Les expanseurs de MIS®

Dans la pratique de l'implantologie, nous sommes souvent confrontés à des problèmes de crêtes minces. Le choix d'un implant de faible diamètre peut être séduisant, mais son pronostic doit être sérieusement évalué. La résistance de l'implant à la fracture augmente avec le diamètre. Un implant de 4 mm de diamètre est ainsi 30 % plus résistant qu'un implant de 3,75 mm ^[1]. De plus, la mise en place d'implants de très faible diamètre dans le secteur antérieur maxillaire peut poser un problème évident de profil d'émergence.

Très souvent, le praticien doit faire face à une crête osseuse de hauteur suffisante, mais avec un manque d'épaisseur vestibulo-palatine, conséquence de la résorption centripète au maxillaire.

Différentes solutions sont alors envisageables :

- la greffe osseuse d'apposition ;

- la régénération osseuse guidée (ROG) ;

- la séparation des volets osseux externes et internes ;

- l'abstention.

L'apport d'une méthode chirurgicale fiable, simple et courante à l'aide des expanseurs de MIS^® semble être une réponse possible aux problèmes des crêtes minces.

Matériel

Ce système est composé de 7 instruments en forme de vis dont la partie active est conique et striée. Ces derniers sont conçus pour être vissés manuellement, à la clé à cliquet ou au moteur chirurgical. Quatre d'entre eux sont coniques, de diamètre croissant et destinés à la compaction de l'os spongieux et à la dilatation progressive des crêtes fines(Fig. ¹). Les trois derniers instruments sont dédiés à l'élévation de la membrane sinusienne et ne seront pas abordés dans cet article. La principale caractéristique de ces expanseurs s'appuie sur un filet conique qui contrôle et retient en permanence la « pression exercée ».

Technique

Technique d'expansion crestale

En 1994, Summers ^[2-5], par une série de 4 articles, décrit ses ostéotomes et les avantages de ces instruments. Ils permettent de poser des implants sans avoir à recourir à des méthodes chirurgicales lourdes, complexes et délicates comme les greffes d'apposition.

Expansion localisée de la crête osseuse ou REO (ridge expansion osteotome)

Cette technique permet l'augmentation volumétrique de la crête et s'oppose à la préparation par fraisage qui ne modifie en rien la largeur vestibulo-palatine. Une crête osseuse étroite est une situation assez fréquente ^{[3, 6]} qui se produit après la première année suivant l'édentement, durant laquelle la perte osseuse peut atteindre 40 à 60 % du volume crestal ^[7]. La largeur vestibulo-palatine est alors souvent inférieure à 4 mm ^{[8, 9]}. Le but de cette technique est de déplacer l'os et de le conserver, en le compactant et en jouant sur sa viscoélasticité (Fig. ²).

Il est cependant recommandé que la crête ait un minimum de 3 mm de large, afin d'éviter toute fracture de la corticale. Dans le cas contraire, des techniques plus classiques seront préférées pour accroître le volume osseux (greffes en onlay, ostéotomie sagittale de crête par fracture dite « en bois vert »). Sur le plan anatomique, il est important de noter que des crêtes peu larges présentent souvent une densité légèrement supérieure à la moyenne, car les corticales sont rapprochées. L'instrumentation nécessitera alors plus de force et l'usage d'un maillet facilitera l'utilisation des ostéotomes.

Protocole chirurgical

Une fraise-boule (1 mm de diamètre) localise l'émergence désirée. Un premier foret pilote, de 2 mm de diamètre, crée le forage initial à la profondeur désirée. Celui-ci réalise un pertuis dans lequel le premier ostéotome pourra se glisser sur une profondeur minimale de 2 mm afin de conserver l'axe du foret. L'ostéotome de 2 mm est introduit et poussé à la longueur implantaire avec le maillet chirurgical. Il est ensuite maintenu en position pendant 8 à 10 secondes afin de parer l'élasticité osseuse. L'ostéotome est retiré avec un mouvement rotatif. Cette étape requiert de grandes précautions afin d'éviter toute fracture des remparts alvéolaires. L'opération est répétée avec un instrument de diamètre supérieur. Cette technique est réservée à des implants dont le diamètre est inférieur à 3,8 mm.

Technique d'expansion osseuse de MIS^®

Instruments de base

Le kit composé de 7 expanseurs et clé manuelle (Fig. ³ et ⁴) permet une utilisation universelle pour tous les systèmes implantaires.

Protocole

Pour l'expansion de la crête, et afin de poser un implant standard, on utilisera les 3 premiers ostéotomes en fonction de la qualité osseuse.

Au préalable, un foret de 2 mm de diamètre sera passé à la longueur implantaire souhaitée. Les 3 premiers expanseurs seront ensuite utilisés selon un vissage manuel afin de mieux ressentir l'élargissement crestal voulu et en maîtriser la variation. Cette séquence progressive doit être adaptée à la qualité osseuse. Le site sera préparé sur une hauteur limitée correspondant à la moitié de la longueur de l'implant. Celui-ci sera préférentiellement conique avec des capacités autotaraudantes suffisantes.

Chaque expanseur est laissé quelques minutes en place et prépare ainsi le passage de l'instrument suivant.

Le but de l'opération est ainsi de compacter sur les parois latérales et axiales l'os spongieux et de déplacer l'os cortical vestibulaire ou palatin. Plutôt que d'être éliminé par forage, l'os est conservé. La densité osseuse est ainsi augmentée.

L'implant mis en place est laissé en nourrice durant la période d'ostéointégration.

Indications

Les indications des expanseurs de MIS^® sont :

- une largeur crestale comprise entre 3 et 5 mm ;

- une hauteur osseuse suffisante (> 10 mm) ;

- un os de faible densité ;

- dans le cas d'extraction implantation immédiate, l'action de l'expanseur permet d'estimer la qualité osseuse et l'axe implantaire.

Résultats

La littérature a démontré les effets bénéfiques de l'utilisation du système d'ostéotomes impactés de type Summers ^[10-12]. En 2002, Nkenke et al. ^{[13, 14]} ont montré sur le modèle animal que la technique de préparation des sites implantaires par les ostéotomes semble améliorer au cours des premières phases de cicatrisation la qualité du contact os-implant.

En fait, la compression de l'os trabéculaire fait déplacer les espaces médullaires sans trop perturber la vascularisation et les ostéocytes. Cela pourrait expliquer l'accélération de la cicatrisation autour des implants placés au niveau des sites préparés à l'aide d'ostéotomes, comparativement aux implants placés dans les sites préparés conventionnellement. Ces données qui restent à prouver chez l'humain, associées à l'utilisation de surfaces implantaires rugueuses, devraient permettre de raccourcir significativement les délais de cicatrisation. Bien que compacté, l'os spongieux garde sa vitalité. La compression osseuse périphérique va aussi élargir et densifier le contour cervical.

Dans les cas où une quantité osseuse supérieure est nécessaire et où la divergence entre l'axe implantaire et l'axe prothétique est trop importante, une greffe osseuse en onlay sera pratiquée.

Une étude prospective ^[15] a évalué les avantages chirurgicaux des nouveaux implants ITI^® TE (Ø 3,3 mm : partie cylindrique apicale ; Ø 4,8 mm : col impantaire) comparés aux implants ITI^® standard (Ø 4,1 mm : partie apicale ; Ø 4,8 mm : col implantaire). Ces 2 types d'implants ont été placés selon la technique d'expansion crestale sur une période allant de 6 mois à 2 ans. Les taux de succès généraux des implants ITI^® TE et standard étaient respectivement de 100 et 95 %. Au vu des résultats prometteurs de cette étude, les implants ITI^® TE, insérés en association avec le REO, semblent constituer un processus chirurgical de choix pour traiter des situations anatomiques comportant une épaisseur crestale insuffisante (de 3 à 5 mm).

Avantages

• Absence d'utilisation de maillet : il semble évident que pour le patient (qui ne subit aucun impact) et pour le praticien (qui maîtrise manuellement et tactilement l'expansion), cette technique est plus confortable. Elle peut être utilisée en complément d'un forage conventionnel avant la mise en place d'un implant.

• Modification de l'axe implantaire : cette procédure permet de ballonner la corticale vestibulaire apicalement afin d'avoir un axe moins vestibulé que celui qui est imposé par la forme de la crête alvéolaire. On peut de cette façon gagner entre 5 et 10° ^[2].

• Absence de forage : l'expanseur dilate les crêtes minces en augmentant l'épaisseur de la crête sans perte de l'os.

• Amélioration de la densité osseuse : il compacte l'os autour de l'implant et permet d'améliorer la stabilité primaire.

• Contrôle de l'axe d'insertion.

• Absence d'échauffement.

Conclusion

La technique d'expansion osseuse est une technique simple, dont les indications sont limitées. Elle permet de compléter l'arsenal thérapeutique et évite de se diriger vers des techniques de reconstruction osseuse plus invasives. Les expanseurs de MIS^® se distinguent des autres ostéotomes de par leur utilisation vissée qui optimise le contrôle de l'expansion.

Cette technique semble toutefois très « opérateur-dépendante » et nécessite une courbe d'apprentissage. Il serait souhaitable que des études viennent conforter les résultats cliniques obtenus afin de considérer ce procédé comme équivalent aux techniques plus classiques.

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BIBLIOGRAPHIE

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• 3. Summers R. The osteotome technique. Part 2 - The ridge expansion osteotomy (REO) procedure. Compend Contin Educ Dent 1994;15(4):422-435.
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• 5. Summers R. The osteotome technique. Part 4 - Future site development (FSD). Compend Contin Educ Dent 1994;16(11):1090-1099.
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