Le Various Implant Platform Lateral (VIP-L) Application clinique d'un nouveau guide chirurgical

Notre exercice clinique d'omnipratique a intégré l'implantologie avec le système Brånemark®, dès 1988 pour la prothèse et à partir de 1990 pour la chirurgie. Depuis 1999, notre expérience clinique a évolué plus rapidement par la planification préopératoire sur PC en 3D avec le logiciel SurgiCase^TM (société Materialise®). La chirurgie guidée systématique, avec le SurgiGuide® puis avec le système SAFE®[¹ - ³], nous a permis de traiter le patient partiellement édenté - unitaire inclus - du secteur postérieur principalement (les cas concernant le secteur antérieur restent en proportion minime quant au traitement de l'édentement complet, il s'est limité à 3 cas).

Depuis 4 ans déjà, la plateforme SimPlant®, avec le concept Immediate Smile, permet la mise en charge immédiate d'implants standard quel que soit l'abord chirurgical employé en permettant de choisir des appuis osseux, dentaires et/ou muqueux[⁴]. Nobel Biocare^TM modifie la forme de son implant, avec l'état de surface TiUnite®, pour développer le NobelGuide^TM (sans appui osseux). Le praticien peut aussi préparer une réalisation prothétique instantanée grâce à l'Immediate Fonction^TM de ces implants[⁵, ⁶].

La confrontation des deux protocoles réduit leur compatibilité tant pour la séquence de forage que dans la gestion des différents diamètres. Dilemme pour l'opérateur : soit changer de système de référence, soit opter pour le NobelGuide^TM conçu d'ailleurs pour tout édentement. De fait, cette alternative provoque la perte paradoxale de l'expertise acquise, soit dans la simulation préopératoire du logiciel SimPlant®, soit dans l'ergonomie chirurgicale et prothétique du système Brånemark®.

Ainsi, il nous faudrait suivre cette évolution intégrale afin de conserver l'implant référence sans abandonner la chirurgie guidée. Néanmoins, le manuel du NobelGuide^TM instruit le praticien sur l'un des 4 critères retenus pour toute indication : « L'ouverture de la bouche a la capacité de s'adapter à l'instrumentation chirurgicale ». Exigeante réalité clinique, puisque l'opérateur doit impérativement disposer de 57 mm de débattement ! (Somme des hauteurs : du guide chirurgical « surgical template » = 10 mm ; de la tête du contre-angle W & H = 14,5 mm ; du foret (10+) 7/18 = 31,5 mm). Comment concilier l'encombrement de l'instrumentation ancillaire avec l'accès contraignant aux sites postérieurs ? Résoudre ce problème, c'est promouvoir une chirurgie guidée plus maniable pour l'habitué du système Brånemark®, mais également pour d'autres utilisateurs. Ainsi, nous proposons un nouveau guide chirurgical implantaire : le Various Implant Platform Lateral (VIP-L). Avant la publication prochaine de l'étude clinique prospective de 18 mois du guide VIP-L[⁷], nous présentons les étapes détaillées du traitement global, chirurgie et prothèse, d'un édenté partiel du secteur postérieur maxillaire afin d'en démontrer l'intérêt clinique.

Anamnèse

Monsieur R., patient âgé de 65 ans, consulte en octobre 2006 afin de remplacer sa prothèse amovible partielle maxillaire. Cette prothèse résine immédiate compense l'édentement latéro-postérieur droit entre les dents 12 et 17 suite à l'extraction de 13, dont la racine fracturée ne permettait pas d'envisager la conservation (Fig. ¹).

Bilan initial

L'examen (clinique et radiologique) révèle plusieurs points essentiels :

- présence d'une gingivite tartrique ;

- articulé en bout à bout antérieur et latéral droit ;

- absence de 37 ;

- 17 réduite à l'état de moignon et perte du point de contact interproximal céramique 25-26 pour le passage d'un crochet ;

- délabrement coronaire de la 31 ;

- endodontie iatrogène avec l'absence d'obturation canalaire sur 17 et 27 ainsi que présence de lésions apicales pour 31, 25 et 26 ;

- hauteur osseuse importante vis-à-vis du plancher sinusien droit.

Tout d'abord, auprès de ce patient presque aveugle, la prise en charge de la santé parodontale implique une thérapeutique de soutien à intervalle régulier. Le plan de traitement au maxillaire dépend de l'examen scanner selon le bilan anatomique osseux et dentaire. Le traitement de l'arcade mandibulaire sera entrepris en même temps, mais ne sera pas exposé dans cet article.

Exploitation du scanner

Conversion

L'examen préopératoire s'archive sous format numérique Dicom (CD-Rom sans tirage de films radiographiques). Le technicien d'images réalise la segmentation anatomique avec la colorisation de la masse osseuse et des dents. La stratégie thérapeutique anticipe l'extraction des dents au pronostic réservé par la gestion de masques. La conversion effectuée, l'opérateur se doit d'isoler lui-même les éléments neurovasculaires. La version 10.06 du logiciel SimPlant® nous permet dans cette situation clinique de placer une arcade dentaire virtuelle complète par la fusion coronaire : les dents antérieures sont intègres et il subsiste des dents postérieures bilatérales, repères anatomiques indispensables à cette disposition (Fig. ² et ³). Le traitement d'images atténue les artefacts générés par la masse métallique des restaurations contralatérales (24-27). Malgré tout, l'analyse en 3D du secteur édenté (13-16) sera peu affectée. Ainsi, ce patient ne porte aucun guide d'imagerie radio-opaque pendant l'acquisition des coupes scanner qui s'effectue la bouche calée en ouverture. Le module « Dr James » propose une assistance virtuelle de planification[⁸], qui ne permet pas la mise en place d'un implant en position de 15 (Fig. ⁴). Cet algorithme suggère un choix que l'opérateur doit modifier par une simulation « manuelle » pour optimiser l'espace anatomique.

Planification avec SimPlant^®

Dans le secteur droit édenté, le site canin expose une perte de substance majeure avec perte de la corticale externe quasi complète induite par la fracture radiculaire longitudinale ouverte de la dent 13. La séquence thérapeutique habituelle recommande une greffe autogène d'apposition, dont la cicatrisation diffère l'insertion de l'implant d'un semestre. Dans le site édenté sain (14-16), 3 implants longs, orientés selon la morphologie osseuse, présentent une obliquité ad palatum marquée par rapport aux dents virtuelles. L'observation de la 3D signale aussi l'orientation distale nécessaire pour éviter le site 13 défavorable (Fig. ⁵). Or, le pronostic réservé de la dent 17 pourrait proposer son avulsion afin de « libérer » un site complémentaire. L'implant WP exploite l'espace intercortical pour se centrer, à la verticale, au sein de la divergence radiculaire (Fig. ⁶ et ⁷). Cette alternative confirmerait l'abandon du site 13 afin d'abréger le délai du traitement.

L'anticipation prothétique complète la planification chirurgicale. L'analyse fonctionnelle concerne la longueur de l'édentement avec la répartition des 4 implants, la valeur de l'extension antérieure (site 13) et les rapports couronne/implant[⁹]. Le logiciel procure la distance entre les sites 14 et 17 à 3 niveaux. Dans la coupe axiale, il reste à mesurer avec la règle le prolongement mésial (11,56 mm) entre le centre du site 14 et la face distale de la dent 12 (Fig. ⁸). Dans la coupe oblique centrée, et pour chaque site, la règle mesure la distance entre le plateau implantaire et le sommet de la dent virtuelle (moyennes : Cr. = 9,145 mm/Ip. = 14,5 mm) ; de plus, le compas calcule l'angle entre l'axe chirurgical et l'axe prothétique (Fig. ⁹ à ¹²). L'analyse esthétique concerne le choix du pilier et son émergence. Pour l'implant RP des 2 prémolaires, le pilier RP angulé à 17° corrige l'axe en sortie dans la fosse centrale par un ajustement dans la 3D. Pour l'implant WP, le pilier droit vissé s'intègre naturellement au site 17, qui possède l'unique émergence axiale anatomique ; en revanche, le site 16 pourrait garder l'obliquité de l'axe chirurgical (α = 20,08), car le pilier WP angulé vissé n'existe pas dans la gamme NobelEsthetics^TM (un pilier esthétique angulé, adapté au scellement, ne nous semble pas rationnel).

Compte tenu du profil anatomique et du schéma occlusal, le projet prothétique implantaire (en accord avec le laboratoire de prothèse) consiste à solidariser 4 implants pour placer une canine en extension dans un bridge métallo-résine transvissé. En conséquence, le projet chirurgical implantaire exclut le site 13, mais prévoit d'extraire la 17, avec section des racines, 4 semaines avant la mise en place des implants et l'utilisation du nouveau guide VIP-L. Il faut donc prévoir l'adjonction de la dernière molaire sur la prothèse amovible transitoire. De plus, durant la mise en fonction différée en un temps, une résine retard permet d'adapter l'intrados sur les piliers de cicatrisation. La mise en fonction immédiate¹ n'est pas envisagée compte tenu de l'alignement implantaire et de l'extension mésiale canine d'environ 40 %.

Dans le secteur gauche denté, le bilan endodontique des dents 25 et 26 impose l'avulsion, reportée au terme de la mise en fonction des implants droits afin de maintenir la rétention de la prothèse amovible actuelle. Le sinus maxillaire gauche procident ne permet pas d'instaurer un protocole analogue au côté droit. La 27 conservée participe à la prothèse provisoire qui protégera la cicatrisation ostéo-muqueuse avant l'insertion des 3 implants RP adjacents (Fig. ¹³). Le traitement du secteur 2, inachevé à cette date, n'est pas présenté.

Tomodensitométrie osseuse et séquence de forage

Au terme de la planification du secteur droit, la liste des implants programmés affiche les valeurs précises de la densité osseuse, moyenne périphérique en unités Hounsfield [UH](^{TAB. I}). Cette analyse par tomodensitométrie (TDM) fournit donc deux références cliniques : la mesure interne doit décider de la séquence de forage et la mesure externe peut adapter le couple d'insertion. Au final, les coupes obliques permettent le contrôle du rapport cortico-spongieux de chaque implant (Fig. ¹⁴ à ¹⁷). La densité osseuse se répartit habituellement en 4 compartiments difficilement transposables en clinique[¹⁰ - ¹⁴]. Pour l'Immediate Fonction^TM, avec le système Brånemark®, il est recommandé d'adapter la séquence de forage, avec différents calibres, selon la qualité osseuse (faible, moyenne et élevée), mais sans en mentionner les intervalles UH. Bien que le protocole retenu soit la mise en fonction différée en 1 temps, nous respectons la séquence de forage conseillée pour la densité intermédiaire avec l'implant universel autotaraudant Brånemark System® Mk III Groovy (RP 3,75 et WP 5) avec le contrôle du couple de vissage final fixé à 40 Ncm[¹⁵](^{TAB. II}) .

Guide VIP-L

Le Various Implant Platform Lateral (VIP-L) résulte de l'adaptation technique du système SAFE®[¹⁶], aux différents implants du système Brånemark®. Le nouveau guide VIP-L, facilement intégré à SimPlant®, permet à l'habitué de la gamme Nobel Biocare^TM de conserver le forage séquentiel multiplateforme sans l'obligation de recourir au NobelGuide^TM. Destiné initialement au traitement de l'édentement postérieur avec l'insertion latérale, il ne semble pas encore recommandé à la mise en charge immédiate.

Caractéristiques techniques

La construction stéréolithographique conventionnelle produite par Materialise® comporte un tube métallique, défini comme le porte-canon. Pour le NobelGuide^TM, le porte-canon devient « la gaine du modèle ». Il reçoit, par friction douce et en butée, un cylindre perforé amovible, défini comme le canon de forage. Pour le NobelGuide^TM, le canon de forage devient « le guide pour forets ». Nous avons conservé ce dernier avec son manche de préhension (« drill guide handle »), indispensable au secteur postérieur. L'innovation du VIP-L réside en l'ouverture latérale longitudinale du porte-canon, étendue à la partie marginale du guide et d'une largeur légèrement supérieure au diamètre de l'implant (Fig. ¹⁸).

Cette amélioration technique permet :

- d'objectiver la situation de la muqueuse alvéolaire lors du contrôle d'adaptation préopératoire du guide VIP-L en bouche. Le chirurgien peut intercepter la perte de la gencive kératinisée provoquée par le foret de démarrage d'évasement avec la chirurgie muco-gingivale ;

- de faciliter la mise en place du matériel de forage dans les zones postérieures, par l'insertion latérale du foret, muni du canon de forage. Ce dernier se positionne dans le porte-canon par glissement axial, ce qui fait gagner 10 mm grâce à l'ouverture latérale longitudinale ;

- de renforcer l'irrigation du contre-angle par un jet complémentaire au contact direct de la pénétration du foret (le canon de forage calibré gêne la diffusion du liquide de refroidissement) ;

- de simplifier la pose de l'implant, par l'insertion latérale, puis axiale.

Matériel ancillaire

Toutefois, pour réduire au maximum l'encombrement, nous avons modifié le protocole du NobelGuide^TM. D'abord, le choix du contre-angle NSK à tête ultraminiaturisée permet déjà de gagner 3,5 mm sur le modèle W & H. Ensuite, l'utilisation des forets standard de la gamme offre une alternative aux forets spéciaux .

Application clinique

Démarche chirurgicale

La fabrication du guide stéréolithographique nécessite un modèle en plâtre. Une fois scannée, la section de la dent 17 figure la situation chirurgicale pour valider le contrôle qualité. En préopératoire, l'essai endo-buccal du guide VIP-L vérifie la stabilité sur les appuis dentaires et muqueux. Puis, la ligne muco-gingivale est tracée sur le modèle, à l'aide d'une sonde parodontale graduée (Fig. ¹⁸). Sa situation déborde nettement le guide chirurgical ; un lambeau d'épaisseur partielle repositionné n'est pas indiqué. Le rebasage palatin du guide à la résine augmente sa rétention aux appuis dentaires dans la limite des contre-dépouilles (Fig. ¹⁹). Enfin, il faut simuler l'insertion latérale préopératoire d'un foret recyclé, stérile, avec le contre-angle NSK, pour vérifier le bon choix des forets.

À l'inverse du protocole NobelGuide^TM, le foret de démarrage d'évasement (« guided start drill/counter-bore Brånemark system® ») termine la séquence pour éviter la fracture du porte-canon en raison de l'ouverture latérale avec une vitesse de rotation réduite à 800 t/m. La pose de l'implant s'effectue avec un couple réglé à 40 Ncm : le porte-implant du site distal se bloque avant l'insertion complète, mais les 3 autres se placent en butée dans le porte-canon. Guide déposé, le vissage s'achève au moteur avec le mandrin « guide-implant » à 45 Ncm : l'implant 17 termine son placement, l'implant 15 se bloque au-delà de la crête et les 2 derniers demeurent immobiles. Les piliers de cicatrisation sont sélectionnés et mis en place de façon à ce que leur sommet se situe 1 mm au-dessus de la crête muqueuse. Deux piliers de cicatrisation juxtamuqueux seront ultérieurement remplacés. La durée effective de l'intervention ne dépasse pas 45 minutes et le patient reçoit 1 g de paracétamol. L'antibiothérapie et l'antiseptique local sont maintenus une semaine sans antalgique complémentaire.

Réalisation prothétique

Il faut déplorer quelques dévissages des piliers de cicatrisation, qui obligent un curetage soigneux de la muqueuse lors de l'installation des piliers prothétiques, aléa de la mise en fonction différée en un temps... Au terme de 6 semaines de cicatrisation, une empreinte directe des 3 implants antérieurs obliques (Fig. ²⁰) confirme au laboratoire de prothèse le choix, par anticipation, du pilier RP angulé à 17° pour redresser l'axe chirurgical de 14 et 15. L'installation de ceux-ci s'oriente selon le pilier MUA distal de 17, muni d'une tige guide courte dans le plan MD et en parallèle au site 16 dans le plan VP (sans clé de positionnement), conformément au logiciel SimPlant® (Fig. ²¹ et ²²). Les mesures relevées sur le maître-modèle quant à l'espacement implantaire et le porte-à-faux antérieur concordent avec celles calculées dans la coupe axiale, à l'écran (Fig. ⁸ et ²³). La comparaison des trous d'émergence des vis montre des résultats analogues aux mesures de l'armature : les orifices de sortie occupent la position occlusale prévue (Fig. ²⁴ et ²⁵). Selon le protocole habituel, la prothèse métallo-résine transvissée s'achève en 4 séances, facilitées par la répartition harmonieuse des 4 implants. En raison de la cécité progressive du patient, les piliers prothétiques se situent en juxtamuqueux par mesure prophylactique sans en altérer le résultat esthétique ( ^{Fig. 26A} et ^B). Le bilan radiographique récent confirme l'ostéointégration réussie cliniquement ( ^{Fig. 27A} et ^B).

Bilan clinique

La description du matériel, l'exposé de la méthode et la présentation du résultat devraient conduire à la discussion de l'innovation du Various Implant Platform Lateral comparativement aux autres méthodes[¹⁷, ¹⁸]. Nous préférons la réserver à la publication prochaine de l'étude clinique prospective menée auprès d'une quarantaine de patients[⁷]. Cependant, il paraît intéressant de commenter les points essentiels de la relation étroite entre logiciel SimPlant® et le guide VIP-L dans le bilan clinique qui en démontre son intérêt.

Conversion sans artefact

Au cours des soins préalables à la chirurgie implantaire, il est utile de débarrasser l'arcade au mieux des matériaux qui perturbent la lecture du scanner. Cela réduit le coût du traitement, car les dents virtuelles remplacent aisément le guide d'imagerie radio-opaque. Cela simplifie aussi la conversion et potentialise le service du « Dr James » pour la planification. Rappelons que dans cette situation clinique, les simulations, chirurgicale et prothétique, opérées « à la main » confèrent malgré tout à l'opérateur une fiabilité du diagnostic complet. Le contrôle des collisions et l'affichage des fenestrations achèvent la simulation implantaire (Fig. ²⁸ à ³⁰). Dans la version 11 du logiciel SimPlant®, l'opérateur conclut en créant l'aperçu du guide chirurgical dans la 3D (Fig. ³¹).

TDM et séquence de forage

L'analyse de la TDM a permis d'adapter la séquence de forage aux valeurs UH de chaque site (^{Tab. I}) . L'implant RP 3,75 reçoit le forage standard. À noter que le site WP 16 présente une densité réduite quasi de moitié par rapport au site WP 17. L'affichage du graphique renseigne sur le rapport originel du col de l'implant 17 au sein de l'espace interradiculaire de la dent à extraire : la dentine surévalue la densité ! (Fig. ¹⁷). Le foret hélicoïdal à paliers compense une densité osseuse réduite et permet d'obtenir la stabilisation primaire[¹⁹].

Le protocole du NobelGuide^TM privilégie l'implant NobelSpeedy^TM et abandonne le forage adapté à la qualité osseuse, préconisé par le système Brånemark®. L'habitude de l'analyse préopératoire de la TDM ignore cette contradiction (prétendre différencier la densité osseuse au travers d'un canon de forage est illusoire). Malgré tout, le foret hélicoïdal à paliers demeure plus compatible avec les canons de forage RP que ceux du WP . La série 10/18 convient à cette situation clinique d'autant qu'un foret plus court évite la manipulation des bagues d'arrêt (« stop drill »). A posteriori, cette modification n'affecte pas le résultat.

VIP-L et guidage d'insertion

Le blocage du porte-implant WP au site 17 peut s'expliquer par le choix d'un foret hélicoïdal à palier inadapté à la TDM. Bien que le site WP 16 diffère par la densité osseuse et la séquence de forage sous-calibrée, ce phénomène ne s'observe pas. Le guidage relatif (tardif) du porte-implant, effectif seulement lors de son passage dans le porte-canon de diamètre plus large, provoque un effet de parallaxe (Fig. ³² et ³³). L'exactitude escomptée s'arrête à l'implant de 10 mm et l'imprécision augmente proportionnellement au-delà de cette longueur, car le porte-implant cylindro-conique ne mesure que 9 mm. Le secteur postérieur majore ce risque en raison de la difficulté d'accès. Il convient de surveiller attentivement le centrage de l'implant dans le porte-canon tant que le porte-implant n'y pénètre pas. Le contrôle devient délicat pour un site distal et le blocage² du porte-implant avertit de l'insertion désaxée : le retrait partiel de l'implant, au-delà de son support, suivi d'une nouvelle tentative corrigée, en augmentant le couple du moteur à 50 Ncm, rétablit la course normale. Le cas échéant, le guide devra être déposé pour terminer avec le mandrin « implant driver ». Cet effet d'entonnoir constaté plusieurs fois durant l'étude clinique[⁷], même dans le secteur antérieur, pourrait restreindre le protocole de l'Immediate Fonction^TM malgré le pilier « guided abutments Brånemark System® ».

Conclusion

Cette situation clinique fournit un vaste panorama des avantages de la chirurgie guidée grâce à l'exploitation exhaustive du logiciel SimPlant®. La reconstruction 3D, souvent flatteuse, oblige toujours l'analyse synoptique des vues 2D (axiales, obliques et panoramiques). L'implantologiste, qui abandonne la « navigation mentale », évolue encore vers la prothèse guidée et amplifie l'indication thérapeutique. La simulation chirurgicale et l'anticipation prothétique établissent maintenant une interactivité subtile strictement dépendante de la qualité du traitement d'images. Reconnaître la puissance du virtuel conduit à maîtriser la réalité clinique. Autrefois, la stéréolithographie était réservée au traitement des cas complexes[²⁰]. Aujourd'hui, le guide chirurgical permet à l'édenté complet de bénéficier de la mise en charge immédiate de sa prothèse fixée. Les protocoles requis s'adaptent difficilement à l'édenté partiel postérieur dans une démarche moins spectaculaire, plus délicate et pourtant plus fréquente. Le guide Various Implant Platform Lateral propose de résoudre les contraintes chirurgicales et prévoit la prothèse transvissée. Initialement dédié à l'un des implants suédois, le nouveau guide VIP-L se veut universel.

Remerciements à MM Tasmin Lourimi (technicien en imagerie médicale) et Jérôme Julien (responsable du département imagerie médicale) de la société OBL pour leur coordination enthousiaste du projet VIP-L ainsi qu'à M. Nico Roose (Medical production manager) de la société Materialise pour la production régulière du guide prototype Various Implant Platform Lateral et M. Alain Jaspar (prothésiste dentaire) pour sa coopération bienveillante.

1. Le protocole d'étude clinique prospective du guide VIP-L cherche la validation d'un nouveau mode opératoire spécifique au traitement de l'édentement postérieur. La mise en fonction immédiate aurait perturbé l'analyse de son efficacité. La perte de l'ostéointégration pourrait provenir soit du traumatisme chirurgical du fait de l'accès délicat (échec primaire) soit du traumatisme occlusal sur des implants rarement répartis en curviligne (échec secondaire).

2. L'affichage du diagramme de densité osseuse dans le logiciel SimPlant^® permet parfois de découvrir à l'apex de l'implant un rapport plus cortical que spongieux, fréquent à la mandibule. La valeur moyenne des UH reste basse surtout si l'os médullaire présente une faible densité. Pour l'implant WP, le foret hélicoïdal à paliers 3,8/4,2 mm ne parvient pas à préparer l'ancrage cortical (le taraudage complémentaire non plus !). Le foret calibr 4,2 mm devient nécessaire jusqu'à l'apex pour éviter le blocage du porte-implant.

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• 3. Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB.Implantation dirigée par la conception prothétique avec un logiciel assurant une mise en place précise et des résultats prévisibles. 3^e partie : guides stéréolithographiques de forage sans exposition de l'os et avec mise en place immédiate des prothèses. Parodont Dent Rest 2006;26:493-499.
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Remerciements

1. Le protocole d'étude clinique prospective du guide VIP-L cherche la validation d'un nouveau mode opératoire spécifique au traitement de l'édentement postérieur. La mise en fonction immédiate aurait perturbé l'analyse de son efficacité. La perte de l'ostéointégration pourrait provenir soit du traumatisme chirurgical du fait de l'accès délicat (échec primaire) soit du traumatisme occlusal sur des implants rarement répartis en curviligne (échec secondaire).

2. L'affichage du diagramme de densité osseuse dans le logiciel SimPlant® permet parfois de découvrir à l'apex de l'implant un rapport plus cortical que spongieux, fréquent à la mandibule. La valeur moyenne des UH reste basse surtout si l'os médullaire présente une faible densité. Pour l'implant WP, le foret hélicoïdal à paliers f 3,8/4,2 mm ne parvient pas à préparer l'ancrage cortical (le taraudage complémentaire non plus !). Le foret calibré f 4,2 mm devient nécessaire jusqu'à l'apex pour éviter le blocage du porte-implant.