NOBEL BIOCARE WORLD TOUR 2007

A life-changing solution for the edentulous mandible and maxilla with the Teeth-in-an-Hour^TM concept using NobelGuide^TM (Lesly David, Canada)

Le cas présenté porte sur un patient âgé de 65 ans, en bonne santé et non fumeur, édenté complet bimaxillaire. Ce dernier a été traité grâce au procédé NobelGuide^TM. Au total, 6 implants Groovy ont été prévus au maxillaire et 4 à la mandibule.

L'arcade maxillaire a été traitée en premier. Le guide chirurgical maxillaire a été positionné grâce à un mordu en silicone qui est venu s'appuyer, à la mandibule, sur le duplicata du guide radiologique mandibulaire. Le patient a alors serré et bloqué le guide chirurgical sur l'arcade maxillaire. Le guide a été transfixé par des clavettes d'ancrages (4 ici), ce qui a immobilisé le guide dans la position souhaitée (à noter que le guide chirurgical a été maintenu par un opérateur jusqu'à la pose des 2 premiers implants qui bloquaient réellement ce guide). La gencive a été operculisée par les soft tissue punch à travers les fûts de forage du guide chirurgical, puis seulement les start drills (ceci a constitué une modification du protocole opératoire, car précédemment les start drills étaient employés en premier et les soft tissue punch en fin d'intervention). La séquence de forage a été réalisée de manière conventionnelle (jusqu'au taraudage des sites) au niveau des 2 premiers implants (position canine), les 2 implants ont été placés (couple > 35 Ncm) et les 2 porte-implants ont été déposés l'un après l'autre et remplacés par le pilier guidé chirurgical. La position définitive du guide chirurgical était alors acquise. Les 4 autres implants ont été mis en place selon le même protocole, puis le guide chirurgical maxillaire a été déposé. Le bridge implantaire (fabriqué avant la chirurgie grâce au modèle implantaire issu du guide chirurgical) a alors été inséré sur les implants à l'aide des piliers guidés spécifiques au NobelGuide^TM (Guided Abutment).

Le guide chirurgical mandibulaire a été mis en place grâce à un mordu en silicone qui s'appuyait sur le bridge maxillaire. Le protocole opératoire était identique à celui du maxillaire.

Le bridge mandibulaire a été mis en place, puis les réglages occlusaux ont été réalisés.

Implant solution for edentulous jaws with All-on-4^TM and NobelGuide^TM (Paulo Maló, Portugal)

Le protocole de traitement reprend celui de Lesley David et John Zarb. Au total, 4 implants par arcade ont été mis en place. Les implants postérieurs ont été angulés. Ceci en vue d'éviter les obstacles anatomiques (trou mentonnier à la mandibule et sinus au maxillaire), d'augmenter la portée prothétique afin de limiter les extensions prothétiques en cantilever et le nombre d'implants nécessaire (et, par conséquent, le coût du traitement).

Une fois la chirurgie terminée, les piliers prothétiques MultiUnit^TM ont été placés selon un protocole particulier. Les piliers des implants antérieurs ont été connectés de manière classique. Pour les implants distaux, on a utilisé des piliers MultiUnit^TM angulés de 30° rotationnels et donc, pour être certain de leur bon positionnement, des clés de repositionnement ont été utilisés. Ces clés ont été fabriquées sur les modèles de travail (qui ont servi à la fabrication des prothèses). Les 4 piliers MultiUnit^TM (classiques et angulés) ont été placés sur les répliques d'implants. Des transferts d'empreintes ont été vissés sur les piliers et une connexion en résine a été réalisée. Seuls les piliers angulés sont restés solidaires de son transfert de positionnement. Cette clé a ensuite été replacée en bouche pour s'assurer du bon positionnement des piliers angulés postérieurs.

Une fois les piliers angulés mis en place, les prothèses ont été vissées et l'occlusion a été contrôlée.

Replacing non-restorable teeth with NobelActive^TM and immediate provisionalization (Ophir Fromovich, Israël)

L'implant Nobel Active est encore à l'état expérimental. La particularité de cet implant est son design apical (filetage important à bord tranchant et une forme conique) qui provoque, lors de sa mise en place, une compaction (un effet « tire-bouchon » ; l'implant est autotaraudant) de l'os autour de l'implant. Cela lui confère une stabilité primaire compatible avec un protocole de mise en charge immédiate. Le protocole chirurgical est très sommaire puisque seule la préparation du site par une fraise boule montée sur turbine est nécessaire avant la pose de l'implant qui est réalisé non pas à l'aide d'un contre-angle avec régulateur de couple, mais par un porte-implant manuel qui vient se clipser sur le pilier déjà monté sur l'implant. C'est l'action de vissage du porte-implant qui permet la mise en place de l'implant, le couple d'insertion de l'implant est donc impossible à connaître.

Le cas clinique est celui d'un homme de 50 ans dont les 4 incisives maxillaires, déjà couronnées, ne pouvaient pas être conservées. L'indication extraction/implantation immédiate (implants Nobel Active)/mise en charge immédiate (bridge provisoire) a donc été posée.

Les dents ont été extraites, l'opérateur a « pelé » la gencive marginale alvéolaire avec une fraise diamantée montée sur turbine avec irrigation. La préparation du site implantaire a débuté grâce à une fraise boule montée sur turbine. L'orientation de cette fraise était d'abord très palatine pour s'ancrer dans la corticale osseuse palatine, puis se redressait dans l'axe implantaire idéal. Un indicateur de direction a été posé dans chaque alvéole. La mise en place de l'implant a commencé par l'ancrage de celui-ci dans la corticale palatine (donc avec une émergence très vestibulaire), puis un redressement de l'axe a été opéré tout en continuant d'insérer l'implant pour le mettre dans une situation compatible avec la réalisation d'une prothèse implanto-portée. Les hiatus entre les 4 implants et leurs alvéoles ont été comblés avec de l'os synthétique, puis des sutures ont été réalisées. Le temps chirurgical était terminé. Les piliers provisoires ont été impactés sur la partie extra-osseuse des implants grâce à un maillet chirurgical ; le site opératoire était protégé par une feuille de digue. Le rebasage du bridge provisoire maintenu en place par une gouttière a été effectué ; les excès ont été retirés hors de la bouche du patient, les contrôles occlusaux ont été réalisés, puis le bridge provisoire a été scellé.

Overcoming esthetic challenges in the anterior maxilla using a Platform shifting^TM, Procera^® Zirconia abutment and a temporary crown (Tidu Mankoo, Grande-Bretagne)

Le but de la procédure de Platform Schifting est de transformer un implant ayant une plateforme RP en plateforme NP grâce à une pièce intermédiaire et de connecter un pilier NP. Nous obtenons donc une constriction entre l'étage implantaire et l'étage prothétique, ce qui permet de ménager de la place pour les tissus mous péri-implantaires et donc d'augmenter leur stabilité dans le temps. Ces tissus mous péri-implantaires vont créer un manchon conjonctif stable autour du pilier prothétique qui agit comme une attache épithélio-conjonctive garante du maintien du niveau et de la santé des tissus mous péri-implantaires.

Procédure clinique : un implant Nobel Replace® RP a été posé en place d'une incisive centrale maxillaire. Après une période d'ostéointégration, il a été décidé de réaliser une procédure de Platform Schifting. Une incision de décharge vestibulaire a été pratiquée pour pouvoir également pratiquer un épaississement gingival vestibulaire par une technique de rouleau. L'adaptateur qui fait passer une plateforme RP en NP a été mis en place, puis un pilier prothétique définitif en zircone a été choisi (le plus indiqué pour la situation clinique) dans un coffret (où un choix de piliers est possible) et testé cliniquement. Les corrections des limites cervicales, hauteur et profil ont été effectuées à l'extérieur de la bouche grâce à une fraise diamantée sous un important spray d'eau. L'ensemble adaptateur/pilier a été connecté à un manchon qui a permis la préhension aisée du pilier. Une fois les retouches réalisées et validées cliniquement, l'ensemble adaptateur/pilier a été reconnecté au manchon et une dent provisoire a été rebasée sur le pilier à l'extérieur de la cavité buccale. Une fois les contrôles occlusaux effectués, l'ensemble adaptateur/pilier a été connecté sur l'implant. Le pilier définitif en zircone a été serré à 35 Ncm, puis la dent temporaire a été scellée provisoirement. L'opérateur a préalablement placé un fil rétracteur dans le sulcus afin de faciliter l'éviction complète de ce ciment de scellement.

The Curvy^TM Abutment - A biological abutment designed for improved soft tissue stabilization (Marc Lamy, Belgique)

L'emploi du Curvy Abutment a le même objectif que la procédure de Platform Schifting.

La différence est l'utilisation d'un pilier monobloc spécifique qui va permettre la création d'un manchon conjonctif pour pérenniser l'attache des tissus mous péri-implantaire. Ce pilier présente à sa base un profil concave qui induit un sous-contour dans le profil d'émergence. Cela permet un épaississement des tissus mous.

La procédure de Platform Schifting sera plutôt employée en cas de biotype parodontal fin et le Curvy Abutment en cas de biotype épais. De plus, l'emploi du Curvy Abutment est plus aisé.

L'indication de ce pilier est justifiée cliniquement pour la restauration prothétique d'un implant posé en place d'une prémolaire maxillaire. Le patient était déjà porteur de ce pilier, mais pour les besoins de la démonstration, le pilier a été déposé et nous avons pu objectiver ce manchon conjonctif (cette dépose n'est pas conseillée, car il y a alors section des hémi-desmosomes à la surface du pilier). Le pilier a été resserré avec un couple de 35 Ncm et la restauration prothétique définitive a été scellée.

Placement and immediate provisionalization of a NobelDirect^® implant as the solution for a missing tooth (Torsten Siepenkothen, Allemagne)

Nobel Direct^TM est un implant monobloc, c'est-à-dire que le pilier prothétique est solidaire de la partie intra-osseuse. Cet implant est surtout indiqué pour les restaurations postérieures unitaires. Dans ce cas, il est utilisé pour remplacer une prémolaire maxillaire. La chirurgie a été réalisée sans lambeau.

Le premier foret (spécifique au système) disposait d'un simulateur du pilier prothétique de l'implant. On pouvait donc orienter le forage en fonction du positionnement de cette réplique du pilier. Le premier foret est passé, puis un punch tissulaire a été retiré grâce au soft tissue guide qui operculisait la muqueuse autour du premier forage. La séquence de forage a été réalisée, puis l'implant a été inséré dans le site préparé. L'enfouissement a été contrôlé en fonction de la ligne de collet des dents adjacentes. Des retouches mesurées peuvent être apportées sur le pilier avec une fraise diamantée montée sur turbine et irriguée de manière importante.

La stabilité primaire a pu être évaluée à ce stade grâce à la clé à cliquet chirurgicale. La dent provisoire a été testée cliniquement. Il est important, à ce stade, de s'assurer de ménager un espace de 0,5 mm environ entre le pilier prothétique de l'implant et la dent provisoire afin d'obtenir une maturation optimale des tissus gingivaux. La dent provisoire a été réglée, puis scellée. L'éviction de la totalité de ce ciment de scellement est primordiale pour la bonne cicatrisation des tissus mous.

Les résultats cliniques des implants Nobel Direct^TM montrent des taux de succès entre 99 et 100 % que ce soit avec une mise en charge immédiate ou classique.

Shorty implants as a solution for the excessively-resorbed jaw (Frank Renouard, France)

Ce cas porte sur 3 implants Shorty (5,5 mm), posés dans la région postérieure mandibulaire où la hauteur d'os disponible ne permet pas d'utiliser des implants plus longs. Ces implants courts permettent de traiter des patients chez qui la résorption osseuse ou la présence d'obstacle anatomique excluent la mise en place d'implants de longueur plus importante sans des techniques de reconstructions osseuses (greffe d'apposition, soulevé de la membrane sinusienne...). Le taux de succès de ces implants est en moyenne de 95 %.

La chirurgie initialement prévue selon un protocole NobelGuide^TM a été réalisée avec un lambeau. En effet, la présence de la dent de sagesse semblait empêcher la mise en place de l'implant le plus distal ; cette dent a donc été extraite et le guide qui devait prendre appui dessus n'a alors plus pu être utilisé.

Après l'extraction de la dent de sagesse, un lambeau a été récliné, puis l'emplacement des implants a été marqué par le premier foret. La séquence de forage a été réalisée et les 3 implants ont été mis en place avec des couples d'insertion permettant une technique de mise en charge immédiate. Les piliers de cicatrisation ont été vissés sur les implants (technique en 1 temps chirurgical). Des sutures ont été effectuées. Un contrôle radiographique a été réalisé.

Rehabilitation of compromised maxillary and mandible bony ridges using new bone grafting protocols and microvascular surgery (Peter Bucher, Beat Hammer, Philipp Neff, Dennis Rohner, Gert Wittwer, Suisse)

Ce cas porte sur une patiente âgée de 60 ans, édentée bimaxillaire depuis une quarantaine d'années. L'arcade mandibulaire présentait une résorption osseuse extrêmement avancée puisqu'il ne subsistait qu'une baguette d'os basal. La patiente était porteuse de prothèses complètes bimaxillaires.

Il a été envisagé de traiter la mandibule, lors de cette intervention, par une greffe osseuse pédiculée prélevée dans le péroné dans lequel, 3 mois auparavant, 6 implants ont été mis en place.

Séquence opératoire : un gabarit en métal a été fabriqué permettant la mise en place des 6 implants dans l'os du péroné (os bicorticalisé avec du spongieux au centre) et la fabrication de la prothèse provisoire. Ce gabarit comprend 2 parties, 2 blocs (3 implants par hémi-arcade) reliés entre eux par une tige articulée. La pose des implants a été réalisée dans un premier temps opératoire avec le gabarit tout en longueur (3 mois auparavant) dans le péroné et recouvert d'une greffe muqueuse (greffe de peau) afin de créer une gencive kératinisée. Les implants ont été laissés en nourrice pendant 3 mois.

La deuxième étape du traitement (retransmise lors de la conférence) a consisté à prélever les 6 implants avec leur environnement osseux (baguette osseuse du péroné), muqueux et vasculaire (2 gros vaisseaux), les greffer à la mandibule et anastomoser les 2 vaisseaux prélevés à la carotide externe et à la veine jugulaire pour assurer la vascularisation des greffons. En effet, le gabarit étant articlé entre les 2 blocs de 3 implants, les opérateurs pouvaient donner au prélèvement une forme de V (forme de la mandibule). Deux équipes ont été mobilisées : la première intervient au niveau du site donneur (péroné) et l'autre au niveau des 2 sites receveurs (arcade mandibulaire et région du cou pour l'anastomose vasculaire). La première équipe a réalisé le prélèvement des implants en refixant le gabarit métallique (qui a permis leur mise en place) sur les implants en les ayant préalablement découverts. Le gabarit est resté fixé sur les implants tout au long de l'intervention, jusqu'à la fixation de la prothèse sur les implants.

La deuxième équipe est intervenue à partir du moment où le bloc prothèse/implants/os a été fixé à la mandibule. La prothèse mandibulaire a été ligaturée à la prothèse maxillaire (blocage intermaxillaire) afin d'anastomoser les 2 vaisseaux à la circulation du cou.