Pose immédiate d'implant dans le maxillaire postérieur par élévation du plancher sous-sinusien par abord crestal étude rétrospective sur 8 ans

Si durant de nombreuses années, le manque de hauteur sous-sinusienne associé à un os de type III ou IV au maxillaire postérieur a été, selon de nombreux auteurs, la cause de taux de succès réduit dans ces zones, il est actuellement reconnu que le comblement sous-sinusien permet de poser des implants avec un taux de réussite satisfaisant.

La technique d'élévation du plancher sinusien par comblement osseux par abord chirurgical latéral est réalisée avec un apport d'os autogène prélevé dans un site donneur distant (os pariétal ou iliaque, ramique ou mentonnier), mais aussi avec l'utilisation de xénogreffe (Bio-Oss®, os d'origine bovine) ou allogreffe, la pose d'implant étant différée ou immédiate quand la hauteur osseuse résiduelle le permet.

Dans les années 80, Tatum [¹], pionnier de la chirurgie d'élévation du plancher du sinus, expérimente et décrit une technique d'élévation par abord crestal. Mais, ne disposant pas d'instrument adapté, il ne la développe pas. Summers décrit, en 1994, une technique d'élévation par voie crestale à l'aide d'instruments appelés ostéotomes, permettant de condenser l'os et de l'impacter [² - ⁵]. Associé à l'utilisation de biomatériau, elle permet de soulever la membrane de Schneider, et de poser immédiatement des implants quand la hauteur osseuse initiale sous-sinusale est inférieure ou égale à 5 mm.

Cette technique, souvent controversée, a l'avantage d'être peu invasive, sans site donneur distant, avec des suites opératoires comparables à la pose chirurgicale d'implant traditionnelle. Elle est trés intéressante dans les cas d'édentement de petite étendue, et surtout réduit le délai de réalisation de la prothése implanto-portée, la pose d'implant étant immédiate [⁶ - ¹¹].

Peu d'études démontrent son efficacité. L'étude la plus représentative est celle de Rosen et al. en 1999 [¹²]. Cette étude multicentrique porte sur 174 implants (7 types d'implants) montrant un taux de survie global de 93 à 95 %. Cependant, la période de 20,2 mois en moyenne est relativement courte et il n'est fait aucune mention de la longueur d'implant, ni du gain de hauteur osseuse obtenu. Toffler a réalisé, en 2004, une étude rétrospective sur 8 ans, portant sur 276 implants posés (6 types d'implants, et utilisation d'ostéotomes spécifiques à chaque systéme) [¹³]. Le taux de survie globale obtenu est de 94,6 % si la hauteur initiale sous-sinus est supérieure à 5 mm, contre 73 % si celle-ci est inférieure ou égale à 4 mm. La moyenne de gain de hauteur osseuse obtenue est de 3,8 mm, avec une hauteur osseuse initiale moyenne de 7,1 mm.

L'objet de cette étude est de valider la technique d'élévation du plancher sous-sinusien avec pose immédiate d'implant par abord crestal selon la technique de Summers, en analysant le taux de réussite et la hauteur sous-sinusienne obtenue par rapport au volume osseux initial.

Le choix thérapeutique est pragmatique, adapté, pour obtenir le meilleur résultat possible pour chaque patient et cohérent pour un exercice privé.

Les critéres d'inclusion des patients sont : sites d'édentement de petite étendue (1 à 3 dents), avec des hauteurs osseuses sous-sinus de 3 mm minimum et 10 mm maximum et une largeur de créte édentée de 5 mm minimum. Sont également exigées une absence de contre-indication d'ordre général et une absence de sinusite évolutive.

Matériel et méthode

Matériel

L'étude a été réalisée de décembre 1998 à juillet 2007. Au total, 108 implants ont été posés sur 62 patients, 40 femmes et 22 hommes égés en moyenne de 61 ans, soit 65 % de femmes ayant reéu 66 % des implants et 35 % d'hommes ayant reéu 34 % des implants.

Afin de clarifier l'étude, les analyses et les résultats ont été compilés sur deux groupes. Le groupe I concernait 43 implants-vis à hexagone externe Steri-Oss soit 39,81 % des implants posés. Le groupe II portait sur 65 implants Astra Tech soit 60,18 %. Tous les implants du groupe I ont été posés en 2 temps chirurgicaux. Pour ceux du groupe II, 14 implants Astra Tech ont été placés en 1 temps chirurgical (munis d'un pilier de cicatrisation) et 51 implants en 2 temps chirurgicaux.

Choix des implants

Le diamêtre des implants a été choisi en fonction de la dent à remplacer, en général un diamêtre de 5,0 mm au col pour les molaires et de 4,0 ou 4,5 mm pour les prémolaires. La longueur a été choisie en fonction de la hauteur sous-sinusienne initiale. En général, pour une hauteur initiale de 3 à 5 mm, on opte pour une longueur de 9 à 12 mm. Pour une hauteur initiale de 6 à 8 mm, la longueur varie de 11 à 14 mm.

En ce qui concerne le groupe I, les implants-vis cylindriques Steri-Oss présentent un état de surface, dit en titane mordancé, dont la faible rugosité est considérée comme proche de la surface usinée.

Quant au groupe II, les implants Astra Tech, vis cono-cylindriques ou cylindriques munis de col micro-fileté, sont pourvus d'un état de surface rugueux TiOblast^TM ou OsseoSpeed^TM, soit une surface rugueuse par projection de billes de titane. La surface OsseoSpeed^TM différe par un traitement à l'acide fluorhydrique.

Les implants du groupe I ont été posés entre décembre 1998 et mai 2003, ceux du groupe II entre juin 2001 et septembre 2006.

matériau de comblement

Le choix entre l'os autogène, d'origine tubérositaire, et la xénogreffe ou un mélange des deux s'est, dans un premier temps, fait en fonction de la hauteur sous-sinusienne initiale. Quand cette hauteur est de 8-9 mm, on a plutét recours à de l'os autogène. En deéé, l'utilisation de Bio-Oss® s'effectue seule ou mélangée à de l'os autogène.

Cependant, l'utilisation de Bio-Oss® seule a été privilégiée, l'expérience n'ayant montré aucun avantage à l'apport d'os autogène pour la technique de Summers et surtout dans le but de simplifier l'intervention, en supprimant le recours à un prélévement [¹⁴].

Méthode

Le succès implantaire a été évalué selon des critéres cliniques : absence de mobilité, son clair à la percussion et contréles radiologiques [¹⁵ - ¹⁷].

La hauteur sous-sinusienne initiale a été évaluée, dans la majorité des cas, par une radiographie panoramique dentaire ou par une tomographie de type scanner, avec Dentascan ou NewTom 3G, par acquisition volumique par faisceau conique.

Au deuxiéme temps chirurgical ou à la fin de la période de cicatrisation, une radiographie panoramique dentaire a été réalisée systématiquement.

après la mise en charge prothètique, une radiographie rétro-alvéolaire a été réalisée le jour de la pose de la prothése. Des contréles annuels ont été effectués par radiographie rétro-alvéolaire ou panoramique.

La technique d'élévation du plancher sous-sinusien est celle correspondant à la technique originale décrite par Summers en 1994 avec apport de matériau (os autogène ou xénogreffe Bio-Oss®). Elle a été pratiquée dans 90,7 % des cas. L'instrumentation utilisée est un ensemble d'ostéotomes, cylindro-coniques, droits ou coudés, de diamêtres croissants de 1,5 à 5 mm, à extrémité concave (Fig. ¹) ainsi qu'un maillet pour impacter l'ostéotome dans l'os résiduel. Le passage d'un foret initial a servi pour le marquage préalable des sites selon un guide chirurgical sur une profondeur de 1 à 2 mm ou pour percer un os cortical trop dense. L'os maxillaire étant d'une densité osseuse faible de type III ou IV conformément aux critéres de Lekholm et Zarb [¹⁸], aucun forage préalable n'a été nécessaire, l'impaction commenéant dés le 1^er ostéotome utilisé. Ce dernier devait en effet rester à distance de 1 à 2 mm de la hauteur osseuse initiale mesurée. Puis, les ostéotomes de diamêtre supérieur ont été utilisés, jusqu'é atteindre le diamêtre de préparation désiré, ce dernier devant être sous-dimensionné par rapport à celui de l'implant choisi. Ainsi, un « toit osseux » impacté était maintenu, permettant un contréle envers toute effraction de la membrane de Schneider. L'impaction commenéant dés le premier ostéotome, la condensation latérale induisait une densité osseuse plus importante. Un lit de matériau de comblement a ensuite été placé dans le fond du site préparé. Une impaction avec le dernier ostéotome a été effectuée de faéon à réaliser une fracture du plancher sinusien, en n'enfonéant jamais l'instrument au-delé de la hauteur sous-sinus initiale mesurée. Le matériau a ensuite été incorporé progressivement et poussé sans effort, à l'aide de l'ostéotome. Ce dernier ne pénétrant jamais la cavité sinusienne, le risque d'effraction de la membrane de Schneider a été contenu [¹⁹]. Si deux sites adjacents étaient préparés, le matériau était alors incorporé alternativement dans les deux puits, favorisant ainsi la confluence du matériau [²⁰]. L'implant choisi était ensuite posé, sans préparation préalable de l'éventuel évasement au col avec tout instrument ancillaire prévu. L'implant était vissé à vitesse lente jusqu'au blocage total de ce dernier, la stabilité primaire de l'implant étant primordiale (Fig. ² à ⁷).

Une prémédication a été prescrite à tous les patients : une antibiothérapie par ampicillines/acide clavulanique à 2 g/jour pendant 6 jours, accompagnée d'un traitement homéopathique (Arnica dosa 9ch et Arnica granules 7ch) pour contenir tout oedéme et traitement anti-oedémateux enzymatique (Dazen).

Pour les résultats, seuls les implants posés jusqu'en septembre 2006 ont été comptabilisés. Les données ont été collectées jusqu'en juillet 2007 afin de permettre la mise en charge et le traitement prothètique des implants.

Présentation de l'étude

Sites implantés

Sur les 108 sites implantés, la hauteur osseuse sous-sinus initiale est de 6,2 mm en moyenne, avec un minimum de 3 mm et un maximum de 10 mm. La répartition des cas par site est présentée dans les ^{Tableaux I} et ^II.

On note une hauteur moyenne d'os disponible de 6,7 mm pour le groupe I et de 5,8 mm pour le groupe II. En outre, pour le groupe I, le minimum de hauteur osseuse disponible accepté est de 4 mm. Pour le groupe II, il est de 3 mm.

état de surface

En considérant l'état de surface des implants, la répartition des implants est de 43 implants en Ti mordancé, 33 implants avec la surface TiOblast^TM et 32 implants de surface OsseoSpeed^TM: (^{Tableau III} ).

Diamêtres et longueurs

Diamêtres

Dans le groupe I, 23 implants ont un diamêtre de 5 mm et 20 autres des diamêtres de 3,8 et 4,5 mm. Dans le groupe II, 42 implants ont un diamêtre de 5 mm, les 23 autres des diamêtres de 4 et 4,5 mm.

Longueurs

Dans le groupe I, la longueur moyenne des implants utilisés est de 11,3 mm (10 mm minimum et 14 mm maximum). Dans le groupe II, la longueur moyenne est de 11,6 mm (9,0 mm minimum et 13 mm maximum).

Ainsi, en considérant seulement la longueur des implants comme référence de maxima d'élévation du plancher sous-sinusien, nous constatons une augmentation moyenne de la hauteur osseuse sous-sinusienne de 4,6 mm pour le groupe I et de 5,8 mm pour le groupe II, sachant que la hauteur initiale moyenne était respectivement de 6,7 et 5,8 mm.

matériau de comblement

• Dans le groupe I, le matériau utilisé est, pour 13 cas, le Bio-Oss® seul (30,23 % des cas). Pour les 30 autres cas, 8 n'ont pas reéu de matériau, 7 autres ont reéu un apport d'os autogène seul (prélévement tubérositaire) et 15 un mélange d'os autogène et de Bio-Oss®. Dans ce groupe, le Bio-Oss® a été utilisé dans 65,11 % des cas.

• Dans le groupe II, le matériau utilisé est, pour 51 cas, le Bio-Oss® seul (78,46 %) des cas. Pour les 14 autres cas, 2 n'ont pas reéu de matériau, 4 autres ont reéu un apport d'os autogène seul (prélévement tubérositaire) et 8 un mélange d'os autogène et de Bio-Oss®. Le Bio-Oss® a donc été utilisé dans 90,76 % des cas dans ce groupe.

Au total, le Bio-Oss® a été utilisé dans 87 cas sur 108 (80,55 %), seul ou en association avec de l'os autogène.

Résultats

Taux de survie

Sur l'ensemble des 108 implants posés, le taux de survie global est de 93,52 % : 88,37 % pour le groupe I et 96,9 2 % pour le groupe II.

Pour affiner notre analyse, nous avons réduit l'étude aux implants en place depuis au moins une année, en prenant pour référence la date de pose de l'implant et la date du dernier contréle enregistré et daté. Sont éliminés 33 implants « perdus de vue », les patients ou les praticiens traitants n'ayant pas réalisé de contréle 1 an après la pose de l'implant. Ainsi, 77 implants posés depuis au moins 1 an ont été considérés, avec une moyenne de 3 années de recul. Ils présentent un taux de survie de 96,11 %.

Dans le groupe I, seuls 35 implants de surface Ti mordancé Steri-Oss ont été considérés, avec une moyenne de 4 années de recul (minimum 1,5 ans, maximum 7 ans). Ils présentent un taux de survie de 94,29 %.

Dans le groupe II, 42 implants Astra Tech ont été considérés (24 avec une surface TiOblast^TM et 18 implants OsseoSpeed^TM), avec une moyenne de 2 années de recul (minimum 1 an, maximum 5 ans). Ils présentent un taux de survie à 1 an de 97,62 %.

Sur les 108 implants posés, 15 le sont avec une hauteur osseuse initiale inférieure à 5 mm, soit 13,88 % des implants (14 implants Astra Tech et 1 implant Steri-Oss). Un échec a été constaté (1 implant Astra Tech) ; le taux de survie se monte donc à 93,34 %. Au regard du faible nombre d'implants concernés durant la période d'étude, aucune conclusion statistiquement significative ne peut être tirée.

Perte osseuse

La perte osseuse moyenne constatée sur le col de l'implant est de 0,35 mm sur les 108 implants posés. Dans les 2 groupes, nous n'avons relevé aucune différence. La perte osseuse au col pour le groupe I a été mesurée entre la créte osseuse et la base du col lisse. Nous avons donc une perte osseuse moyenne d'environ 1,85 mm ; dans le groupe II, l'absence de col lisse donne une perte osseuse moyenne de 0,35 mm de moyenne.

échecs

Sur les 108 implants posés, 7 échecs ont été relevés : 5 dans le groupe I et 2 dans le groupe II. Tous ont été constatés au deuxiéme temps chirurgical ou au contréle à 4-6 mois, excepté le cas n°5 qui a été observé après 6 mois de mise en charge.

Le ^{Tableau IV} décrit ces 7 échecs. La colonne « hauteur obtenue » montre l'augmentation de la hauteur sous-sinusienne mesurée malgré la perte de l'implant. En ce qui concerne le 1^er échec, une perte d'os marginal autour de l'implant d'environ 3 mm a été constatée et induit la hauteur mesurée. Le 7^e implant en échec n'a pas été remplacé (la réalisation de la prothése sur implant le permettant sans modifier le plan de traitement initial).

Discussion

Il ne semble pas y avoir de corrélation entre l'échec implantaire et l'élévation du plancher sinusien. En effet, pour tous les cas, la technique d'ostéotome a permis d'augmenter la hauteur sous sinus systématiquement. Le volume osseux obtenu et constaté par radiographies rétro-alvéolaire et panoramique dentaire correspond à celui induit par la technique de Summers (associé ou non de matériau de comblement), suivie de la pose d'implant. L'échec implantaire n'a pas d'influence sur l'augmentation de hauteur osseuse sous-sinusale(^{Tableau IV}) . Les signes cliniques et radiologiques correspondent à ceux observés lors d'échec implantaire de type classique (Fig. ⁸ à ¹³).

D'autre part, la majorité des implants en échec ont un état de surface en Ti mordancé (5 implants), apparenté à une surface usinée. Les taux de réussite constatés de 96,92 % (97,62 % avec un recul de 2 ans en moyenne) des implants Astra Tech (surface TiOblast^TM et OsseoSpeed^TM) contre 88,37 % (94,29 % avec recul de 4 ans en moyenne) des implants Steri-Oss (surface Ti mordancé) semblent confirmer les meilleurs résultats obtenus avec les surfaces rugueuses de génération actuelle. Cependant, aucune conclusion statistique objective ne peut en découler compte tenu de paramêtres inappréciables. En effet, les implants du groupe I étant posés de décembre 1998 à mai 2003 et ceux du groupe II de juin 2001 à septembre 2006, la courbe d'apprentissage de la technique est un facteur important d'amélioration des résultats. En outre, il faut considérer la différence de forme des implants (vis cylindrique à surface Ti mordancé/vis cono-cylindrique à surface rugueuse).

Pour les 7 patients ayant subi ces échecs, les implants ont été remplacés dans 6 cas. Actuellement, ces derniers bénéficient tous d'une prothése sur implant réalisée et fonctionnelle.

L'utilisation de xénogreffe (Bio-Oss®) ne semble pas statistiquement modifier le taux de succès du traitement. On constate, radiologiquement, une excellente stabilité du volume osseux obtenu gréce à la faible résorption du matériau [²¹].

En considérant la longueur d'implant comme maxima de hauteur, l'augmentation moyenne de la hauteur osseuse sous-sinusienne constatée est de 4,8 mm pour le groupe I et de 5,8 mm pour le groupe II. Bien que n'ayant pas été mesurée pour cette étude, la présence, autour des implants, d'un déme de reconstruction osseuse quasi systématique (démes qui, lors de pose d'implants adjacents par la méme technique, confluent), montre une augmentation sous-sinusienne plus importante (Fig. ¹⁴ à ²⁰). En outre, les contréles radiologiques, de 1 à 7 ans pour les implants inclus dans le groupe de restriction, montrent un excellent maintien de ces augmentations de hauteur osseuse sous-sinus. Des mesures sur radiographie panoramique dentaire, avec agrandissement constant 1.1, entre le col de l'implant et le sommet du déme obtenu permettront de calculer l'augmentation moyenne de la hauteur sous-sinusienne obtenue par cette technique, et de contréler la stabilité des volumes obtenus.

L'évolution de la technique s'est essentiellement portée sur l'utilisation plus systématique de Bio-Oss® seul. Ce choix s'est imposé pour deux raisons : d'une part, aucune différence clinique et radiologique sur la réussite du traitement implantaire n'a été constatée entre l'utilisation du Bio-Oss® seul et celle du Bio-Oss® associé à de l'os autogène ; d'autre part, pour une simplification du traitement, tout prélévement osseux étant supprimé.

De plus, la hauteur osseuse sous-sinusienne initiale acceptée a été réduite à 3 mm. La stabilité primaire des implants étant une des clauses absolues de réussite de cette technique, l'utilisation d'implant Astra Tech muni de microfiletage au col a permis cette évolution. En effet, ce col microfileté améliorant la stabilité primaire, c'est par appréciation clinique que la hauteur initiale acceptée a été réduite. Le succès des traitements avec 13 implants de marque Astra Tech sur 14 implants posés avec une hauteur initiale inférieure à 5 mm est encourageant si l'on considére la stabilité primaire comme étant la clé principale de réussite de cette technique.

Cependant, on peut considérer, sans preuve statistiquement significative, qu'une courbe d'apprentissage a permis d'optimiser la réussite des cas traités.

Présentation de cas cliniques

é titre d'illustration, 2 cas réalisés au cours de cette étude sont présentés.

Cas n° 1 (Fig. 21 à 32)

La patiente atteinte de parodontopathie et traitée depuis 15 ans est en phase terminale dans les secteurs maxillaires postérieurs droit et gauche. Les dents 26 et 27 ont été remplacées par des implants Steri-Oss, et 16 et 17 par des implants Astra Tech selon la technique de Summers avec apport de Bio-Oss®.

Cas n° 2 (Fig. 33 à 44)

Il s'agit d'une réhabilitation maxillaire droite avec pose de 3 implants Steri-Oss en sites 14, 15 et 16 selon la technique de Summers et réalisation de 3 couronnes solidarisées.

Conclusion

La technique d'élévation sous-sinusienne à l'aide d'ostéotomes avec mise en place immédiate d'implant est une technique fiable, au taux de succès implantaire comparable à celui après comblement sous-sinusien par voie latérale.

Les résultats statistiques significatifs obtenus, taux de survie à 1 an de 96,11 % avec une moyenne de 3 années de recul (alors que le taux de survie général est de 93,52 % pour les 108 sites) sur une période de 8 ans sont encourageants et confirment les résultats cliniques que l'on observe. De plus, le taux de réussite de 96,92 % constaté pour les implants à surface rugueuse (97,61 % à 1 an, avec un recul de 2 ans en moyenne) doit être pris en compte. Ces bons résultats, en amélioration nette par rapport aux implants à surface de faible rugosité, ne peuvent être attribués uniquement à la qualité de la surface. En effet, dans le méme temps, la technique a été perfectionnée et la forme de l'implant a été modifiée.

La stabilité primaire de l'implant est sans doute le facteur essentiel pour la réussite du traitement implantaire par cette technique.

De nombreux auteurs, au regard d'un faible contréle visuel par cette technique, préférent réaliser un comblement par voie latérale. Cependant, pour les édentements de petite étendue, cette technique, avec une maétrise constante de l'abord chirurgical, est une bonne indication. Elle permet d'éviter une intervention plus lourde, avec une visibilité restreinte et aux suites inflammatoires plus importantes.

L'abord chirurgical par voie crestale est particuliérement indiqué pour les édentements de 1 à 3 dents. Les suites réduites et le délai de traitement implanto-prothètique global réduit (4 à 6 mois pour la réalisation de la prothése implanto-portée), lui conférent un avantage non négligeable pour le traitement implantaire du maxillaire postérieur.

Une analyse plus approfondie, avec des données actuellement en cours de réactualisation, permettra de corroborer et confirmer ces résultats, en précisant le taux de survie des implants mis en charge, la hauteur sous-sinusienne obtenue et contrélée avec des données sur une période plus longue.

Remerciements au Dr J. Max Sitbon pour son aide précieuse dans l'analyse statistique de cette étude.

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