Le système Brånemark

Les études sur le système implantaire Brånemark sont parmi les plus nombreuses et les plus détaillées de la littérature scientifique dentaire. Nous allons examiner, en fonction des indications, et donc du type d'édentement, les résultats obtenus et ce, depuis l'article « révélation » d'Adell et al. en 1981 [¹]. En effet, la découverte du concept d'ostéointégration par le Professeur Brånemark a permis de définir les concepts de base de l'implantologie dentaire moderne. Notons que le système prothétique d'origine sur les édentés totaux a permis à Albrektsson [²] de définir les critères de succès encore utilisés actuellement. Enfin, nombre de ces études ont été réalisées à long terme, ce qui a permis de vérifier les résultats et la pérennité de la méthode. Cependant, un examen approfondi de ces études permet une interprétation plus fine, voire plus « critique » des résultats publiés, ce qui n'en altère en rien la qualité, ni celle des praticiens qui les ont réalisées.

Édentements totaux (Tableau I)

Bridges fixes

Le traitement des édentements complets par des prothèses fixes (bridges vissés « sur pilotis ») a suscité les premières grandes études longitudinales sur le système. L'étude « mythique » d'Adell et al. [¹] portant sur 2 768 implants (centre de Göteborg) a été la première qui a clairement démontré la fiabilité de la technique à long terme.

Présentée avec un recul clinique de 15 ans, cette étude balaie en fait une période comprise entre un et neuf ans si l'on élimine le groupe « développement » correspondant à une période initiale de mise en route.

Les résultats montrent des taux de survie implantaire de 97 % (quatre ans) et 91 % (neuf ans) à la mandibule et de 88 % (quatre ans) et 81 % (neuf ans) au maxillaire alors que le taux de stabilité des prothèses à neuf ans varie entre 89 % (maxillaire) et 100 % (mandibule).

Cette étude se poursuit [³] avec une période d'observation plus importante et un nombre d'implants porté à 4 636.

De même, le recul clinique est en réalité de 10 à 15 ans pour la grande majorité des cas suivis si on élimine le groupe initial (384 implants, avec un recul de 21 ans).

Il s'agit tout de même de la seule étude actuelle montrant des résultats à 15 ans, avec des taux de survie implantaire de 78 % au maxillaire et 86 % à la mandibule (l'âge et le sexe des patients n'ayant aucune influence sur le succès clinique).

Il convient néanmoins de moduler ces chiffres quant aux taux de « survie » implantaire, car les implants fracturés et réutilisés après taraudage ne sont pas comptabilisés comme échecs (rappelons tout de même que l'étude de 1990 montre un taux de fractures d'implants allant jusqu'à 16 % au maxillaire à 15 ans pour le groupe routine I). Il en est de même pour les taux de succès prothétique puisque la définition de l'échec dans ces études correspond au retour à la prothèse amovible (éventuellement supra-implantaire).

Les grandes études multicentriques ont été le fait d'Albrektsson en 1988 (étude internationale sur 11 centres portant sur 4 912 implants) [⁴] et d'Albrektsson et al. en 1988 (étude suédoise sur 14 centres et 8 139 implants) [⁵] qui confirment les chiffres précédemment cités avec des taux de succès de 93 à 99 % (avec un recul de huit ans) à la mandibule et de 85 à 90 % (avec un recul de sept ans) au maxillaire.

Les résultats sont régulièrement meilleurs à la mandibule et semblent progresser avec le temps puisque Quirynen et al. [⁶] indiquent des taux de succès cumulés à six ans de 91,6 % au maxillaire et 95 % à la mandibule.

De la même manière, l'étude de Jemt [⁷] portant uniquement sur des implants maxillaires donne un taux de survie cumulé à cinq ans de 92,1 %. L'intéressante étude de Brånemark [⁸] portant sur 882 implants avec un recul de dix ans confirme l'augmentation significative du taux d'échec implantaire avec les implants de 7 mm de longueur. Elle suggère également que le taux de succès prothétique n'est pas affecté par le nombre d'implants supportant la prothèse (4 ou 6). Cette surprenante conclusion doit cependant être sérieusement modulée, car :

- le nombre de complications est plus élevé avec 4 implants ;

- les implants devant être déposés sont systématiquement remplacés et les prothèses refaites en cas de problèmes (ce qui paraît difficilement réalisable dans le cadre d'une pratique libérale).

Overdentures

Les taux de succès des implants supports d'overdentures paraissent équivalents à ceux des bridges fixés dans les études d'Engquist [⁹], Quyrinen [¹⁰] et Johns [¹¹]. L'étude de Naert et al. de 1994 [¹²] est intéressante, car comparative des différents traitements possibles par overdentures à la mandibule. Même si la durée reste courte (3 à 24 mois) et le nombre d'implants faible (72 implants), les résultats sont intéressants.

La comparaison portait sur les différents systèmes de rétention (barres de Dolder, aimants ou attachements sphériques) avec deux implants de longueur supérieure à 10 mm (36 patients).

Les résultats, révélant 100 % de réussite implantaire, montraient également une faible perte osseuse marginale (0,6 mm la première année) ainsi que de très bons scores de rétention pour les barres (ceux-ci étant corrects pour les attachements sphériques et médiocres pour les aimants). Les patients se montraient, quant à eux, très satisfaits de la rétention des barres et des attachements sphériques.

L'étude multicentrique sur cinq ans de Jemt et al. [¹³] portant sur 510 implants (dont les trois-quarts à la mandibule) confirment les « bons scores » au maxillaire inférieur, mais donnent des résultats inférieurs de plus de 20 % au maxillaire supérieur (taux de succès implantaire : 94,5 % à la mandibule contre 72,4 % au maxillaire et succès prothétique de 100 % contre 77,9 % respectivement).

Il est à signaler qu'après cinq ans, 74 % des patients traités n'ont pas eu de retour à la prothèse totale non stabilisée alors que ce chiffre n'est que de 53 % au maxillaire.

Enfin, la dernière étude d'Ekfeld et al. [¹⁴] réalisée sur un nombre plus faible de patients (46) et d'implants (195) est quand même intéressante quant aux taux de « complications » engendrées par ces overdentures, stabilisées par les implants.

Ces taux varient de 12,1 à 20,7 % avec comme principales causes :

- les changements des cavaliers rétentifs suite à la fracture pour 65 % ;

- les changements d'anneaux rétentifs pour 27,9 %.

On peut également noter le nombre conséquent de complications muqueuses (de l'ordre de 30 % du nombre des patients ré-examinés).

Si les taux de réussite sur les implants supportant des overdentures semblent très bons, les différentes études depuis 1988 ont mis en évidence qu'une maintenance importante est nécessaire avec ce type de traitement, mais que le retour à une prothèse mobile est peu fréquent (surtout à la mandibule).

Édentements partiels (Tableau II)

Après les succès rencontrés dans le traitement des édentements complets, le système Brånemark a été utilisé pour les restaurations d'édentements partiels.

La première grande étude multi-centrique est due à Van Steenberghe et al. [¹⁵] et porte sur 558 implants suivis dans neuf centres (étude internationale). Les premiers résultats (12 mois après la mise en charge) révèlent un taux de succès implantaire de 95,6 %. Les échecs concernent principalement les implants courts et ceux insérés dans un os de faible densité (type IV). Les résultats à plus long terme sont délivrés par Lekholm et al. [¹⁶] dans la seule étude prospective multicentrique concernant les restaurations partielles. Cette étude est également la seule qui fournisse des taux de « succès » implantaires réels (et non des taux de « survie »), puisque chaque implant est testé individuellement après dépose de la prothèse à cinq ans.

Les taux de succès implantaires sont de 92 % au maxillaire et 94,1 % à la mandibule, le taux de succès prothétique étant de 94 %. Cette étude confirme les conclusions précédentes quant aux échecs plus fréquents avec des implants courts ou une mauvaise qualité osseuse, mais elle met également l'accent sur la perte plus fréquente de prothèses supportées par deux implants seulement.

Ces observations reprennent ainsi celles qui avaient été formulées dans de précédentes études [¹⁷-¹⁸] et sont également confirmés par l'étude de Parein et al. [¹⁹] où huit des neuf fractures d'implants se produisent sur des prothèses supportées par deux implants.

Jemt et Lekholm [¹⁷] publient une étude à cinq ans spécifiquement axée sur les secteurs postérieurs. Le taux de survie implantaire est de 97,2 % et le taux de succès prothétique de 100 %. Là encore, sur sept implants perdus, cinq avaient 7 mm de longueur.

En ce qui concerne les secteurs antérieurs, Zarb et Schmitt [²⁰, ²¹] annoncent un taux de survie implantaire de 91,5 % et un taux de succès prothétique de 100 % avec un recul moyen de quatre ans et demi.

Quant à la perte d'os marginal, les résultats sont comparables dans les différentes études puisque Lekholm et al. [¹⁶] donnent une moyenne de 0,6 mm à cinq ans, Jemt et Lekholm [¹⁷] de 0,7 mm à cinq ans et Naert et al. [²²], de 0,9 mm à trois ans.

Édentements unitaires

Ultime évolution du système après les restaurations complètes et partielles, le traitement des édentements unitaires se distingue des précédents par ses spécificités.

En effet, en dehors de l'aspect fonctionnel, la recherche d'un résultat esthétique est ici impérative (en particulier, dans le secteur antérieur maxillaire) avec comme corrolaire l'introduction d'un joint prothétique sous-gingival.

En outre, la nécessité d'une jonction implanto-prothétique stable est évidente puisque la rétention ne s'effectue que sur une seule fixture avec une restauration soumise à tous les degrés de liberté.

Tous ces points sont soulignés par Jemt et al. [²³] dans une des premières études sur le sujet (23 implants). Dans cette étude pilote, les auteurs insistent déjà sur la nécessité de modifier les différents composants d'ancrage et constatent un taux élevé de couronnes renouvelées, des problèmes de dévissage avec réaction des tissus mous péri-implantaires (fistules).

L'étude de Jemt et al. [²⁴] est le premier volet d'une grande étude prospective multicentrique sur cinq ans (huit centres à travers le monde) et porte sur 92 patients et 107 implants.

Les résultats préliminaires (un an après la mise en charge) confirment totalement les constatations précédentes quant aux fréquents problèmes de dévissage de la vis de pilier (26 %) avec réaction gingivale (fistules : 10 %). Le taux de succès implantaire est, à ce stade, de 97,2 %.

L'équipe de Toronto vient confirmer ces bons résultats. Schmitt et Zarb en 1993 (40 implants suivis sur une moyenne de trois ans) [²⁵], puis Avivi-Arber et Zarb en 1996 (49 implants suivis sur une moyenne de quatre ans) [²⁶] annoncent des taux de succès implantaires respectifs de 100 et 98 %.

Le problème constant de dévissage semble avoir été résolu avec l'utilisation du pilier CeraOne et sa vis en or serrée à un torque de 32 Ncm. Le bon comportement de ce composant est confirmé par de nombreuses études [²⁷, ²⁸], notamment celle d'Andersson et al. [²⁹] avec utilisation exclusive du système CeraOne sur 65 implants.

Cette dernière étude montre également que la réalisation de couronnes entièrement en céramique (95 % des prothèses) ne nuit aucunement aux taux de survie implantaire (98,5 % à deux-trois ans, 97,3 % à trois-quatre ans, mais pas de molaires).

Le problème du remplacement des molaires a été spécifiquement cerné dans l'étude de Becker et Becker [³⁰] qui porte sur 24 implants molaires suivis pendant deux ans. Le taux de succès cumulé à un an est de 95,7 %, résultat intéressant, mais portant sur une trop courte période.

L'étude la plus probante est incontestablement celle de Henry et al. [³¹] puisqu'il s'agit de la seule étude prospective et multicentrique portant sur une période de cinq ans (suite de l'étude présentée par Jemt et al. en 1991 [²⁴]).Le taux de succès cumulé est de 96,6 % au maxillaire et de 100 % à la mandibule (cette étude ne comportait que cinq implants remplaçant des molaires).

Les auteurs reviennent sur les problèmes initiaux de dévissage (résolus avec le pilier CeraOne) et notent également le fait qu'il n'y a pas d'évolution significative des indices parodontaux autour des implants malgré la présence de joints sous-gingivaux (déjà noté par Haas et al. [²⁸]). La perte osseuse marginale est de 1 mm en moyenne sur cinq ans, valeur identique aux chiffres enregistrés pour les édentements complets et partiels. Il faut noter que cette perte osseuse a été régulièrement plus accentuée lors de l'utilisation d'implants « coniques » [²³, ²⁷, ²⁹].

Conclusion

Les nombreuses études longitudinales publiées depuis plus de 15 ans ont largement montré la fiabilité des traitements implantaires en général et du système Brånemark en particulier dans tous les types d'édentements et de réhabilitations.

L'explosion de nouveaux systèmes (dont un grand nombre de « clônes ») a très certainement poussé et encouragé son amélioration et son évolution.

Il demeure, en tout état de cause, le système de référence universellement reconnu et continue à servir de support à la grande majorité des études scientifiques publiées.

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