L'ostéotome en implantologie : principes et applications cliniques

Les progrès réalisés dans les techniques de préparation des sites implantaires permettent aujourd'hui de réaliser la pose d'implants au maxillaire supérieur en réduisant considérablement la phase de forage traditionnel grâce à l'utilisation de l'ostéotomie en particulier lorsque l'os est de type III et IV. Les indications et avantages de cette technique ont été décrits récemment [¹-⁶]. Cependant, la diversité et l'évolution des instruments proposés pour réaliser cette ostéotomie amènent à s'interroger sur les formes d'ostéotomes les mieux adaptées et leurs limitations en fonction de chaque indication. Les principes de base de cette réflexion, menée à partir des produits actuellement disponibles, devront être adaptés aux nouvelles productions qui ne manqueront pas d'être présentées.

Les deux types d'ostéotomes en France

Les ostéotomes de Summers [1-4]

- le kit comprend quatre formes standard (^{fig. 1}), plus une forme spécifique pour les implants de 5 mm de diamètre et une forme cylindrique adaptée au développement des futurs sites implantaires (PFS) ;

- les deux petits ostéotomes présentent une tête concave et une structure en gradin avec un profil plutôt cylindrique ;

- les deux plus gros présentent une tête concave à bord tranchant qui, comparée au diamètre de l'ostéotome, présente une surface maximale prolongée par un profil d'ostéotome légèrement conique. La forme du manche les destine préférentiellement à être utilisés avec un maillet (^{fig. 2}) ;

- ces caractéristiques leur permettent de réaliser une très bonne condensation osseuse axiale avec une préhension et un transport optimum de la greffe osseuse, mais une condensation latérale plus limitée. Cependant, la prudence est requise aux abords du sinus pour éviter toute lésion de la muqueuse sinusienne avec la tête coupante de l'ostéotome. De plus, la légère conicité de ces ostéotomes ne permet pas toujours une fixation primaire optimale des implants cylindriques vissés lors des élévations sinusiennes. Dans bien des cas, ils ne sont bloqués que par le débordement de la vis de couverture. C'est pourquoi ces ostéotomes sont mieux adaptés à la pose d'implants cylindriques impactés, l'implant lui-même, impacté dans un logement un peu étroit, servant de dernier ostéotome.

Les ostéotomes de Steri-Oss [5-6]

- le kit comprend quatre formes cylindro-coniques (^{fig. 3}) ;

- ils présentent une tête conique qui, comparée au diamètre de l'ostéotome, présente une surface minimale arrondie à profil conique, prolongée par un corps cylindrique. La forme du manche les destine soit à être doucement tournés manuellement comme un tournevis (^{fig. 4}), soit à être utilisés avec un maillet ;

- ces caractéristiques leur permettent de réaliser une très bonne condensation latérale avec une bonne sensibilité manuelle, mais une condensation axiale et une préhension de la greffe osseuse très limitée, voire inexistante (^{fig. 5}). Cet inconvénient leur permet cependant une bonne fixation primaire de l'implant dans un os apical n'ayant pas été déstructuré grâce à la forme conique de l'extrémité de l'ostéotome (^{fig. 6}).

Quelles améliorations pourraient être apportées à ces ostéotomes ?

Pour une efficacité optimale tant en condensation axiale que latérale, il serait intéressant de combiner les avantages de ces deux types d'ostéotomes en multipliant les formes disponibles pour mieux cibler toutes les indications cliniques et d'apporter des modifications dans la forme des manches pour permettre une meilleure accessibilité aux secteurs maxillaires postérieurs où la densité osseuse est souvent la plus faible et où la proximité sinusienne indique souvent l'utilisation des ostéotomes.

Les ostéotomes de Summers

- devraient bénéficier d'un manche beaucoup plus gros pour une meilleure utilisation manuelle ;

- leur forme générale actuelle difficile à modifier les destine plutôt à une condensation axiale ;

- il serait souhaitable d'introduire des formes à extrémité non coupante pour pousser l'os et/ou ses substituts lors des élévations sinusiennes.

Les ostéotomes de Steri-Oss

- la tête des deux plus gros ostéotomes de la trousse devrait être aplatie ou rendue légèrement concave pour obtenir une condensation axiale et latérale optimale (^{fig. 5} et ⁷). Un raccourcissement de 2 mm paraît tout à fait adapté, car il permet d'utiliser judicieusement les graduations de contrôle d'enfoncement ;

- il serait nécessaire d'introduire un ou deux ostéotomes de diamètre supérieur destinés à la pose des implants de large diamètre (5 et 6 mm) ;

- de même pour réaliser la préparation des futurs sites implantaires, il serait nécessaire d'introduire des ostéotomes cylindriques de diamètre croissant (3,75 à 6 mm) à extrémité plate pour repousser la membrane sinusienne sans la perforer et d'autres à extrémité légèrement concave, mais non coupante pour pousser avec précaution les matériaux de comblement sous le sinus.

Les ostéotomes de Summers et de Steri-Oss

Ils ne sont pas bien adaptés aux interventions au maxillaire postérieur.

Pour faciliter l'accès à ces régions, certains fabricants comme H & H Co. proposent des ostéotomes avec des manches en forme de baïonnette (^{fig. 8}). Pour limiter l'enfoncement accidentel des ostéotomes dans le sinus lors des procédures d'élévation, ce même fabricant livre ses ostéotomes avec des bagues réglables servant de butées de limitation d'enfoncement (^{fig. 9}). Cependant, la forme de ce manche limite la possibilité de rotation manuelle.

De plus, pour réaliser la préparation des futurs sites implantaires à l'aide d'un greffon sous-sinusien ou intra-oral, une corrélation judicieuse des diamètres doit exister entre le trépan de préparation du greffon et l'ostéotome permettant son enfoncement dans le sinus (^{fig. 10} et ¹¹).

Aucune marque d'ostéotome actuellement disponible sur le marché ne bénéficie à elle seule de toutes les améliorations décrites. Le recours à plusieurs gammes d'ostéotomes et parfois leur transformation demeurent toujours nécessaires avec quelques inconvénients liés à l'utilisation de matériels d'origine différente comme, par exemple, le choix par les fabricants de graduations d'enfoncement non standardisées paires ou impaires : 8, 18, 12, 14, 16 mm ou 7, 10, 13, 15 mm qui peuvent ne pas être coordonnées aux implants à poser.

Autres ostéotomes

De nouveaux ostéotomes sont en cours de commercialisation et permettront peut-être de combler ces lacunes. On peut actuellement citer :

• Les ostéotomes de Friatec : la trousse complète est constituée de 12 instruments (^{fig. 12}). Ils ont une extrémité concave coupante et un profil en gradin. Ils sont donc spécifiquement destinés à la pose des implants de type Frialit 2 de 3,8 à 6,5 mm de diamètre. Leur profil dérivé des ostéotomes de Summers, mais totalement cylindrique et adapté aux implants à gradin, devrait leur permettre une bonne condensation axiale, mais une condensation latérale limitée et une inadaptation aux élargissements de crête.

• les ostéotomes de Steri-Oss pour implants Replace : leurs formes sont adaptées aux nouveaux implants Replace de 4, 3, 5 et 6 mm de diamètre et 10, 13, 15 mm de longueur. Le profil ogival en forme de racine des implants vissés Replace les rend particulièrement adaptés à la pose sous-sinusienne. En effet, même dans un logement un peu grand, il suffit de visser l'implant de 1/8 ou 1/4 de tour supplémentaire pour obtenir son immobilité primaire sans risque d'enfoncement accidentel dans le sinus.

• Les ostéotomes du Dr Palti : le jeu d'instruments comprendra cinq formes standard cylindro-coniques à extrémité importante et convexe (^{fig. 13}), cinq formes similaires à extrémité concave (^{fig. 14}) et cinq formes cylindriques à extrémité convexe et bords arrondis non coupants bone pusher (^{fig. 15}). Ces instruments seront disponibles en forme droite pour le secteur antérieur ou baïonnette pour les secteurs postérieurs maxillaires et même mandibulaires :

- Les instruments standard présentent une tête convexe qui, comparée au diamètre de l'ostéotome, présente une surface importante prolongée par un profil d'ostéotome légèrement conique, puis cylindrique. La forme du manche les destine préférentiellement à être utilisés avec un maillet, bien que la rotation manuelle soit possible (^{fig. 16}). Un projet de manche amovible universel de type tournevis est à l'étude. Ces caractéristiques leur permettent de réaliser une très bonne condensation axiale et latérale. Cependant, la fixation primaire de l'implant est assurée dans un os condensé, mais partiellement destructuré.

- Les cinq instruments concaves présentent une tête concave à bord tranchant et les mêmes diamètres et longueurs que les implants standard.

Ces caractéristiques leur permettent de réaliser une très bonne condensation osseuse axiale avec une préhension et un transport optimum de l'os déplacé du site implantaire, associée à une bonne condensation latérale. Cependant, la prudence est requise aux abords du sinus pour éviter toute lésion de la muqueuse sinusienne.

- Les cinq instruments spéciaux bone pusher présentent une tête légèrement convexe à bords arrondis, prolongée par un corps cylindrique de diamètre coordonné aux équivalents des séries convexes et concaves.

Ces caractéristiques leur permettent de pousser l'os ou les substituts osseux sans risque de léser la membrane sinusienne ou le plancher nasal.

Cet ensemble d'instruments paraît de nature à réaliser tous les types d'ostéotomie.

Conclusion

Les avantages apportés par l'ostéotomie apparaissent si déterminants qu'en attendant la commercialisation de gammes d'ostéotomes cohérentes et complètes, il serait dommage de se limiter à un seul type d'ostéotome et de se priver d'une partie des possibilités qu'ils apportent en permettant, notamment, l'augmentation du nombre de sites implantables, la pose d'implants plus longs et/ou de diamètre plus large et enfin la réalisation d'élévations de sinus peu traumatiques (^{fig. 17}, ¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²², ²³, ²⁴, ²⁵, ²⁶, ²⁷, ²⁸, ²⁹, ³⁰, ³¹, ³² et ³³).

Ces avantages permettent d'optimiser de façon simple les taux de succès en implantologie.

Bibliographie

• 1. Summers RB. Maxillary implant surgery: the osteotome technique. Part. 1. Compend Contin Educ Dent 1994;15 (2):152-162.
• 2. Summers RB. The osteotome technique. Part 2. The ridge expansion osteotomy (REO) procedure. Compend Contin Educ Dent 1994;15 (4):422-436.
• 3. Summers RB. The osteotome technique. Part 3. Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent 1994;15 (6);698-708.
• 4. Summers RB. The osteotome technique. Part 4. Future site development. Compend Contin Educ Dent 1995;11:1090-1098.
• 5. Saadoun A, Le Gall MG. Implant site preparation with osteotomes: principles and clinical application. Pract Periodont Aesthet Dent 1996;5:453-463.
• 6. Saadoun A, Le Gall M. L'ostéotome en implantologie : principes et applications cliniques. Implant 1997;3:173-183.