Implants de large diamètre

De nombreuses études ont confirmé l'excellent pronostic à long terme des implants standard dans les cas d'édentation totale, partielle et, plus récemment, d'édentation unitaire [¹-¹⁰]. Cependant, des taux d'échecs très variables ont été rapportés par différents auteurs [², ¹¹-¹²-¹³]. Lekholm-Zarb [¹⁴] ont proposé une classification du volume et de la qualité osseuse et plusieurs auteurs ont démontré que le pronostic des implants est étroitement dépendant de ces deux facteurs [⁵, ¹⁵]. De nombreuses publications ont montré un taux d'échec important à moyen et long terme avec les implants de faible longueur [⁵, ⁶, ¹⁵]. Le fait d'utiliser des implants de diamètre plus large diminue le taux d'échec et, par conséquent, améliore le pronostic des implants de façon très significative. Un os de soutien de mauvaise qualité (de type IV) amène lui aussi à des taux d'échecs plus importants [¹¹, ¹⁶, ¹⁷]. Pour pallier l'insuffisance du volume osseux et la mauvaise qualité osseuse, il est nécessaire de rechercher un ancrage bicortical afin d'améliorer la stabilité initiale de l'implant qui est la condition indispensable à l'obtention de l'ostéointégration. A partir de ces constatations, Langer en 1987 a dessiné un implant vissé de large diamètre en tenant compte uniquement des éléments relatifs à l'ancrage osseux.

Peu d'études ont été publiées à ce jour sur les implants de large diamètre. Langer et al. [¹⁸], dans une étude prospective multicentrique débutée en 1988, fait état, lors d'un colloque en 1994, d'un taux de succès à trois ans allant de 75 à 87 %. Notons que les résultats de cette étude n'ont pas fait l'objet de publications, seul le protocole en a été publié [¹⁹]. Le rapport provisoire de l'étude multicentrique de Nobelpharma [²⁰], qui concerne 977 implants mis en place chez 614 patients, montre un taux de succès de 97,7 %. Une autre étude de Nobelpharma, non publiée mais citée dans un article [²¹] concernant 1 054 implants posés chez 1 054 patients, rapporte un taux d'échec inférieur à 5 %. Dans une étude, qui a débuté en 1991, Barrachina et al. [²², ²³], rapportent, en 1994, à deux ans, un taux de succès de 88 % et, en 1996, à quatre ans, un taux de succès de 85,2 % (84 implants Brånemark ont été posés chez 51 patients). Un nombre supplémentaire de 320 implants a été posé chez 197 patients, le taux d'échec rapporté est de 9,7 % [²³]. Davarpanah et al. [²⁴] rapportent un taux de succès à deux ans de 96 % (56 implants Brånemark ont été posés chez 30 patients). Récemment, le Nobel Biocare Global Forum [²⁵] fait référence à trois études cliniques réalisées entre 1988 et 1994 concernant respectivement 159, 838 et 41 implants Brånemark. Le taux de succès rapporté varie de 97 à 100 %. Graves et al. [²⁶], dans une étude prospective débutée en 1992, rapportent un taux de succès à deux ans de 95,5 % [268 implants 3i (Implant Innovation) de 5 et 6 mm de diamètre ont été posés chez 169 patients]. Patrick et al. [²⁷] rapportent les résultats d'une étude longitudinale multicentrique entre 1988 et 1987 portant sur 1 732 implants Core-Vent de 3,5, 4,5 et de 5,5 mm de diamètre posés chez 632 patients. Le taux de succès est de 96,6 % sur les 1 524 implants évalués de 3 à 6 mois. Schulte et al. [²⁸] rapportent un taux de succès à deux ans de 98 % (187 implants Frialit II ont été posés chez 120 patients).

Limites des implants standard

Les conditions osseuses défavorables du secteur postérieur, notamment la présence d'obstacles anatomiques [²⁹] et d'un os de type IV [¹⁶] (surtout au maxillaire supérieur) ainsi qu'une différence de mode de résorption maxillo-mandibulaire entraînant un rapport défavorable rendent souvent le traitement plus difficile. D'un point de vue biomécanique, l'augmentation de diamètre de l'implant permet théoriquement de mieux supporter la charge occlusale, plus importante dans le secteur postérieur. En effet, la dent postérieure ayant deux à trois racines, développe dans un os de bonne qualité une surface d'ancrage de 450 à 533 mm² [³⁰]. L'implant standard de 3,75 mm, considéré comme une seule racine, développe, quant à lui, une surface d'ancrage de 72 à 256 mm² (suivant la longueur utilisée) [³¹]. Ainsi, les forces occlusales sont distribuées plus efficacement au tissu osseux sous-jacent par la dent [³²] que par l'implant [³³]. De même, la surface coronaire d'une molaire est de 100 mm² alors que la section transversale d'un implant standard est de seulement 10,95 mm² (^{tableau I}). Les forces de mastication sont alors exercées selon un angle tel que des moments de flexion sont créés [³⁴-³⁵-³³].

Les implants de large diamètre offrent plusieurs avantages d'ordre chirurgical et prothétique et sont particulièrement indiqués dans le secteur postérieur où l'on rencontre souvent une qualité osseuse médiocre, une hauteur osseuse insuffisante et des contraintes biomécaniques supplémentaires.

Intérêts des implants de large diamètre

Considération de surface

Dans certaines situations cliniques, il est impossible d'obtenir un ancrage cortical basal, en particulier dans le secteur postérieur, dans lequel, à l'évidence, les obstacles majeurs sont le nerf dentaire inférieur et le sinus maxillaire. Il est communément admis que la densité osseuse dans ce secteur est de qualité souvent médiocre (type IV). Ceci explique que les taux d'échecs soient plus importants dans le secteur postérieur [¹⁶, ³⁶]. Les implants de large diamètre représentent une excellente alternative pour pallier les insuffisances mécaniques et/ou volumiques de l'os dans ce secteur. En effet, l'engagement des corticales vestibulaire et linguale entraîne une augmentation de la surface de contact os-implant. A longueur égale, une augmentation de diamètre de l'implant améliore considérablement la surface de contact. Devant une hauteur osseuse insuffisante, il est donc préférable, si la crête le permet, d'utiliser un implant large - plutôt que standard - de même longueur (^{tableau II}).

Pour avoir une idée de l'importance de l'augmentation de la surface de contact, citons quelques données :

1/ un implant Brånemark de 5 mm de diamètre a une surface de contact allant de 139 à 276 mm² comparé à un implant standard, dont la surface de contact varie de 72 à 256 mm². Notons que toutes les longueurs disponibles pour les implants standard ne le sont pas forcément pour les implants de large diamètre. Ainsi, un implant Brånemark de 5 mm de diamètre et de 6 mm de longueur a la même surface de contact qu'un implant standard de 10 mm de longueur (^{tableau III}) ;

2/ un implant 3i (Implant Innovation) de 4 mm de diamètre a une surface de contact accrue de 8 %, celui de 5 mm de 35 % et celui de 6 mm de 61 % par rapport à un implant de 3,75 mm. Ainsi, un implant 3i de 6 mm de diamètre et 8 mm de longueur équivaut à un implant de 5 mm de diamètre et 10 mm de longueur et à un implant de 3,75 mm de diamètre et de 13 mm de longueur (^{fig. 1}).

Considérations biomécaniques

Rappel

La surcharge biomécanique appliquée aux implants intervient lorsque les forces de mastication induisent des contraintes répétées. Ces contraintes entraînent une résorption osseuse continue et/ou la fracture des composants par un phénomène de fatigue [³⁷]. L'étude de Haraldson et al. [³⁸] montre que les forces occlusales sont largement plus importantes au niveau molaire et prémolaire qu'au niveau antérieur. Une étude rétrospective [³⁹] de 69 patients met en évidence le rapport entre une résorption osseuse excessive et les surcharges occlusales. Ce constat est corroboré dans l'étude expérimentale chez le chien [⁴⁰].

Au cours de la mastication, différentes forces sont appliquées sur la prothèse. D'après Rangert [⁴¹], on peut classer ces forces en deux types selon la position de leur axe par rapport à celui de l'implant. Lorsque les forces s'exercent le long de l'axe de ce dernier, l'essentiel des charges est répartie de manière équilibrée sur la périphérie de l'implant et du filetage ; les contraintes induites sont faibles (^{fig. 2}). Par contre, lorsque les forces s'appliquent de manière oblique par rapport à l'axe de l'implant, celui-ci est soumis à un moment de flexion induisant de fortes contraintes essentiellement concentrées aux parties cervicale et apicale de l'implant et à l'os environnant (^{fig. 3}). En conséquence, il est préférable que la direction de la force soit proche de l'axe de l'implant. D'après de études théoriques [³⁵, ⁴²], le moment de flexion entraîne plus de contraintes au niveau de l'implant et de l'os environnant que les forces de compression et de tension et ce moment entraîne différents types d'échecs allant jusqu'à la fracture de l'implant [³³]. Les prothèses implanto-portées dans le secteur postérieur, supportées par un ou deux implants, le plus souvent rectilignes, sont particulièrement exposées au moment de flexions (^{fig. 4}). Le remplacement d'une molaire par un implant de diamètre moins large est soumis également à des flexions multidirectionnelles (^{fig. 5}).

L'intensité de flexion dépend aussi du schéma occlusal. Pour éviter les surcharges, les pentes cuspidiennes doivent être douces, les contacts légers et le plus proche possible du centre de la face occlusale [⁴¹] (^{fig. 6}). Cet avis n'est pas partagé par tous. Selon Picard [⁴³], l'approche occlusale de la prothèse implantaire ne doit pas être différente de la prothèse conjointe conventionnelle. La diminution de la face occlusale dans le sens vestibulo-lingual et l'atténuation de la morphologie diminuent la stabilité occlusale et induisent des parafonctions. Le fait d'avoir une surface occlusale réduite ne change pas la valeur de la force transmise. En effet, la pression engendrée à l'interface os-implant par une même force musculaire est identique, que la dent soit anatomique ou réduite. Par contre, plus la surface implantaire est importante, plus faible sera la pression exercée à l'interface.

Implants de large diamètre

Les implants plus larges sont par nature plus résistants. Une coupe axiale d'un implant standard montre une épaisseur moyenne de titane entre le pas de vis interne et externe de 0,5 mm, pouvant expliquer la fracture à ce niveau lorsque l'implant est soumis à de trop fortes charges [²⁶]. La résistance à la fracture d'un implant augmente avec le diamètre. Un implant de 4 mm de diamètre est 30 % plus résistant qu'un implant standard [⁴⁴]. Sullivan et Rangert [⁴⁵] suggèrent, pour le remplacement d'une molaire unitaire, soit l'utilisation d'un implant plus large de 4 mm de diamètre soit l'utilisation d'implants multiples.

Les implants de large diamètre permettent donc une augmentation de la solidité et de la rigidité et, par conséquent, une amélioration de la résistance à la fracture [⁴⁶] ainsi qu'une meilleure résistance aux forces de compression par une plus grande surface d'appui apical sur l'os [⁴⁷]. On observe une augmentation de la résistance latérale qui diminue l'élasticité de l'implant et donc les contraintes imposées à l'os périphérique du col de l'implant. Un implant 3i (Implant Innovation) de 5 mm de diamètre est trois fois plus résistant qu'un implant standard et celui de 6 mm, six fois plus résistant [²⁶] (^{fig. 7}). La résistance d'un implant Brånemark WP de 5 mm de diamètre est approximativement 200 % plus importante que celle d'un implant standard [⁴⁸]. Selon Forsmalm [⁴⁹], l'implant WP est deux à trois fois plus résistant que ses composants prothétiques, sa fracture est virtuellement impossible.

Cependant, l'augmentation de la résistance de l'implant n'élimine pas les risques de surcharges. La capacité de résistance aux surcharges est augmentée avec un meilleur ancrage cortical [⁴⁸]. L'engagement du filetage de l'implant dans un os cortical sain améliore la résistance aux différentes forces [¹, ¹³]. L'ancrage bicortical est l'objectif à atteindre, car il procure une plus grande quantité d'os cortical là où les forces sont les plus importantes.

Les implants de large diamètre permettent d'obtenir une meilleure stabilité des composants prothétiques ainsi qu'une réduction des forces qui s'exercent sur les vis de piliers et sur les vis de rétention prothétiques. Un des facteurs déterminant cette stabilité est l'augmentation de la surface d'assise prothétique. Le diamètre mésio-distal d'une couronne est largement supérieur au diamètre cervical d'un implant, ce qui entraîne l'apparition de moments de flexion néfastes pour l'os et pour l'implant. L'utilisation d'implants de large diamètre diminue beaucoup ce porte-à-faux lorsqu'une force verticale ou latérale est exercée. Actuellement, la plupart des marques proposent des implants de large diamètre avec une surface d'assise prothétique augmentée. Graves et al. [²⁶] montrent que la force qui s'applique sur la vis diminue de 20 % pour un implant de 5 mm et de 33 % pour un implant de 6 mm (^{fig. 8}). Cette tension est inversement proportionnelle au diamètre de l'implant. Les implants de large diamètre diminuent donc les risques de fracture des vis. Pour Jornéus [⁵⁰], la stabilité prothétique dépend également du couple de serrage utilisé ; les nouveaux implants Brånemark WP présentent une surface augmentée de 5,1 mm, un hexagone et une vis de pilier plus larges, ce qui permet d'utiliser un couple de serrage plus important.

Indications des implants de large diamètre

Indication de première rétention

Hauteur osseuse insuffisante

Lorsqu'on dispose d'une hauteur osseuse résiduelle de 8 à 10 mm - ce qui est fréquemment le cas dans le secteur postérieur -, l'utilisation d'un implant standard peut être envisagée. Cependant, les différentes résultats statistiques montrent un taux d'échec important avec les implants courts [⁵, ⁶, ⁵¹]. La combinaison avec os de type III - IV est souvent à l'origine d'une stabilité initiale insuffisante, donc d'un mauvais pronostic. Plusieurs techniques chirurgicales permettent de contourner ces obstacles anatomiques, mais ces interventions sont lourdes, difficiles, comprenant des risques non négligeables. Les implants larges offrent une surface d'ancrage supérieure aux implants standard, la diminution de longueur étant compensée par l'augmentation de diamètre.

Densité osseuse insuffisante

Un os de faible densité est un facteur défavorable pour l'obtention et le maintien de l'ostéointégration. Différents auteurs rapportent un taux d'échec beaucoup plus important dans un os de type IV comparé à un os de type I - II - III [¹¹, ¹⁶, ¹⁷]. Toutefois, pour Van Steenberghe et al. [⁵] et Bahat [⁵¹], le taux d'échec obtenu est proche dans les différents types osseux. L'os spongieux, considéré souvent comme un os de type III ou IV, est poreux. Il présente une surface de contact os-titane moindre et tolère moins les forces occlusales répétitives.

Dans ce type d'os, l'implant standard n'a pas une bonne stabilité primaire. L'utilisation d'implants de large diamètre permet une augmentation de la surface de contact. L'ancrage bicortical confère une excellente stabilité initiale, qui est à l'origine des bons résultats obtenus avec les implants de large diamètre dans un os de type IV.

Implantation pour molaire unitaire

(cas n° 1 : ^{fig. 9a}, ^9b, ^9c, ^9d et ^9e et cas n° 2 : ^{fig. 10a}, ^10b, ^10c, ^10d, ^10e, ^10f et ^10g ) Le remplacement d'une molaire par un implant unique n'a donné lieu qu'à peu de publications et de suivi à long terme. Jemt, dans une étude prospective multicentrique sur 107 implants Brånemark dont 5 au niveau molaire [⁸], rapporte : 3 échecs à un an soit 97 % de taux de succès, aucun échec supplémentaire à quatre ans [⁹] et aucun échec supplémentaire à la mandibule à cinq ans [¹⁰], soit 96,6 % de taux de survie. La majorité des publications sur les implants unitaires concernent le secteur antérieur. Becker et Becker [⁵²] publient la première étude rétrospective concernant le remplacement de la molaire par un implant standard unique ; ils rapportent deux échecs sur 24 implants Brånemark, soit 95,7 % de taux global de succès. La mise en place d'un implant standard unitaire pour le remplacement d'une molaire est considérée par de nombreux auteurs comme une contre-indication. En effet, le diamètre mésio-distal de la couronne est largement supérieur à celui de l'implant, créant ainsi un porte-à-faux important. Les forces axiales et latérales induisent des moments de flexion nuisibles tant pour l'implant que pour l'os. Autrement dit, le remplacement d'une molaire par une couronne portée par un implant moins large est soumis à des risques de flexion multidirectionnelle (^{fig. 11}).

A la différence due au diamètre s'ajoute l'importance des forces occlusales dans le secteur postérieur [³⁸], ce qui entraîne un stress supplémentaire au niveau de l'os et des composants prothétiques et explique les problèmes de dévissage des vis fréquemment rencontrés, voire de fracture de vis ou exceptionnellement d'implant. Becker et Becker [⁵²] rapportent 38 % de dévissage de vis ; Balshi et al., en 96 [⁵³], en relève 33 %, alors que, dans le secteur antérieur, Jemt et al. en rapportent 26 % en 91 [⁸] et 10,8 % en 94 [⁹]. Il est possible de réduire les surcharges mécaniques en réalisant, selon Rangert [⁴¹], un léger contact centrique, une table occlusale réduite alors que, selon Picard [⁴³], l'approche occlusale doit être la même en prothèse implantaire et conventionnelle et en éliminant tout risque de moment de flexion au cours des mouvements de latéralité. D'autres auteurs ont proposé, pour pallier ce problème mécanique, d'augmenter le nombre d'implants, voire d'utiliser des implants de large diamètre. Selon Bahat [⁵⁴], la surface d'ancrage de la molaire inférieure est de 475 mm², celle d'un implant de 5 mm de 354 mm² et celle de deux implants de 4 mm de 378 mm². Peut-on alors remplacer une molaire à plusieurs racines par un implant standard considéré comme une seule racine ? Balshi et al., en 90 [⁵⁵], rapportent un cas clinique où deux implants de 3,75 mm sont utilisés pour le remplacement d'une molaire. Les résultats à un an semblent satisfaisants. Balshi et al., en 96 [⁵³], dans une étude rétrospective comparative, donnent les différents résultats obtenus pour le remplacement d'une molaire, en utilisant un ou deux implants standard. Il rapporte 98,86 % de succès à un an pour le premier groupe et 100 % pour le deuxième groupe. Entre deux à trois ans, il ne note pas de perte supplémentaire, soit un taux cumulatif de succès de 98,6 %. Cependant, les complications prothétiques sont plus importantes, soit 48 % dont 33 % de dévissage pour un seul implant et seulement 8 % avec deux implants, d'où des avantages biomécaniques certains lorsque deux implants standard sont utilisés (^{fig. 12}).

Sullivan et Rangert, déjà en 93 [⁴⁵], suggèrent d'utiliser un implant plus large pour mieux résister aux forces occlusales, en l'occurrence un implant de 4 mm de diamètre associé à un pilier CeraOne , spécialement adapté à l'édentement unitaire. En réduisant le porte-à-faux entre le diamètre de la couronne prothétique et le diamètre cervical de l'implant, les implants de large diamètre présentent une autre solution pour le traitement des édentements unitaires postérieurs.

Bahat, en 96 [⁵⁴], compare les résultats en utilisant plusieurs cas de figure pour le remplacement de la dent unitaire. Le groupe 1 est constitué de 133 implants de 5 mm de diamètre dont 59 unitaires (45 patients), 20 paires d'implants (17 patients) et 34 reliés à des implants standard (28 patients). La période d'observation varie de 13 à 16 mois. Le groupe II est constitué de 324 implants standard (posés par paires sur 126 patients). Dans le premier groupe, les résultats sont de 96,6 % de succès pour l'implant unitaire, 100 % pour le double implant large et de 97,1 % pour l'implant large associé à l'implant standard. Dans le deuxième groupe, le taux de succès est de 98,5 % pour le double implant standard. Le taux global de succès est de 97,7 % pour l'implant de large diamètre et de 98,4 % pour le double implant standard. Comme on peut le constater, les résultats obtenus sont proches. Cependant, il semblerait selon Balshi et al. [⁵³] que la perte osseuse est plus importante lorsque deux implants standard sont utilisés.

Deux options thérapeutiques sont actuellement possibles pour résister aux contraintes biomécaniques plus importantes des restaurations unitaires sur molaires et pour en assurer la stabilité. Les facteurs de choix sont :

1/ espace mésio-distal : le diamètre cervical est de 8,5 mm pour la molaire supérieure et de 7,5 mm pour la molaire inférieure. La dimension de cet espace ne permet pas toujours de placer plus d'un implant standard et d'un implant de large diamètre. Pour un implant de 5 mm, un espace minimal de 7 mm est nécessaire alors que, pour deux implants standard, l'espace minimal requis est de 12,5 mm ;

2/ largeur de la table osseuse : au minimum un millimètre de part et d'autre de l'implant sont nécessaires pour permettre la mise en place de l'implant, soit au moins 6 mm pour un implant standard, 7 mm pour un implant de 5 mm de diamètre et plus pour un implant plus large ;

3/ qualité de l'os cortical : la présence d'une corticale fine est une contre-indication à la pose d'un implant large sous peine d'entraîner une résorption osseuse. Dans ce cas, il est préférable d'utiliser un implant standard avec un meilleur ancrage bicortical ;

4/ difficulté de l'intervention : les deux implants standard doivent être parallèles aux structures adjacentes et entre eux, mais décalés dans le plan frontal tout en respectant la surface occlusale de la future construction prothétique. Les implants ne doivent pas être trop proches sinon la maintenance peut être difficile, voire impossible avec le risque de résorption osseuse interimplantaire. L'intervention est, de ce fait, plus difficile.

Implantations multiples postérieures

La restauration multiple postérieure est le plus souvent soutenue par deux implants. Plus l'alignement de ces implants est rectiligne, plus le potentiel de flexion est grand (voir ^{figure 4} ). Rangert, en 95 [⁵⁶], montre que les prothèses soutenues par un ou deux implants et remplaçant les dents postérieures sont sujettes à un risque élevé de surcharges. 20 % des fractures se sont produites dans le secteur postérieur et 77 % des prothèses étaient soutenues par un ou deux implants. D'un point de vue biomécanique, il est préférable, pour une prothèse à trois éléments, de disposer de trois implants selon une configuration tripodique, l'intermédiaire étant placé 2 à 3 mm à l'extérieur de la ligne joignant les implants terminaux (^{fig. 13}). Si par contre, trois implants sont disposés selon un agencement linéaire, la charge soumise est alors multipliée par deux. Si seulement deux implants sont placés, il est préférable de les situer comme supports terminaux de la prothèse et non pas avec un élément en extension (cantilever). En effet, les contraintes appliquées sur l'implant le plus proche de l'extension sont doublées. D'après Rangert, selon la disposition géométrique des implants, les sollicitations sont d'intensité très variable (^{fig. 14}).

Est-il préférable d'utiliser trois implants standard en situation tripodique ou deux implants de large diamètre ?

Selon Rangert [⁴¹], par rapport à une configuration de référence de deux implants standard rectiligne, les implants larges subissent des charges égales à 77 % de la valeur de référence. Pour les trois implants standard, les charges sont seulement de 33 %. Il semblerait donc que l'utilisation de deux implants de large diamètre disposés selon une configuration linéaire est moins favorable que les trois implants standard avec une configuration tripodique. Lorsque les implants larges permettent un meilleur ancrage cortical (celui-ci améliore la résistance à la flexion), les charges sont alors voisines de celles transmises à trois implants standard disposés selon une configuration linéaire (^{fig. 15}).

Extraction-implantation immédiate

(cas n° 3 : ^{fig. 16a}, ^16b, ^16c, ^16d, ^16e, ^16f, ^16g et ^16h )

Les avantages de la technique EII (extraction-implantation immédiate) sont essentiellement la réduction importante du temps de traitement (environ 40 %) et la limitation, voire l'élimination de la résorption postextractionnelle [⁵⁷]. Les implants de large diamètre permettent de mieux s'adapter au diamètre cervical de l'alvéole. Il n'est donc pas nécessaire d'avoir recours à l'utilisation de membranes, comme il est parfois indiqué pour les implants standard, puisqu'ils permettent une suppression quasi complète du hiatus péri-implantaire. Ils permettent également un ancrage bicortical, ils nécessitent donc moins d'os apical pour assurer leur immobilisation alors qu'un minimum de 5 mm d'os au-delà de l'apex de l'alvéole est requis pour parvenir à engager au minimum 3 mm de la longueur de l'implant standard afin d'assurer sa parfaite immobilisation. Pour le remplacement immédiat de la molaire après son extraction, il semble plus judicieux d'utiliser deux implants standard de part et d'autre du septum inter-radiculaire qu'un implant de large diamètre qui risque de détruire ce mur osseux, rendant ainsi son immobilisation incertaine.

Indications de deuxième intention

Instabilité peropératoire d'un implant standard

La stabilité initiale des implants en fin d'intervention est la condition primordiale pour l'obtention de l'ostéointégration. Plus la densité osseuse est faible - autrement dit plus l'os est spongieux - moins l'implant standard présente une surface de contact os-titane importante ; sa stabilité primaire sera alors difficile à obtenir et il est, par conséquent, préférable de devancer l'échec et de retirer l'implant standard instable pour le remplacer par un implant plus large.

Remplacement immédiat d'un implant non ostéointégré

L'échec par la non-ostéointégration, généralement décelée lors du deuxième temps chirurgical, retarde le plan de traitement. Une période de cicatrisation de 6 à 12 mois est recommandée. A cela, s'ajoute une période supplémentaire de 3 à 6 mois d'ostéointégration du nouvel implant, soit un total de 9 à 18 mois. La mise en place immédiate d'implants de large diamètre réduit le temps de cicatrisation à environ 5 à 6 mois. S'il y a perte d'ostéointégration, il est préférable, dans ce cas, de différer la mise en place de l'implant.

Remplacement immédiat d'implant fracturé

La fracture d'implant représente un échec mécanique. Généralement due à des conceptions prothétiques inadaptées, elle se traduit la plupart du temps par une alvéolyse angulaire autour de l'implant. Le remplacement immédiat par un implant de large diamètre réduit considérablement le délai du traitement.

Conclusions

Les implants de large diamètre offrent de nombreux avantages : surface de contact augmentée, meilleure résistance à la fracture de l'implant lui-même ainsi que des vis de piliers et de rétention prothétique. Au vu de ces caractéristiques, les indications des implants larges, qui se rapportaient uniquement à l'ancrage osseux, se sont étendues à de très nombreuses autres situations cliniques. Citons notamment : l'extraction-implantation immédiate, l'instabilité peropératoire d'un implant standard et la perte d'un implant standard fracturé et non ostéointégré. D'autres indications restent encore sujettes à discussion comme le remplacement d'une molaire inférieure et le remplacement multiple postérieur. Les implants standard représentent la majorité des indications ; les implants de large diamètre offrent des solutions complémentaires, précisément dans les situations limites. Cependant, il semble aujourd'hui important de poursuivre des études prospectives multicentriques sur les résultats à long terme des implants de large diamètre.

(1) Carena 3i, 22, rue de la Paix, 75002 Paris. Tél. : 01 43 12 81 38. Fax : 01 43 12 81 30.

(2) Des Cendres, 7-9, place de la Gare, 94210 La Varenne-Saint-Hilaire. Tél. : 01 48 89 78 78. Fax : 01 48 89 81 12.

(3) Nobel Biocare, 80, avenue des Terroirs-de-France, 75607 Paris Cedex 12. Tél. : 01 53 33 89 10. Fax : 01 53 33 89 33.

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