Various Implant Platform Lateral (VIPL) Étude clinique prospective comparant 3 guides chirurgicaux

L'analyse de la littérature rapporte des complications implantaires réversibles[¹]. Classées aux différentes étapes thérapeutiques, ces complications iatrogènes concernent la chirurgie (malpositions diverses et stabilisation primaire de l'implant), la prothèse (conception biomécanique) et l'esthétique (gestion des tissus mous). De nombreuses publications présentent, bien sûr, des solutions adaptées. Toutefois, toutes convergent vers la même conclusion, à savoir la nécessité de la prévention : le traitement d'images méticuleux et le guide chirurgical s'avèrent déjà essentiels.

Face à la profusion des technologies, le clinicien peut être intéressé par les recommandations publiées sur le sujet[², ³]. Toutes les procédures nécessitent le bilan scanner (CT), puis la simulation implantaire interactive sur PC par le chirurgien. Mais ce diagnostic préalable impose au patient, d'une part, une irradiation supplémentaire et, d'autre part, un effort pécuniaire complémentaire pour la chirurgie guidée. Le rapport bénéfice/risque semble favorable à chacun des protagonistes, au vu du développement accéléré de la chirurgie implantaire assistée par ordinateur. Initiée il y a plus de 10 ans par le SurgiGuide^TM avec le logiciel SurgiCase^TM, cette évolution aboutit maintenant au système SAFE^TM avec le logiciel Simplant®[⁴ - ⁶].

Le concept favorise la communication avec le patient dans un climat de confiance pour choisir l'alternative éventuelle de la prothèse conventionnelle compte tenu des risques démontrés. Ce protocole exhaustif associe la planification chirurgicale précise à l'anticipation prothétique analytique. Ainsi, le chirurgien obtient des résultats constants puisqu'il abandonne la navigation mentale intuitive[⁴]. Le temps « perdu » dans la préparation se compense dans la réduction du temps chirurgical et dans l'exécution de qualité assurée. Aussi, cette démarche diminue partiellement l'importance accordée à l'expérience clinique. Alors le guide de forage stéréolithographique permet de mieux aborder les cas complexes, car il majore la compétence du praticien[⁷, ⁸]. La modification radicale apportée par le système SAFE^TM[⁹] permet d'obtenir la précision indispensable à la mise en charge immédiate de bridges définitifs transvissés. À la partie crestale de l'implant, la déviation moyenne entre l'axe virtuel planifié et l'axe réel osseux est de 0,4 mm, sans perception cliniquement décelable. Avec le Litorim (protocole réservé aux implants de la gamme Nobel Biocare^TM, devenu le NobelGuide^TM), la déviation moyenne axiale est de 0,9 mm[¹⁰].

Le système SAFE^TM compatible avec tous les implants de 4 mm de diamètre perd son extension universelle avec la gamme Nobel Biocare^TM. Cette divergence oblige le praticien à choisir le NobelGuide^TM afin de conserver l'usage du système Brånemark®, quitte à perdre le logiciel Simplant® ! De plus, si la chirurgie guidée décrite semble principalement destinée au patient complètement édenté[⁹ - ¹¹], le clinicien peut différer ce choix technique par crainte de limiter son exercice sans pouvoir l'appliquer à l'édentement partiel ou unitaire.

Au bilan, il convient d'admettre que la précision de la chirurgie assistée par ordinateur dépend, d'une part, du traitement d'images performant et, d'autre part, du guide chirurgical pour la séquence de forage, mais aussi pour l'insertion de l'implant (guidée pareillement !).

L'utilisateur du système Brånemark® choisit évidemment le NobelGuide^TM qui permet de traiter tous les édentements (sans appui osseux !). Néanmoins, cette technique globale convient peu au secteur postérieur en raison de la manipulation délicate du matériel ancillaire[¹²].

Nous avons choisi de conserver le logiciel Simplant®, outil accompli dans la version 11. Depuis 9 années, notre pratique systématique de la chirurgie guidée concerne principalement le secteur postérieur. Dans ce cadre particulier et pour concilier l'encombrement de l'instrumentation ancillaire avec l'accès contraignant aux sites postérieurs, nous avons proposé un nouveau guide chirurgical implantaire : le Various Implant Platform Lateral (VIPL)[¹³]. Cette étude clinique prospective présente les résultats de la mise en oeuvre du VIPL, durant 18 mois d'activité en pratique privée.

Matériel et méthode

Patients

Durant 18 mois d'omnipratique privée, 52 patients ont consulté pour un traitement implantaire global (chirurgie/prothèse), réalisé par un praticien. Diverses contre-indications ont écarté 15 patients (tabac, parodontopathies ou anatomie défavorable). Parmi les 37 patients retenus, 10 ont reçu une greffe osseuse autogène¹. De plus, 3 patients ont subi une avulsion, sans implant extemporané, avec un comblement simple par du PRF² (1 site : 14) ou bien mixte par du Bio-Oss®/PRF (2 sites : 11 et 25) pour corriger des lésions apicales sans perte marginale de la corticale externe.

L'âge moyen était de 52,49 ans (20-73 ans). La population se divisait en 17 hommes et 20 femmes. Ces patients ont été répartis entre les 2 sexes selon la greffe osseuse autogène et selon les implants (Fig. ¹).

Scanner (CT)

Un seul radiologue a coordonné, sur le même appareil (scanner 64 barrettes de dernière génération - GE, HighSpeed), l'acquisition des données scanner préopératoires (centre IRP, 75008) et a remis au patient l'examen au format Dicom sur support CD-Rom[¹³]. Un double examen préopératoire, à 6 mois d'intervalle, a été pratiqué auprès de 3 patients.

Planification avec le logiciel Simplant^®

Des protocoles recommandent l'élaboration d'un guide radio-opaque que le patient doit porter pendant l'examen scanner[⁴ - ⁷]. Grâce à la transcription, le duplicata du montage prothétique directeur apparaît dans l'affichage en 3D et potentialise la planification chirurgicale. Mais avec la version 11 du logiciel, le module « Dr James » crée des dents virtuelles[¹⁴]. Celles-ci remplacent ce guide d'imagerie, pour l'édentement encastré, ou pour l'édentement distal unitaire[¹³]. Seulement 23 guides diagnostiques ont été nécessaires à la planification de 47 guides stéréolithographiques (soit 49 %). Ces guides étaient réservés à l'édentement distal étendu ou quasi complet avec un appui muqueux important.

Au terme de la planification, le logiciel affiche l'aperçu du guide en 3D. En fait, le guide stéréolithographique assure deux fonctions complémentaires dans le puits implantaire³ : d'une part, le guidage de pénétration des forets et, d'autre part, le guidage d'insertion de l'implant ! L'étude distingue chacune d'entre elles en présentant le guide chirurgical, puis le guide implantaire.

Implants

L'implant universel autotaraudant Brånemark System® MK III Groovy (NP/RP 3,75/WP) a été utilisé pour cette étude. Pendant les 18 mois consécutifs, le chirurgien a placé 108 implants. Ces implants ont été répartis selon :

- le sexe et les 3 diamètres utilisés (Fig. ²) ;

- la longueur utilisée (Fig. ³) ;

- la plateforme (les 3 diamètres) en rapport avec la situation antéro/postérieure, au maxillaire (Fig. ^4A) et à la mandibule (Fig. ^4B) ;

- le site traité avec la nuance de la greffe osseuse autogène (Fig. ⁵).

L'étude clinique n'a pas cherché à estimer la qualité de l'ostéointégration par le suivi radiographique standard, car cette démarche dépasse le cadre technique d'un protocole développé en pratique privée.

Tomodensitométrie osseuse

Habituellement, la subdivision antéro/postérieure des sites anatomiques utilise la première prémolaire en référence[¹⁵, ¹⁶]. Dans cette étude, 53 implants ont été posés au maxillaire (15 antérieurs, dont 9 greffés et 38 postérieurs, dont 22 greffés) et 55 à la mandibule (5 antérieurs et 50 postérieurs, dont 1 greffé). Cette répartition a permis l'analyse de la tomodensitométrie (TDM) en unités Hounsfield (UH), déjà utilisée avec le scanner (CT)[¹⁷ - ²²].

Le logiciel Simplant® a transposé sous forme de diagramme la densité osseuse de chaque implant. Cette quantification, à l'échelle la plus fine (0,25 mm), a donc fourni une référence précise de la densité osseuse[¹⁵]. Ainsi, au terme de la programmation, nous avons rassemblé la valeur des densités externe[¹⁵, ²³] et interne[²⁴], avec leur écart type respectif. Jusque-là négligé, l'écart type est devenu l'indice d'homo/hétérogénéité de la masse osseuse pour mieux en appréhender la qualité.

En préliminaire, la moyenne intégrale de ces 4 valeurs densitométriques des 108 implants de l'étude a fourni la référence, à savoir le « global ». L'analyse partielle, par site, a isolé un sous-groupe de 12 sites « aberrants » aux valeurs UH incohérentes qui ont été délibérément éliminés. Les 96 sites restants constituent la référence partielle, à savoir les sites « normaux ».

Le premier diagramme densitométrique comparait les 3 références prédéfinies, montrant ainsi la différence flagrante entre les sites « aberrants » (surtout par la densité interne et son écart type) et les sites « normaux » bien que ces derniers diffèrent peu des valeurs du « global » (Fig. ⁶).

Séquence de forage

Historiquement, l'appréciation de la qualité osseuse résulte, d'une part, de l'observation radiographique du rapport cortico-spongieux[²⁵] et, d'autre part, de la résistance perçue au cours du forage[²⁶]. La classification subjective donne 4 compartiments[²⁷]. Mais la densité osseuse, indexée en UH, se répartit plutôt selon 3 subdivisions[¹⁵]. Malgré des études tant rétrospectives[¹⁵, ¹⁶] que prospectives[²³, ²⁴, ²⁸] et malgré les revues de littérature[²¹, ²², ²⁹], l'application clinique de cette analyse objective demeure encore difficile. En effet, les frontières entre les 4 qualités osseuses varient selon les études : type 1 (951/850/>600), type 2 (706), type 2-3 (850-500/600-400), type 3 (657), type 4 (500-0/463/200), type 4*(< 0).

À titre d'exemple, les protocoles de l'Immediate Fonction^TM et du NobelGuide^TM recommandent d'adapter la séquence de forage à la qualité osseuse (« faible, moyenne, forte »), sans en mentionner les intervalles UH.

Dans l'étude, bien que le protocole retenu soit la mise en fonction différée en un temps, nous avons privilégié la séquence de forage conseillée pour la densité intermédiaire et recommandée pour la mise en charge immédiate.

Comment gérer la planification chirurgicale ?

Après 9 années d'utilisation systématique de l'analyse TDM, notre expérience empirique situe cette qualité osseuse moyenne dans l'intervalle 350-750 UH. En deçà, le sous-calibrage par foret à paliers permet d'obtenir la stabilisation primaire. Mais au-delà, le forage supplémentaire, voire le taraudage complémentaire, doit éviter l'insertion bloquée. Dans l'étude, la séquence de forage requise pour chaque implant a été archivée. L'insertion guidée de l'implant a été effectuée avec un contre-angle : le couple de serrage a été fixé à 40 Ncm[³⁰]. La position du porte-implant a ensuite été contrôlée dans le puits implantaire, sans hiatus. Une fois le guide déposé, la stabilisation primaire a été à nouveau vérifiée avec le mandrin porte-implant monté sur le contre-angle, au même couple de serrage. L'insertion à main levée applique également cette dernière procédure.

Guide chirurgical

Pour mémoire, le guide VIPL résulte de l'adaptation du système SAFE^TM aux 3 plateformes du système Brånemark®[¹³].

De janvier 2006 à juin 2007, 47 guides chirurgicaux, répartis en 3 groupes (Fig. ⁷), ont été utilisés successivement pour placer 108 implants consécutifs auprès des 39 patients⁴ :

- d'abord 6 guides SAFE^TM pour 15 implants auprès de 5 patients (groupe témoin), déjà programmés pour cette période ;

- ensuite, 18 guides VIP pour 42 implants auprès de 13 patients (groupe référence). Ce guide intermédiaire, sans ouverture latérale du puits implantaire, prépare la production du prochain prototype ;

- enfin, 23 guides VIPL pour 51 implants auprès de 21 patients (groupe test).

La chirurgie guidée permet-elle l'insertion guidée ?

L'efficacité du guidage implantaire a été contrôlée pour chaque site (insertion guidée ou à main levée), selon le guide utilisé (VIP, VIPL, sans SAFE^TM), et selon le secteur antérieur ou postérieur ( ^{(tab. I )} . La nouvelle distribution des sites était :

- selon le secteur antérieur avec 20 sites répartis entre 11 VIP et 9 VIPL (aucun SAFE^TM) ;

- selon le secteur postérieur avec 73 sites répartis entre 31 VIP et 42 VIPL (15 SAFE^TM à main levée !).

Guide implantaire

La simulation implantaire s'est achevée par l'anticipation prothétique. Dans l'étude, l'orientation axiale des implants unitaires prévoyait l'ancrage direct transvissé (cingulum ou fosse centrée). La construction prothétique sur les implants solidarisés envisageait aussi l'ancrage transvissé systématique avec des piliers préfabriqués. Seulement 10 piliers angulés à 17° ont été planifiés parmi ces 92 sites. Par analogie, les 15 ancrages unitaires ont été regroupés avec les 83 piliers multiples (type MultiUnit^TM), il existait alors 98 piliers droits.

La phase prothétique vérifie la concordance entre le pilier virtuel planifié et le pilier clinique choisi : une déviation axiale marquée de l'implant peut provoquer le changement du pilier programmé. Cette élémentaire confrontation simplifie le protocole pour apprécier l'efficacité de l'insertion guidée. Dans l'absolu, la fusion des scanners pré- et postopératoires calcule la déviation moyenne axiale de chaque implant et vérifie la précision du guide[⁹, ¹⁰, ³¹, ³²].

Pour la dent unitaire, la modification axiale de l'implant unitaire impose de remplacer l'ancrage direct transvissé par un pilier fraisé recevant la prothèse scellée.

Pour un pilier solidarisé (droit/angulé), la modification axiale d'implants solidarisés peut se tolérer ou bien celle-ci contraint d'inverser la programmation.

Dans l'étude, en pratique, la gouttière stéréolithographique recalée sur les appuis dentaires a permis d'estimer le centrage dans le puits implantaire, de visu. Le résultat clinique a pu être apprécié avec la vis guide du transfert d'empreinte, qui matérialisait l'axe et en révélait la modification éventuelle. Cela s'évaluait également sur le modèle de travail, en y replaçant la gouttière si elle n'avait pas été rebasée. Pour le pilier angulé qui change l'axe chirurgical, le contrôle visuel s'entreprend toujours en endobuccal, in situ, car le modèle de travail devient illusoire.

La chirurgie guidée assure-t-elle le projet prothétique ? La chirurgie à main levée respecte-t-elle le projet prothétique ?

La conséquence du mode d'insertion de l'implant (insertion guidée ou à main levée) a été estimée selon le guide utilisé (SAFE^TM, VIP, VIPL) et selon le secteur antéro/postérieur (^{Tab. II}) . La nouvelle distribution des piliers était :

- selon le secteur antérieur avec les 20 piliers droits répartis entre 11 VIP et 9 VIPL (aucun SAFE^TM) ;

- selon le secteur postérieur avec, d'une part, les 78 piliers droits répartis entre 13 SAFE^TM, 29 VIP et 36 VIPL et, d'autre part, les 10 piliers angulés répartis entre 2 SAFE^TM, 2 VIP et 6 VIPL.

Matériel ancillaire

Nous avons conservé quelques instruments ancillaires du NobelGuide^TM[¹³]. D'abord, la clé de forage, articulée sur le manche de préhension, qui s'avère indispensable au secteur postérieur. Ensuite, le porte-implant, avec le mandrin pour contre-angle puisque l'étude clinique a pour but d'apprécier l'insertion guidée de l'implant dans le secteur postérieur. Hormis pour le SAFE^TM, la contrainte d'accès induit l'insertion à main levée qui s'effectue en mode traditionnel.

La chirurgie guidée permet-elle le guidage des forets ?

Pour réduire l'encombrement de l'instrumentation ancillaire, nous avons adapté le protocole NobelGuide^TM[¹³]. Excepté le foret initial d'évasement, le contre-angle NSK utilise surtout la gamme standard de forets du système Brånemark® avec la trousse de butées d'arrêt. Le foret guide hélicoïdal court du NobelGuide^TM est parfois utilisé pour les 10 implants de 18 mm (Fig. ³).

En ce qui concerne le système SAFE^TM, l'usage de vis d'ostéosynthèse est recommandé pour transfixer le guide. Le positionnement ainsi sécurisé assure la mise en charge immédiate des implants avec les éléments prothétiques mis en occlusion[⁹]. La mise en oeuvre malaisée de cette procédure pour l'édentement postérieur semble disproportionnée. Dans l'étude, le rebasage de l'intrados du guide sur les appuis dentaires satisfaisait à sa rétention/stabilisation, sans conséquence sur l'ergonomie chirurgicale. Ce défaut délibéré d'ancrage vissé des différents guides chirurgicaux s'accordait avec le protocole de l'étude choisi, à savoir la mise en fonction différée en un temps. En fait, un seul guide rebasé (VIPL, 6 RP) a reçu en plus 1 vis de stabilisation (symphysaire et oblique).

Préservation du tissu kératinisé

En préopératoire, l'adaptation d'un guide se contrôle en bouche sur les appuis dentaire et/ou muqueux. Le chirurgien peut reporter la situation de la ligne mucogingivale sur le modèle en plâtre. À noter que l'ouverture latérale du guide VIPL facilite les mesures avec la sonde parodontale graduée. La position du tracé, en rapport avec chaque puits implantaire, anticipe l'ablation de tissu kératinisé sur la crête édentée par la tréphine muqueuse. L'interception de cette perte tissulaire s'entreprend dès le début de la chirurgie par un lambeau d'épaisseur partielle, repositionné à son terme au pourtour des piliers de cicatrisation par des sutures périostées. L'étude a relevé la fréquence de ce geste emprunté à la parodontie.

Il faut signaler que pour 2 patients, 9 implants postérieurs (soit 8 %) ont été enfouis : 6 implants pour le premier d'entre eux pour des raisons de confort et 3 implants pour le second à cause d'une densité osseuse négative (cf. ci-après « Résultats/Séquence de forage »). Pour ce dernier, le dégagement ultérieur a été effectué avec la tréphine pour muqueuse au travers du guide repositionné en appuis dentaires.

Analyse statistique

L'étude clinique a évalué l'efficacité du guidage implantaire fourni par le nouveau guide VIPL dans le traitement du secteur postérieur bimaxillaire. Au préalable, la simulation implantaire informatisée a assuré l'analyse de la TDM. Ainsi, l'étude clinique s'est également intéressée à la séquence de forage en rapport avec la densité osseuse. Pour rappel, près de 30 % des implants de cette étude étaient situés dans une greffe autogène (Fig. ⁵).

Le test de Student a permis de détecter l'éventuelle présence de différences significatives entre la densité interne/externe parmi la référence partielle, à savoir les sites « normaux » (Fig. ⁶). Cependant, l'approche paramétrique peut biaiser les résultats (hypothèses de normalité ou d'égalité des variances non respectées). Au contraire, l'approche non paramétrique, moins contraignante, recourt au test de Wilcoxon qui convient aux petits échantillons et s'interprète de la même manière. Si la valeur du P est inférieure à 0,5, cela est significatif.

Les tests de Kolmogorov-Smirnov et de Shapiro-Wilks ont également vérifié la distribution gaussienne de la densité osseuse par l'approche non paramétrique. En complément, les tests de comparaison des moyennes et des variances ont été effectués pour confirmer la distribution des densités selon une loi normale (Fischer et test t) afin de pouvoir comparer la densité osseuse entre les groupes.

La simulation implantaire informatisée assure également l'anticipation prothétique. L'étude clinique s'est intéressée à l'efficacité du guidage implantaire que fournit le nouveau guide VIPL dans le traitement du secteur postérieur bimaxillaire. Elle permet d'apprécier l'efficacité de l'insertion guidée comparée au placement à main levée pour 105 piliers prothétiques. Mais compte tenu de la taille réduite des échantillons, l'approche statistique précédente ne peut plus s'appliquer au risque de présenter un biais de significativité trop important. Pour cela, il aurait fallu recourir à d'autres techniques (bootstrap ou Jacknife).

Résultats

Patients

Les 37 patients ont été régulièrement suivis dans le cadre du traitement global développé par un exercice privé d'omnipratique. Trois d'entre eux ont avoué la reprise occasionnelle du tabac.

Scanner (CT)

Le support numérique des examens préopératoires au format Dicom permet au chirurgien d'en contrôler la qualité avant leurs transferts à la société OBL-Paris, via Internet sécurisé, pour la transcription du technicien d'images. Parmi les 57 scanners, seule une acquisition était incomplète, mais la production du guide VIPL n'en a pas été altérée.

Implants

Au terme de la phase chirurgicale initiale, la perte de 5 implants a été constatée sur 4 patients (1 déviation axiale, 1 infection, 3 absences d'ostéointégration). Ces complications représentaient 4,6 % d'échecs soit, en segmentant davantage, un échec sur 15 (6,7 %) pour l'insertion à main levée et 4 échecs sur 93 (4,3 %) pour l'insertion guidée. Ainsi, 2 patients ont accepté une seconde phase chirurgicale : 3 implants ont donc été de nouveau posés, 2 d'entre eux avec succès, mais 1 a subi un nouvel échec (défaut de stabilisation primaire).

Au total, 111 implants ont été posés avec 6 échecs précoces, soit 5,40 %. Ainsi, au terme de l'étude, 2 sites ont été conservés et 3 sites abandonnés, soit 2,7 %, mais sans conséquence pour la réalisation prothétique envisagée.

Les 108 implants de référence ont été répartis par sites, selon leur longueur et en rapport avec le secteur antéro/postérieur pour chaque arcade (Fig. ^8a et ^8b). Seulement 7 implants Speedy, soit 6,5 %, ont été requis pour s'adapter à un os de faible densité (moyenne de densité basse) ou à de l'os hétérogène (écart type élevé). Ces notions de TDM sont détaillées ci-après.

La survenue de 6 lésions apicales a été constatée, pour la première fois, sur des implants d'au moins 15 mm chez 5 patients. Les sites concernaient 3 guides VIP (sites 11, 23 et 14) et 2 guides VIPL (sites 22, 26 et 27). Pour 4 sites, la sensibilité discrète à la palpation apicale a traduit le premier symptôme dans la semaine postopératoire sur l'implant toujours indolore et ostéointégré. Pour 2 sites, la radiographie panoramique a établi le diagnostic. Sur 1 site (11), l'antibiothérapie systématique a permis la cicatrisation spontanée. Sur 2 sites (14 et 23), la fistulisation a obligé au débridement chirurgical avec ultrasons (basse fréquence), complété par comblement avec PRF. Sur 3 sites (22, 26 et 27), la proximité des fosses nasales/sinus a conduit à un traitement physique avec le Milta[³³, ³⁴]. Un an plus tard, les cicatrisations, radiographies à l'appui, ont évolué vers la réparation et sans complication.

Tomodensitométrie osseuse

D'abord descriptive, la TDM présente les moyennes des 2 densités interne/externe, avec leur écart type respectif, selon les sites traités.

Le premier graphique différencie les sites « normaux » des sites « aberrants » (Fig. ^9a et ^9b). L'analyse supplémentaire, par site, précise la différence entre les 2 groupes. Cela confirme à nouveau l'exclusion des « aberrants », proposée par l'analyse préliminaire (Fig. ⁶). Le tracé des moyennes de densités affiche la franche différence qui apparaît cependant moins notoire sur celui des écart types. Au final, il reste donc 96 sites implantaires cohérents. Mais tous ces sites « normaux » masquent les sites connus de greffe osseuse (Fig. ⁵).

Le second graphique différencie les sites naturels des sites greffés (Fig. ^10a et ^10b). L'analyse complémentaire, par site, révèle la différence entre les 2 nouveaux groupes. Cela suggère de les dissocier compte tenu de leur ratio proportionné. La comparaison se poursuit grâce au tracé des moyennes de densités sauf par l'écart type, similaire au premier graphique. Afin de clarifier la lecture de tous ces tracés, la densité interne est encore dissociée de la densité externe dans deux graphiques distincts, comme précédemment.

Ensuite analytique, la TDM s'intéresse à la différence entre les densités interne/externe pour les 96 sites comme pour les 4 groupes issus du partage entre, d'une part, les 68 sites naturels et les 28 sites greffés et, d'autre part, les sites 16 antérieurs et les 80 sites postérieurs. Le second diagramme densitométrique rassemble les valeurs de densités interne/externe de chacun de ces 4 groupes (Fig. ¹¹).

Entre la densité interne et la densité externe :

• il existe une différence significative dans l'échantillon de 96 sites (521,74/565,96 UH), dans le groupe des sites sans greffe osseuse (491,75/562,76 UH) et dans le groupe des sites postérieurs (489,83/ 533,21 UH), selon l'approche paramétrique (P = 0,000) et selon l'approche non paramétrique (P = 0,000) ;

• elle devient cependant non significative dans le groupe des sites avec greffe osseuse (594,57/573,72 UH), en paramétrique (P = 0,087) et en non paramétrique (P = 0,101) ; et dans le groupe des sites antérieurs (681,33/729,68 UH), en paramétrique (P = 0,133) et en non paramétrique (P = 0,179).

Toujours analytique, la TDM s'intéresse à la différence pour chaque densité (interne/externe) entre les 4 groupes qui sont associés en 2 paires : sites sans greffe osseuse/sites avec greffe osseuse et sites antérieurs/sites postérieurs. Les tests par paires de groupes confirment les distributions des densités interne/externe comme suivant une loi normale. En conséquence, les paires de groupes associés supportent la comparaison.

Entre les 2 premiers groupes, sites sans/avec greffe osseuse :

• il existe une différence significative pour la densité interne (491,75/594,57 UH), en paramétrique (P = 0,059) et en non paramétrique (P = 0,032) ;

• elle devient non significative pour la densité externe (562,76/573,72 UH), en paramétrique (P = 0,807) et en non paramétrique (P = 0,84).

Entre les deux seconds groupes, sites antérieurs/postérieurs, il existe une différence significative :

• tant pour la densité interne (681,33/489,83 UH), en paramétrique (P = 0,004) et en non paramétrique (P = 0,013) ;

• que pour la densité externe (729,68/533,21 UH), en paramétrique (P = 0,002) et en non paramétrique (P = 0,004).

De par le manque de données, notamment sur certaines positions d'implants, les analyses de significativité au sein des sites postérieurs n'ont pas été possibles.

Séquence de forage

La distribution anatomique des sites implantaires ne propose pas d'établir la cartographie de la qualité osseuse par région selon la densité[¹⁵, ¹⁶, ²⁴, ²⁸]. Ce recueil exhaustif de données numériques cherche à évaluer la planification chirurgicale.

D'après la qualité osseuse objectivement décrite, une séquence de forage était recommandée pour obtenir la stabilisation primaire (Fig. ^12a et ^12b). Conformément aux recommandations du fournisseur, nous avons appliqué la séquence de forage adaptée à la qualité osseuse de moyenne densité dans notre intervalle empirique de 350-750 UH, y compris pour les 2 sites « aberrants » (Bio-Oss®). Au-delà de 750 UH, la séquence de forage adaptée à la qualité osseuse de forte densité doit être privilégiée. En deçà de 350 UH, la séquence de forage destinée à la qualité osseuse de faible densité ainsi que l'utilisation des forets hélicoïdaux à paliers du protocole du Brånemark System® Mk III Groovy sont conseillées.

Aussi la qualité osseuse, précisément affichée, dicte le choix de l'implant pour compenser l'os hétérogène. Si la valeur de l'écart type approche la moyenne de la densité, l'on pourrait réduire la séquence de forage et/ou choisir un implant davantage autotaraudant. Par exemple, un écart type élevé (220 UH) pour une densité interne moyenne (450 UH) indiquerait encore l'implant Speedy®. Cette particularité s'est présentée dans 3 sites (2 RP et 1 WP) auprès des 2 autres patients. Hélas, le forage standard ne convenait pas à cette situation clinique où l'implant Speedy® se bloquait rapidement en insertion guidée : le forage a donc été majoré...

La stabilité primaire des 69 implants guidés a été obtenue à 40 Ncm sauf pour 1 implant, soit 98,5 %. Ce défaut de serrage concernait un site 15 (VIPL en insertion guidée), mais la stabilisation axiale préservée a permis l'ostéointégration sans enfouissement.

La stabilité primaire des 39 implants à main levée a également été obtenue à 40 Ncm, sans exception. Le contrôle équivalent a été également effectué pour les implants guidés après la dépose du guide (cf. ci-dessus : « matériel ancillaire »). À noter que le contrôle final, sans guide, a déplacé fortuitement 1 implant RP en situation plus apicale.

Globalement, la stabilité primaire de référence a été vérifiée pour 107 implants, toutes insertions confondues, soit 99 %.

Guide chirurgical

D'abord, l'étude consiste à vérifier si le VIPL facilite l'insertion guidée de l'implant avec le matériel ancillaire essentiel du NobelGuide^TM. Il faut noter que les 3 guides assurent à 100 % le guidage chirurgical des forets, la majorité d'entre eux provenant de la gamme standard du système Brånemark® (près de 91 %).

Parmi les 108 implants initialement posés, le type d'insertion a été recensé en fonction du guide employé . (^{Tab . I).} Hormis le guide SAFE^TM qui impose l'insertion à main levée pour 15 implants, 93 insertions guidées devraient être comptabilisées. En fait, l'étude n'en recense que 69 : le guidage implantaire ne s'applique que dans 74 % des cas avec une impossibilité de mise oeuvre de 26 %. La perte de 24 guidages implantaires se distribue entre le VIP dans 20 cas (83 %) et le VIPL pour 4 cas (17 %).

Mais pour affiner l'analyse, il faut fractionner l'échec des 3 sites antérieurs (parmi les 20, soit 15 %) et l'échec des 21 sites postérieurs (parmi les 73, soit 29 %) proportionnellement aux guides utilisés. La nouvelle distribution de l'insertion à main levée s'organise, selon le secteur antérieur, avec 3 sites répartis entre 1 VIP (parmi les 11, soit 9 %) et 2 VIPL (parmi les 9, soit 22 %) et, selon le secteur postérieur, avec 21 sites répartis entre 19 VIP (parmi les 31, soit 61 %) et 2 VIPL (parmi les 42, soit 5 %).

Guide implantaire

L'étude consiste également à discerner la modification du pilier prothétique planifié selon le type d'insertion, guidée ou non. L'analyse prothétique ne concerne plus que 105 implants répartis en 19 sites antérieurs et 86 sites postérieurs. Au final, l'ancrage prothétique s'organise :

- dans le secteur antérieur avec 14 piliers droits transvissés (dont 2 unitaires) et 5 piliers angulés (1 transvissé et 4 piliers usinés pour couronne unitaire scellée) ;

- dans le secteur postérieur avec 61 piliers droits transvissés (dont 10 unitaires) et avec 25 piliers angulés (24 transvissés et 1 pilier usiné pour couronne solidarisée scellée) (^{Tab. II}) . Le constat clinique ne retrouve que 86 des piliers prothétiques en référence à la programmation virtuelle : l'anticipation prothétique se vérifie dans 82 % des cas. L'absence de concordance affecte 26,3 % du secteur antérieur et 17,4 % du secteur postérieur.

Le résultat prothétique des 69 guidages implantaires (parmi 91, soit 76 %) reste efficient dans 91,4 % des cas avec une carence d'efficacité de 8,6 %. Le résultat prothétique de 36 insertions à main levée (parmi 105, soit 34 %) offre 55,5 % de satisfaction avec 44,5 % de variation.

Les 22 modifications, induites par 18 % d'implants désaxés, se répartissent en 16 cas d'insertion à main levée et en 6 cas d'insertion guidée.

Mais pour en affiner l'analyse, ces échecs doivent être fractionnés pour chaque mode d'insertion, en rapport avec la situation antéro/postérieure, et selon le guide utilisé :

• concernant les 16 cas d'insertion à main levée, l'analyse montre que l'échec antérieur concerne 67 % des sites et que l'échec postérieur concerne 41 % des sites ;

• quant aux 6 cas d'insertion guidée, l'analyse montre que l'échec antérieur concerne 18 % des sites et que l'échec postérieur concerne 6 % des sites. La distribution des piliers modifiés, selon le guide utilisé, montre que l'échec antérieur concerne 27 % des VIP et aucun VIPL et que l'échec postérieur concerne 7,5 % du VIP et aucun VIPL.

Matériel ancillaire

Durant l'étude, nous avons subi 2 fêlures de guides VIPL après le passage du premier foret. La réparation peropératoire, à la résine sur le modèle en plâtre, a permis de conserver le guidage complet jusqu'à l'insertion. En effet, l'ouverture latérale du puits implantaire a fragilisé le VIPL, d'où la nécessité d'utiliser ce foret initial d'évasement en dernier, en vitesse réduite à 800 t/min (au lieu de 2 000 t/min). En conséquence, la tréphine muqueuse a initialisé la chirurgie, au travers du puits implantaire, pour exposer la surface osseuse a minima.

De plus, nous avons déploré 1 fracture de VIP à la jonction de l'appui dentaire après le forage guidé, ce qui a provoqué l'insertion à main levée. L'alvéolyse marquée impose parfois de créer des fenestrations ou/et de réduire la résine pour la manipulation de la clé de forage et pour le passage de la tête du contre-angle.

Préservation du tissu kératinisé

La quantification préopératoire du tissu kératinisé de la crête édentée a permis à 27 sites de bénéficier de l'insertion simple avec la tréphine muqueuse, soit près de 25 % des cas. À noter que 6 des 27 piliers angulés (solidarisés), soit 14,8 %, présentent 4 défauts esthétiques (3 transvissés et 1 scellé) qui coïncident avec l'usage simple de la tréphine muqueuse. L'interception parodontale, par lambeau d'épaisseur partielle repositionné, s'est imposée pour 81 sites, soit 75 %.

Au global, 99 implants, soit près de 92 %, ont été insérés en un seul temps chirurgical.

Discussion

La mise en oeuvre d'une thérapeutique implantaire globale, chirurgicale et prothétique, a permis de suivre régulièrement les 37 patients durant 18 mois sans difficulté. La distribution aléatoire entre femmes et hommes fournit un groupe homogène qui présente également une répartition équivalente de l'ensemble des paramètres à évaluer. Cela assure à l'analyse statistique une valeur significative réelle.

En novembre 2005, l'étude clinique prospective a opté pour le scanner (CT) pour réaliser l'examen initial compte tenu des références connues de la littérature. D'une part, le protocole recourt à l'anticipation prothétique pour évaluer l'efficacité de l'insertion guidée de l'implant. Il faut donc garantir l'affichage graphique en 3D performant par la qualité technique du bilan radiologique. D'autre part, le protocole recourt à la planification chirurgicale pour évaluer la séquence de forage adaptée à la qualité osseuse. Il faut aussi utiliser l'outil diagnostique déjà largement répandu dans la technologie médicale. Le scanner répond à ces deux objectifs qui exigent de la précision, condition sine qua non tant pour utiliser des piliers virtuels (avec les dents virtuelles) que pour quantifier la densité osseuse (en unités Hounsfield). Actuellement, le Cone-Beam (CB-CT) semble l'alternative au scanner, mais la TDM change avec des valeurs UH majorées[¹⁸]. En novembre 2005, la version antérieure du logiciel Simplant® ne pouvant transférer le Cone-Beam, le scanner (CT) a été choisi sans dilemme. Aujourd'hui, le Cone-Beam réduit la dosimétrie du bilan préopératoire par rapport à l'examen scanner (CT) qui conserve encore la valeur diagnostique surtout avec l'acquisition en technique hélicoïdale.

La littérature présente la chirurgie guidée pour le traitement du patient complètement édenté, le plus souvent, dans des rapports de cas avec un recul clinique réduit, à court terme[⁷ - ¹², ³⁵, ³⁶]. Il existe quelques études cliniques[³⁶ - ⁴¹]. En 2005, une première étude multicentrique suggère d'appliquer la démarche du concept NobelGuide^TM à l'édentement partiel[³⁶]. En 2008, une autre étude analyse les complications lors du traitement de 14 arcades avec le NobelGuide^TM : l'édentement partiel ne concerne que 20 % des cas avec 3 arcades[⁴¹]. En 2007, une seule étude de cas décrit le traitement d'un édentement partiel postérieur avec le système SAFE^TM en appui dentaire : dans le cadre d'une mise en fonction différée en un temps au maxillaire, la prothèse est placée 2 mois après la chirurgie[⁴²]. Notre étude clinique prospective a pour objectif d'évaluer la chirurgie guidée dans le cas d'édentement partiel et dans le secteur postérieur. Ainsi, le guide SAFE^TM et le guide VIP⁵ sont comparés au nouveau guide VIPL. En toute logique, la chirurgie guidée doit correspondre aux concepts récents de mise en charge immédiate de prothèses préfabriquées, mais le secteur postérieur reste moins favorable[⁴³] bien que l'état de surface TiUnite® améliore le résultat[⁴⁴]. Nous avons délibérément choisi un protocole de mise en fonction différée en un temps compte tenu de l'alignement fréquent des implants, affiché dans l'anticipation prothétique. Nous avons respecté cette procédure même pour le cas d'édentement partiel unitaire afin d'obtenir des résultats cohérents.

La chirurgie assistée par informatique propose une alternative au guide stéréolithographique avec la navigation guidée en peropératoire[⁴⁵ - ⁴⁷]. Une première étude clinique prospective utilise le guidage optique du système Treon pour la mise en charge immédiate des patients complètement édentés à la mandibule[⁴⁸]. La pose de 4 implants a été effectuée sans lambeau et, en postopératoire, la prothèse complète a été adaptée en prothèse amovible à recouvrement : le succès à 2 ans est de 97,7 %. Un autre guidage optique, le Visit évalué ex vivo[⁴⁹], fournit une précision proche de celle du Litorim[¹⁰]. La seconde étude clinique, au protocole similaire, signale une déviation moyenne de 0,7 mm (0,3-2,0), causée principalement par l'anatomie osseuse avec l'os cortical hétérogène ou la surface crestale irrégulière, notamment en lame de couteau[⁵⁰]. Pour mieux appréhender le calcul de la déviation axiale, il faut intégrer les déplacements de position - et du col et de l'apex de l'implant - dans les 3 plans de l'espace, en référence à la position virtuelle prévue par la planification[⁵¹]. À noter que malgré la précision du guidage optique, cette technologie n'a pas encore abouti à la mise en charge immédiate avec une prothèse préfabriquée. De plus, la technologie dynamique de la chirurgie guidée ne décrit pas le traitement de l'édentement partiel.

L'analyse comparative entre les guidages optiques (Artma, RoboDent) et la stéréolithographie (SurgiGuide^TM) ne montre pas de différence significative, ex vivo[⁵²]. Cependant, le guidage optique ne garantit pas le transfert de la position de l'implant affichée sur l'écran de contrôle. Puisqu'il n'existe pas de gouttière de forage, la qualité osseuse irrégulière peut compromettre la performance du chirurgien pendant la préparation de l'alvéole implantaire à main levée. Une étude récente sur 70 implants[⁵³] confirme la déviation axiale du SurgiGuide^TM de manière plus détaillée qu'une étude antérieure sur 21 implants[³¹]. La déviation axiale, in vivo, entre l'implant planifié et la direction obtenue est en moyenne de 9,44° ± 4,23°. L'insertion à main levée de l'implant explique cette déviation et l'étude clinique conclut sur la nécessité d'employer un guide stabilisé par une vis (de type SAFE^TM) pour faciliter l'insertion guidée de l'implant. Le bénéfice obtenu en associant sur le même guide la pénétration guidée du foret, puis l'insertion guidée de l'implant n'est logiquement plus à démontrer[⁵⁴].

Dans le cadre de notre étude, le protocole privilégie le logiciel Simplant® pour la qualité du traitement d'images adapté à l'édentement partiel postérieur et pour la quantification objective préopératoire de la densité osseuse du site implantaire par un diagramme en UH. Le protocole conserve la technologie statique de la chirurgie guidée avec le SurgiGuide^TM, en appui dentaire, rendu compatible avec le concept chirurgical du NobelGuide^TM, mais sans la mise en charge immédiate pour l'étape prothétique. Il devient donc impossible de comparer la perte d'implant constatée dans notre étude, qui évalue 3 guides, à celle rapportée dans les quelques études cliniques concernant le concept NobelGuide^TM[³⁶ - ⁴¹]. Nous déplorons la dépose en peropératoire d'un implant inséré à main levée sur un site 17, soit 6,7 % d'échec pour le guide SAFE^TM. Rapporté à la globalité de l'étude, cet incident représente 0,9 % d'échec confirmant que la déviation axiale s'aggrave dans la région molaire avec une moyenne de 17,9° (15,62°-23,82°)[⁵³]. La perte des 4 autres implants, soit 3,7 %, reste analogue à celle rencontrée dans la littérature : indépendante du protocole de la chirurgie guidée et sans modifier le projet prothétique.

Au maxillaire, les 6 lésions apicales se répartissent pour moitié entre les guides VIP et VIPL ainsi qu'entre les secteurs antérieur et postérieur. Ces complications, soit près de 6 %, pourraient résulter de multiples étiologies : l'état de surface de la fixture Mk III Groovy[⁵⁵], l'avulsion de la racine infectée 8 mois auparavant pour 2 cas[⁵⁵], la pose d'implants longs[⁵⁶], la contamination bactérienne à la dépose des vis d'ostéosynthèse antérieures (avec une antibiothérapie en dose flash) avant le scanner pour 2 cas, le défaut d'asepsie durant la chirurgie[⁵⁷], le manque d'irrigation limitée par l'ancillaire de la chirurgie guidée[³⁹, ⁴¹]. Associé à une antibiothérapie, le lambeau mucopériosté permet le curetage soigneux du tissu de granulation[³⁹] complété par un comblement de PRF, mais sans apport d'autres matériaux[⁵⁵] ni section de la partie apicale de l'implant affecté[⁵⁶]. La thérapie laser reste l'alternative pour les 4 implants chirurgicalement inaccessibles[³³, ³⁴].

Avec le logiciel Procera® du protocole NobelGuide^TM[¹⁰ - ¹², ³⁶, ³⁸, ⁴⁰, ⁴¹, ⁵⁸], le chirurgien conserve l'analyse subjective visuelle de la qualité osseuse avec le rapport cortico-spongieux dans la coupe oblique du scanner[²⁵, ³⁶, ⁴⁰] et continue d'apprécier la densité osseuse avec la perception tactile au cours du forage[²⁶, ³⁸] que l'on ne peut pas transposer en clinique[²⁴]. Seul le logiciel Simplant® permet l'analyse de la TDM par le diagramme de la densité osseuse interne/externe de chaque site implantaire[⁸, ¹³, ¹⁵, ¹⁶, ²³, ²⁴]. Le premier paradoxe est que l'enveloppe externe a surtout été utilisée pour estimer la qualité osseuse des arcades édentées[¹⁶], puis pour prévoir la stabilité primaire de l'implant[¹⁵, ²³]. Le second paradoxe est que l'enveloppe interne - c'est-à-dire le site à implanter - ne doit, en revanche, plus être étudiée[²⁴]. Dans l'étude, la largeur de l'enveloppe externe est fixée à 0,25 mm en raison de la faible déviation axiale obtenue par la technique statique de la chirurgie guidée[⁹, ¹⁰, ⁴⁰, ⁴², ⁵⁴]. En associant les valeurs objectives (en UH) des deux densités interne/externe, le chirurgien peut planifier la séquence de forage en l'adaptant aux propriétés intrinsèques de chaque site. Dans l'étude, nous obtenons la stabilisation primaire de l'implant à 99 %, au couple de 40 Ncm.

La différence significative entre ces deux densités (pour tous les sites, les sites sans greffe et les sites postérieurs) renseigne sur la perception au forage et indique le calibre final pour l'insertion atraumatique de l'implant. Même en l'absence de différence significative entre ces deux densités, le protocole n'est pas modifié (pour les sites avec greffe et les sites antérieurs). La simulation implantaire permet de mesurer les volumes osseux nécessaires et de situer leur emplacement. Ainsi, l'implant se place au sein de la médullaire à distance des corticales tant dans la greffe osseuse par apposition que dans la greffe par comblement : la différence entre les deux densités interne/externe disparaît.

Dans les deux groupes qui rassemblent les sites sans/avec greffe, la différence significative pour la densité interne s'expliquerait par la bonne qualité de la greffe autogène d'os pariétal : la proportion d'os cortical suffit à en majorer la valeur moyenne. La différence non significative pour la densité externe s'expliquerait par la largeur réduite de l'enveloppe externe, fixée à 0,25 mm pour mieux évaluer le potentiel de stabilité primaire[¹⁵].

Dans les deux groupes qui rassemblent les sites antérieurs/postérieurs, les différences significatives entre les densités interne/externe s'expliqueraient par la présence notable de greffes osseuses, près de 60 %. Le mode opératoire privilégie, dans le secteur antérieur, l'apposition d'un bloc cortico-spongieux crestal et dans le secteur postérieur l'apport d'un broyat cortico-spongieux homogène intrasinusien (confirmé par un écart type réduit). En effet, des régions buccales non greffées, observées par d'autres études, présentent des valeurs de densité moins élevées que les nôtres. La comparaison antéro/postérieure pour notre densité interne (681,33/489,83 UH) montre effectivement la différence (399/339,5 UH)[²⁴]. Mais pour la densité externe (729,68/533,21 UH), notre protocole a choisi une enveloppe externe 4 fois plus mince : la comparaison devient plus aléatoire avec d'autres valeurs (517/333 UH[¹⁵] ou 696,1/417,3 UH[¹⁶] ou 754,33/443,04 UH[²³]).

Au final, la fiabilité de cette planification chirurgicale permet de ne jamais changer d'implant programmé en préopératoire contrairement au protocole du NobelGuide^TM[³⁶, ⁴¹] ni d'adapter la séquence de forage en peropératoire[³⁶, ⁴⁰, ⁵⁸]. La distribution gaussienne de la TDM osseuse, déjà observée dans la littérature[¹⁵], permet de recommander la séquence de forage, utilisée durant l'étude pour d'autres situations cliniques analogues avec le même implant Nobel Biocare. Le chirurgien évite l'insertion incomplète de l'implant[⁴¹] ou prévient la perte de stabilisation primaire[³⁶]. La densité interne avertit de la résistance au premier forage et la densité externe annonce la résistance à l'insertion de l'implant, à moduler selon l'écart type qui informe sur l'homogénéité de la zone osseuse traitée.

Le NobelGuide^TM exige une ouverture buccale antérieure importante qui peut gêner le chirurgien[¹², ⁴¹] ou imposer d'adapter la planification[⁵⁸], voire devenir un critère d'exclusion[³⁹]. Pour pallier ces contraintes dimensionnelles, nous avons modifié l'ancillaire avec le contre-angle NSK en n'utilisant que les forets Nobel standard et nous avons créé le guide VIPL. Breveté dès l'année 2006, cet accès latéral pratiqué dans le guide est décrit par une application clinique détaillée[¹³], mais il est aussi mentionné très succinctement par d'autres auteurs, sans description clinique[⁴²]. Les principales études cliniques du NobelGuide^TM abordent l'édentement complet[¹⁰ - ¹², ³⁶, ³⁸, ⁵⁸], mais une seule mentionne l'édentement partiel postérieur dans 21,5 % des cas[⁴¹]. Notre étude présente 81,5 % d'étendation postérieure, près de 4 fois plus avec le guidage chirurgical réussi à 100 %. En revanche, le guidage implantaire échoue dans 26 % des cas. Dans le secteur postérieur, le ratio est de 61 % avec le guide VIP, car le porte-implant est trop long, contre 5 % avec le guide VIPL, grâce à l'ouverture latérale longitudinale. Singulièrement, le secteur antérieur présente 15 % d'échecs de guidage implantaire, mais inversement à cause du porte-implant trop court, inadapté à l'édentement unitaire encastré. Dans ces cas unitaires, la solution consiste à produire un SurgiGuide^TM avec un TopAcryl prolongé (au-delà de + 9 mm) qui permet le guidage chirurgical, mais supprime le guidage implantaire. Ce dernier devient alors approximatif durant l'insertion à main levée au travers du puits implantaire qui donne des repères 3D. Cette situation correspond à la limite technique de l'utilisation clinique du NobelGuide^TM.

Le système SAFE^TM décrit une déviation axiale moyenne entre l'axe virtuel planifié et l'axe réel osseux de 0,4 mm, sans perception cliniquement décelable[⁹] ; celle décrite par le Litorim apparaît plus importante, avec une valeur de 0,9 mm[¹⁰]. La déviation axiale est enregistrée dans le cas de replacement d'implant plus long pour obtenir une stabilité primaire ou plus court pour corriger l'effraction des cavités naso-sinusiennes[³⁶]. Avec le Litorim, l'insertion de l'implant était guidée par un « gabarit amovible », abandonné depuis[¹⁰, ¹¹]. Aujourd'hui, le NobelGuide^TM propose un seul porte-implant cylindro-conique de 9 mm qui ne guide effectivement l'insertion de l'implant que sur 5 mm, par sa partie terminale cylindrique. L'implant court bénéficie d'un guidage précoce, mais l'implant long d'un guidage tardif, source d'imprécision majorée par une faible densité osseuse[⁵⁸, ⁵⁹]. Une seule étude utilise des piliers traditionnels[⁴⁰], mais habituellement, le pilier guidé expansif de Nobel Biocare compense cette déviation pour la mise en charge immédiate de la prothèse transvissée qui ne reçoit que des corrections occlusales mineures[¹⁰, ¹¹, ³⁶, ³⁸], sauf si les étapes du protocole NobelGuide^TM ne sont pas respectées[⁴¹].

L'anticipation prothétique de notre étude prévoit des piliers droits et des piliers angulés en vue de prothèses transvissées. La réalisation prothétique assure le contrôle de l'axe implantaire. Ce bilan d'efficacité chirurgicale, sans scanner postopératoire, ne peut mesurer la probable déviation axiale, mais simplifie le protocole en réduisant le taux d'irradiation du patient. Comme les publications antérieures[³¹, ⁵³], notre étude confirme de nouveau l'imprécision de l'insertion à main levée de l'implant puisque la modification de piliers est de 44,5 %. Le guidage implantaire reste 5 fois plus performant que l'insertion à main levée. L'insertion guidée perd son efficacité clinique dans 8,6 % des cas et ne concerne que le guide VIP : la modification du pilier, malgré l'insertion guidée, dépend donc du guide. L'ouverture latérale longitudinale du guide VIPL permet donc d'améliorer sensiblement la précision de l'insertion axiale dans le secteur postérieur[⁶⁰].

Nous avons déploré 2 fêlures peropératoires générées par le foret initial tournant à vitesse trop élevée pour le guide VIPL. L'ouverture latérale longitudinale ovalise la rotation du premier foret qui est moins guidé. Mais l'ouverture latérale longitudinale améliore l'irrigation par un apport supplémentaire direct sur le foret, indépendant du contre-angle, et évite l'échauffement du site osseux[³⁹, ⁴¹, ⁵⁸]. Nous avons subi 1 fracture peropératoire du guide VIP, proche d'une fenêtre de contrôle, sans doute induite par la résine moins résistante que celle utilisée par le Litorim[¹⁰]. Des fractures de NobelGuide^TM se produisent parfois avant ou après la chirurgie[³⁹] et la consolidation par rajout de résine peut renforcer des zones jugées fragiles[⁵⁸]. Aujourd'hui, la société Materialise^TM produit des guides moins épais et plus solides grâce à une nouvelle résine toujours biocompatible pour un appui osseux, indispensable en cas de chirurgie simultanée sur les tissus mous par un lambeau périosté.

La mise en charge immédiate dans les cas d'édentement complet s'effectue en appui muqueux et l'épaisseur des tissus mous est parfois décrite comme une contrainte chirurgicale[¹², ⁵⁸]. La doléance du patient quant à la maintenance de la prothèse est également relatée, mais sans connaître le rapport anatomique des piliers avec la ligne mucogingivale[³⁶, ⁴⁰] et le « déficit muqueux » est rarement abordé[⁴¹]. Dans notre protocole, le contrôle intrabuccal de l'adaptation du guide à appui dentaire permet de situer l'émergence de l'implant en rapport avec la ligne mucogingivale. L'interception muqueuse perchirurgicale évite la perte de la gencive kératinisée dans 75 % des cas qui imposerait une greffe gingivale libre ultérieure. La chirurgie muqueuse en épaisseur partielle change le relief de la crête édentée et modifie la référence anatomique nécessaire à la stabilisation/fixation du guide placé dans un édentement distal. La mise en charge immédiate n'en devient que plus hasardeuse, ce qui nous a conduit à opter pour la mise en fonction différée en un temps. L'anticipation prothétique qui prévoit un pilier angulé doit éviter la tréphine muqueuse et préférer une incision de dégagement pour éviter la complication esthétique survenue dans 15 % des cas.

Conclusion

Actuellement, la mise en charge immédiate contribue à l'essor de la chirurgie guidée. Toutefois, peu d'études cliniques prospectives portent sur des cas d'édentement complet. Le traitement de l'édentement partiel reste anecdotique bien que le guide à appui dentaire simplifie le protocole pour autant que l'ancillaire chirurgical soit adapté. Le nouveau guide VIPL facilite l'accès au secteur postérieur grâce à l'ouverture latérale longitudinale du puits implantaire : il assure ainsi le guidage chirurgical du foret avec l'insertion guidée de l'implant à l'inverse du guide VIP.

Le logiciel Simplant® offre au chirurgien l'anticipation prothétique, parfois sans guide d'imagerie grâce aux dents virtuelles créées dans la 3D. L'insertion à main levée de l'implant provoque fréquemment une déviation axiale qui perturbe le projet prothétique en changeant le pilier prévu. En revanche, l'insertion guidée de l'implant permet, dans la majorité des cas, la réalisation clinique de la prothèse, même avec des piliers angulés, en conformité avec la planification virtuelle. Le nouveau guide VIPL ne permet pas une mise en charge immédiate systématique dans le secteur postérieur, mais coordonne les étapes thérapeutiques compatibles avec une prothèse transvissée. La prothèse scellée (de correction) devient ainsi exceptionnelle.

Le logiciel Simplant® offre au chirurgien la planification chirurgicale. L'analyse de la TDM permet d'obtenir la stabilisation primaire à 40 Ncm de l'implant Mk III Groovy quel que soit le site traité. La qualité osseuse de moyenne densité, rapportée par le fournisseur Nobel Biocare, correspond à l'intervalle de densités de 350 à 750 UH. La séquence de forage doit s'adapter aux deux autres qualités osseuses et peut se moduler selon l'écart type qui caractérise l'hétérogénéité de la zone osseuse à implanter. À l'avenir les lignes de profil, tracées sur les parois et au centre de l'implant dans la coupe oblique ou centrée, vont compléter avantageusement le diagramme de la densité osseuse pour affiner l'interprétation de la TDM. Ce protocole amorce une réflexion précise dont l'application clinique attendue s'intéresse à la stabilisation primaire de l'implant, nécessaire à l'éventuelle mise en charge immédiate. Néanmoins, le nouveau guide VIPL, réservé au secteur postérieur, privilégie la mise en fonction différée en un temps sans l'analyse radiologique précise de la déviation axiale spécifique à ce protocole ni d'études cliniques complémentaires.

Cependant, les résultats de ce nouveau protocole global restent opérateur-dépendants avec l'implant autotaraudant de Nobel Biocare. Ce bilan initial doit se confronter à un autre système de conception plus ergonomique et totalement compatible avec le logiciel Simplant®. La prochaine étude clinique prospective évaluera le Facilitate^TM avec les implants d'Astra Tech Dental, toujours dans le cadre du traitement de l'édentement partiel postérieur.

à Tasmin Lourimi (technicien en imagerie médicale) et Jérôme Julien (responsable du département d'imagerie médicale) de la société OBL pour leur coordination enthousiaste du projet VIP-L ainsi qu'à Nico Roose (Medical production manager) de la société Materialise pour la production régulière du guide prototype Various Implant Platform Lateral et Alain Jaspar (prothésiste dentaire) pour sa coopération bienveillante.

Remerciements

à Tasmin Lourimi (technicien en imagerie médicale) et Jérôme Julien (responsable du département d'imagerie médicale) de la société OBL pour leur coordination enthousiaste du projet VIP-L ainsi qu'à Nico Roose (Medical production manager) de la société Materialise pour la production régulière du guide prototype Various Implant Platform Lateral et Alain Jaspar (prothésiste dentaire) pour sa coopération bienveillante.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

VARIOUS IMPLANT PLATFORM LATERAL (VIPL) - VARIOUS IMPLANT PLATEFORM (VIP) - SIMPLANT^® - SURGIGUIDE^TM - SURGICASE^TM - SAFE^TM - MATERIALISE DENTAL FRANCE - IMMEUBLE VECTEUR SUD - 76-86, AVENUE DE LA RÉPUBLIQUE - 93320 CHATILLON - TÉL. : 01 46 56 31 52 - E-MAIL : simplant@materialisedental.fr - NOBELGUIDE^TM - BRANEMARK SYSTEM^® MK III GROOVY - MULTIUNIT^TM - PROCERA^® - NOBEL BIOCARE - 80, AVENUE DES TERROIRS-DE-FRANCE - 75607 PARIS CEDEX 12 - TÉL. : 01 53 33 89 10 - FAX : 01 53 33 89 33 - BIO-OSS^® - GEISTLICH PHARMA AG - BUSINESS UNIT BIOMATERIALS - BAHNHOFSTRASSE 40 - 6110 WOLHUSEN - SUISSE - TÉL. : + (41) 41 492 56 30 - FAX : + (41) 41 492 56 39 - E-MAIL : biomaterials@geistlich.ch - ARTMA VIRTUAL PATIENT^TM

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Remerciements

1. Les greffes d'os pariétal ont été placées soit en apposition (4 antérieures et 2 postérieures), soit en intrasinusien (6 dont 2 bilatérales). Des vis d'ostéosynthèse fixent certains greffons.

2. Concentré plaquettaire riche en fibrine.

3. Pour simplifier, le « puits implantaire » remplace le terme de « porte-canon », d'usage en mécanique. Il correspond toujours, dans le guide, au tube creux qui reçoit d'abord le canon de forage amovible (dénommé aussi clé de forage), puis le porte-implant.

4. La somme globale des patients des 3 groupes en totalisait 39 au lieu de 37. En réalité, 2 patients ont été comptés dans 2 groupes différents. Chacun a reçu, en effet, 2 guides différents : l'un à la mandibule (1 VIP antérieur et 1 VIPL postérieur) et l'autre en bimaxillaire (1 VIP maxillaire antérieur et 1 VIPL mandibulaire postérieur).

5. Le guide VIP est l'analogue du NobelGuideTM avec le Simplant®. Aujourd'hui, il est dénommé SAFE® Nobel par la société Materialise Dental.