Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire

L'implantologie orale connaît un essor fulgurant depuis une dizaine d'années. Cette multiplication d'indications émane d'une part des patients toujours plus exigeants en termes de confort et de qualité de soins, d'autre part des praticiens qui trouvent dans ce type de traitement une réponse à leur attente concernant les réhabilitations buccales de longévité étendue. La facilité apparente de l'acte est déconcertante, elle ne doit pas faire oublier que la pose d'implants est un acte potentiellement à risque. Ces risques, même réduits au niveau du maxillaire, seront essentiellement liés à la présence de cavités au sein même du massif osseux ainsi que d'éléments vasculo-nerveux. Le but de cet article est d'exposer les risques possibles liés à la mise en place d'implants dans les régions antérieure, moyenne et postérieure du maxillaire.

Os maxillaire

Caractéristiques anatomiques[1, 2]

Situation et rapports

Le maxillaire est un os d'origine membraneuse. Il constitue l'essentiel de la partie supérieure de la face. Il est un des os constitutifs des cavités nasales, orbitaires et des fosses ptérygo-palatine et infra-temporale ainsi que du palais osseux. Il est creusé d'une cavité : le sinus maxillaire.

Morphologie générale (Fig. 1)

Il présente une forme grossièrement pyramidale triangulaire avec 3 faces, un sommet et une base. Il est prolongé par 3 processus et contient le sinus maxillaire.

Face supérieure ou orbitaire

Elle constitue la partie principale de la paroi inférieure de la cavité nasale. Elle est orientée en avant, en dehors et en bas et se poursuit en arrière par le processus orbitaire du palatin. Elle est parcourue d'arrière en avant par le conduit infra-orbitaire, contenant le pédicule infra-orbitaire émergeant au foramen infra-orbitaire. C'est dans ce conduit que naissent du pédicule les pédicules alvéolaires supéro-antérieurs et moyens.

Face antéro-latérale ou jugale

Elle est orientée vers l'avant et l'extérieur. Sa partie supérieure est marquée par le foramen infra-orbitaire avec juste au-dessus l'insertion du muscle releveur de la lèvre supérieure et, juste en dessous, l'insertion du muscle releveur de l'angle oral. Sa paroi osseuse, très fine, est parcourue verticalement vers le bas par le pédicule alvéolaire supéro-antérieur.

Face postéro-latérale ou infratemporale

On distingue deux parties :

- une partie antérolatérale qui constitue, avec la face postérieure de l'os zygomatique, la fosse maxillo-zygomatique, sur laquelle repose le corps adipeux de la joue ;

- une partie postérieure : la tubérosité maxillaire, zone charnière entre le sinus maxillaire et la fosse ptérygo-palatine (en arrière) d'une part, et la fosse infra-temporale (en dehors et en arrière) d'autre part. Elle s'articule avec les os sphénoïde et palatin. Cette face voit l'insertion des muscles ptérygoïdiens (médial et latéral) et le passage du pédicule alvéolaire supéro-postérieur. L'artère maxillaire parcourt la face postéro-supérieure en direction de la fissure ptérygo-maxillaire.

Sommet

Le sommet constitue le processus zygomatique en continuité avec l'os zygomatique.

Base

La base est médiale, séparée en deux parties par le processus palatin du maxillaire : une partie orale, inférieure et une partie nasale supérieure. Le champ oral constitue le palais osseux parcouru par le pédicule grand palatin. Le champ nasal participe à la constitution de la paroi latérale de la cavité nasale, centrée sur un orifice, le hiatus maxillaire.

Processus

Le processus frontal s'articule avec les os nasaux participant à la constitution de la paroi latérale des cavités nasales et, avec son homologue controlatéral formant l'orifice pyriforme. Le processus palatin constitue avec l'os palatin et avec son homologue le palais osseux.

Le processus alvéolaire (courbe) contient les éléments dentaires, dont les variations dans le temps et dans l'espace font changer la morphologie. Il est constitué de deux lames d'os compact : les jugums alvéolaires unis par des trabécules osseux aux tissus spongieux, réceptacles des dents.

Sinus maxillaire (Fig. ²)

Le sinus maxillaire est une cavité pyramidale au sein du maxillaire au volume variable. Il présente 5 parois (antéro-latérale, postérolatérale, supérieure, médiale, inférieure ou plancher). Quand il est volumineux, il a des extensions antérieure, zygomatique, alvéolaire. Sa configuration interne est, elle aussi, variable, cloisonnée ou non.

Densité

L'os maxillaire est constitué de tissu compact et de tissu spongieux au niveau des processus alvéolaire, palatin et zygomatique, le corps étant creusé du sinus maxillaire. L'os alvéolaire proprement dit est formé d'os compact entourant l'alvéole ; il est aussi appelé lamina dura. L'os spongieux est lui composé de trabécules formés d'os lamellaire. Ces trabécules sont séparés par des espaces conjonctivo-vasculaires remplis de moelle osseuse. Les trabécules forment un maillage d'une densité variable.

Dès 1985, Lekholm et Zarb[³] ont réalisé une classification des différents types de densité osseuse :

- type 1 : os dense et homogène, essentiellement corticalisé ;

- type 2 : corticale épaisse et os spongieux dense : os cortico-spongieux dense ;

- type 3 : corticale fine et os spongieux peu dense : os cortico-spongieux peu dense ;

- type 4 : corticale très fine et os spongieux peu dense (Fig. ^3a à ^c).

La densité osseuse est un paramètre difficile à évaluer. Cependant, sa connaissance est extrêmement importante pour l'établissement du plan de traitement (adaptation du protocole chirurgical, délai d'ostéointégration et type de mise en fonction appliquée). Il est très variable d'une région anatomique à une autre et peut même varier très significativement pour une même zone de forage[⁴]. Néanmoins, certains types osseux sont plus souvent rencontrés dans certaines zones anatomiques spécifiques[⁵] (Fig. ⁴).

La densité osseuse est un élément capital dans le traitement implantaire. En effet, le taux d'échec d'ostéointégration est plus important pour les os de faible densité (mauvaise stabilité initiale des implants). Cette difficulté a conduit à la réalisation d'un certain nombre de travaux ayant pour objectif de déterminer la densité osseuse avant ou pendant la phase de chirurgie implantaire. Misch[⁶] a réalisé une classification osseuse qui est en fonction de la résistance de l'os lors de son forage, l'inconvénient majeur étant le manque de transposition de cette méthode d'un praticien à l'autre (courbe d'apprentissage individuelle). Toutefois, lors d'une corrélation entre la dureté Hounsfield et les sensations tactiles, Trisi et Rao[⁷] démontrent que les types 1 et 4 sont identifiés facilement par les cliniciens, et ceci avec une confiance statistiquement significative. Certains auteurs ont tenté d'utiliser les technologies d'imagerie afin d'objectiver de façon fiable la densité de types 2 et 3. L'imagerie par résonance magnétique a été utilisée pour déterminer la conformation interne osseuse. Les paramètres mesurés ne sont pas directement corrélables à la densité osseuse. De fait, les résultats sont peu utilisables en implantologie clinique[⁸]. Cela nécessite, en outre, un examen supplémentaire. Les techniques d'imagerie à rayons X (quantitative-computerized tomography, quantitative cone beam-computerized tomography), semblent plus précises et peuvent, notamment associées à des logiciels informatiques de traitement de l'image, générer de bons résultats[⁹, ¹⁰]. Norton[⁵], à l'aide d'images tomodensitométriques et du logiciel Simplant, détermine 4 types osseux : type 1, 2/3, 4 et 4* [4* correspond à une dureté inférieure à 0 (échelle de Hounsfield)]. Finalement, les densités osseuses de types 1 et 4 sont faciles à déterminer quelle que soit la méthode utilisée. Au contraire, les types 2 et 3 restent, même avec l'aide d'outils d'imagerie, difficilement différenciables (Fig. ⁵).

Le « gold standard » pour la mesure de densité osseuse reste donc, selon les auteurs, les techniques d'histomorphométrie. Néanmoins, elles possèdent des inconvénients majeurs tels que : la réalisation d'une intervention supplémentaire (biopsie), le coût ainsi que la difficulté d'application directe clinique. De plus, dans certaines situations, un doute peut subsister (^{Tableau I}) . En effet, Norton[⁵] caractérise par ses données de façon nette les différentes valeurs Hounsfield par rapport à la densité osseuse et la zone anatomique d'intérêt. Pour Shapurian et al.[¹¹], les quatre groupes sont moins faciles à identifier (^{Tableau I}) .

L'adaptation des protocoles chirurgicaux afin que la stabilité primaire soit optimale dès la pose implantaire (forage sous-dimensionné) reste, associée au design et à la surface implantaire, la clé de la réussite implantaire[¹²]. Le protocole sera envisagé à l'aide des images tomodensitométriques et sera adapté en fonction des sensations cliniques du praticien.

Résorption

La résorption a depuis longtemps été identifiée comme source de désordres dans la sphère oro-faciale, notamment pour la réhabilitation bucco-dentaire. En 1971, Atwood[¹³] déclare ce phénomène comme une pathologie orale majeure entraînant des problèmes notamment économiques et psychologiques et ceci chez des millions de personnes. Il définit cette pathologie comme chronique, irréversible avec pour origine de multiples facteurs.

Cette résorption a pour origine un certain nombre de facteurs difficilement identifiables étant donné l'intrication des phénomènes. Les différentes étiologies évoquées sont divisées en deux groupes : les facteurs systémiques et les facteurs locaux (^{Tableau II}) .

Les facteurs systémiques ont une action prépondérante sur la résorption mandibulaire au contraire des facteurs locaux qui eux agissent principalement sur l'os maxillaire.

La résorption maxillaire est caractérisée par sa direction : elle est centripète dans le sens vestibulo-lingual. Elle a pour effet de réduire la hauteur et aussi le volume du maxillaire, tout en déportant les crêtes alvéolaires médialement.

Lekohlm et Zarb[³] ont réalisé une deuxième classification caractérisant les différentes étapes de cette résorption (classe A à E : volume osseux du moins au plus résorbé). Cette classification utilisée couramment en implantologie permet une compréhension rapide du degré d'atteinte de la résorption.

Une zone osseuse donnée est donc caractérisée selon les classifications de Lekholm et Zarb par un type (1 à 4 pour la densité) et une classe (A à E pour le volume résiduel).

Les différentes régions

Dans un but didactique, il est possible de diviser anatomiquement le maxillaire pour un abord de chirurgie implantaire, du fait de caractéristiques propres ; d'avant en arrière :

- la région incisive limitée latéralement par les jugums canins ;

- la région canine s'étend en arrière de la région incisive à la face mésiale du jugum alvéolaire de la première prémolaire ;

- la région molaire et prémolaire du jugum alvéolaire de la canine à la tubérosité maxillaire ;

- la région ptérygo-palato-tubérositaire est située en arrière des arcades dentaires maxillaires.

Région incisive

Accidents et revue de littérature

La région antérieure maxillaire est une zone à challenge thérapeutique, notamment sur le plan esthétique. Elle joue aussi un rôle capital dans les différentes fonctions oro-faciales notamment au niveau de la phonation. De fait, la réhabilitation prothétique antérieure doit permettre de répondre positivement à tous ces impératifs ; ceux-ci déterminant le couloir prothétique (zones où peuvent être placées les dents en assurant les différentes fonctions et l'esthétique). Étant donné que le positionnement implantaire doit être en corrélation avec le projet prothétique, il en résulte un volume osseux correspondant au positionnement de ces racines artificielles. Dans la région incisive, l'élément anatomique prépondérant est le foramen incisif. Ce foramen peut, dans certaines situations (patients jeunes ayant subi un traumatisme), occuper un volume non négligeable, gênant ainsi le positionnement à visée prothétique de l'implant. Le canal incisif représente donc, dans ces situations, une limite anatomique.

Certains auteurs ont cherché à répondre à ces situations cliniques. Rosenquist et Nyström[¹⁸] ainsi que Scher[¹⁹] ont réalisé un comblement de ce foramen après avoir réalisé une éviction complète du paquet vasculo-nerveux. Un délai de cicatrisation de 6 mois a été observé avant la pose des implants (aucun échec d'ostéointégration n'a été observé). Aucun patient ne s'est plaint de douleurs ou de troubles de la sensibilité suite à cette intervention. Artzi et al.[²⁰] réalisent un comblement associé à un refoulement postérieur des structures nerveuses. Le même délai de cicatrisation a été observé avant la pose d'implants (ostéointégration validée à 6 mois). Bien que la dimension du foramen incisif ait diminué de façon significative, les branches naso-palatines étaient évidentes à la réouverture du site. Le patient ne se plaint d'aucun trouble.

Il existe peu d'études concernant le foramen incisif ; il n'existe que des reports de cas ne validant en aucun cas le succès implantaire de ce genre de situation (9 patients - 7 implants, groupes non statistiquement différenciables). Néanmoins, aucun patient ne se plaint de troubles de la sensibilité. Ceci peut s'expliquer par la densité de l'innervation de la muqueuse palatine et donc du rôle mineur du contenu du canal incisif. De plus, les revues de littérature concernant les troubles nerveux après pose implantaire, rapportent que ceux-ci sont retrouvés au niveau mandibulaire (aucune donnée n'étant disponible pour le maxillaire)[²¹, ²²]. Aussi, la région maxillaire antérieure ne semble pouvoir être atteinte par des troubles d'ordres nerveux.

Support osseux (Fig. 6)[1, 2]

La morphologie en coupe est triangulaire avec une face antérieure vestibulaire, une face nasale et une face palatine. Les tables osseuses vestibulaires sont extrêmement fines de par l'orientation des incisives, leur disparition provoquant donc une morphologie des crêtes en lame de couteau dans un premier temps, puis une résorption verticale. Sa face antérieure fusionne sur la ligne médiane avec la controlatérale par la suture intermaxillaire dont l'extrémité supérieure constitue l'épine nasale antérieure. Sa face nasale présente deux foramens, en arrière de l'épine nasale antérieure, les foramens incisifs, qui se poursuivent par les canaux incisifs, qui fusionnent vers le bas pour émerger sur la face palatine du maxillaire, au foramen incisif, juste en arrière des incisives centrales.

La structure osseuse du maxillaire dans la région incisive se caractérise par une corticale vestibulaire très fine et une épaisseur croissante d'os spongieux en direction palatine où la corticale est beaucoup plus épaisse.

Environnement anatomique (Fig. 7) [1, 2]

La face vestibulaire de l'os maxillaire voit l'insertion, dans cette région, du muscle abaisseur du septum nasal dont le décollement, nécessaire en chirurgie implantaire, ne présente pas de risque chirurgical, mais peut provoquer douleur et oedème postopératoire. Le pédicule incisif est la réunion de deux pédicules terminaux des vaisseaux et nerfs sphéo-palatins. Il émerge au foramen incisif. Sa section est incontournable lors du décollement du lambeau palatin et ne pose pas de problème, car le pédicule n'a qu'un rôle accessoire dans la trophicité maxillaire palatine. Les seuls problèmes peuvent être liés, soit au fait du contact implantaire avec le pédicule, responsable de sensibilités désagréables pour le patient, soit à une mauvaise stabilité initiale de l'implant s'il se trouve positionné dans le canal incisif. Le premier écueil peut être évité si, lors du décollement, le pédicule est franchement sectionné et cureté du canal. Le second est maîtrisé par une imagerie sectionnelle préopératoire permettant de prévisualiser le fonctionnement implantaire par rapport au canal incisif et donc de l'éviter lors de la chirurgie ou, si c'est impossible, de prévoir, après curetage du pédicule, son comblement peropératoire par prélèvement osseux avoisinant.

Région canine

Accidents et revue de littérature

Cette zone anatomique représente la séparation entre les cavités nasale et sinusienne. Il s'agit donc d'un volume osseux restreint. De fait, l'utilisation optimale de ce volume osseux entraîne souvent une proximité des implants avec les éléments sinusiens et nasaux. En 1985, Brånemark et al.[²³], après une étude sur 70 implants perforants la paroi nasale, constatent que le dépassement implantaire n'engendre aucun effet indésirable sur la cicatrisation osseuse. Cette conclusion est étayée par une étude menée sur le chien. Ce constat provient certainement du fait que la liaison os/implant est directe, empêchant ainsi la migration et la prolifération bactériennes. Toutefois, le taux de succès à 5-10 ans de ces implants perforants n'est que de 72 %. Il est difficile d'attribuer ce seul résultat aux interactions avec les cavités nasales, d'autres paramètres peuvent rentrer en jeu (implant lisse, forme cylindrique...).

Un seul incident dans la littérature a été retrouvé concernant les fosses nasales. Regev et al.[²⁴] ont décrit un cas dans lequel l'implant est expulsé par les fosses nasales lors d'un éternuement, 2 mois après sa pose. L'étiologie de cet incident semblerait être un défaut d'ostéointégration.

Support osseux (Fig. 8)[1, 2]

Cette région est pyramidale triangulaire à base inférieure, ressemblant à une poutre entre les cavités nasales et sinus maxillaire. Sa face jugale, répondant à la canine, est naturellement convexe, mais la paroi osseuse vestibulaire est très fine, ce qui entraîne lors de la perte de la dent un remaniement morphologique aboutissant à une forme concave. Sa face sinusienne peut être pneumatisée par un prolongement antérieur du sinus, affaiblissant la poutre canine. Sa face nasale est concave vers l'avant, concavité variant selon la forme de l'orifice pyriforme. Le cliché panoramique donne une bonne image de la dimension mésio-distale de la poutre canine, mais une fausse impression de volume du fait de la finesse vestibulo-palatine par la pneumatisation liée à l'extension antérieure du sinus maxillaire. Seules l'imagerie sectionnelle et ses reconstructions donnent une image fiable tridimensionnelle. Sur le plan structural, les corticales osseuses sont fines et le volume d'os spongieux important, d'autant plus marqué que la résorption est importante.

Environnement anatomique (Fig. 9)[1, 2]

Le seul élément vasculo-nerveux parcourant la région est le pédicule alvéolaire antérieur et supérieur, qui se dirige verticalement vers le bas et vers l'avant à partir du pédicule infraorbitaire dont il est issu. Sa lésion fréquente en chirurgie implantaire n'a pas de conséquences. Les seuls éléments anatomiques à prendre en considération sont les obstacles lacunaires que sont la cavité nasale et le sinus maxillaire. Leur effraction par le forage ou la mise en place implantaire, au-delà du risque de non-ostéointégration par défaut de stabilité primaire, a des conséquences inflammatoires et/ou infectieuses sur les voies aériennes supérieures, plus ou moins marquées selon le traumatisme et l'état rhino-pharyngé du patient.

Région prémolaire et molaire

Accidents et revue de littérature

Dans cette région anatomique, la problématique concerne le volume osseux qui est souvent minime en raison de la résorption postextractionnelle et de la pneumatisation du sinus. De fait, l'utilisation optimale de ce volume osseux entraîne souvent une proximité des implants avec les éléments sinusiens. En 1985, Brånemark et al.[²³], après une étude sur 69 implants perforant la paroi sinusienne, ont constaté que le dépassement implantaire dans une de ces cavités n'engendre aucun effet indésirable sur la cicatrisation osseuse. Cette conclusion a été étayée par une étude menée chez le chien. Ce constat provient certainement du fait que la liaison os/implant est directe empêchant ainsi la migration et la prolifération bactérienne. Toutefois, le taux de succès à 5-10 ans de ces implants perforants n'est que de 69 %. Il est difficile d'attribuer ce seul résultat aux interactions avec les cavités sinusiennes, d'autres paramètres peuvent rentrer en jeu (implant lisse, forme cylindrique...). Ces éléments sont confirmés par Jung et al.[²⁵] : il n'existe aucun signe clinique sinusien, ni désordres (infections, pathologies, perte d'ostéointégration) associés à la présence d'implants dans la cavité sinusienne. Après une étude menée sur 8 chiens, il différencie 2 types de dépassement sinusien (groupe 1 : dépassement mesuré à 2 mm ; groupe 2 : dépassement compris entre 4 et 8 mm). Pour le groupe 1, après observation visuelle, l'auteur constate que l'implant est entièrement recouvert d'une membrane nouvellement formée. Au contraire, le groupe 2 montre que les implants ne sont que partiellement recouverts par la membrane. Toutefois, celle-ci vient s'attacher fermement à l'implant. Ces évaluations sont valables chez le chien qui possède une membrane sinusienne épaisse de 0,6 à 1,4 mm. Par contre, la membrane sinusienne humaine possédant des caractéristiques anatomiques d'épaisseur différente (0,15 à 0,5 mm) ne peut pas être comparable à celle du chien.

Aussi, Jung et al.[²⁶] ont prolongé leurs investigations sur le plan clinique : 9 patients, 23 implants (dépassant de plus de 4 mm dans la cavité sinusienne) ont été observés. Le délai d'observation est court : 6 à 10 mois. Une réaction sinusienne (épaississement de la muqueuse sinusienne localisée au bas-fond sinusien) est observée autour de 14 implants (sur 23), mais sans signe clinique. Des délais plus longs doivent être observés afin de déterminer l'aspect éventuellement chronique et extensif.

Une recherche bibliographique a été réalisée concernant les relations implants/sinus et les éventuelles conséquences dans la physiopathologie sinusienne (^{Tableau III}) . Certaines pathologies peuvent être déclenchées par les implants et avec un délai d'apparition allant de 1 à 5 ans. Ces pathologies cèdent après la dépose de l'implant. L'origine de ces sinusites est certainement multifactorielle, même si toutes ne sont pas clairement identifiées : perte d'ostéointégration, perturbation du flux aérien sinusien[²⁹], accumulation de débris sur la partie implantaire non recouverte par la membrane[²⁵].

Enfin, un dernier type d'accidents peut être évoqué au regard de la revue de littérature : la migration d'implant dans les cavités sinusiennes (^{Tableau IV}) . À ce jour, il existe 13 patients ayant rencontré ce problème et ce pour diverses raisons : manque de stabilité initiale, perte du contrôle visuel lors de la pose, forces occlusales non gérées. Ces situations ne sont pas systématiquement symptomatologiques. Si la dépose est envisagée, il existe deux alternatives : voie d'abord chirurgical (Caldwell-Luc) ou l'endoscopie. Cette dernière est préférée pour différentes raisons : technique minimalement invasive, morbidité faible, complications faibles (atteinte nerf infraorbitaire), réalisation sous analgésie locale[³⁸]. Il n'en reste pas moins que ce geste sera réalisé par des spécialistes ayant les connaissances, l'équipement et l'entraînement adéquats pour ce genre d'intervention.

Support osseux (Fig. 10)[1, 2]

Cette région s'étend verticalement du plancher du sinus maxillaire aux procès alvéolaires. L'ancienneté de la résorption postextractionnelle associée ou non au port de prothèse amovible limite le volume osseux résiduel disponible verticalement. Le volume diminue aussi proportionnellement à la pneumatisation du sinus. Le processus alvéolaire est plus large au niveau molaire qu'au niveau prémolaire.

Les différents éléments concourant à la difficulté de la mise en place d'implants sont le faible volume osseux associé à la faible densité osseuse. Les seules solutions thérapeutiques, hormis le comblement osseux, consistent en un choix rigoureux de l'axe implantaire et l'utilisation de la présence éventuelle de septa sinusiens rendant obligatoire le recours à l'imagerie sectionnelle. L'analyse tridimensionnelle des volumes osseux autour du sinus maxillaire permet la recherche d'ancrages divergents par rapport à l'axe de la crête, comme les racines naturelles. Le bas-fond sinusien ayant une morphologie très variable, il arrive que le sinus maxillaire soit cloisonné autorisant l'utilisation implantaire des cloisons de refend. Les septa mesurent de 3 à 10 millimètres de hauteur et sont toujours d'orientation vestibulo-palatine.

Environnement anatomique (Fig. 11)[1, 2]

Le muscle buccinateur s'insère sur la face vestibulaire des procès alvéolaires. Il peut même s'insérer sur la crête alvéolaire lors de fortes résorptions. La vascularisation artérielle de la région est principalement assurée par l'artère alvéolaire postéro-supérieure pour la partie latérale et endo-sinusienne de l'os maxillaire, et par l'artère palatine descendante pour la partie palatine. De même, l'innervation est assurée par les nerfs alvéolaires postéro-supérieurs et le nerf grand palatin, selon la même répartition. Le décollement sous-périosté lors de la chirurgie protège toutes ces structures.

Région ptérygo-palato-tubérositaire

Accidents et revue de littérature

Le placement d'implants dans la région molaire du maxillaire est souvent périlleux de par un volume déficient (sinus et résorption postextractionnelle) et d'une densité osseuse médiocre. Par conséquent, les études initiales utilisaient les implants en avant des sites sinusiens (implant en place de deuxième prémolaire). Dans ces situations, même si la prothèse est réalisée avec une extension distale, les patients peuvent être amenés à se plaindre du manque de fonctionnalité et de l'aspect inesthétique de la prothèse. Pour tenter de répondre à ces demandes, plusieurs techniques ont été proposées : utilisation d'implants de gros diamètre, multiplication du nombre d'implants, greffes sinusiennes et utilisation du volume osseux résiduel avec la mise en place d'implants inclinés[³⁹] et/ou ptérygo-palato-tubérositaire[⁴⁰]. Le concept de cette dernière alternative réside dans l'utilisation des différentes densités osseuses : la zone tubérositaire est caractérisée par sa très faible densité (type 4 - Lekholm et Zarb[³]) au contraire du processus pyramidal de l'os palatin et du processus ptérygoïde de l'os sphénoïde (os cortical dense). Ces dernières parties osseuses de type 1 vont permettre un bon ancrage implantaire[⁴¹].

Aucune complication n'a été retrouvée dans la littérature concernant cette région anatomique. En effet, il semble peu probable de provoquer une hémorragie par l'engagement de foret dans la fosse ptérygoïde ; le trajet de l'artère palatine descendante est plus médial. Toutefois, si une hémorragie est provoquée, la conduite à tenir reste floue aujourd'hui. Les chirurgiens maxillo-faciaux rencontrent des difficultés à gérer ce type de complications qui peut avoir de graves conséquences[⁴²]. Ce manque de protocole est essentiellement dû au manque d'accessibilité et de visibilité du site opératoire et donc de l'artère à ligaturer ou clamper. Afin d'éviter ce type d'incidents, certains auteurs préconisent l'utilisation d'ostéotomes[⁴³]. Étant donné la difficulté de ce type d'intervention, l'utilisation des méthodes de chirurgie guidée peut être une bonne indication[⁴⁴].

Support osseux (Fig. 12)[1, 2]

Cette région est dominée, sur le plan osseux, par la partie postérieure du maxillaire constituée, d'arrière en avant, par les synostoses entre les lames du processus ptérygoïde de l'os sphénoïde, le processus pyramidal de l'os palatin et la face postérieure de la tubérosité maxillaire. Par leur forte densité, ces synostoses peuvent offrir un ancrage implantaire de qualité dans une zone réputée de faible qualité.

Environnement anatomique (Fig. 13)[1, 2]

La mise en place d'un implant doit tenir compte des deux espaces lacunaires bordant la région : en arrière la fosse ptérygoïde, entre la lame latérale et la lame médiale du processus ptérygoïde donnant insertion au muscle ptérygoïdien médial et, en avant, le sinus maxillaire.

Les rapports musculaires sont constitués latéralement par les insertions du muscle buccinateur et postérieurement par l'insertion des fibres antérieures des muscles ptérygoïdiens médial et latéral.

Le risque principal de la région est vasculaire par les branches de l'artère maxillaire : l'artère alvéolaire postéro-supérieure, palatine descendante, infra-orbitaire et sphéno-palatine ; la plus exposée est l'artère palatine descendante. Un forage trop en dedans peut la léser si le foret croise le canal grand palatin d'où la nécessité d'avoir recours à l'imagerie sectionnelle. Les rapports nerveux sont avec les nerfs alvéolaires postéro-supérieurs et le nerf grand palatin. La lésion des premiers peut provoquer une perte de sensibilité de la région molaire maxillaire, celle du second l'anesthésie de l'hémi-palais homolatéral. Le recours à une imagerie préimplantaire et un décollement sous-périosté sont des prérequis obligatoires.

Conclusion

La chirurgie implantaire maxillaire comporte peu de risques anatomiques en avant des sinus maxillaires. Il s'agit essentiellement de bien analyser la résorption alvéolaire et la simulation prothétique. La compréhension tridimensionnelle des volumes osseux permet de trouver des ancrages osseux limitant ainsi les techniques chirurgicales de reconstruction (recherche de cloisons de refend, ancrage dans le processus palatin du maxillaire). En arrière du sinus maxillaire, l'artère grande palatine représente le seul véritable risque. La recherche de points de repère remarquables tel le hamulus permet un repérage précis du canal grand palatin limitant ainsi tout risque. La chirurgie implantaire de cette région doit s'appuyer sur des coupes tomodensitométriques précises. En conclusion, peu de risques sont répertoriés, mais des examens tridimensionnels précis sont indispensables pour simplifier et anticiper la chirurgie.

N.B. Les images 1-6-9-12 et 13 ont été reproduites avec l'aimable autorisation de la SAPOImplant.

Remerciements à Maurice Harrase pour sa contribution à ce travail.

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