L'influence du moment de la pose et de la localisation de l'implant sur la ROG

Il y a 20 ans, une insertion à orientation anatomique de l'implant dans la crête alvéolaire intacte était exigée par Brånemark et al. [¹]. Des crêtes alvéolaires fines et pointues étaient réduites à l'aide d'instruments rotatifs jusqu'à l'obtention d'un lit implantaire d'au moins 6 mm dans le sens vestibulo-lingual. Ce processus conduisait à une augmentation de distance verticale, devant être compensée lors de la réhabilitation prothétique à l'aide de piliers hauts ou par reconstruction avec des couronnes cliniques longues. En conséquence, des inversés d'articulé étaient favorisés, puisque la résorption au maxillaire se dirige en crânial et en postérieur de façon centripète et amène une diminution de taille de l'arcade dentaire ; la mandibule édentée, par contre, montre une augmentation du périmètre de l'arcade dentaire par une direction de résorption antérocaudale centrifuge [²]. Les instructions du protocole Brånemark ont été étendues à la région interforaminale mais le domaine d'indications de l'implantation peut être élargi aujourd'hui à toutes les régions édentées ou partiellement dentées du maxillaire et de la mandibule. Pour des reconstructions fixes, surtout dans le cas de remplacement unitaire, l'implantation à orientation prothétique prend de l'importance par rapport à une insertion à orientation anatomique. Cependant, l'insertion dans une position et une angulation d'implant optimales à la prothèse peut mener dans de nombreux cas à des surfaces implantaires mises à nu à cause du déficit osseux, et qu'il faut recouvrir pour des raisons fonctionnelles et esthétiques. C'est ainsi qu'à ce jour, la régénération osseuse guidée (ROG) est devenue une partie intégrante de l'implantologie. L'utilisation de membranes comme barrières contre la prolifération des tissus mous doit garantir une régénération osseuse non perturbée et peut être complétée par des matériaux de comblement. On utilisera alors de l'os autologue ou des matériaux de remplacement osseux qui réduisent le volume du caillot sanguin et ainsi sa contraction [³]. Par la suite, le matériau de comblement soutient et stabilise la membrane posée par dessus et évite ainsi un collapsus de la membrane dans la région prédéfinie [⁴]. Comme la possibilité de la régénération osseuse est justement limitée en direction verticale [⁵], le maintien des structures osseuses crestales est particulièrement important. Pour cela, pendant l'extraction, il faut s'abstenir d'effectuer une compression forcée bidigitale sur les parois alvéolaires mises à nu, afin de ne pas favoriser le collapsus alvéolaire de fines lamelles osseuses.

Pour devancer les résorptions physiologiques de la crête alvéolaire qui se produisent surtout dans l'année post-extractionnelle [²], Lazzara a décrit, pour la première fois en 1989, la mise en œuvre clinique d'une fixture Brånemark comme implant immédiat, où l'insertion a lieu dans l'alvéole néoformée immédiatement après l'extraction [⁶]. Une quantité d'os d'environ 4 mm située apicalement au fond de l'alvéole doit rester afin de pouvoir insérer la fixture de manière stable primitivement [⁷]. Le déficit en tissu mou lors de la technique de l'implant immédiat nécessite, afin d'obtenir une fermeture étanche et sans distension de la plaie, la mobilisation du lambeau et peut mener à une réduction du vestibule. Dans le but d'optimiser les conditions tissulaires en vue d'une restauration esthétique, on a décrit la méthode de l'implant immédiat différé [⁸], dans laquelle l'insertion a lieu après cicatrisation du tissu mou de recouvrement soit au plus tôt quatre à huit semaines après extraction.

Lors des deux techniques d'implantation précoce (implant immédiat et immédiat différé), il apparaît fréquemment des défauts osseux sous forme de mise à nu de la surface implantaire dans la zone de l'épaule de la fixture, ceci à cause de l'incongruence entre le diamètre de la racine et le diamètre de l'implant. Becker et al. ont utilisé des matériaux non résorbables PTFE-e (Gore-Tex^®) dans la ROG pour recouvrir des défauts autour des implants immédiats. Les auteurs ont trouvé des déhiscences pour 41 % des membranes et ont dû dans ces cas retirer le matériau à cause des réactions inflammatoires lors d'une intervention chirurgicale supplémentaire [⁹]. Il a été rapporté par de nombreux auteurs, dans le cas de membranes non résorbables exposées, un gain osseux réduit lors de la réouverture en comparaison avec des zones à lésions cicatrisées sans complications [¹⁰-¹²]. Pour éliminer les inconvénients qui apparaissent avec des matériaux non résorbables, des barrières résorbables ont été mises en œuvre pour le recouvrement des défauts péri-implantaires. La dégradation de ces membranes peut cependant conduire à des réactions inflammatoires des tissus mous environnants, selon le mode de résorption du matériau employé [¹³-¹⁴].

Dans une publication antérieure, il a été rapporté, selon des expériences cliniques, la bonne compatibilité des nouvelles membranes de collagène résorbables Bio-Gide^® dans les techniques d'insertions précoces et retardées. A cette occasion, le matériau de comblement Bio-Oss^® a été utilisé et a montré ses propriétés ostéoconductives [¹⁵].

Le but de ce rapport est d'évaluer l'influence des différents moments d'implantation et de la localisation de l'implant sur la régénération osseuse guidée en s'appuyant sur une étude clinique. Différents paramètres comme la morphologie des lésions, la cicatrisation et l'influence du tabagisme ont été pris en compte.

Matériaux et méthodes

Soixante-quinze patients ont participé à cette étude, sur lesquels des défauts osseux sous forme de lacunes sont apparus après mise en place d'implants de type Brånemark. Il y avait 19 fumeurs parmi tous ces patients. Les participants à l'étude ont été éclairés avant l'intervention sur la possibilité d'apparition de défauts osseux ainsi que sur l'emploi des techniques de ROG et ont donné leur accord par écrit ; 31 implants immédiats, 33 implants immédiats différés et 48 implants différés avec des surfaces exposées ont été posés sur les 56 femmes et 19 hommes de l'étude ; 55 implants étaient localisés au maxillaire et 57 à la mandibule. La quantité des différentes longueurs d'implants en relation avec le moment de l'insertion est représentée dans le ^{tableau I} . Comme le protocole d'étude a prévu une fermeture complète de la plaie et sans tension - qui, le cas échéant, n'a pu être obtenue que par incision du périoste et par repositionnement coronaire du lambeau à base large -, l'implant immédiat différé a été préféré à l'implant immédiat dans la planification des régions à exigence esthétique. Le choix du moment de l'insertion différée a été choisi pour les régions dans lesquelles on devait attendre la cicatrisation des processus pathologiques dans l'os alvéolaire, comme par exemple après ablation kystique. Les surfaces implantaires à nu étaient obturées avec le matériau de comblement osseux déprotéiné bovin Bio-Oss^® et recouvert de la membrane Bio-Gide^® (^{fig. 1}, ², ³ et ⁴). Les défauts ont été mesurés auparavant en détail à l'aide d'une sonde parodontale, CP-12 et leur morphologie a été déterminée selon le nombre de parois osseuses les entourant. Par analogie avec la parodontologie, les défauts en forme d'entonnoir avec au moins 67 % de surface osseuse les entourant ont été définis comme à trois parois ; des défauts à deux parois avec 33-66 % de parois voisines étaient différenciés des défauts à 0 ou 1 paroi avec moins de 33 % [¹⁵]. Le granulat-spongieux Bio-Oss^® de la taille 0,25-1 mm était humidifié avec une solution saline stérile et un anesthésique, et mélangé avec de la poudre de tétracycline (30 mg de chlortétracycline/0,5 g Bio-Oss^®). La membrane a été découpée avec l'aide de la face inférieure de l'emballage interne stérile comme gabarit de découpe, de telle manière qu'elle déborde des limites du défaut d'au moins 2 mm. Dans le cas de défaut plus important, on a eu, en plus, recours à des pins en titane, Frios^® , ou à des clous résorbables, Resor-Pin^® grâce auxquels la membrane a pu être fixée en vestibulaire. Au maxillaire, la membrane a pu être tendue sous la gencive kératinisée palatine à l'aide de sutures horizontales supplémentaires en points de matelassier. La détermination de la qualité de l'os (I-IV) et de sa quantité (A-E) a été effectuée d'après Lekholm et Zarb [¹⁶] en peropératoire. Comme la classification de la quantité d'os a été conçue pour les stades de résorption de la mandibule édentée, il a fallu recourir pour le maxillaire à la classification modifiée de Zitzmann et al. [¹⁷]. Cette classification permet de respecter le degré de pneumatisation du sinus maxillaire (^{tableau II}). Pour les patients présentant un type d'os E au maxillaire, il a fallu au préalable prendre des mesures d'augmentation (élévation du plancher du sinus en un ou deux temps) ; ces patients n'ont pas été inclus dans l'étude.

Les patients ont reçu, une heure avant l'intervention, une prophylaxie antibiotique et analgésique (750 mg d'amoxycilline, 500 mg d'acide méfénamique ou, dans les cas d'intolérance, 300 mg de clindamycine, 500 mg de paracétamol). La prescription antibiotique a été faible (375 mg trois fois par jour) sur cinq jours et continue jusqu'au dixième jour pour les cas d'opérations étendues.

Les provisoires fixées ont été déchargées dans la région de l'intermédiaire de bridge à cause de la tuméfaction probable et ont été scellées immédiatement après l'intervention. Des prothèses totales ou partielles ont été évidées et les bords des prothèses raccourcis. La prothèse de remplacement a été mise en place au plus tôt au dixième jour postopératoire après rebasage avec un matériau définitif souple, Soft Liner^® . Ce rebasage a été renouvelé à des intervalles de six à huit semaines après résorption complète de l'œdème ainsi que pendant la phase de cicatrisation, afin de minimiser la charge transmuqueuse sur la région implantaire.

Lors des examens de contrôle à sept jours, six semaines et trois mois postimplantaires, on a pu noter l'apparition de déhiscences et de signes inflammatoires. La mise en place des moignons a été réalisée après quatre mois à la mandibule, après six mois au maxillaire par décollement d'un lambeau, afin de permettre la mesure des éventuels défauts restants de la même manière que pendant l'implantation. L'ostéointégration des fixtures a été vérifiée grâce au Periotest^® .

On a pu effectuer une biopsie du tissu de régénération sur une patiente lors de la réintervention après six mois (^{fig. 5} et ⁶). La régénération osseuse s'était produite au-delà du niveau de la vis à tel point que la zone frontière entre l'os en situation et la région présentant initialement le défaut a pu être prélevée. Après l'avoir placée dans une solution de formol à 4 %, celle-ci a été préparée histologiquement selon la méthode de Donath [¹⁸].

La dimension des défauts a été calculée selon les cas comme surface de recouvrement de la surface libre de l'implant. A l'aide des longueur, largeur, profondeur et circonférence référencées, on a d'abord trouvé la surface d'un rectangle qui, en rapport avec la configuration du défaut, a été multiplié par un facteur variable : π/4 pour la forme d'une demi-ellipse ; 0,5 à 0,654 quand la forme du défaut correspondait à une partie de la courbe de la fonction sinus. Des défauts à fenestration ont été calculés comme ellipse (l x b x π/4) ou comme cercle (r² x π) (^{fig. 7}). La différence entre la taille initiale d'un défaut (100 %) et le défaut résiduel a été évaluée en pourcentage de gain d'os. En admettant un seuil de signification p < 0,05, on a pu vérifier à l'aide du test de Wilcoxon-Pratt ou du test de Kruskal-Wallis l'influence des différents paramètres sur la régénération osseuse.

Résultats

Indice de réussite

Sur 112 fixtures mises en place, deux implants retardés ont été perdus chez une seule et unique patiente ayant une qualité osseuse de type IV, lors de la mise en place du moignon, c'est-à-dire trois mois plus tard. Chez un autre patient, qui s'est avéré être un grand fumeur, l'implant posé immédiatement ne s'est pas trouvé ostéointégré lors de la réintervention. Une influence directe du moment de l'implantation n'a pas pu être démontrée pour chacune des pertes d'implant. Au cours de la mise en charge fonctionnelle, comprise entre 5 et 24 mois (15,2 mois en moyenne), aucune autre perte implantaire n'a été à déplorer (pourcentage de réussite 97 %).

Diminution des défauts

En ce qui concerne les 109 implants restants, exploités et contrôlés, on a pu noter, pour une surface de déficit moyenne de 16,3 mm², un gain osseux de 87 %. La réduction des défauts jusqu'à 1,7 mm² en moyenne était hautement significative avec p < 0,0001 (^{tableau III}). Ces implants immédiats et immédiats différés montraient alors des réductions de défauts les plus élevées avec 92 %, alors qu'ils présentaient les défauts initiaux les plus importants avec 22,8 mm² et 20,6 mm². La réduction de la taille des défauts pour les implants différés s'élevait à 80 % en moyenne. Les implants immédiats différés présentaient lors de la réintervention les défauts résiduels les plus faibles avec en moyenne 1,3 mm². La différence entre les différents moments d'intervention n'était pas significative (p = 0,30). Les 30 implants qui ont été mis en place chez 30 fumeurs ont montré une réduction moyenne des défauts de 82 % contre 88 % pour les implants des non-fumeurs (p = 0,67).

Localisation de l'implant

Les implants posés au maxillaire montraient en moyenne une réduction de défaut de 96 contre 78 % pour les fixtures localisées à la mandibule. La différence était hautement significative (p = 0,0001).

La distribution des différentes longueurs d'implants dans les différentes régions du maxillaire et de la mandibule a donné, pour les implants immédiats et immédiats différés, une tendance vers des fixtures plus longues en comparaison avec les implants différés (^{tableau II}).

Morphologie des défauts

Afin de mettre en évidence l'influence de la morphologie des défauts sur la régénération osseuse en fonction des différents moments d'implantation, on a déterminé la fréquence des morphologies à 0/1, 2 et 3 parois (^{fig. 8}). Alors que les implants immédiats et immédiats différés présentaient 58 % et 48 % de morphologies à 2 parois, les implants différés montraient 90 % de défauts avec moins de 33 % de parois osseuses résiduelles. Le gain osseux pour les défauts à 3 parois était en moyenne de 93 %, pour les morphologies à 2 parois, 86 % et pour celles à 0/1 paroi, 84 %. Les différences n'étaient pas significatives (p = 0,20).

Cicatrisation

Pour les trois différents moments de mise en place des implants, la fermeture incomplète des berges de la plaie s'observait dans une proportion comprise entre 15 et 21 % au moment du retrait des fils. Lors du contrôle à six semaines postopératoires, les déhiscences étaient réduites de 4 jusqu'à 15 %. La cicatrisation avec fermeture complète se produisait rarement avant le contrôle du troisième mois (^{fig. 9}). Il n'a jamais été constaté de signes d'inflammation lors de la résorption de la membrane résorbable. Même si on a pu constater, pendant la fermeture incomplète de la blessure, une résorption précoce de la membrane de collagène dans le secteur de la déhiscence, il n'a pu être mis en évidence une influence significative de la cicatrisation sur la réduction du déficit pour les différents moments de mise en place.

Histologie

La coupe de la biopsie montre un réseau osseux jeune, riche en cellules, qui entoure les particules de Bio-Oss^® par contact direct (^{fig. 10} et ¹¹).

Discussion

Réduction des défauts

Les valeurs de gain osseux moyen trouvées dans cette étude avec utilisation de la membrane Bio-Gide^® sont comparables avec les résultats d'autres auteurs ayant utilisé des membranes PTFE-e. Dahlin et al. rapportent une diminution moyenne de la hauteur des défauts de 82 % [¹⁹]. Jovanovic et al. rapportent 89,6 % de gain osseux moyen par réduction des surfaces implantaires exposées [⁸]. Les non-fumeurs montraient de meilleurs gains osseux, mais ceux-ci s'avéraient non significatifs. L'influence sur la faculté de régénération de la muqueuse chez les fumeurs par l'action de substances irritantes contenues dans le tabac peut être envisagée.

Localisation de l'implant

On peut expliquer les meilleurs résultats des fixtures localisées au maxillaire par la charge transmuqueuse et la pression de la langue et des joues moindre en comparaison avec la mandibule. Les avantages liés à la suite d'une durée de cicatrisation plus longue au maxillaire sont à écarter. Même si, entre le quatrième et le sixième mois, la maturation osseuse se poursuit après l'utilisation des techniques de régénération osseuse, on ne peut plus s'attendre à une réduction plus importante des défauts. La pose d'implants de longueurs plus favorables et de manière précoce laisse supposer que la résorption des crêtes alvéolaires et l'augmentation de la pneumatisation des sinus maxillaires après extraction peuvent être freinées par une pose des fixtures au bon moment. Cette tendance a également été décrite par Wehrbein et al. après observation de l'avancée de la pneumatisation des sinus avant la fermeture orthodontique des espaces [²⁰].

Morphologie des défauts

Les implants immédiats et immédiats différés montraient, avec 92 % de réduction des défauts, les gains osseux les plus importants. Ceci pourrait être associé à la prépondérance des morphologies de défauts à 2 et 3 parois alors que, pour les implants différés, les défauts n'étant pas entourés de parois osseuses sont apparus en majorité. Les résultats plus mauvais, non significatifs, pour les implants différés peuvent être expliqués par la morphologie des crêtes alvéolaires se terminant en lame de couteau, dans lesquelles la matrice spongieuse manque pour le bourgeonnement de capillaires dans la région devant se régénérer, ce qui est une condition indispensable au succès d'une régénération osseuse guidée.

De plus, l'interruption prolongée de la charge fonctionnelle dans le cas d'un implant différé mène à la diminution de la densité des trabéculations et des capillaires de l'os environnant. Comme les défauts de morphologies à 2 parois, majoritaires dans les cas d'implantation précoce, et les morphologies à 0/1 paroi, essentiellement survenues dans les cas d'implants différés, ont présenté une réduction de défauts presque identique, on peut envisager un potentiel pour la régénération plus élevée en réponse aux gains osseux plus importants pour les implants immédiats et immédiats différés.

Le domaine d'indication des implants différés devrait, pour cette raison, être limité aux régions pour lesquelles il faut attendre la guérison de processus pathologiques étendus.

Cicatrisation des tissus

Simion et al. rapportent qu'après l'apparition de déhiscences au-delà des membranes PTFE-e, il a été obtenu avec 41,6 % un gain osseux significativement réduit en comparaison aux 96,6 % obtenus pour une cicatrisation sans complications [¹⁰]. Dans le groupe de patients de l'étude présentée, des déhiscences sont apparues sur 15 à 21 % des implants pour les trois moments de mise en place. Étant donné que l'apparition d'une fermeture incomplète des sutures, comparativement à une cicatrisation sans complications, n'a pas montré d'influence significative sur le gain osseux, la membrane est suffisamment efficace en tant que barrière, indépendamment de la cicatrisation des plaies.

Histologie

L'accumulation d'os jeune sur la matrice non vitale des particules de Bio-Oss^® a pu être montrée histologiquement dans la biopsie réalisée (^{fig. 10}) six mois après l'implantation et met en évidence le fait que le matériau n'est pas perçu comme un corps étranger, mais est pris dans un processus de remodelage.

Conclusion

L'étude clinique concernant l'examen des différents moments de mise en place par l'utilisation des principes de la régénération osseuse guidée a pu montrer que les moments précoces d'implantation sont à privilégier, compte tenu de la prédiction de gain osseux. Ils montraient les morphologies osseuses les plus favorables et semblaient présenter un potentiel plus élevé pour la régénération. Dans le cas d'implant immédiat différé, un laps de temps de huit à dix semaines après extraction doit être respecté, afin que la couverture épithéliale soit suffisamment reformée et qu'une cicatrisation sans complication après implantation puisse se réaliser. Les résultats, plus favorables au maxillaire, ont montré l'importance de la tranquillité du site du matériau de comblement osseux et de la membrane. La fonction de barrière de la membrane Bio-Gide^® en combinaison avec un matériau de comblement osseux a pu être vérifiée cliniquement. La propriété ostéoconductrice du Bio-Oss^® s'est montrée histologiquement par apposition osseuse directe sur les particules.

Remerciements

Les auteurs remercient Monsieur Edwin Bühler pour la reproduction du graphique de la ^{figure 7} .

(1) Geistlich Söhne AG distribué par Pred, 1, quai de Grenelle, 75015 Paris. Tél. : 01 44 37 75 80. Fax : 01 45 75 54 46.

(2) Hu-Friedy France, Clos Cigalon, Chemin de Piedeguien, 13390 Auriol. Tél. : 04 42 72 83 03. Fax : 04 42 72 83 20.

(3) Friatec Médical France, Route de Montereau, BP106, 77793 Nemours Cedex. Tél. : 01 64 45 2323. Fax : 01 64 45 23 50.

(4) GC Tokyo, Japon.

(5) Siemens, Bensheim, Allemagne.

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