Le 6e Congrès de l'Association française d'implantologie (AFI) s'est tenu à Paris le 3 octobre 1997. Principal conférencier international, le Pr Fouad Khoury de la faculté de Münster (département de chirurgie maxillo-faciale) a développé son exposé, « Quinze ans d'expérience avec les méthodes ostéo-plastiques en chirurgie implantaire », autour des greffes osseuses autogènes et de l'aménagement des tissus mous. Le Dr Gilles Montalbot en a fait le compte rendu pour Implant.
Les greffes osseuses autogènes
L'utilisation des biomatériaux est reléguée :
- aux comblements des sites donneurs pour maintenir les contours osseux ou cutanés ;
- au soutien de la membrane sinusienne lorsque les bas-fonds sont comblés avec de l'os autogène.
Ces biomatériaux doivent être retenus par des membranes pour éviter leur migration dans les tissus voisins. Pour le Pr Fouad Khoury, seul l'os autogène semble devoir être utilisé en implantologie.
Les sites de prélèvement sont situés dans :
- les zones rétromolaires mandibulaires ;
- la symphyse mentonnière ;
- la crête iliaque lorsque le site à combler est volumineux.
Les greffes pariétales sont peu utilisées en Allemagne. Les prélèvements endo-buccaux sont réalisés à l'aide d'un petit disque diamanté de 8 mm de diamètre monté sur un mandrin équipé d'un protège-disque et d'un système d'irrigation externe.
La corticale osseuse est sectionnée avec une grande précision et avec très peu de perte. Le greffon est décollé avec de très fins ciseaux à frapper, la spongieuse est prélevée à la pince gouge et à l'aide de ciseaux à os et de curettes.
Ces disques diamantés peuvent être utilisés pour découper un volet osseux en regard d'une racine ou d'un implant qui doivent être enlevés.
Le volet osseux est ensuite replacé dans son site et stabilisé à l'aide de vis d'ostéosynthèse. Sa perte osseuse est minime et le site peut être implanté en un second temps.
Le conférencier a montré de nombreux cas cliniques où les crêtes résiduelles sont reconstruites à l'aide de greffons prélevés au disque :
- greffes en inlay lors d'une expansion de crête ;
- greffes en onlay lors de pertes osseuses verticales ;
- greffes d'apposition maxillaires ou mandibulaires.
Les grandes pertes de substance (comblement de sinus, maxillaires résorbés) sont comblées à l'aide de greffons iliaques transfixés et maintenues à l'aide des implants. Cette technique qui a la préférence du praticien permet de gagner un temps appréciable et n'est suivie que d'une perte d'implants minime (6 %).
Les latérisations des nerfs dentaires inférieurs sont peu pratiquées, car il subsiste 20 % de paresthésies.
L'aménagement des tissus mous
L'augmentation du volume des crêtes en cas de greffes osseuses pose le difficile problème de la suture hermétique et sans tensions des lambeaux, un lâchage de suture exposant les greffons au milieu buccal avec leur perte partielle ou totale. Pour éviter cet inconvénient, deux techniques sont proposées :
- incision crestale avec un décollement remontant haut dans le vestibule ; le périoste du lambeau est incisé mésio-distalement pour lui donner plus d'élasticité, le recouvrement du site est ainsi possible ;
- incision en demi-épaisseur, haute dans la muqueuse vestibulaire, le contact osseux s'obtenant plus près de la crête osseuse pour réaliser un lambeau de pleine épaisseur, une fois les greffons ou les implants mis en place. Le lambeau est suturé au périoste apicalement. La partie vestibulaire est laissée conjonctif exposé.
A la cicatrisation, il se forme un néovestibule kératinisé propice à un bon environnement du col implantaire.
Pour assurer la continuité des tissus mous et éviter des concavités disgracieuses, Fouad Khoury propose d'enfouir des greffes conjonctives entre les lambeaux de demi-épaisseur en regard des implants au moment de la pose.
Dans le même but, lors du deuxième temps chirurgical, il recommande de pratiquer des incisions palatines décalées perpendiculairement à la crête. L'excès de tissus conjonctif est refoulé en vestibulaire de l'implant pour épaissir la fibromuqueuse, des greffes conjonctivo-épithéliales en inlay comblent les espaces mésio-distaux entre les implants. Les techniques décrites permettent de reculer les limites de l'implantologie. L'aménagement tissulaire ainsi réalisé assure aux prothèses implantaires un rendu esthétique remarquable.