canal (^FIG.6).

Les suites et complications possibles du prélèvement rétromolaire ^{(TABL. III)} sont essentiellement :

- oedème, hématome et trismus ;

- déhiscence du lambeau et/ou infection du site de prélèvement ;

- hémorragie ;

- lésions du nerf alvéolaire inférieur ou du nerf lingual ;

- fracture mandibulaire.

Prélèvement rétromolaire versus prélèvement symphysaire

Taille et qualité du greffon

Le prélèvement rétromolaire donne une pièce rectangulaire d'os cortical d'une épaisseur de 3 à 5 mm. La longueur du greffon est de l'ordre de 35 mm alors que la hauteur ne dépasse pas 10 mm. Ces dimensions correspondent à un défaut osseux de 3 à 4 dents[²⁰, ³²].

Misch[⁵] compare en 1997 les 2 sites de prélèvement sur 50 patients (31 mentonniers et 19 rétromolaires). Il note que le prélèvement mentonnier est plus simple d'accès. Son volume est plus important ; il donne un bloc cortico-spongieux épais d'une taille moyenne de 1,74 cm³ alors que le rétromolaire fournit un bloc cortical moins épais, d'une taille moyenne de 0,9 cm³.

Il faut noter que le prélèvement rétromolaire peut être réalisé d'une manière bilatérale donnant ainsi une quantité d'os élevée, mais nécessitant un troisième site chirurgical. Il peut donc engendrer un traumatisme et des suites plus importants.

En cas de nécessité d'un greffon très épais, le prélèvement rétromolaire peut être sectionné en 2 blocs qui seront fixés l'un sur l'autre.

Sauvigne et al.[³³], sur 52 pièces anatomiques, font une comparaison qualitative et quantitative du tissu osseux recueilli des 2 types de prélèvement. Les auteurs n'ont trouvé aucune différence significative en ce qui concerne la largeur, la hauteur, l'épaisseur, le volume, le poids global, le poids des corticales, le volume des corticales et la densité osseuse.

Dans une autre étude sur 16 mandibules de cadavres, Montazem et al.[⁴⁵] ont prélevé au menton 2 blocs osseux en laissant intact l'os au niveau de la ligne médiane et ont mesuré, à chaque fois, la taille des 2 pièces osseuses. Les prélèvements ont été effectués avec toutes les précautions liées aux foramens mentonniers, aux racines des dents antérieures et au rebord basal. La taille du bloc le plus important était de 20,9 X 9,9 X 6,9 mm (21 X 6,5 X 6 mm pour le plus petit). Ces chiffres sont supérieurs à ceux rapportés dans les autres études concernant le prélèvement rétromolaire.

Malgré de légères variations induites par les techniques de prélèvement différentes, les 2 sites semblent permettre la réalisation des greffes de petite à moyenne étendue (pas plus de 3 à 4 implants). Cependant, le prélèvement mentonnier offre certainement une quantité et une épaisseur d'os plus importantes.

Suites postopératoires

Misch[⁵] relève, dans son étude clinique comparant les deux prélèvements, des dysesthésies mentonnières, des dysesthésies dentaires, des déhiscences du lambeau vestibulaire et des modifications de l'esthétique faciale rapportées par les patients. Toutes ces complications ont été pratiquement absentes avec le prélèvement rétromolaire. De plus, avec ce dernier la douleur et l'oedème ont été moins importants.

Nkenk et al.[²⁸] étudient, en 2001 dans une étude prospective sur 20 patients, la morbidité du prélèvement mentonnier. Ils notent une diminution temporaire significative de la sensibilité du menton chez tous les patients. Deux patients présentaient une hypoesthésie persistante à 12 mois ; 11,4 % des dents testées à 12 mois n'avaient pas encore retrouvé leur sensibilité.

Nkenk et al.[⁴³] réalisent, en 2002, une deuxième étude prospective sur 20 prélèvements rétromolaires pour reconstructions unitaires. Ils analysent les complications spécifiques de ce type de prélèvement. Aucune lésion directe du nerf alvéolaire inférieur et du nerf lingual n'a été notée. Aucune variation de la sensibilité n'a été détectée. Les patients rapportent davantage de contraintes opératoires liées à la pose des implants que de contraintes opératoires liées au prélèvement.

Bedrossian et al.[⁴] ont réalisé, dans une étude clinique sur 63 patients, 87 greffes osseuses d'apposition avec prélèvements ramiques et/ou corpiques. Au total, 187 implants ont été placés et considérés comme étant bien ostéointégrés. Tous les patients ont été réhabilités prothétiquement avec une période moyenne de suivi de 38 mois. Seulement 2 cas de paresthésie labio-mentonnière temporaire ont été rapportés. Aucune anesthésie, aucune dysesthésie, ni aucune infection n'ont été notées.

Raghoebar et al.[²⁹] évaluent, dans une étude rétrospective sur 21 patients, la morbidité à long terme du prélèvement mentonnier. La technique a été bien acceptée par les patients. En revanche, des variations subjectives de la sensibilité du menton ont été rapportées par presque la moitié d'entre eux.

Clavero et Lundgren[³⁰] comparent les suites et complications postopératoires des deux types de prélèvement. Les patients rapportent davantage de suites immédiates pour le prélèvement mentonnier. À 18 mois, sur 29 patients ayant subi un prélèvement mentonnier, 15 présentaient une altération sensitive permanente des tissus mous. Sur 24 patients ayant subi un prélèvement ramique, un seul présentait une altération sensitive permanente de la muqueuse vestibulaire postérieure.

Joshi[³¹] a étudié en 2004 la morbidité du prélèvement mentonnier sur 27 patients. Il décrit une dysesthésie labio-mentonnière et une autre gingivale, toutes les deux résolues à 3 mois. Deux autres patients souffraient de douleurs postopératoires au niveau du site de prélèvement au-delà de 3 mois. En revanche, deux patients présentaient toujours des dysesthésies dentaires à 12 mois.

Conclusion

Les prélèvements osseux mandibulaires permettent de réaliser des greffes osseuses de bonne qualité dont la résorption est minime après cicatrisation. Si le volume et l'épaisseur d'un greffon prélevé au site rétromolaire sont légèrement inférieurs à ceux d'un greffon symphysaire, le prélèvement rétromolaire semble engendrer moins de suites et de complications postopératoires. Ainsi, si le volume à reconstruire concerne 3 à 4 dents au maximum, le prélèvement rétromolaire peut être retenu en première intention.

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