Traitement implanto-prothétique d'un cas d'édentement total maxillaire et mandibulaire - Implant n° 2 du 01/05/1998
 


Retour

Implant n° 2 du 01/05/1998

 

Traitement implanto-prothétique d'un cas d'édentement total maxillaire et mandibulaire

Prothèse

Jacques Millot  

Chirurgien-dentiste
Attaché de consultation dans l'unité d'implantologie du service d'odontologie Garancière - Hôtel-Dieu
17-19, avenue de Brétigny, 91700 Sainte-Geneviève-des-Bois

Une étude pré-prothétique pré-implantaire rigoureuse permet d'élaborer le plan de traitement. La résorption osseuse n'autorisant pas la mise en place de bridges fixés classiques, la demande du patient peut toutefois être satisfaite par la construction de deux prothèses : l'une amovible (dite « à double barre ») au maxillaire ; l'autre fixée, sous forme d'un bridge vissé de type « pilotis », à la mandibule. L'élaboration d'un guide radiologique, puis chirurgical, intégrant des gaines en titane, permet une meilleure utilisation du volume osseux.

L'ensemble répond aux critères d'équilibre occlusal qui régissent l'édification des prothèses à appui strictement implantaire.

Motif de la consultation

Monsieur M., âgé de 49 ans, vient consulter pour un édentement complet maxillaire et mandibulaire mal compensé par les prothèses amovibles en place. Le patient est particulièrement motivé pour une prothèse implanto-portée. L'interrogatoire ne met pas en évidence de problème de santé qui pourrait contre-indiquer la mise en place d'implants.

Examen clinique

L'examen des crêtes fait apparaître un revêtement de bonne qualité. La gencive attachée est de hauteur raisonnable. L'ensemble, tant à la mandibule qu'au maxillaire, ne présente pas de freins, de brides ou d'insertions musculaires importantes. La résorption de l'os maxillaire est irrégulière, plus importante dans la partie gauche, avec infléchissement de la crête. L'os mandibulaire est le siège d'une résorption centrifuge. La perte osseuse est un peu plus marquée au niveau de l'hémi-arcade droite (fig. 1).

Le rapport des bases maxillaire et mandibulaire dans le sens sagittal est paranormal, ne faisant pas apparaître de décalage en propulsion de la mandibule.

Plan de traitement

Une première détermination de la dimension verticale et de la relation inter-maxillaire est effectuée à l'aide de cires d'occlusion sur bases rigides. La mise en articulateur des moulages sur articulateur semi-adaptable permet de confirmer des rapports maxillo-mandibulaires favorables à l'élaboration de prothèses équilibrées.

L'importance de la hauteur du couloir prothétique imposera une surélévation des structures prothétiques par rapport aux crêtes, car la prothèse doit remplacer les organes dentaires mais aussi tenir compte de l'os résorbé [1].

L'essayage esthétique montre ainsi la nécessité d'un soutien de la lèvre supérieure par un apport de résine vestibulaire pour compenser cette résorption osseuse [2] (fig. 2).

Ces considérations interdisent d'emblée la réalisation de bridges complets reprenant les concepts de la prothèse conjointe habituelle et libèrent ainsi le praticien de la contrainte d'établir une correspondance dent-implant. Par contre, cette situation permet d'optimiser la mise en place des fixtures et de mieux les inscrire dans le volume osseux disponible.

Des radiographies panoramiques (fig. 3) et surtout tomodensitométriques sont effectuées [3].

Le manque de repères dentaires chez ce patient édenté complet nous amène à procéder en deux temps :

- un premier scanner est réalisé avec des guides radiologiques élaborés à partir des montages en occlusion pour repérer les meilleurs emplacements ;

- les données de ce premier examen vont permettre la modification de la position et de l'angulation des repères et la transformation du guide radiologique en guide chirurgical par la mise en place de gaines en titane. Un deuxième scanner est alors élaboré qui fixe le positionnement des futurs implants (fig. 4a, 4b, 4c et 4d).

Il autorise à envisager la mise en place de huit implants au maxillaire et de huit implants à la mandibule compte tenu des obstacles anatomiques (sinus au maxillaire, nerf mandibulaire à la mandibule).

L'examen clinique, associé à l'étude des moulages en occlusion et des documents radiographiques [4-6], amène donc à envisager le plan de traitement suivant :

- au maxillaire : une prothèse amovo-inamovible de type double barre, totalement implanto-supportée par huit implants répartis de la région 16 à la région 26 ;

- à la mandibule : une prothèse de type pilotis. Habituellement réalisée sur cinq à six implants répartis entre les trous mentonniers, elle reposera dans ce cas sur huit implants, dont quatre en arrière des émergences des nerfs dentaires. Cette disposition, rendue possible par la hauteur et le volume osseux, évite de pratiquer des extensions distales et permet de répondre efficacement au type de construction de l'arcade antagoniste.

Étape chirurgicale

Le choix s'est porté sur des implants 3i à hexagone externe :

- à la mandibule, huit implants vissés en titane chirurgical, de diamètre 3,75 mm ;

- au maxillaire, huit implants cylindriques recouverts de spray de titane de 4 mm de diamètre (tableau I).

Mise en place des implants

Les implants sont mis en place par deux interventions distinctes et, compte tenu des temps d'ostéointégration différents, d'abord au maxillaire, puis à la mandibule.

Les guides chirurgicaux, parfaitement ajustés, comme des prothèses amovibles complètes, permettent un préforage à travers la muqueuse, avant le décollement des lambeaux (fig. 5a). Ainsi, le point d'impact et l'orientation prévus des implants sont respectés.

Les incisions sont crestales. Elles sont prolongées distalement au dernier site par une incision de décharge perpendiculaire à direction vestibulaire qui autorise à élever des lambeaux et rend possible la visualisation des crêtes osseuses (fig. 5b). Après une séquence progressive de forage des sites implantaires, favorisée par les préforages, l'insertion des implants est réalisée (fig. 5c). Les lambeaux sont réappliqués et suturés.

La radiographie panoramique de contrôle montre que, au maxillaire, les deux implants les plus postérieurs ont été placés, conformément au plan de traitement, en direction mésio-palatine et dans un plan différent des fixtures précédentes, ce qui permet de leur donner une longueur plus importante et d'éviter une effraction de la cavité sinusale.

A la mandibule, les implants sont harmonieusement répartis, perpendiculairement à la ligne de crête (fig. 5d).

Les prothèses d'usage, rebasées avec des matériaux souples de type FIT de Kerr, de manière à ménager les zones implantées, servent de prothèses transitoires. Leur adaptation fait l'objet d'une surveillance attentive.

Mise en fonction des implants

Elle respecte les critères exposés par Albrektsson et al. [7]. Elle est effectuée cinq mois après la pose pour la mandibule et six mois après la mise en place au maxillaire.

Les vis de couverture sont retirées et remplacées par des vis de cicatrisation dont les hauteurs sont choisies en fonction de l'épaisseur muqueuse (fig. 6).

Étape prothétique

Les prothèses maxillaire et mandibulaire seront réalisées simultanément.

Les systèmes de connexions implants-prothèse sont les piliers coniques du système 3i , qui autorisent par leur profil une insertion et une excellente stabilisation des armatures prothétiques dans le cas de fixtures divergentes ou convergentes.

Les empreintes

Dans le cas de prothèses à appuis strictement implantaires (double barre ou bridge pilotis), l'empreinte a pour but de déterminer de manière précise :

- la situation des implants les uns par rapport aux autres ;

- l'émergence cervicale des têtes implantaires au sein des tissus gingivaux [8].

Des transferts d'implants vissés dans les implants (fig. 7a et 7b) sont utilisés pour enregistrer la situation clinique.

Les empreintes, réalisées suivant la technique du double mélange, sont effectuées à l'aide de porte-empreintes prélablement adaptés au passage des transferts. Le matériau d'empreinte utilisé est un vinyle polysiloxane par addition .

Les vis de solidarisation des transferts aux implants, émergeant de l'empreinte, sont dévissées et l'ensemble est désinséré (fig. 8a).

Des analogues d'implants sont ensuite vissés dans les transferts (fig. 8b) et l'empreinte est coulée.

Des modèles positifs maxillaire et mandibulaire sont ainsi obtenus (fig. 8c).

Mise en articulateur

La mise en articulateur, sur articulateur semi-adaptable, objective la détermination de la dimension verticale et la relation inter-maxillaire dans le sens saggital (relation centrée) (fig. 9a).

Des bases d'occlusion de type adjointe, en résine, sont confectionnées. Elles sont transvissées dans les implants. Ce système permet, par la stabilité des maquettes, d'effectuer la mise en articulateur précise requise pour le traitement prothétique choisi [9].

Le montage des dents en résine, toujours sur bases rigides transvissées (fig. 9b), permet d'apprécier l'aspect esthétique, mais aussi de déterminer l'importance du matériau résineux nécessaire au support des lèvres et de retenir une dimension verticale correcte (fig. 9c).

Construction des armatures

Des clés en silicone des montages sont effectuées. Les piliers coniques 3i mis en place servent de pièces intermédiaires entre les implants et les armatures prothétiques (fig. 10a et 10b).

Les bagues transgingivales de ces éléments sont choisies en fonction de l'importance de leur trajet transmuqueux. Elles sont disponibles en hauteur de 2, 3, 4, 5,5 et 7 mm.

Des gaines calcinables en plastique sont vissées sur les piliers coniques et vont servir de support au montage des armatures.

Les piliers apparaissent, comme prévu dans l'étude pré-prothétique pré-implantaire, orientés vestibulairement au maxillaire et lingualement à la mandibule (fig. 10c).

Armature maxillaire

La confection et la parallélisation de la barre de jonction des implants sont réalisées en résine calcinable (Patern Resin) . La divergence des piliers implantaires et la nécessité d'aboutir à une grande armature passive obligent à réaliser une barre en deux parties (fig. 11a) reliées entre les deux piliers les plus antérieurs par connexion vissée.

Armature mandibulaire

Un système identique permet de construire la maquette de l'armature du bridge pilotis en tenant compte de la clé en silicone du montage (fig. 11b).

Les armatures sont coulées en métal non précieux (Rexilium) (fig. 11c et 11d).

Ce choix est justifié par une très bonne tolérance de ce métal vis-à-vis du titane, la précision des coulées étant actuellement à peu près identique à celle des métaux précieux. Toutefois, la mise en œuvre en est plus difficile au laboratoire de prothèse, ils sont plus délicats à travailler et les pièces prothétiques ont une moins bonne tolérance à l'adaptation que les pièces en or [10].

Essayage des armatures

La mise en place de l'armature s'effectue par vissage dans les piliers coniques (fig. 12a, 12b, 12c et 12d). Une vis placée à l'une de ses extrémités, l'armature doit être passive et son ajustage parfait. L'opération doit être renouvelée à l'autre extrémité avec le même résultat [11] (Test de Sheffield).

L'adaptation précise implant-pilier conique-armature est contrôlée radiologiquement (fig. 12e).

Le rail de jonction des fixtures, constituant la première armature maxillaire, doit permettre, par son espacement de la crête, le passage des brossettes de nettoyage.

Il présente, sur sa face palatine, quatre dépressions hémisphériques (fig. 13a) : deux dans les régions 16 et 26, deux dans les régions 13 et 23, correspondant aux parties femelles des systèmes de rétention de type Ipsoclip RE/SE (fig. 13b), qui vont servir d'attachement à la contre-armature. A la mandibule, le dessin de l'armature du bridge sur pilotis doit comporter de larges embrasures autorisant un accès aisé aux zones péri-implantaires [12, 13] (fig. 14).

L'ensemble bénéficie d'un polissage parfait.

Construction de la contre-armature maxillaire

La barre de connexion est remise en place sur le moulage. Elle sert de modèle pour la construction de la contrepartie métallique, qui sera ensuite noyée au sein de la prothèse amovible.

Cette contre-armature est élaborée en cire, en fonction de la clé en silicone, puis coulée dans le même métal non précieux.

Des logements sont réservés, sur sa partie palatine, pour la mise en place des boîtiers portant les parties mâles des attachements. Ceux-ci sont solidarisées à la plaque prothétique par de la résine adéquate (Ceka site). L'essayage en bouche (fig. 15) ne montre aucune zone d'appui muqueux [14].

Finition

Les armatures sont replacées sur les moulages. Les clés de silicone munies des dents de montage en résine (fig. 16a) autorisent la finition, puis la cuisson de la résine des prothèses (fig. 16b).

Mise en place des prothèses

Au maxillaire

La prothèse se présente comme une prothèse complète évidée au palais. Un bandeau de résine vestibulaire assure le soutien de la lèvre et la compensation de résorption osseuse (fig. 17a). L'appui de la prothèse s'avère strictement implantaire.

En palatin, les orifices des attachements apparaissent. Ils autorisent le réglage par vissage de la rétentivité de la double armature (fig. 17b). Ils seront secondairement occultés par de la résine.

A la mandibule

Il n'a pas été nécessaire, compte tenu de la hauteur disponible et de l'espace occupé par les dents, d'envisager un complément de résine (fig. 17c).

Dans ces conditions, l'esthétique (fig. 18a) et le profil du patient (fig. 18b) apparaissent tout à fait identiques au projet pré-prothétique pré-implantaire.

Réglage de l'occlusion

Comme envisagé au schéma initial, une occlusion de type prothèse adjointe totale est réalisée (fig. 19), stabilisante aussi bien en relation centrée que pendant les mouvements d'excursion de la mandibule (propulsion et latéralité) [15]. Ceci apparaît indispensable à la stabilité et à la pérennité implanto-prothétique.

Maintenance

L'entretien de l'environnement implantaire revêt une importance capitale dans le maintien à long terme de l'ostéointégration. Des séances de contrôle clinique et radiologique des implants, de vérification des pièces prothétiques et des attachements, et d'ajustement des rapports occlusaux constituent des éléments déterminants de la pérennité de la construction.

Ces visites au praticien seront effectuées tous les trois mois la première année, puis bi-annuellement par la suite [16].

La prescription de règles d'hygiène impératives est partie intégrante du traitement implanto-prothétique et du « contrat » passé entre le praticien et le patient, tout comme la désinsertion après chaque repas de la prothèse maxillaire et son nettoyage minutieux. L'utilisation de brossettes interdentaires (fig. 20), d'un hydropulseur et un brossage classique très attentif sont requis.

Discussion

Compte tenu du degré de résorption osseuse, une reconstruction prothétique fixée classique n'est pas envisageable.

L'alternative à la prothèse maxillaire ainsi réalisée se trouve donc certainement dans la confection d'une prothèse totale conventionnelle qui donne généralement de bons résultats.

La double barre peut, dans certains cas, sembler une forme de surtraitement.

Elle trouve toutefois, chez ce patient particulièrement sensibilisé aux problèmes de son ancienne prothèse, et donc très motivé, une bonne indication, confortée par la possibilité de placer un nombre d'implants suffisant.

Enfin, opposant, dans le cas présent, des implants à des implants, ce type de construction empêche ainsi la résorption inéluctable obtenue dans cette situation sous une prothèse complète.

Les études statistiques, entre autres celle de Kramer et al. [14], font d'ailleurs apparaître dans ce genre de traitement un taux d'échecs de 6 à 15 %, très proche du comportement des prothèses fixées.

La prothèse stabilisée à appui muqueux sur barre de conjonction, reposant sur quatre implants, ne semble pas, au regard de la qualité de l'os au maxillaire, la meilleure solution [8], d'autant que le profil en fer à cheval n'est plus, comme l'ont montré Palmquist et Norton, d'actualité [17, 18].

Un des avantages de la prothèse à double barre réside dans la libération du palais.

La contrepartie à cette situation est, dans la zone palatine, l'espacement de la prothèse par rapport à la crête et le passage d'aliments à ce niveau. Le patient ayant préféré éviter cet inconvénient, la prothèse est légèrement étendue, en finition douce vers le palais. Cette situation autorise, en outre, l'utilisation des attachements Ipsoclip à insertion latérale.

D'autres systèmes d'attachement latéral (verrous de type Key-lock ou Key-slide) auraient pu être utilisés, à condition de permettre la mise en place de quatre attachements répartis sur toute la longueur de la barre de connexion et assurant ainsi une bonne stabilité et une rétention satisfaisante de la prothèse.

Par contre, notre expérience des attachements axiaux n'a pas été vraiment concluante.

Enfin, si une prothèse sur pilotis s'avère contre-indiquée au maxillaire, tant pour des raisons esthétiques que phonétiques, les possibilités implantaires et la fiabilité reconnue de ce type de restauration [11, 12], rejoignant les souhaits émis par le patient dans le cadre d'un consentement éclairé, ont justifié sa mise en œuvre à la mandibule.

Conclusion

La réalisation de ce cas complexe suivant des critères rigoureux, après une étude pré-prothétique pré-implantaire stricte, a permis de mettre en place des constructions équilibrées, fonctionnelles et esthétiques donnant toute satisfaction au patient.

La conception des armatures, autorisant un bon accès au complexe implanto-prothétique, facilite la maintenance personnelle. Celle-ci, combinée avec des visites régulières au praticien, rendra possible, par le contrôle des structures prothétiques, la réévaluation des conditions d'occlusion, la surveillance des zones péri-implantaires, l'exécution d'un plan de maintenance cohérent et la conservation à long terme de l'ostéointégration.

Remerciements

Nous tenons à exprimer notre gratitude au Laboratoire Suprodent de Monsieur Hervé Guillotin, qui a réalisé la partie technique de ce travail.

(1) 3i Carena, 22, rue de la Paix, 75002 Paris. Tél. : 01 43 12 81 38. Fax : 01 43 12 81 30.

(2) 3M Santé, boulevard de l'Oise, 95029 Cergy-Pontoise Cedex. Tél. : 01 30 31 82 82. Fax : 01 30 31 84 84.

(3) GC International, Parc d'Activités des Petits Carreaux, 9bis, avenue du Bouton d'Or, Bonneuil sur Marne Cedex. Tél. : 01 49 80 37 91. Fax : 01 49 80 37 90.

(4) Symphyse, 65, rue Floralia, 13008 Marseille. Tél. : 04 91 73 44 19. Fax : 04 91 72 50 63.

(5) Cendres et Métaux S. A., 7/9, place de la gare, 94210 La Varenne Saint-Hilaire. Tél. : 01 48 89 78 78. Fax : 01 48 89 81 12.

(6) Mobil Métal S. A., 19, rue Henri Dunant, 38180 Seyssins. Tél. : 04 76 84 46 46. Fax : 04 76 84 46 45.

Bibliographie

  • 1. Renouard F. L'examen clinique pré-implantaire. Rev Odonto Stomatol 1996;25(5):345-357.
  • 2. Michelon P, Mariani P. Les bridges ostéo-ancrés au maxillaire. Réflexions sur la forme et la fonction. Implant 1994;hors-série 3:5-14.
  • 3. Nguyen T, Samama Y. Prothèse supra-implantaire. Chronologie et protocole opératoire. Cah Prothèse 1991;76:54-61.
  • 4. Gonzales JM, Giraud L. L'évaluation pré-chirurgicale en implantologie. Réalités Cliniques 1992;3:283-291.
  • 5. Van Steenberghe D. L'influence des implants sur le plan de traitement. Objectif Paro 1993;144:16.
  • 6. Fleiter B, Decup F. Choix raisonné de traitement d'un édentement de grande étendue. Réalités Cliniques 1995;6(1):61-71.
  • 7. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The longterm efficacy of currently used-implants. A review and proposed criterias of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.
  • 8. Fromentin O, Slonim C, Dahan G, Millot J, Tavernier B. Prothèse adjointe totale et implants. Première partie : La conception prothétique. Implant 1996;2(4):241-298.
  • 9. Bloch MS, Kent NJ. Endo-osseous implants for maxillo-facial reconstruction. Philadelphia : WB Saunders Company, 1995:171-177.
  • 10. Bert M, Picard B, Toubol JP. Implantologie. Paris : Masson, 1992.
  • 11. White EG. Technologie des implants ostéointégrés. Paris : éditions CdP, 1994.
  • 12. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;6:387-416.
  • 13. Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue integrated prosthesis osteointegation in clinical dentistry. Chicago : Quintessence Publ Co, 1985:257-260.
  • 14. Kramer A, Weber H, Benzing V. Implant and prosthesic treatment of the edentulous maxilla using a bar-supported prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:251-255.
  • 15. Lejoyeux J, Lejoyeux R. Occlusion et implantologie dans le traitement de l'édentation totale. Paris : édition CdP, 1990.
  • 16. Le Gall M, Saadoun A. Maintenance prothétique et occlusale. Clinic 1995;16(5):337-346.
  • 17. Palmquist S, Sondell K, Swartz B. Implants-supported maxillary overdentures outcome in planned and emergency cases. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:184-190.
  • 18. Norton M. Dental implants. A guide for the general practitionner. London : Quintessence, 1995:113.