Simplifier la prothèse sur implant avec le pilier ProvideTM

Aujourd'hui, l'implantologie fait partie intégrante de l'arsenal thérapeutique du praticien et un nombre croissant de patients sont demandeurs de traitements implantaires comme alternative à la prothèse amovible, ou dans un souci d'économie tissulaire au niveau des dents bordant l'édentement [¹, ²]. D'un point de vue prothétique, on distingue généralement la prothèse vissée de la prothèse scellée, chacune de ces techniques ayant ses avantages et ses inconvénients. La prothèse scellée nécessite généralement l'utilisation soit de piliers surdimensionnés (Gingihue^TM, Zireal^TM) à retoucher en bouche ou au laboratoire, soit de piliers à surcouler (UCLA®) [³]. Pour compléter sa gamme de piliers, en vue de simplifier et de diminuer les étapes cliniques et de laboratoire, la société 3i Implant Innovations a introduit le pilier Provide^TM.

Description du pilier Provide^TM

Le pilier Provide^TM est un pilier droit en titane transfixé par une vis en or (GoldTite®) qui comporte un méplat destiné au blocage en rotation des couronnes unitaires. On distingue un col transgingival disponible en 4 hauteurs (1, 2, 3 et 4 mm), 2 profils d'émergence (4,8 et 6,5 mm) et 2 hauteurs de pilier (4 et 5,5 mm). Ces piliers sont disponibles pour les implants de diamètre 4, 5 ou 6 mm en connexion interne Certain^TM QuickSeat ((^FIG.1)).

Sélection et mise en place du pilier

Le pilier Provide^TM est indiqué principalement dans les secteurs postérieurs pour des édentements unitaires ou pluraux dans les situations cliniques où les implants sont positionnés de manière parallèle entre eux et dans un axe prothétique « favorable ». Pour des raisons de simplification et de précision des étapes cliniques et de laboratoire, ces piliers ne doivent pas être retouchés.

Le choix du pilier se fait en fonction de la situation clinique [⁴- ⁷] ; différents paramètres doivent alors être pris en compte.

Diamètre de l'implant

Généralement, la plate-forme du pilier correspond au diamètre de l'implant. Cependant, sur les implants de 5 et 6 mm, il est possible de sous-dimensionner la plate-forme du pilier par rapport au diamètre de l'implant : c'est le concept du Platform-switching [⁸]. Principalement utilisé dans le secteur antérieur pour préserver l'os crestal, ce concept peut être mis en oeuvre dans le secteur postérieur pour améliorer le profil d'émergence des restaurations prothétiques ainsi que l'accessibilité aux méthodes d'hygiène (gestion des embrasures...).

Hauteur transgingivale

La hauteur du col du pilier sera choisie en fonction de la hauteur transgingivale et du type de parodonte de sorte à optimiser le résultat esthétique.

Espace mésio-distal

Cet élément permet de déterminer le profil du pilier. Ce paramètre est dépendant du choix de la plate-forme du pilier. En effet, les piliers présentant une plate-forme de 4,1 mm existent avec un profil d'émergence de 4,8 mm et les piliers de 5 et 6 mm de plate-forme sont disponibles avec un profil d'émergence de 6,5 mm.

Espace prothétique

Il permet de déterminer la hauteur du pilier afin d'optimiser la rétention de la restauration prothétique tout en ménageant un espace suffisant pour sa réalisation.

Une fois le pilier choisi, il est mis en place ((^{FIG. 2A} à ^C) (une radiographie permet de contrôler son adaptation sur l'implant) et la vis est serrée définitivement à 20 Ncm.

Empreinte avec transferts clippés « Snap On »

Cette technique généralement réservée à l'empreinte de piliers usinés préalablement vissés sur les implants ne nécessite pas de transferts métalliques usinés, mais des transferts en plastique rigide qui viennent se clipper autour des piliers. Une fois le pilier mis en place, le transfert d'empreinte est clippé et l'empreinte réalisée avec un porte-empreinte du commerce ou un porte-empreinte individuel. Après prise du matériau, l'empreinte est retirée, le transfert restant à l'intérieur. L'analogue du pilier est alors soigneusement repositionné dans le transfert.

Ce type d'empreinte est un bon compromis entre la technique de repositionnement dans laquelle le transfert doit être replacé dans l'empreinte, ce qui peut altérer sa précision et la technique pick-up, qui nécessite la réalisation d'un porte-empreinte ajouré en regard des implants avec parfois une difficulté de repositionnement du porte-empreinte au moment de l'empreinte.

Étapes cliniques

- dévissage de la vis de cicatrisation ;

- choix et mise en place définitive du pilier (une radiographie de contrôle permet de vérifier la bonne adaptation) ;

- mise en place du transfert d'empreinte (contrôle visuel, tactile et parfois audible « click ») ;

- vérification du porte-empreinte (parfois le transfert peut empêcher l'insertion correcte du porte-empreinte) ;

- injection du matériau autour du ou des transferts et mise en place du porte-empreinte ;

- après prise du matériau, désinsertion de l'empreinte ;

- vérification de l'empreinte ;

- mise en place de l'analogue de pilier dans le transfert d'empreinte ((^{FIG. 3A} à ^D et ^4A à ^D).

Temporisation

Une fois l'empreinte réalisée, le pilier doit être protégé entre les séances. Deux possibilités peuvent alors être envisagées :

- soit utilisation d'un capuchon de protection en plastique qui se clippe autour du pilier et ne nécessite donc pas l'utilisation de ciment de scellement ((^FIG.5)) ;

- soit réalisation de couronnes provisoires par le praticien dans la séance ((^{FIG. 6A} et ^B).

Réalisation prothétique

Une fois l'empreinte coulée, on obtient un modèle de travail comprenant une réplique du pilier sur laquelle le prothésiste pourra réaliser la couronne à l'aide d'une gaine calcinable ((^FIG.7A à ^C et ^8A à ^G) [⁹].

Dans le cas d'un édentement unitaire, la couronne peut être réalisée directement au laboratoire. En clinique, l'adaptation, les points de contact, l'occlusion, la forme et la teinte de la couronne sont contrôlés. Une fois validée, la couronne peut être scellée à l'aide d'un ciment de scellement provisoire (TempBond®).

Dans le cas d'une restauration plurale, il est préférable d'essayer l'armature métallique pour vérifier son adaptation et sa passivité. Différentes méthodes peuvent alors être utilisées :

- vérification par vision directe ;

- vérification tactile à l'aide d'une sonde affûtée ;

- vérification radiographique (précision de l'ordre de 100 µm avec une radiographie correctement angulée) ;

- vérification à l'aide d'un silicone basse viscosité.

Les étapes suivantes qui consistent à essayer le biscuit et à sceller la restauration se font de manière conventionnelle.

Avantages et inconvénients du pilier Provide^TM

• Mise en place définitive du pilier lors de la première séance, ce qui représente un gain de temps pour les séances à suivre et évite des manipulations plus ou moins agressives sur la muqueuse péri-implantaire ; Abrahamsson et al. [¹⁰] ont montré, en 1997, que des vissages et dévissages répétés de la vis de cicatrisation conduisent à une migration apicale de l'attache épithéliale autour du col implantaire.

• Quatre hauteurs de col, 2 profils d'émergence, 2 hauteurs de pilier qui permettent de s'adapter à des situations cliniques différentes et d'optimiser le résultat esthétique.

• Possibilité de « Platform-switching » du fait de la compatibilité des piliers entre les implants de 4, 5 et 6 mm de diamètre [⁸].

• Technique d'empreinte « Snap On » simple et fiable.

• Code couleur plate-forme et pilier, ce qui simplifie le choix et le stockage des pièces.

• Possibilité de réaliser des couronnes ou des bridges provisoires, ce qui permet au praticien qui réalise la prothèse, ou au chirurgien, de valider les implants mécaniquement et esthétiquement.

• Simplification et diminution du nombre de séances cliniques et de laboratoire : un édentement de petite étendue peut être géré en 2 séances, la première pour la mise en place du pilier et l'empreinte, la seconde pour le scellement [¹¹].

• Système économique compte tenu de la diminution du nombre de séances cliniques et de l'absence de retouche du pilier au laboratoire (pas de mise en forme ou de surcoulée).

• Kit qui permet de retoucher le pilier en bouche en cas de légère angulation et de transférer la nouvelle forme du pilier au laboratoire. Cette technique doit être évitée, car elle complique le traitement et diminue la précision du travail de laboratoire. Dans les situations où les implants présentent une angulation, d'autres piliers doivent être utilisés (Gingihue^TM ou UCLA®).

Conclusion

Dans les limites de ses indications, le pilier Provide^TM apporte une réelle simplification des étapes cliniques et de laboratoire, un gain de temps et une maîtrise des coûts tout en conservant une grande fiabilité.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

PROVIDE^TM - GINGIHUE^TM - ZIREAL^TM - UCLA^® - GOLDTITE^® - CERTAIN^TM QUICK SEAT - 3I IMPLANT INNOVATIONS - 38, RUE ANATOLE-FRANCE - 92300 LEVALLOIS-PERRET - TÉL. : 01 41 05 43 43 - FAX : 01 41 05 43 40 - E-MAIL : 3ifrance@fr.3implant.com -

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Bert M, Missika P.Implantologie chirurgicale et prothétique. Paris : Éditions CdP, 1996.
• 2. Belser UC, Mericske-Stern RD, Bernard JP, Taylord TD.Prosthetic management of the partially-dentate patient with fixed implant restorations. Clin Oral Implants Res 2000;11:126-145.
• 3. Degorce T, Chiche F.Le système implantaire 3i^®. Paris : Éditions CdP, 2005.
• 4. Degorce T.L'étude préimplantaire. Concept clinique en prothèse implantaire. Paris : Éditions SNPDM, 2001:7-22.
• 5. Misch EC.Diagnostic casts, preimplant prosthodontics, treatment prostheses and surgical templates. In : Misch CE, ed. Comtemporary Implant Dentistry, St Louis : Mosby, 1999:135-149.
• 6. Renouard F, Rangert B.Facteurs de risques et traitements implantaires. Paris : Quintessence International, 1999.
• 7. Rouach T, Renault P.Bilan préimplantaire : point de vue prothétique. Implant 2005;11(2):120-124.
• 8. Chiche FA.Espace biologique implantaire et esthétique : le concept de « Platform-switching ». Implant - Hors-série Esthétique mai 2005:30-36.
• 9. Davarpanah M, Martinez H, Kébir M, Tecucianu JF.Manuel d'implantologie clinique. Paris : Éditions CdP, 1999.
• 10. Abrahamsson I et al.Peri-implant tissues at submerged and non-submerged titanium implants. J Clin Periodontol 1999;26:600-607.
• 11. Leclercq P, Martinez JF, Dohan D.Vers une simplification des relations entre les praticiens implantologistes et leurs correspondants. Inform Dent 2005;29:1719-1723.