Études longitudinales sur les différents systèmes implantaires

Le concept d'ostéointégration a permis au système Brånemark de se développer, mais également à d'autres systèmes implantaires de voir le jour. Cet article fait le point sur les principaux systèmes qui ont fait l'objet d'articles scientifiques présentant des résultats avec suffisamment de recul. La liste des systèmes implantaires n'est pas exhaustive et il n'a pas été fait un « choix » parmi ceux-ci. Seuls les articles scientifiques parus dans la presse internationale de 1990 à 1997 ont été analysés.

Le système IMZ

Le système IMZ est un des plus anciens systèmes implantaires qui ne comporte que des implants cylindriques impactés. Une des premières études, de Leclercq [¹], indique des résultats à six ans. En fait, l'étude, publiée en 1992, donne les résultats collectés durant la cinquième année, donc à quatre ans pour les implants contrôlés à la mise en fonction (1986-1990 : 976 implants) et des résultats prothétiques sur cinq ans (1986-1991 : 633 implants). Sont exclus de cette étude les implantations sur sites spécifiques (augmentation de crête, comblement de sinus...). Les critères de succès sont ceux d'Albrektsson (1986). Les résultats à la mise en fonction sont de 98,87 % (11 échecs sur 976) avec trois fois plus d'échecs à la mandibule. Les résultats prothétiques excluent les prothèses de moins de un an et sont sur tout type de prothèses (y compris mixtes dento-implanto-portées). Les résultats évoluent de façon différente lorsque la prothèse est effectuée par l'auteur ou par les correspondants. Dans le premier cas, les résultats sont en moyenne de 93,2 % alors que, dans le second, ils descendent à 86 % ! Quel que soit le praticien réalisant la prothèse, nous relevons 3 à 4 % de fracture de l'élément intramobile.

Les deux articles suivants sont de Paul Fugazzoto et al. qui réalisent des études sur un très grand nombre d'implants. La première, datant de 1993 [²], est une étude rétrospective avec un recul moyen et porte sur un très grand nombre d'implants (2 023). L'auteur préconise un recul de six ans ou plus après la mise en fonction, mais 13 % des implants n'ont que quatre ans de recul et la moitié des implants ont moins de deux ans de suivi après la mise en fonction. En moyenne, deux implants sont posés par patient (974 patients). L'évaluation est précise, car les patients ont un rendez-vous de contrôle tous les trois mois. Les résultats de taux de survie cumulés sont assez bons et s'échelonnent entre 92,9 % au maxillaire et 95,8 % à la mandibule. Les auteurs pensent que l'utilisation d'un élément intramobile contribue directement à ses taux de succès assez élevés. Ils ont donc repris ces résultats pour les étudier au niveau des os de type IV dans un autre article en 1993 [³], en partant du principe que les résultats dans des os de type IV sont, en général, à ceux dans des os plus denses (voir article de Jaffin qui donne jusqu'à 35 % d'échecs au niveau d'un os maxillaire de type IV). L'auteur veut aussi comparer l'IMZ impacté par rapport aux implants de type vissé dans ses os de qualité « moindre ». Ses résultats sont en contradiction avec ceux d'autres auteurs puisqu'il relève, au niveau des implants posés dans un os de type IV, moins de 5 % d'échecs. Il constate toutefois que les taux d'échecs sont trois fois supérieurs à ceux des os de types I, II et III. Il utilise, pour cette dernière étude, les critères de succès d'Albrektsson, ce qui n'était pas le cas dans l'étude précédente. Notons également que seulement 8,7 % des implants testés ont un recul de quatre à cinq ans et que la grande majorité (57 %) a un recul de moins de deux ans après la mise en fonction.

La quatrième étude sur le système IMZ, dirigée par Cummings et Arbree [⁴], a été réalisée par des étudiants anglais en dernière année de diplôme qui ont suivi, cliniquement et radiologiquement, pendant cinq ans, des prothèses sur implants. Les prothèses étaient surtout des bridges mixtes implanto-portés et des barres implantaires pour stabilisation de prothèses adjointes. Seulement 71 implants sur 24 patients, soit une moyenne de trois implants par patient, ont été testés. Les résultats, même s'ils sont bons (aucune perte d'implant n'a été contastée), montrent des problèmes inhérents au système : nous relevons, dans 12 % des cas, une fracture de l'IME, dans 70 % des cas, une inflammation fréquente au niveau des complications gingivales et, dans 13 % des cas, des pertes osseuses assez importantes.

Enfin, Spiekermann et al. [⁵] ont réalisé une étude rétrospective portant sur 300 implants posés sur 136 patients. L'étude porte sur des implants situés entre les deux trous mentonniers au niveau central de la mandibule. Elle est effectuée sur une durée totale de dix ans afin d'examiner les différents résultats entre quatre implants IMZ : l'implant TPS (Titanium plasma-sprayed implant), les implants IMZ d'ancien modèle 3,3 mm et les implants IMZ nouveau modèle 3,3 et 4 mm. (La durée d'observation s'élève, dans certains cas, jusqu'à onze ans, mais, en moyenne, elle est de cinq ans et demi.) Les taux de survie sont assez bons (83 à 97 % pour l'intervalle des cinq ans). L'étude traite également :

- du sondage ;

- du contrôle dû au Périotest de la mobilité ;

- de la vérification radiographique au niveau des pertes osseuses ;

- et de l'épaisseur de la gencive attachée au niveau buccale.

Les résultats se révèlent à peu près bons, mais laissent apparaître des différences selon le type d'implant. Au niveau du sondage des poches, les anciens types d'IMZ ainsi que les nouveaux de 3,3 et 4 mm ont une moyenne de profondeur de poches à cinq ans supérieure à 4 mm alors que l'implant TPS est toujours en deçà. Au niveau de la perte osseuse, on constate que les anciens types IMZ ont des pertes osseuses supérieures à 3 mm, voire même 4 mm à partir de la cinquième année. La perte horizontale osseuse est également assez importante avec les anciens types d'IMZ et peut atteindre jusqu'à 2 mm au niveau marginal. Enfin, les courbes de survie montrent que l'implant TPS est, à long terme (jusqu'à neuf ans), assez stable alors que les implants de nouveaux et d'anciens types IMZ montrent une inflexion nette à partir de la troisième, voire de la quatrième année.

Si, d'après son auteur, cette étude démontre que les implants (qu'ils soient anciens ou nouveaux) sont très fiables, elle donne plusieurs autres indications. En effet, par rapport aux autres études sur le système IMZ, celle-ci rapporte des résultats à très long terme qui permettent de constater des résultats sur le déclin. Cette étude exhaustive sur le système IMZ devrait être prochainement complétée par des résultats à moyen terme sur le nouveau système TwinPlus, qui d'ailleurs, depuis, ne possède plus d'élément intramobile interchangeable, ce qui laisse à penser que la volonté de recréer « l'amortissement du ligament parodontal » n'a pas donné les résultats escomptés.

Le système intégral

L'implant Calcitek est un implant peu utilisé en Europe, mais très répandu aux États-Unis. L'étude de Kent et al. de 1990 [⁶] est la première étude à grande échelle des implants cylindriques recouverts d'hydroxyapatite. L'étude rétrospective sur 772 implants donne des taux de survie supérieurs à 95 %. Précisons toutefois :

- qu'une grande majorité a été posée à la mandibule, dont 37 % dans la partie antérieure de la mandibule et 30 % au niveau de la zone postérieure mandibulaire ;

- que 16 % des implants ont quatre à cinq ans de recul et 17 % ont entre trois et quatre ans de recul ;

- qu'au niveau des pertes d'implants, plus du tiers se situe avant la fin de la deuxième année.

L'étude de 1993 de Block et Kent [⁷] est en fait la continuité de l'étude précédente et suit le comportement des implants cylindriques recouverts d'hydroxyapatite pendant huit ans. Les résultats ne sont pas clairement exprimés et l'auteur tente surtout d'expliquer la cause des échecs - selon lui, peu nombreux - avec les implants type Calcitek (deux échecs sur 1 374 implants). Ceux-ci seraient essentiellement dus à la mauvaise qualité des tissus gingivaux environnants, au manque de gencive attachée, au faible niveau d'hygiène orale et surtout à une surcharge occlusale. Il est intéressant de noter qu'il propose surtout dans son article de comparer ses courbes de survie avec celles qu'Adell et al. ont présentées dans une étude sur 15 ans. Il prend donc la première partie de la courbe des études d'Adell pour montrer que les courbes de survie de ses implants (tant au niveau des études de développement que de la période de routine) descendent de manière plus progressive. La principale différence entre les études d'Adell et de Block se situe au niveau de la première année alors qu'ensuite, les courbes sont à peu près horizontales. Les courbes de Block et Kent, si elles descendent de manière plus régulière la première année, montrent un net infléchissement et une tendance à venir rattraper les implants types vis non recouverts d'hydroxyapatite à partir de quatre ans. La dernière étude réalisée par Block et al. [⁸] tend à démontrer que la longueur de l'implant est beaucoup plus importante que son diamètre. En effet, au niveau d'implants de 10 mm ou plus, les résultats sont nettement supérieurs aux études réalisées sur des implants de 10 mm ou moins et ce, quel que soit le diamètre de l'implant utilisé. Ces études sur le système Calcitek, réalisées par Kent et Block, deux praticiens consultants pour la firme Calcitek (ce dont ils ne se cachent pas dans leurs articles), révèlent des résultats assez bons jusqu'à quatre ans pour ce type d'implant. Notons toutefois que, à notre connaissance, aucune de ces études n'a été continuée. L'étude de 1993 à huit ans devrait maintenant présenter des résultats à 12 ans, mais ils ne nous sont pas encore parvenus à ce jour.

Le système Screw-Vent

La première étude par De Bruyn et al. [⁹] est en fait une étude comparative entre les implants de type Brånemark et ceux de type Screw-Vent. L'auteur ne constate aucun échec absolu à la mandibule pour les deux systèmes, mais compare les échecs faibles (5,3 %) au maxillaire pour le système Brånemark contre 14,5 % pour le système Screw-Vent. Ces résultats sont des comparaisons à court terme étant donné que les taux d'échecs absolus ont une moyenne de 13 mois. De Bruyn en déduit que si les deux systèmes ont une efficacité identique à la mandibule, les implants Screw-Vent ont des résultats moins prévisibles au maxillaire. Cet article a fait l'objet d'une réponse « officielle » de Philippe Khayat dans le numéro suivant. Celle-ci signalait que la comparaison était faite entre deux groupes non homogènes, car les implants n'avaient, en effet, pas tous la même longueur, ni la même localisation. Philippe Khayat expliquait qu'il y a presque trois fois plus d'implants courts de moins de 10 mm dans le pool des implants Screw-Vent que dans celui des implants Brånemark. Il montrait enfin qu'en enlevant ces implants courts, les résultats étaient exactement identiques tant au maxillaire qu'à la mandibule entre les deux systèmes. Ses résultats ont été publiés en 1995 dans le Journal de parodontologie et implantologie orale [¹⁰]. Deux cents implants posés sur 58 patients ont été testés, soit une moyenne de 3,44 implants par patient, ce qui est assez important. Avec honnêteté, il annonce que 20 % des implants n'ont pu être contrôlés, étant donné qu'il a un exercice privé ; ceci demeure toutefois un taux tout à fait acceptable. L'étude porte donc sur 46 patients et 160 implants (la même moyenne d'implants par patient est conservée : 3,47). Au niveau des prothèses réalisées, elle traite principalement de la prothèse fixée (92 %). Ses résultats au maxillaire sont de 96,7 % et ses résultats à la mandibule sont de 98 %. Ses résultats sont des taux de survie à une moyenne de quatre ans et neuf mois. Khayat met bien en évidence qu'il n'existe, à ses yeux, pas de différence entre les résultats maxillaires et mandibulaires et qu'enfin les résultats après quatre ans et neuf mois de suivi en moyenne sont identiques à ceux présentés par l'École suédoise.

Le système ITI-Bonefit

D. Buser a été le premier, en 1988, à parler de l'implant Bonefit dans des revues scientifiques en l'introduisant comme un système fiable. En effet, le système ITI-Bonefit est le seul implant à présenter un implant avec un col transgingival solidaire du fût implantaire et ne nécessite donc qu'un temps opératoire. La mise en nourrice laisse donc apparaître la vis de cicatrisation dès le premier temps opératoire. Aussi, la première étude que nous analyserons est celle de l'équipe anglaise de Wedgwood et al. [¹¹], réalisée en 1990. Sur un total de 176 patients, 461 implants avaient été posés (2,61 implants par patients) et ceux-ci ont reçu 189 prothèses. Les résultats de manière globale représentent 94 % de réussite. En examinant cette étude de plus près, on peut remarquer que les facteurs de succès utilisés par l'auteur ne sont pas ceux d'Albrektsson et sont un peu plus « généreux ». Les résultats révèlent que, en fonction du type de prothèse, 92 % de réussite sont obtenus pour les overdentures mandibulaires contre seulement 78 % au maxillaire. Quant aux couronnes et bridges, nous observons un résultat global de 97 %. Signalons toutefois qu'à l'époque, les implants utilisés étaient : à 50 %, des implants de 10 mm de long, à 40 %, des implants de 12 mm et à 10 %, des implants de 8 mm. L'auteur constate toutefois des résultats moins bons dans le maxillaire édenté.

Les trois études suivantes émanent de D. Buser et de son équipe qui présentent, dans le cadre de deux articles, l'évolution de 100 implants ITI suivis à un an, puis 55 implants suivis à trois ans (le nombre important d'implants n'a cependant pas été repris dans la deuxième partie de l'étude ?).

Pour toutes ces études, l'équipe suisse prend beaucoup de précautions au niveau de l'hygiène des patients. En effet, les patients sont suivis par un hygiéniste et ont des contrôles d'index de plaque, de saignements du sulcus, de profondeurs de poches, du niveau d'attache, de la quantité de gencive kératinisée et surtout la mobilité sera régulièrement testée au Périotest. Une technique de standardisation de la radiographie sera réalisée et, par conséquent, utilisée à chaque contrôle.

Les résultats de la première étude [¹²] montrent donc les résultats de 100 implants sur 70 patients (seulement 1,4 implant par patient). Ceci laisse penser que les patients ont surtout reçu en bouche des implants unitaires ou quelquefois deux implants pour stabiliser une prothèse mobile. Les implants étaient répartis comme suit :

- 70 % étaient des hollow-screws (implant creux vissés) ;

- 30 % étaient des hollow-cylinders (des implants creux impactés).

Les résultats des index parodontaux sont tous excellents et les résultats à un an montrent uniquement 2 % d'échecs pour cette étude. L'étude suivante [¹³] montre les résultats chez 38 patients pour la pose de 55 implants.

Les résultats à trois ans donnent 96,3 % de réussite. (30 prothèses ont été réalisées et 60 % de celles-ci sont des prothèses mixtes dento-implanto-portées.) Les conclusions de ces études montrent que l'intégration tissulaire des implants est satisfaisante et qu'elle peut se maintenir au moins pendant trois ans. Signalons que les patients de cette étude voyaient un hygiéniste tous les trois mois, ce qui est une pratique courante en Suisse, mais qui n'est pas toujours possible pour nos patients. Nous soulignons également que les implants maxillaires qui étaient beaucoup moins nombreux (environ 40 %) avaient une valeur moyenne de mobilité plus importante aux Périotest que les implants mandibulaires. Enfin, cette étude est surtout importante parce qu'elle a démontré que l'absence de mise en nourrice totale n'était pas un préjudice pour les implants de type ITI.

La dernière étude de D. Buser datant de 1997 [¹⁴] est une étude multicentrique comprenant au total 2 359 implants. Elle s'étend sur huit ans, mais seulement 488 implants (environ 20 %) ont un taux de survie de cinq ans et sont donc considérés comme des succès. Notons surtout que les résultats cumulés sur huit ans se situent entre 93,3 et 96,7 % de succès, ce qui confirme la fiabilité du système.

Cette étude nous apprend principalement que les résultats de l'implant Bonefit type vis sont supérieurs (95 %) à ceux des cylindres creux (91,3 % en moyenne) et que les résultats aux maxillaires ne sont que de 87 % comparés aux 95 % à la mandibule. Cette étude a surtout été utilisée par le team ITI, qui recommande désormais aux utilisateurs de ce système de poser des implants vis pleins.

La dernière étude sur le système ITI-Bonefit est de Levine et al. [¹⁵] qui tend à montrer la validité du système ITI pour l'édentement unitaire. L'étude est réalisée sur un temps assez court, les résultats sont donnés après six mois de mise en charge des prothèses unitaires. Plus de la moitié des implants avaient moins de 10 mm et 86 % de ceux-ci étaient placés dans des régions postérieures. Le taux de succès est de 97,7 % à six mois. D'après l'auteur, ces résultats établissent que le système ITI est un système de choix pour l'édentement postérieur unitaire. Notons toutefois que très peu de patients étaient fumeurs (environ 10 %, ce qui n'est pas la proportion normale) et, enfin, que deux implants étaient posés à la mandibule pour un seul, au maxillaire.

Le système Steri-Oss

Ce système offre un grand éventail d'implants quant à leur morphologie et leur état de surface. Dans une étude de 1992 et portant sur 673 implants (280 patients) [¹⁶], les auteurs, qui adoptent comme critères de succès ceux définis par Albrektsson et al. (1986), indiquent des taux de succès à cinq ans de 90,2 % au maxillaire et 94,5 % à la mandibule.

Le pourcentage d'échecs est particulièrement important (12 %) pour les implants vis en titane lisse (qui ont été les premiers posés) et notamment ceux de faible longueur (43 % d'échecs pour les implants de 8 mm de longueur, mais dont certains avaient 3,25 mm de diamètre !) ainsi que dans les zones postérieures au maxillaire. Cette étude se poursuit avec les résultats publiés en 1996 [¹⁷] qui portent, cette fois, sur 1499 implants (605 patients) et définissent des taux de succès à huit ans. Ceux-ci sont en amélioration par rapport aux précédents (95,6 % au maxillaire et 96,7 % à la mandibule), en particulier dans les zones postérieures. Les auteurs insistent sur les taux de succès nettement supérieurs affichés par les implants recouverts d'hydroxyapatite (vis ou cylindres) ou de spray titane (TPS), mais il faut préciser que ceux-ci n'ont été respectivement introduits que plus tard dans l'étude. Ces résultats doivent être nuancés par le fait qu'aucune indication ne nous est fournie quant à la période de survenue des échecs, ni quant au recul clinique pour chaque implant [¹⁸], ce qui ne permet pas de déterminer le recul clinique moyen ni le nombre d'implants ayant franchi le seuil des cinq ans (période particulièrement sensible pour les implants recouverts d'hydroxy-apatite).

Le système 3i

La firme Implant Innovations présente un catalogue très fourni en implants et en composants prothétiques.

Une étude rétrospective multicentrique sur cinq ans a été publiée sur ce système en 1996 [¹⁹]. Elle porte sur 1969 implants (vis titane et cylindres TPS) et 653 patients. En réalité, le recul clinique moyen est de deux à trois ans (seulement 4,5 % des implants posés présentent quatre à cinq ans de recul). Le taux de succès global annoncé est de 95 % (97 % à la mandibule et 93,8 % au maxillaire) et pratiquement équivalent pour les vis titane et pour les implants cylindriques impactés. La principale cause d'échecs est la perte d'ostéointégration découverte lors du deuxième temps chirurgical ou survenant peu de temps après et concerne essentiellement les implants de 7 et 10 mm de longueur (81 % des échecs, vis et cylindres confondus). Mais cette étude ne donne aucun résultat quantifié pour ce qui concerne la perte osseuse marginale (notamment pour les implants cylindriques). De même, aucune radiographie rétroalvéolaire standardisée de contrôle n'est présentée et les conditions de leur réalisation ne sont pas clairement définies.

Le système Frialit 2

Ce système implantaire présente la particularité de vouloir se rapprocher de la morphologie d'une racine dentaire naturelle avec un diamètre du col supérieur à celui de la portion apicale.

Cet implant en titane succède à son aîné Frialit 1 (Tübingen) constitué en oxyde d'alumine qui a présenté un taux de fractures trop conséquent [¹⁸].

Gomez-Roman et al. [²⁰] ont conduit une étude sur ce système avec un recul clinique de cinq ans. En réalité, la grande majorité des patients a été suivie jusqu'à trois ans en moyenne. L'étude porte sur 376 patients ayant subi une implantation entre août 1990 et mars 1995 : 696 implants Frialit 2 ont été posés (365 au maxillaire et 331 à la mandibule), dont 290 pour des édentements unitaires (42 %). 86 implants (12 %) ont été posés en implantation immédiate. Les résultats montrent un taux de succès implantaire de 96 % à quatre ans et demi (méthode de Kaplan-Meier), avec 19 implants perdus, la majorité avant la mise en charge. Les auteurs insistent sur plusieurs points :

• l'excellente indication de ce type d'implants dans les édentements unitaires (9 membranes seulement ont dû être posées sur 290 implants placés) avec un diamètre cervical se rapprochant de celui de la dent à remplacer (54 % des implants présentaient un diamètre supérieur ou égal à 4,5 mm). Les résultats sont nettement meilleurs qu'avec les implants de type Frialit 1 (oxyde d'alumine) étudiés pendant la période 1975-1990 ;

• l'excellent taux de succès obtenu dans les cas d'implantations immédiates (98,8 %) ;

• aucune différence notable entre les résultats obtenus au maxillaire et à la mandibule n'est constatée.

Le système Astra

Il s'agit d'un système un peu particulier présenté par la firme suédoise Astra Tech. L'implant est une vis autotaraudante en titane commercialement pur de grade IV [²¹]. Sa surface a subi un traitement de grenaillage au dioxyde de titane (procédé TiOblast). La jonction implant-prothèse s'effectue par l'intermédiaire d'une connexion conique.

Une étude prospective sur cinq ans a été réalisée en Finlande [²¹]. Elle porte sur 155 implants (33 patients) utilisés uniquement dans le traitement d'édentements complets à la mandibule (bridges fixés et overdentures). Les résultats globaux indiquent un taux de survie implantaire cumulé de 98,7 % à cinq ans (100 % pour les prothèses fixes et 97,4 % pour les overdentures). La perte osseuse marginale moyenne enregistrée est de 0,48 mm à cinq ans (notons que ces valeurs ont été évalués à partir d'examen au Scanora). Il convient de préciser que 70 % des patients présentaient un support osseux de très bonne qualité (type I ou II). Ces résultats confirment ceux d'une précédente étude sur trois ans dans un centre suédois (Arvidson et al. 1992) [²²].

Pour les restaurations unitaires, ce système propose un implant dont le dessin a été modifié puisqu'il présente un col évasé dont la surface comporte un microfiletage. Cet implant a été évalué à court terme par une équipe britannique [²³]. Les premiers résultats sur 15 patients après deux ans de mise en charge (aucun échec) indiquent que la perte osseuse (quantifiée d'après des radiographies rétroalvéolaires) semble très limitée au niveau du col implantaire.

Conclusion

Depuis la publication des grandes études suédoises sur le système Brånemark, de très nombreux systèmes implantaires ont vu le jour. Les principales firmes essaient d'asseoir leur notoriété sur des bases scientifiques sérieuses et sur des études cliniques à moyen ou long terme. Dans le « maquis » des publications proposées, il convient de faire la part des choses. Il n'est malheureusement pas aisé de réaliser une comparaison objective des études entre elles, celles-ci présentant des critères différents (évaluation des patients, sites implantés, définition de l'échec). Trop d'études ont encore des critères de succès mal définis, évaluent le comportement d'implants n'ayant pas été suivis pendant la même période, n'utilisent pas des radiographies systématiques pour contrôler la perte osseuse marginale [¹⁸].

Il a été proposé [²⁴] qu'une étude sérieuse devait comporter un minimum de 50 patients suivis dans deux centres différents (au moins) de manière prospective pendant une période d'au moins cinq ans. Ross, Sennerby et Albrektsson [¹⁸] proposent une classification des différents systèmes implantaires selon qu'ils ont fait l'objet d'études scientifiques ou pas, que celles-ci couvrent une période de moins de cinq ans ou plus et qu'elles étayent ou pas leurs observations par des radiographies de contrôle. Le compte est vite fait !

Néanmoins, il est tout à fait clair que la réussite et la longévité des traitements implantaires ne sont pas l'apanage d'un ou deux systèmes. Certains ont pris de « l'avance » compte tenu de leur ancienneté, mais de nombreux autres prouveront leur fiabilité par des résultats à plus long terme. Il sera d'autant plus passionnant d'en suivre l'évolution !

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