Implants de gros diamètre

La fiabilité des implants endo-osseux a été démontrée par de nombreuses études [¹-⁷]. Cependant, les taux de succès rapportés sont très variables selon les conditions osseuses [⁸-¹¹]. En effet, les principales causes d'échec sont liées à une qualité et/ou une hauteur osseuse insuffisante [¹²]. En 1987, Langer développe l'implant de 5 mm de diamètre à partir des concepts de base de l'ostéointégration : importance de la surface d'ancrage et stabilisation primaire de l'implant [¹³]. Les implants de gros diamètre apportent une réponse à des situations osseuses particulières [¹³-¹⁵]. L'objectif de cet article est d'analyser l'évolution des formes et concepts des implants de gros diamètre et de comparer les résultats obtenus.

Résultats à court terme

De nombreux fabricants commercialisent des Implants de large diamètre : Frialite 2 ; Implant Innovation ; ITI ; Screw-Vent ; Steri-Oss .

Cependant, la plupart de ces implants ont été, à ce jour, peu ou pas évalués (^{tableau I}) [¹²-¹⁴, ¹⁶-¹⁸]. Dans une étude prospective multicentrique, Langer et al. devaient rapporter les résultats concernant 140 fixtures de 5 mm de diamètre mises en place chez des patients âgés de 40 à 75 ans. Un rapport provisoire de l'étude multicentrique Nobel-pharma (13 pays, 35 cliniques) avec l'implant de 5 mm montre un taux de succès de 97,7 % sur 977 implants posés chez 614 patients (605 au maxillaire et 372 à la mandibule) [¹⁹]. Vingt-deux échecs sont rapportés sans détailler les causes. Aucun résultat statistique définitif n'est publié à ce jour.

Graves et al. rapportent un taux de succès à deux ans de 95,9 % dans une étude prospective débutée en 1992 [¹⁴]. Deux-cent-soixante-huit fixtures 3i (Implant Innovation) de 5 et 6 mm de diamètre sont mises en place chez 196 patients. Soixante-dix-huit implants traitent des édentements unitaires et 129 sont utilisés pour la réalisation de prothèses partielles. Onze échecs survenus lors du deuxième temps chirurgical sont expliqués par une mauvaise qualité osseuse. L'analyse statistique n'est pas publiée par les auteurs.

Davarpanah et al. (1995) présentent des résultats statistiques à deux ans sur 56 implants de Brånemark de 5 mm (RP) posés chez 30 patients (édentés partiels) [¹²]. Après cicatrisation, sur 55 implants mis en fonction, 53 sont mis en charge. Quarante-trois sont mis en charge depuis plus de 18 mois et 48 depuis plus de 12 mois. Un taux de succès de 96 % est observé à 12 et 18 mois. Les auteurs rapportent une perte osseuse de deux spires autour de 5 fixtures et de 3 spires autour d'une fixture lors de la mise en fonction. Cette perte est stable lors des contrôles cliniques et radiographiques à 6, 12 et 18 mois. Autour des autres implants, la perte osseuse est inférieure ou égale à une spire (^{fig. 1a} et ^1b).

Barrachina et al. présentent, en 1996, des résultats cliniques de un à quatre ans sur 320 implants placés chez 179 patients [¹⁷]. Ils rapportent 28 échecs sur 260 implants mis en fonction (89,2 % de succès). Le temps d'observation des 260 implants est très variable.

Bahat et al. étudient 133 implants de 5 mm de Brånemark , associés ou non à des implants standard, pour le traitement de sites édentés postérieurs [¹⁸]. Cinquante-cinq sites ont été traités par un implant de 5 mm de diamètre. Vingt sites par deux implants larges et 34 sites par un implant de gros diamètre associé à un implant standard. La période moyenne d'observation après mise en fonction est respectivement de 16, 14 et 13 mois. Les auteurs rapportent quatre échecs à la mandibule. Un taux de succès global de 97 % est obtenu. Les résultats pour les différentes options implantaires sont similaires (96,6 %, 100 % et 97 %). Les auteurs ne précisent pas s'il existe des complications prothétiques ou des pertes osseuses péri-implantaires.

Les auteurs, qui ont développé l'implant large, n'ont toujours pas publié leurs résultats à cinq ans ou plus. La plupart des études réalisées sur l'implant de gros diamètre n'ont pas de suivi du niveau osseux et des complications tissulaires (^{tableau I}). Cependant, de nombreux cliniciens observent à court terme des pertes osseuses plus importantes avec l'implant large (^{fig. 2a} et ^2b). Dans le rapport de Nobelpharma (1994), une perte osseuse importante est signalée sur 3 fixtures [¹⁹]. Davarpanah et al. (1995) rapportent une perte osseuse marginale de deux ou trois spires sur six implants lors du deuxième temps chirurgical [¹²]. Par ailleurs, la plupart des études ne rapportent pas les complications prothétiques. Il est donc difficile d'analyser objectivement les critères qui ont entraîné les modifications des différents composants des implants de gros diamètre.

Indications

Qualité osseuse insuffisante

Lors du premier temps chirurgical, la stabilité primaire de l'implant est capitale. Les implants de 3,75 ou de 4,0 mm de diamètre n'ont pas une bonne stabilité primaire dans un os peu dense. L'utilisation d'un implant de 5 mm de diamètre doit être envisagée si la largeur de la crête alvéolaire est supérieure ou égale à 8 mm [¹²].

Plusieurs publications signalent des taux d'échec importants avec l'implant standard en présence d'un os peu dense [⁸-¹⁰]. En 1991, Jaffin et al. rapportent un taux d'échec de 35 % à cinq ans pour 102 implants standard mis en place dans un os de type IV [⁸]. Johns et al. (1992) observent également un taux d'échec de 28 % à cinq ans sur les 57 implants standard mis en place dans un os peu dense [⁹].

Hauteur crestale insuffisante

Au niveau des secteurs postérieurs, il est fréquent d'avoir une hauteur osseuse insuffisante et une largeur crestale supérieure ou égale à 8 mm [¹² (^{fig. 3}). Les implants courts de large diamètre offrent une surface d'ancrage supérieure aux implants standard [¹³]. La diminution en longueur est compensée par l'augmentation du diamètre de l'implant. Cette approche peut éviter, dans certains cas, l'utilisation de techniques chirurgicales lourdes telles que les greffes osseuses, les comblements sinusiens et les déplacements du nerf dentaire [¹², ¹³] (^{fig. 4}).

Non-ostéointégration de l'implant

La non-ostéointégration d'un implant retarde considérablement le plan de traitement du patient. En effet, une période de cicatrisation de plusieurs mois peut être nécessaire avant la mise en place d'un nouvel implant dans le même site. L'implant large permet d'éviter cette période de cicatrisation avec le remplacement immédiat de l'implant standard lorsque la crête alvéolaire est assez large [¹³].

Fracture de l'implant

Le remplacement immédiat d'un implant standard fracturé par un implant large peut être envisagé (^{fig. 5a}, ^5b, ^5c, ^5d et ^5e). Un trépan adapté est utilisé pour déposer l'implant fracturé. Il est recommandé de ne pas aller jusqu'à l'apex de l'implant pour préserver au maximum le volume osseux disponible. Un élévateur fin achève la séparation implant-os. L'implant fracturé est alors facilement retiré. Le site implantaire est éventuellement taraudé avant la mise en place d'un implant large [¹³].

Implantation immédiate après extraction

La pose immédiate d'un implant large (5 ou 6 mm) après extraction est proposée par Lazzara [¹⁵]. En effet, l'alvéole est souvent plus large que l'implant standard, empêchant sa stabilisation primaire. Le volume alvéolaire est par contre comblé par l'augmentation du diamètre de l'implant (^{fig. 6a}, ^6b et ^6c).

Évolution des concepts chirurgicaux et prothétiques

La fixture initiale de 5 mm (longueurs de 6, 8, 10 et 12 mm) développée par Langer ne présente pas le col lisse de l'implant standard [¹³]. Les filets du corps de l'implant vont jusqu'à la base de l'hexagone. Cette particularité permet d'exploiter au maximum le volume osseux résiduel. L'ancrage cortical de la crête alvéolaire est facilité grâce aux spires coronaires. Une meilleure stabilisation de l'implant est ainsi obtenue en présence d'une qualité osseuse insuffisante. A l'heure actuelle, toutes les études publiées sur les fixtures de large diamètre de Brånemark ont utilisé cet implant [¹², ¹⁶-¹⁹].

Au début des années 90, la firme 3i (Implant Innovation) a développé les implants larges de 5 et 6 mm de diamètre (^{fig. 7}). Ils présentent un col de diamètre identique au corps de l'implant. Cette originalité (augmentation de surface de l'assise prothétique) autorise une meilleure stabilité des composants prothétiques et une réduction des forces sur les vis de piliers et sur les vis prothétiques (^{fig. 8}) [¹⁴]. Lors de la mise en charge, les forces occlusales sont mieux réparties et le risque de fracture de l'implant est diminué (^{fig. 9}). Les implants de 5 et 6 mm sont respectivement trois et six fois plus résistants à la fracture que l'implant standard. La surface de support du col des implants de 5 et 6 mm (3i) est augmentée (122 % et 281 % respectivement) par rapport à l'implant standard. Cette caractéristique permet une meilleure distribution des contraintes occlusales (Graves et al.). Pour Graves, la force exercée sur la vis prothétique diminue de 20 % avec un implant de 5 mm de diamètre et de 33 % avec un implant de 6 mm [¹⁴]. Cet implant est indiqué pour le remplacement unitaire des molaires [²⁰]. Un profil d'émergence similaire à une dent postérieure peut être obtenu grâce à la largeur du col. Les implants de gros diamètre ont un diamètre proche du diamètre cervical de la future dent à remplacer (^{fig. 10}) [²¹-²⁴]. Ce rapprochement entre les périmètres implantaire et prothétique permet la réalisation d'une anatomie coronaire plus naturelle. Le résultat esthétique est optimisé. L'amélioration du profil d'émergence de la couronne définitive facilite l'hygiène et la maintenance (^{fig. 11a}, ^11b, ^11c et ^11d).

En 1996, Nobel Biocare propose un nouvel implant large autotaraudant en 5 et 5,5 mm de diamètre (Wide Platform) . A la différence du premier implant large de Brånemark , celui-ci présente un col lisse de 5,1 mm de diamètre et un hexagone plus large (3,4 mm de diamètre par rapport à 2,7 mm sur l'implant standard) [²³] (^{fig. 12}).

La résistance de la fixture de 5 mm (WP) est trois fois supérieure à celle de l'implant de 3,75 mm. Cette caractéristique diminue considérablement le risque de fracture de cette nouvelle fixture. La taille de l'hexagone externe de la fixture est de 3,4 mm permettant un serrage plus important des piliers sans endommager l'hexagone. Le couple de serrage conseillé par le fabricant est de 45 Ncm pour une couronne unitaire et de 32 Ncm pour les restaurations plurales. Ce couple de serrage, associé à l'augmentation de diamètre des composants augmente considérablement la résistance du joint vissé [²³, ²⁴]. Une meilleure répartition des forces occlusales est ainsi obtenue dans les secteurs postérieurs en réduisant les risques de dévissage et de fracture [²⁴]. Aucune étude n'est rapportée à ce jour dans la littérature avec cet implant.

Une étude préchirurgicale particulière doit être réalisée avant la mise en place d'un implant large. En effet, son positionnement apico-coronaire dépend de l'épaisseur de la corticale et de la qualité osseuse [²²]. Un évasement important lors de la préparation chirurgicale peut compromettre la stabilité primaire de la fixture en présence d'un os peu dense. Il est donc conseillé de ne pas trop enfoncer l'implant en l'absence d'une bonne qualité osseuse. Wikstrom (1996) décrit un protocole chirurgical spécifique selon la qualité osseuse [²⁵]. Le positionnement dans le sens mésio-distal est également spécifique. Une distance supérieure ou égale à 8 mm entre les centres de deux implants de 5 mm de diamètre est indispensable (^{fig. 13}). Dans le plan vestibulo-lingual, les défauts osseux vestibulaires ainsi que les concavités linguales doivent être prévisualisés [²⁶]. Des fenestrations et déhiscences peuvent survenir avec des implants larges.

Le choix thérapeutique pour le remplacement d'une molaire repose sur trois critères :

- la surface d'ancrage,

- l'espace mésio-distal,

- la largeur crestale résiduelle.

En effet, le diamètre mésio-distal et le périmètre d'une molaire sont largement supérieurs à ceux de l'implant standard [²⁰]. D'un point de vue biomécanique, l'utilisation de deux implants standard pour le remplacement d'une molaire présente des avantages. Cependant, les considérations anatomiques dictent le choix thérapeutique. Un positionnement proche des implants peut compromettre la réalisation prothétique, la maintenance et la pérennité des tissus péri-implantaires [²²]. Pour Rangert, l'implant unitaire large représente le meilleur choix pour résister aux forces latérales [²¹]. Cependant, le même auteur préfère deux implants standard pour supporter les forces mésio-distales. Un implant de gros diamètre est indiqué en présence d'un espace mésio-distal de 8 à 11 mm associé à une crête large.

Conclusion

L'objectif initial des implants de gros diamètre était d'augmenter le taux de succès dans les situations osseuses peu favorables. Actuellement, l'évolution des concepts chirurgicaux et prothétiques permet d'améliorer le résultat fonctionnel et esthétique tout en respectant les principes fondamentaux de l'ostéointégration. Les taux de succès implantaire à court terme rapportés sont très satisfaisants. Cependant, la plupart de ces études ne précisent pas les complications tissulaires et prothétiques. Des études multicentriques à moyen et long terme permettront d'évaluer l'efficacité des différents implants de gros diamètre pour les diverses options thérapeutiques.

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