Ex nihilo nihil fit

A l'approche du prochain millénaire, il serait intéressant de faire le point sur ce qu'a apporté la dentisterie à « la condition humaine » au cours du siècle passé. Pour l'odontologiste, le progrès le plus marquant pourrait être la réussite des traitements des patients édentés partiels et complets avec des prothèses implanto-portées.

La mise en place des implants est une intervention « lourde ». Elle prend du temps et coûte de l'argent aux patients. Si elle est bien programmée et réalisée correctement, les résultats sont pour le moins spectaculaires et les patients sont entièrement satisfaits quels que soient le temps et l'argent investis dans cette entreprise. Mais, si la prothèse se fracture ou si le traitement implantaire se solde par un échec prématuré, patient et praticien peuvent remettre le concept en question et considérer que ce n'est là qu'une « marotte qui passera avec le temps ».

La restauration occlusale par prothèse implanto-portée ne peut être réussie à 100 % que si tous les facteurs thérapeutiques ont été l'objet d'une attention sans faille. Ces facteurs de réussite peuvent être classés en trois groupes.

L'os : le chirurgien doit s'assurer qu'il est présent en quantité suffisante et de qualité adéquate pour supporter la prothèse. Si l'os est déficient ou douteux, des greffes peuvent être réalisées sur le site avant ou simultanément à la mise en place des implants. Le consensus est maintenant acquis : l'os du patient est le meilleur matériau de greffon. Les sites donneurs intrabuccaux sont limités et parfois de qualité médiocre mais sont tout à fait acceptables si la quantité d'os à greffer est peu importante et n'est destinée qu'à la mise en place d'un ou deux implants. Lorsque l'atrophie du maxillaire est importante ou lorsque les sinus sont très volumineux, une augmentation du volume osseux est nécessaire.

L'os peut être prélevé sur le tibia, le crâne ou les côtes, mais la crête iliaque est sans discussion le meilleur site donneur. Elle fournit une quantité suffisante d'os cortico-spongieux au réel potentiel ostéoblastique. Dans des mains expertes, le prélèvement d'os de crête iliaque est facile et rapide. Il peut être transféré sans grande morbidité si l'intervention est correctement menée. Seuls la corticale interne et le tissu médullaire de la moitié antérieure de la crête peuvent être prélevés. Attention à ne pas perforer la corticale externe. Le prélèvement sur le site donneur ne doit pas durer plus de vingt minutes. Les implants peuvent être placés combinés à une greffe si l'os natif est suffisant pour obtenir une stabilité initiale satisfaisante. Dans ces conditions, la prothèse finale peut être réalisée en moins de six mois. En cas d'atrophie osseuse importante, les implants peuvent être placés quatre mois après la greffe. Même dans ces conditions, le traitement est terminé en moins d'un an. Les substituts osseux comme les homogreffes, hétérogreffes ou allogreffes, ne doivent être utilisés que si les implants peuvent être placés dans « l'os de l'hôte » et « l'os extérieur » n'est là que pour des raisons esthétiques : optimiser le profil d'émergence ou la forme de la crête. En l'état actuel de nos connaissances, il semble que l'utilisation des substituts osseux pour augmenter le volume de l'os implanté devrait être évitée. Nous attendons le jour où ces substituts seront aussi vrais que « nature ».

Le choix du système implantaire : le sujet est beaucoup plus controversé. De nombreux articles rapportent le succès d'implants ou de systèmes implantaires variés sans preuves scientifiques ; dans certains cas, ils ne sont que le reflet d'une satisfaction égoïste des auteurs.

Les décisions à prendre concernent :

- la forme de l'implant : vis ou lisses ? coniques ou cylindriques ?

- et son état de surface : titane pur, avec revêtement de TPS ou de HA ?

Le bon choix ne peut être fait qu'après des études comparatives prospectives. Malheureusement, elles sont rares. En dépit de l'insuffisance de résultats fiables, il est maintenant évident que les implants-vis ont d'énormes avantages sur les implants impactés. Leur stabilité initiale et leur surface développée sont beaucoup plus grandes. Leur mise en place, plus précise, peut obliger à une intervention plus longue, mais, à la vue de leurs avantages, c'est un moindre prix à payer.

Il est généralement admis que les implants recouverts d'hydroxyapatite s'intègrent plus rapidement que ceux en titane ab initio. Il a été montré que le revêtement se fracture ou que l'os péri-implantaire se résorbe dans les quatre à six ans suivant leur mise en place, provoquant une « cuvette » ou une perte osseuse péri-implantaire. Cependant, il est maintenant clair que la durée de vie des implants recouverts d'hydroxyapatite peut dépasser six ans dans la mesure où les prothèses sont bien conçues et ne sont pas soumises à des surcharges. Un revêtement d'hydroxyapatite bien cristallisé est aujourd'hui reconnu comme l'état de surface de choix. Les surfaces traitées avec un plasma de titane sont également très prometteuses mais les études à long terme sont encore insuffisantes.

La restauration prothétique : les surcharges chroniques ou aiguës doivent être évitées sur toute prothèse définitive. La conception des éléments prothétiques doit tenir compte de :

- la qualité et la quantité de l'os péri-implantaire ;

- la surface implantaire globale en rapport avec l'os, qui dépend du nombre, de la longueur, du diamètre et des caractéristiques de surface des implants utilisés ;

- des contraintes biomécaniques d'origine occlusale transmises aux implants. Elles doivent être axiales ou presque. Les efforts latéraux doivent être réduits par un contrôle rigoureux de la situation et l'inclinaison de l'implant, des schémas occlusaux, des rapports interarcades, etc. L'occlusion des prothèses implantaires doit être équilibrée et vérifiée non seulement lors de la pose de la prothèse mais aussi régulièrement tous les six mois.

Rien ne donne plus satisfaction au patient et au chirurgien-dentiste qu'un résultat esthétique et fonctionnel réussi. Les implants sont là pour ça.