A propos d'une mise en charge immédiate des implants

L'ancrage cortical, le blocage primaire, une bonne vascularisation, une asepsie rigoureuse et une mise en fonction immédiate avec contention sont les pierres angulaires de la chirurgie orthopédique.

Or, l'implantologie dentaire hésite entre la mise en charge retardée et immédiate. Afin de comprendre les perspectives actuelles, revoyons d'abord les bases historiques de l'implantologie moderne.

Évolution de l'implantologie

Technique enfouie ou en deux temps : cylindre creux en platine iridié

Un des premiers implants endo-osseux semble bien être celui de E. J. Greenfield (USA) en 1909. Celui-ci est l'inventeur du deux temps chirurgical qu'il améliora en 1911 et 1913. Le principe est simple : après avoir décollé la gencive, il fore une cavité cylindrique dans la mâchoire et place un cylindre creux en platine iridié qu'il laisse enfoui, recouvert par le lambeau. Trois mois plus tard, il rouvre et fixe la dent prothétique [¹].

La mise en fonction immédiate : le « un temps chirurgical » ; les premiers métaux non précieux : le chrome-cobalt [2]

De 1930 à 1940, Alvin E. Strock et Moses Strock du laboratoire chirurgical de l'École de Médecine de Harvard étudient les métaux à utiliser et expérimentent, sur le chien, l'alliage chrome-cobalt. Une vis en vitallium placée chez l'homme en 1938 était toujours en place en 1955, soit 17 ans plus tard, sans que la radiographie montre un quelconque aspect pathologique. La mise en fonction était immédiate. Cependant, les recherches récentes révèlent la toxicité et les risques d'allergie vis-à-vis du chrome et du cobalt. La législation suédoise interdit, depuis 1981, leur utilisation dans le corps humain.

Le titane (1940) [3]

Les premières observations sur la réaction osseuse vis-à-vis des implants en titane ont été publiées par R.T. Bothe, L.E. Beaton et H.A. Davenport en 1940. En 1951, G.S. Leventhal introduit le titane en chirurgie orthopédique [⁴].

Le tantale, les alliages de titane : TA6V (titane, aluminium, vanadium) et la mise en fonction immédiate [5-9]

Les implants aiguilles en tantale (Scialom) mis en fonction immédiatement ont eu leur heure au début des années 60 avant d'être abandonnés. La technique enfouie en deux temps existe pour les vis spirales dès 1958 (Cherchève), pour le cylindre creux (Benaïm 1958, Niznick 1982) et les lames en titane depuis 1973. Cependant, Léonard Linkow préconise dès l'implantation leur mise en charge immédiate avec liaison aux piliers naturels. Les études histologiques montrent une fine couche de tissu fibreux : c'est la fibro-ostéointégration. Depuis 1996, l'American Dental Association considère les lames comme acceptables pour le traitement de l'édentation partielle.

Le « un temps chirurgical » avec les implants céramiques (1960) et ceux en titane recouverts de plasma

Le CBS de Sandhaus en céramique a été utilisé de cette façon dès les années 60. Les implants ITI, IMZ et la vis TPS recouverts d'un plasma spray de titane étaient à leur début mis en fonction immédiatement. Par la suite, leurs auteurs modifièrent leur technique soit pour les enfouir soit pour conserver le « un temps », mais avec une mise en fonction différée [¹⁰, ¹¹].

Le titane pur : ostéointégration et mise en fonction différée [12-13]

Apparue avec la vis de Brånemark en 1958, l'utilisation du titane pur selon le principe de l'ostéointégration du titane via sa couche d'oxyde de passivation a métamorphosé l'implantologie à partir de 1984.

La zone de prédilection est la région mandibulaire antérieure.

La technique enfouie est la règle bien que quelques auteurs se lancent actuellement dans la mise en charge immédiate des fixtures (Schnitman, Tarnow, Salama, Tardieu).

Prothèse extraorale péri-auriculaire et mise en charge immédiate

Les minifixtures placées dans l'os cortical péri-auriculaire sont installées selon une méthode non enfouie et sont mises en charge immédiatement avec la prothèse. Cette technique en un seul temps ne gêne en rien leur ostéointégration.

La multifonctionnalité : l'implant Structure [14, 15]

Le développement de l'implant Structure en titane pur microfileté à quatre fonctions (autotaraudage, vissage, impactage ou impactage-vissage) permet de gérer avec le même implant les différentes densités osseuses sans avoir à changer de système (brevet Scortecci 1991). L'implant peut être utilisé aussi bien en technique enfouie que non enfouie (^{fig. 1}).

Insertion latérale et mise en fonction immédiate [16]

Tous les implants ci-dessus sont insérés dans l'os de manière axiale, après forage à point de départ crestal. Il existe une seconde catégorie de racines artificielles qui sont insérées latéralement. Cette dernière approche - la voie d'abord latérale - voit le jour en 1971. L'ostéotomie ne suit plus une direction générale verticale, mais horizontale. C'est le T3D de J.M. Juillet dont la mise en fonction est immédiate. Cependant, l'absence d'appui cortical systématique entraîne parfois, comme avec les lames, l'apparition d'une fibrose péri-implantaire.

Le concept de l'ancrage multicortical latéral ; la corticalisation ; mise en fonction immédiate ou différée [17-24]

En 1979, une nouvelle génération de racines artificielles en titane pur à insertion latérale et à largeur variable selon le diamètre intercortical apparaît : les Diskimplants. Ils répondent au concept de l'appui multicortical horizontal. De fait, la technique comprend deux implants : un implant primaire (le cutter) en titane pur (brevet Scortecci) qu'on laisse en place de 1 à 3 minutes (implant test de sûreté). Cet implant primaire va être échangé contre un implant secondaire qui est légèrement plus large pour avoir un blocage définitif. On obtient de façon reproductible une ostéointégration en appui cortical aussi bien au maxillaire qu'à la mandibule. C'est la « corticalisation » (^{fig. 1}, ² et ³).

Les Diskimplants peuvent être utilisés en technique non enfouie ou enfouie. Les résultats après 15 ans d'application clinique et de recherche avec mise en fonction immédiate montrent leur parfaite incorporation au sein du tissu osseux (Spahn).

Le succès de la méthode dépend de paramètres qu'il faut respecter

1/ sélection et préparation rigoureuses des patients. Si le patient est fumeur, il devra cesser et s'abstenir de séjourner dans les ambiances tabagiques pendant la période d'intégration biologique ;

2/ respect des indications thérapeutiques de la méthode immédiate, garantir un verrouillage primaire et stable occlusalement de l'unité « implants multicorticaux-bridge implanto-porté » ;

3/ entraînement et connaissance approfondie de l'ostéotomie latérale seule (Diskimplants) ou conjuguée aux implants Structure Quatro à insertion axiale ;

4/ coordination de l'équipe chirurgico-prothétique ;

5/ suivi à court, moyen et long terme de chaque patient traité.

L'indice de satisfaction des patients est élevé, car ils retrouvent leurs dents fixes et une activité normale une semaine seulement après l'installation des racines artificielles.

Recommandations et précautions à prendre par le patient

Le patient doit accepter une montée progressive des efforts de sa mastication sur environ six mois en supprimant les aliments trop durs. Passé ce délai, l'alimentation peut reprendre une consistance normale sans aucun problème. La vérification de l'occlusion et la maintenance hygiénique sont des règles incontournables qui devront faire l'objet d'une surveillance constante avec au minimum deux visites de contrôle à 6 mois puis à 12 mois minimum. Sur le plan radiologique, un bilan annuel paraît suffisant.

Résultats

Les statistiques montrent clairement que cette thérapeutique est sûre et fiable à condition d'avoir reçu la formation nécessaire et d'être entraîné à la manipulation des différents composants chirurgicaux et prothétiques spécifiques. En trois ans, sur 63 édentés totaux maxillaires consécutifs et 682 racines artificielles mises en fonction immédiatement, aucun implant n'a été retiré. 100 % des bridges sont toujours fonctionnels et répondent à l'attente des patients opérés. Des études sont en cours pour le traitement de l'édentation totale mandibulaire et l'édentation partielle, plurale ou unitaire, selon les mêmes principes.

Discussion

Qu'appelle-t-on mise en charge immédiate ?

Toute force exercée sur l'implant dès son installation correspond à sa mise en charge immédiate. Cela peut concerner aussi bien les implants enfouis que non enfouis sur lesquels on replace immédiatement une prothèse amovible d'attente.

Quatre exemples de situations totalement différentes illustrent la mise en charge immédiate

Exemple 1 : un implant en position 47 relié le jour de son installation à des piliers naturels (43, 44) par une travée rigide servant de contention en attente des dents fonctionnelles.

Exemple 2 : un implant non enfoui selon la technique en un temps dont l'émergence dans la cavité buccale reçoit dès sa pose les efforts de la mastication et des pulsions intermittentes de la langue.

Exemple 3 : des vis enfouies en position sous-gingivale dans une crête osseuse fine maxillaire et supportant les efforts de la mastication retransmis par une prothèse totale amovible.

Exemple 4 : implant recevant tout de suite après le temps chirurgical la prothèse fonctionnelle sans passer par la phase enfouie. C'est l'unique exemple où mise en fonction et mise en charge coïncident.

Quelle différence y a-t-il entre mise en charge et mise en fonction immédiate ?

Toutes les mises en fonction sont des mises en charge, mais l'inverse n'est pas vrai. La mise en fonction immédiate consiste, après la chirurgie implantaire, à installer dans les plus brefs délais des dents fonctionnelles implanto-portées. Elle se réfère uniquement à une technique non enfouie. La mise en charge immédiate peut concerner également des implants enfouis si les forces de la mastication qui s'exercent sur la prothèse amovible d'attente leur sont transmises au travers de la fibromuqueuse.

Quelle preuve formelle a-t-on de l'ostéointégration des implants mis en fonction immédiatement ?

L'ostéointégration, telle que définie par Brånemark et al. (1979), s'observe en microscopie optique. L'histologie de la biopsie osseuse maxillaire présentée dans cet article démontre chez l'humain de façon indiscutable le maintien à long terme (neuf ans) de l'ostéointégration de cet implant à insertion latérale mis en fonction immédiatement. Installé en 1975, ce T3D, précurseur du Diskimplant, a été retiré en 1984 ainsi que toutes les dents résiduelles en vue d'une radiothérapie (^{fig. 4}).

Quels sont les risques en mettant en fonction immédiatement ?

Il n'y a pas de perte de chance ni de risque pour le patient. Au contraire, les Diskimplants, du fait de l'appui multicortical, n'ont besoin que d'un faible volume osseux. En cas de retrait, il y a reconstitution ad integrum du site après quelques mois. Il est toujours possible d'intervenir à nouveau avec des Diskimplants ou même de réaliser une greffe. Par conséquent, l'insertion latérale avec mise en fonction immédiate laisse la porte ouverte aux techniques réparatrices en cas de problèmes éventuels, car le capital osseux initial n'est pas compromis. D'autres types d'implants (vis, cylindre) donnent des résultats similaires dans des situations cliniques bien précises, en particulier dans la région mentonnière.

Par exemple, un implant cylindrique unitaire de 3,75 mm de diamètre et de 15 mm de hauteur installé en position 41 pourra recevoir sa dent fonctionnelle peu après sa pose. Cet élément implanto-porté sera soumis à une charge infiniment moins importante que six implants en position enfouie dans un maxillaire à crête mince si le patient mastique pendant six à neuf mois sur sa prothèse totale amovible. La littérature rapporte un nombre non négligeable de pertes primaires d'implants maxillaires en technique enfouie [²⁵]. On dépasse les 15 % d'échecs, tous systèmes et difficultés confondus, avec le risque de ne jamais voir le patient accéder à une réalisation fixe en cas de perte totale des greffons intrasinusiens. Certains spécialistes privilégient les prélèvements crâniens dont les suites opératoires seraient sans histoire (Tulasne). Cependant, le cas non isolé d'un patient, qui, suite à un prélèvement d'os iliaque suivi de complications, continue après huit mois à marcher avec des béquilles tout en souffrant, illustre de manière dramatique le risque des interventions de ce type.

C'est de cette réflexion et également suite aux problèmes endurés pendant des mois par les malades avec la technique enfouie dans le traitement de l'édentation totale maxillaire que nous avons décidé, à la suite de Frank Peter Spahn, de changer de méthodologie. Depuis 1993, tous nos patients édentés totaux maxillaires, pour lesquels l'implantologie a été possible et indiquée, ont été traités sans exception selon le protocole de mise en fonction immédiate à l'aide de Diskimplants qui ne nécessitent qu'un très faible volume osseux, ce qui rend les greffes préalables inutiles. Les résultats ont dépassé nos espoirs puisque, à ce jour, aucun implant n'a été déposé [¹⁹]. Dès lors, nous ne sommes plus jamais retournés à la technique enfouie pour les édentés totaux maxillaires.

Quels sont les avantages sur le plan biologique et mécanique par rapport à la technique enfouie ?

Sur le plan biologique, on évite deux chirurgies. La pose du pilier est contemporaine à celle de l'implant. La fermeture mucopériostée péri-implantaire dans la zone jonctionnelle critique de l'émergence s'établit donc dès l'origine. La cicatrisation des tissus est facilitée par la présence du bridge implanto-porté, contrairement à la prothèse amovible d'attente, principale cause des pertes primaires d'implants. D'autre part, l'installation de la prothèse vissée fonctionnelle immédiatement après la pose des implants élimine toutes les imprécisions accumulées depuis l'empreinte jusqu'à la fabrication du bridge. De fait, ce sont les implants eux-mêmes ainsi que le tissu osseux qui s'adaptent à l'armature avant la rigidification du système par ostéointégration. C'est l'un des principaux avantages de la mise en fonction immédiate par rapport à la technique enfouie où l'on risque de perdre des implants initialement ostéointégrés lors du vissage ou du scellement des éléments prothétiques.

La mise en fonction immédiate permet-elle de réduire les délais d'ostéointégration ?

Apparemment non, car l'os possède une horloge interne génétiquement programmée qui dicte les temps de réparation. Comme pour une fracture, on doit respecter une période d'immobilisation d'environ trois mois pendant laquelle on évite de solliciter la zone implantée. Le bridge vissé assure un blocage primaire permettant une contention prothétique de forte rigidité exempte de micromouvements. Le patient est averti de s'abstenir de toute alimentation dure pendant six mois. Après cette période, le bridge peut être démonté. Tout implant testé mobile ou douloureux devra être évacué.

Combien d'implants doit-on placer au maxillaire pour une mise en fonction immédiate ?

Pourquoi mettre huit à dix implants au maxillaire (et parfois plus) alors que certains se limitent à six ? Si l'on excepte les dents de sagesse, la sélection naturelle a doté le maxillaire humain de 24 racines. En sous-équipant, on peut perdre du matériel par rupture mécanique de la fixture, mais également du support osseux lui-même, en particulier chez la femme ménopausée. Le maxillaire a une densité moindre et il est donc nécessaire de répartir les charges en installant un plus grand nombre d'implants et en appliquant la formule : nombre d'implants = nombre de racines / 2.

Peut-on généraliser la mise en fonction immédiate à tous les systèmes et à toutes les situations cliniques ?

Actuellement, les preuves histologiques d'ostéointégration après mise en fonction immédiate (neuf ans de fonction) chez l'homme concerne l'insertion latérale. Les études cliniques longitudinales consécutives ont uniquement été réalisées chez les édentés totaux maxillaires réhabilités avec des bridges vissés implanto-portés sur Diskimplants seuls ou conjugués avec des implants Structure [¹⁹] (^{fig. 3}, ⁵, ⁶). Il est à souligner qu'en aucun cas il ne s'agit de prothèses amovibles clipsées sur une barre vissée implanto-portée. Si on opte pour une telle barre maxillaire, il faudra laisser les implants enfouis pendant six mois.

D'autres travaux existent pour la mandibule totalement édentée avec ces systèmes et également des implants cylindriques d'origine diverse (TPS, Nobel Biocare), mais ce ne sont pas des implantations consécutives. Il s'agit de traitements au « cas par cas » dans des conditions particulières présentées comme des exceptions à la méthode enfouie.

Il est donc encore trop tôt pour généraliser la méthode à d'autres situations cliniques ou à d'autres systèmes implantaires.

Résumé des indications des deux méthodologies

1/ Maxillaire totalement édenté (bridge complet implanto-porté) : mise en fonction immédiate possible et même recommandée à condition de suivre les indications, le protocole et la technologie spécifiquement adaptés à l'ancrage multicortical latéral (Diskimplant = sécurité). Sinon, méthode enfouie avec ou sans greffe préalable.

2/ Mandibule totalement édentée (bridge complet implanto-porté) :

- mise en charge différée recommandée ;

- mise en fonction immédiate possible à condition d'avoir des conditions anatomiques et occlusales favorables, de connaître les indications spécifiques à la mandibule et d'être entraîné à la méthode.

3/ Dent unitaire :

- secteur 41, 42, 31, 32 : mise en fonction immédiate possible dans certaines conditions anatomiques et occlusales favorables, sinon mise en fonction différée ;

- autre secteurs : mise en charge différée recommandée (^{fig. 7}, ⁸, ⁹ et ¹⁰).

4/ Bridge partiel : mise en fonction différée recommandée ; mise en fonction immédiate possible sous conditions (Diskimplants seuls ou conjugués avec des implants Structure).

Conclusion

La mise en fonction immédiate nous semble à ce jour être une meilleure réponse à l'équipement implanto-prothétique des maxillaires totalement édentés. A condition d'en connaître les indications, la méthodologie, et d'avoir reçu la formation nécessaire pour l'utilisation des racines artificielles à ancrage multicortical (Diskimplants) conçues dès l'origine pour ce type de réalisation. On évite au patient le port d'une prothèse totale amovible pendant six à neuf mois, source de nombreuses pertes primaires d'implants. La chirurgie de réouverture, souvent pénible, est aussi supprimée.

Grâce aux Diskimplants à ancrage cortical dans les très faibles volumes osseux, l'édenté maxillaire va pouvoir choisir une thérapeutique alternative à la chirurgie lourde lui permettant de sortir rapidement et en toute sécurité de son invalidité sans compromettre le succès à long terme. Au contraire, les preuves histologique et clinique démontrent que l'on obtient une ostéointégration fonctionnelle stable capable de se maintenir à dix ans et au-delà. Il n'est plus nécessaire de recourir à des techniques longues et parfois invasives non dépourvues de risques sur le plan biologique et médico-légal. Le patient reprend une vie socioprofessionnelle normale en retrouvant ses dents fixes en moins d'une semaine. Les suites opératoires sont sans problème.

La généralisation de cette méthodologie à d'autres cas de figure, et notamment la région mentonnière, est en cours. Cependant, de nombreux progrès restent à accomplir pour atteindre le même degré de fiabilité qu'au maxillaire totalement édenté [¹⁸].

Bibliographie

• 1. Greenfield EJ. Une racine artificielle. Le Laboratoire et le Progrès Dentaire Réunis 1911;15 janvier.
• 2. Scortecci G, Donsimoni JM, Spahn F, Bindermann I. Mise en charge immédiate et ostéointégration. Alpha Omega France, 1996;décembre.
• 3. Bothe RT, Beaton LE, Davenport HA. Surg Gyn Obstet 1940;71:598-601.
• 4. Leventhal GS. Titanium, a metal for surgery. J Bone Joint Surg 1951; 33:474-479.
• 5. Benaim L. Présentation d'un implant tubulaire endo-osseux. Inf Dent, 1959.
• 6. Cherchève R. Les implants endo-osseux. Paris : Maloine, 1962.
• 7. Linkow L. The blade vent: a new dimension in endosseous implantology. Dental Concepts 1968;11:3-12.
• 8. Niznick GA. The CoreVent implant system. Oral Implantol 1982;10:3-5.
• 9. Scialom J. Les implants aiguilles. Inf Dent 1962;44:1606-1609.
• 10. Sandhaus S. Nouveaux aspects de l'implantologie orale. Lausanne : Sandhaus, 1969.
• 11. Schroeder A, Pohler D, Sutter F. Gewebstreaktion auf ein Titan-Hohlzylinder Implantat mit Titan-spritzchichohen Flache. SSO 1976;86:713-716.
• 12. Brånemark PI. Intraosseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:811-814.
• 13. Strock AE, Strock MS. Screw implant. J Oral Surg 1943;1:257-259.
• 14. Dhem A. Le remaniement de l'os adulte. Bruxelles : éditions Arsica, 1967.
• 15. Scortecci G, Doglioli P, Binderman I. Differentiation and characterization of human osteoblasts derived from maxillary and mandibular bone of healthy individuals. Calcified Tissue International 1990;46 (suppl 2):49.
• 16. Juillet JM. L'implant tridimensionnel, [thèse]. Paris : univ de Paris-V, 1972.
• 17. Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-induced bone tissue injuries. J Prosthet Dent 1983;July.
• 18. Scortecci G, Meyere P, Zattara H, Doms P. Intra-oral applications in small bone volumes. Patient selection and long term results. In: Laney W, Tolman D, éd. Tissue integration in oral, orthopedic and maxillofacial reconstruction. Chicago : Quintessence, 1990:350-355.
• 19. Scortecci G, Modschiedler T. Ostéointégration et mise en fonction immédiate : 15 ans de recherche et d'application clinique dans le traitement du maxillaire totalement édenté. Implantodontie 1997;24:1-28.
• 20. Scortecci G. Immediate function and osseointegration in atrophic maxilla. Proceedings of the « Focus on the Future » International Meeting. Tel Aviv (Israel), 1997.
• 21. Scortecci G. Incidence occlusale et parodontale des implants [thèse de doctorat]. Marseille : univ d'Aix-Marseille-II, 1973.
• 22. Scortecci G. L'implant dentaire tricortical [thèse d'État]. Marseille : univ d'Aix-Marseille-II, 1988.
• 23. Scortecci G. Mise en charge immédiate et ostéointégration sont-elles compatibles ? [compte rendu]. Lille : XXXIV^e Congrès français de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, 1995.
• 24. Scortecci G. Structure implants and Disk-implants. State of the art bone-anchored fixed prosthodontics in the European Community. Proceedings of the Am Acad Fixed Prosth. Chicago : Am Acad Fixed Prosth, 1994.
• 25. Jaffin RA, Berman C. The excessive loss of Brånemark fixtures in type IV bone. J Periodontol 1991;62:2-4.