Concepts occlusaux en prothèse fixée implantaire

Le succès de l'ostéointégration a favorisé, de manière considérable, le développement des réhabilitations prothétiques fixes implanto-portées. Ce succès dépend d'un certain nombre de facteurs et, en particulier, de la qualité du protocole chirurgical et du concept occluso-prothétique utilisé [¹, ²]. L'existence d'une occlusion adaptée, c'est-à-dire une occlusion imposant le moins d'effort possible au niveau de l'interface os-implant, joue un rôle vital dans la réussite de la prothèse implanto-portée [³, ⁴].

Pour certains auteurs, les règles d'occlusion sur denture naturelle ou sur implants sont identiques [⁵]. Pour d'autres, le schéma occlusal est spécifique de la restauration utilisée avec des implants endo-osseux [⁶].

De ce fait, choisir un concept occlusal en prothèse implantaire fixée, comme en denture naturelle, c'est déterminer, orienter et limiter la direction et l'intensité des forces le plus axialement possible [⁷, ⁸] :

- déterminer = analyse prothétique préchirurgicale ;

- orienter = position des implants (axe et émergence dans le couloir prothétique) ;

- limiter la direction et l'intensité = choix du concept occlusal.

Ce schéma occlusal est soumis à certains facteurs clés en fonction des différentes zones d'édentement.

Schéma occlusal et facteurs déterminants

Le schéma occlusal est déterminé par trois éléments importants :

- les mouvements fonctionnels ;

- le guide antérieur ;

- l'orientation des implants.

A propos des mouvements fonctionnels

En dehors de l'enveloppe fonctionnelle (esthétique de reconstruction), les implants ne participeront à la dynamique que de manière très légère. Il suffira pour cela de réduire l'angulation cuspidienne (c'est-à-dire ouvrir la pente cuspidienne) de la reconstruction de quelques degrés, de façon à :

- soit faire assurer la guidance par les dents naturelles existantes en l'absence de pathologie occlusale ;

- soit diminuer la composante horizontale des forces si aucune guidance-relais ne peut être assurée par les dents naturelles : un effleurement est possible en fin de mouvement de latéralité et de propulsion [³].

Dans l'enveloppe fonctionnelle, il ne doit y avoir aucun contact lorsque le schéma de reconstruction le permet, sauf en relation centrée (RC) [⁹] ou en position d'intercuspidation maximale (PIM) où ce contact est très léger. Si le schéma de reconstruction ne le permet pas, les contacts ou glissements de circumduction devront avoir leur composante horizontale réduite au maximum [¹⁰, ¹¹]. Aucune prématurité ne doit subsister en relation centrée [³, ¹²].

A propos du guidage antérieur

Le surplomb et le recouvrement incisif assurent la pente incisive. Celle-ci, en conjuguant son effet à celui de la pente condylienne, détermine la désocclusion des dents postérieures. Les implants situés dans les zones postérieures sont ainsi protégés des contraintes transversales [⁶, ⁹, ¹³]. En cas de béance incisive, il y a sollicitation accrue des prothèses postérieures sur implants avec développement de contraintes transversales externes au niveau de l'os et internes dans les piliers.

L'absence de guide antérieur est un élément défavorable pour la réalisation de prothèse implanto-portée dans les segments postérieurs du fait d'un développement important de forces latérales [¹⁰]. Selon Clayton et Simonet [¹⁴], en prothèse ostéointégrée fixée intercalaire et en l'absence d'un guidage antérieur et canin adéquat :

• le concept occlusal préfiguré doit être préalablement évalué au stade de la prothèse transitoire fixée [¹⁵] ;

• le guidage antéro-latéral doit être assuré par la dent la plus antérieure entrant en contact ;

• lors de la mise en fonction initiale des implants, les contraintes latérales doivent être réparties uniformément et harmonieusement selon une fonction de groupe, faisant intervenir :

- les dents antérieures ;

- les cuspidées postérieures jusqu'à la première molaire au maximum ;

• quelques semaines après la mise en charge des implants au moyen d'une prothèse transitoire fixée, les contacts travaillants doivent être allégés progressivement puis supprimés au niveau postérieur afin de privilégier un guidage par les dents les plus antérieures.

Johansson et Albrektsson [¹⁶] ont montré que l'ostéointégration lors de la phase II ne dépassait pas 50 % de la surface de l'implant, Brånemark indiquant que l'ostéointégration n'atteint son état stable qu'après 15 mois de mise en charge.

C'est pour cela que Misch [¹⁷] a introduit le concept de mise en charge progressive des implants :

- contacts occlusaux limités aux forces axiales sur les implants ;

- diminution, voire suppression des forces latérales ;

- pas de contacts sur les pontiques ;

- pas d'extension.

Cette stimulation progressive de l'interface os/implant permet à l'os de se réorganiser progressivement en fonction des forces occlusales [¹⁸] et donc d'augmenter la densité osseuse [¹⁹].

Cela a permis à certains auteurs de développer des concepts plus physiologiques et fonctionnels en utilisant l'étape de la prothèse transitoire fixée comme moyen d'étude et de réglage des pentes cuspidiennes.

A propos de l'orientation des implants

L'orientation donnée à un implant lors de la phase chirurgicale peut bien être un facteur défavorable compte tenu des forces exercées et des artifices prothétiques nécessaires pour éventuellement modifier son axe [¹⁴]. L'utilisation de piliers angulés doit être réservée uniquement à la gestion des problèmes esthétiques et non à la gestion des contraintes occlusales. Cela signifie que les implants doivent être posés parallèlement les uns aux autres dans le couloir prothétique [¹, ⁶, ²⁰].

En résumé

• La protection de nos reconstructions implanto-portées par les dents naturelles (proprioceptives) dans tous les mouvements excentrés de la mandibule est, lorsque cela est possible, une obligation.

• En présence de troubles de l'occlusion, il est souhaitable de reconstruire selon le concept gnathologique.

• La mise en charge « progressive » par des prothèses transitoires afin de vérifier le schéma occlusal adopté est presque un impératif [⁶, ¹³, ²¹].

Schéma occlusal et zones d'édentement

Pour choisir le schéma occlusal d'une prothèse sur implants, il faut, d'une part, déterminer le sens et l'orientation des forces appliquées aux structures implantaires et, de l'autre, classifier les édentements susceptibles de recevoir une réhabilitation prothétique sur implants :

• Édentements conduisant à un schéma occlusal utilisé en prothèse fixée [²²] :

- édentement unitaire à l'exception de la canine ;

- édentement unitaire de la canine ;

- édentement intercalaire : classes III et V de Kennedy ;

- édentement terminal : classe II, édentement unilatérale postérieure ; classe I, édentement bilatérale postérieure.

Lorsque la construction est envisagée avec des extensions postérieures (1 à 2 dents ) :

- édentement unilatéral de très grande étendue : classes V et VI de Lejoyeux ;

- édentement complet uni- ou bimaxillaire.

• Édentements conduisant à un schéma occlusal proche ou identique à celui utilisé en prothèse totale conventionnelle :

- édentement antérieur : classe IV de Kennedy avec perte des canines ;

- édentement unilatéral de très grande étendue : classe V de Lejoyeux (il ne reste plus qu'une ou deux molaires) ;

- édentement bilatéral de grande étendue : classe VI de Lejoyeux ;

- édentement complet uni- ou bimaxillaire, lorsque le nombre d'implants est limité ou l'os a une densité de type III ou IV, en particulier au maxillaire (^{fig. 1a}, ^1b, ^1c, ^1d, ^1e, ^1f et ^1g).

Édentements conduisant à un schéma occlusal utilisé en prothèse fixée

Édentement unitaire à l'exception de la canine

Le contrôle de l'occlusion sur de telles reconstructions doit être rigoureux et répondre aux exigences d'un concept adapté exactement à la situation clinique. Les conditions doivent être :

- une bonne occlusion centrée ;

- une protection canine si possible ;

- l'absence de contact non travaillant.

Les mouvements de circumduction ne devront pas faire intervenir la dent implantaire.

Édentement unitaire de la canine

Pour un implant en position canine, face à une arcade dentée, la mise en fonction progressive se fait en établissant une fonction de groupe postérieure et antérieure en latéralité dans la mesure du possible afin d'obtenir un contact entre les dents naturelles antagonistes proprioceptives [⁹].

La canine implantaire ne doit pas participer à l'enveloppe fonctionnelle : un guidage canin trop accentué induit une transmission des forces d'occlusion défavorable au tissu osseux, augmente les contraintes internes de l'implant et crée une sollicitation inadéquate de la neuromusculature [¹⁴]. Pour des raisons esthétiques, elle peut intervenir par effleurement en fin de mouvement de latéralité ou de propulsion.

Une vérification bisannuelle de l'équilibration occlusale est nécessaire [²³] (^{fig. 2a}, ^2b et ^2c).

Édentements intercalaires : classes III (unilatérale) et V (bilatérale) de Kennedy

Dans les zones seconde prémolaire - première molaire, des forces importantes s'exercent lors des contacts interdentaires antéro-postérieurs [²⁴]. Dans un schéma occlusal normal, elles sont symétriques et bilatérales. Dans la mesure du possible, une protection canine est recherchée ainsi qu'une stabilité des contacts en PIM [¹]. Il faut une désocclusion immédiate du côté non travaillant (pas de contacts). Pour les implants en position prémolaire, l'idéal est d'avoir au départ un guidage canin.

Une vérification bisannuelle de l'équilibration occlusale est nécessaire [²³] (^{fig. 3a}, ^3b et ^4a, ^4b, ^4c et ^4d).

Édentements terminaux : classes II (unilatérale) et I (bilatérale) de Kennedy

• Existence d'une protection antérieure

Statistiquement, cette situation représente la majorité des cas.

Il y a une désocclusion immédiate des groupes cuspidés postérieurs en propulsion par le guide antérieur denté, en latéralité par le guide canin, et cela, de l'avis de tous les auteurs [¹, ⁶, ¹³].

On recherchera une stabilité des contacts en occlusion d'intercuspidation maximale (OIM) qu'elle soit en position 2 du schéma de Posselt (prothèse scellée de faible étendue) ou en position 1 (prothèse scellée de grande étendue) [¹].

Le principe de l'autoprotection mutuelle (postérieure-antérieure) est conservé. Les interférences dues au mouvement de Bennett doivent être éliminées totalement.

A cette fin, l'utilisation d'un articulateur semi-adaptable ou entièrement adaptable, permettant une simulation du mouvement de Bennett, est plus que souhaitable.

Misch [⁶] parle d'une occlusion implantaire protégée, Hobo et al. [¹³] d'une occlusion mutuellement protégée.

Le concept occlusal retenu est celui des gnathologistes qui permet de libérer les implants des forces à composante horizontale :

- fonction canine ou protection canine du côté travaillant ;

- aucun contact balançant ;

- guidage antérieur en propulsion.

Les classes I et II de Kennedy provoquent souvent des compressions de l'ATM. Ceci est un argument supplémentaire en faveur des implants postérieurs pour maintenir la décompression articulaire dans le temps par rapport à la prothèse adjointe partielle [⁵]. Le contact implantaire doit donc être normal et non en sous-occlusion.

• Absence de guide antérieur

Selon Sullivan [⁵], une protection de groupe avec une armature extrêmement rigide minimise les forces occlusales sur les implants. Si le guide antérieur est non opérationnel ou inversé (classe II ou classe III squelettique), Bert et al. [²⁵] suggèrent de reprendre le concept de neuro-musculo-compatibilité décrit par Toubol [¹¹] qui permet d'organiser le réglage des pentes cuspidiennes de glissement. Ceci passe obligatoirement par la réalisation de prothèses provisoires et le réglage des versants de glissement en fonction de la pente condylienne et du mouvement de Bennett. Il est nécessaire d'utiliser un articulateur semi-adaptable ou entièrement adaptable. Les prothèses provisoires (ou de temporisation) sont équilibrées en bouche en position terminale de fermeture et la réponse proprioceptive globale est appréciée par le patient. On peut alors évaluer les capacités en latéralité et libérer partiellement les glissements par diminution de la pente canine ou incisive.

Édentements importants : classes V et VI de Lejoyeux, édentement uni- ou bimaxillaire

Nous recherchons :

- une protection canine ou du groupe antérieur en latéralité ;

- une absence de contact du côté balançant ;

- un guidage antérieur en propulsion.

Les extensions postérieures sont soulagées : elles ne participent pas aux mouvements de désocclusion et en occlusion d'intercuspidation maximale, les contacts stabilisants sont punctiformes et légers.

Édentements conduisant à un schéma occlusal utilisé en prothèse complète conventionnelle

Édentement antérieur : classe IV de Kennedy

Dans ce cas, il y a absence de guide antérieur. On recherche alors la stabilité des contacts en occlusion centrée (PIM) et une fonction de groupe en latéralité. La guidance ne se manifestant que sur les implants, il est indispensable d'effectuer une prothèse provisoire pendant huit à quinze mois selon les auteurs en attendant le remaniement osseux haversien [⁶, ²⁶, ²⁷].

Afin de soulager les implants, le guide antérieur sera le plus horizontal possible et la protection de ces implants sera assurée, d'une part, par les groupes cuspidés postérieurs et, d'autre part, par une solidarisation des implants entre eux.

Il sera aussi nécessaire de faire participer les dents latérales naturelles lors des excursions mandibulaires (amélioration de la proprioception et protection de l'ostéointégration par diminution des forces horizontales).

Autres édentements importants : classes V et VI de Lejoyeux

Édentement total uni- ou bimaxillaire, en particulier lorsque le nombre d'implants est limité ou que l'os a une densité peu favorable.

Pour les reconstructions de grande étendue en prothèse fixée implantaire, quel que soit le type d'arcade antagoniste, on recherche une protection élargie et parfois généralisée afin de répartir les contraintes transversales.

La réalisation prothétique est délicate et doit être parfaitement conduite après avoir été testée lors de la temporisation (mise en charge progressive par un bridge provisoire) [¹⁵].

Le concept à adopter est :

- stabilité des contacts en position d'intercuspidation maximale (position 1 du schéma de Posselt → RC) ;

- mouvement de propulsion assuré par le guide antérieur et par les dents postérieures, ceci en fonction de la faiblesse du support implantaire (nombre et position des implants, densité osseuse) ;

- fonction de groupe antérieure en latéralité du côté travaillant ;

- contacts stabilisants, parfaitement équilibrés du côté non travaillant, laissant la possibilité d'un mouvement latéral immédiat de Bennett ; les angles des pentes cuspidiennes sont réduits pour faciliter l'harmonisation des mouvements de circumduction.

Un glissement compensatoire du côté non travaillant permet d'équilibrer un glissement travaillant trop déséquilibrant (par exemple, quand la dent guide du côté travaillant est déportée hors de l'arcade, accentuant l'effet de bascule imposé à l'armature).

Applications pratiques, essai de classification

Nous proposons, sous forme de tableaux, des schémas occlusaux de prothèse implanto-portée types. Ceux-ci ont été pensés pour des reconstructions maxillaires. Ils sont en général transposables pour des reconstructions mandibulaires.

Nous nous sommes basés sur la classe 1 d'Angle ou classe 2 limite. Pour les classes dentaires 2 évoluées et 3, ces propositions devront être adaptées.

En cas de béance verticale, l'édentement antérieure est un cas favorable ; l'édentement postérieure correspond à une classe III squelettique (^{tableaux I}, ^II et ^III).

Conclusions

L'importance de l'occlusion dans le domaine des reconstructions implanto-portées n'est plus à démontrer tant au maxillaire qu'à la mandibule [⁶, ⁹].

L'occlusion statique des reconstructions unitaires et plurales implanto-portées fixes est identique à celles des dents naturelles.

En occlusion dynamique, si le nombre d'implants permet de résister aux forces latérales, le schéma occlusal se rapprochera de celui des dents naturelles ; si le nombre d'implants ne permet pas de compenser les forces latérales, le schéma occlusal sera différent d'un schéma occlusal en denture naturelle.

Le contrôle de l'occlusion associé à une bonne maintenance permet d'assurer la pérennité de ces reconstructions implanto-portées et de confirmer leur intégration dans le système stomatognathique.

« Le défi à relever n'est plus tant l'ostéointégration mais bien l'occluso-intégration » [²⁸].

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