Plaidoyer pour un diagnostic et un traitement précis

Les résultats des traitements parodontaux et implantaires sont maintenant hautement prévisibles. La régénération tissulaire guidée (RTG) et l'ostéointégration permettent aux thérapeutes de mieux préserver le support osseux alvéolaire. Ces progrès ont bien sûr amélioré les résultats thérapeutiques, mais j'observe souvent une tendance à recourir à des procédures radicales sur des sites localisés sans qu'aucune approche globale, diagnostique ni thérapeutique, ne soit envisagée. L'intérêt supérieur du patient n'est pas dans le traitement d'un problème spécifique qui ignore le reste de la sphère buccale. Une fois que le diagnostic des parodontopathies modérées à sévères a été effectué, un traitement, qui a fait ses preuves avec le temps, doit être proposé. Les techniques non chirurgicales sont : le traitement en urgence des abcès parodontaux lorsqu'ils existent, des mesures renforcées du contrôle de plaque, le détartrage et surfaçage radiculaires, mais aussi le contrôle des caries, les réglages occlusaux (dont l'orthodontie), l'endodontie et les extractions. La réévaluation du cas est alors de rigueur. A une situation clinique ne correspond qu'un diagnostic, mais les options thérapeutiques sont, le plus souvent, nombreuses. La mission du parodontiste est de préserver l'os. Le tableau page 240 propose les options thérapeutiques selon les niveaux osseux. Il convient de ne pas abandonner les détartrages et surfaçages et les résections osseuses - qui ont fait leurs preuves - simplement parce que la RTG et l'ostéointégration sont supposées donner des résultats plus probants. Quel dommage que beaucoup de jeunes dentistes d'aujourd'hui n'aient pas été techniquement entraînés à réaliser des résections osseuses et travaillent avec la fausse notion que la RTG est le meilleur service de référence qu'un service de chirurgie parodontale puisse rendre aux patients. La progression de la maladie osseuse doit être contrôlée en conciliant les modalités thérapeutiques qui ont fait leurs preuves avec le temps et les nouvelles approches thérapeutiques. Les procédés les plus conservateurs, qui conduisent à un résultat prévisible, ne doivent pas être abandonnés. De nombreuses situations cliniques sont l'indication de modalité chirurgicale spécifique d'avant-garde, mais le flou, encore fréquent, ne permet pas des choix aussi radicaux. Dans ces cas-là, le clinicien doit choisir, par exemple, entre la résection osseuse et la RTG ou entre la RTG et l'extraction (se reporter au tableau). La résection osseuse est toujours une modalité chirurgicale de parodontie non justifiée et souvent utilisée en Amérique du Nord.

Prenons l'exemple de la complexité de la décision d'un traitement parodontal au niveau des secteurs maxillaires postérieurs présentant des pertes osseuses de gravités différentes. D'abord, il faut se souvenir que ces secteurs sont le siège privilégié de plusieurs complications potentielles :

1. des dents multiradiculées sur lesquelles il est difficile de contrôler la plaque et dont le potentiel de pathologie inter-radiculaire n'est pas négligeable ;

2. un os riche en moelle adipeuse qui peut être susceptible à la fois à l'infection et au traumatisme occlusal ;

3. un sinus maxillaire qui peut être volumineux après la perte des dents et la résorption de l'os alvéolaire.

La hauteur d'os peut être affectée au niveau de la crête osseuse en raison de la résorption de l'os crestal et à cause de la proximité des sinus. Un diagnostic précis, permettant de connaître le niveau de perte osseuse, doit être fait pour que le clinicien pose l'indication précise de techniques de résection, de régénération et d'ostéointégration. Les techniques de greffes sinusales par infraction sont indiquées dans les élévations de plancher de sinus par infraction buccale et les ostéotomies. Si la maladie a provoqué une perte osseuse légère à modérée, la résection osseuse peut être retenue comme traitement de choix. Si des racines isolées de dents multiradiculées présentent des problèmes localisés dus à la médiocrité de l'os ou la proximité des racines, la résection osseuse doit être réalisée avec une chirurgie osseuse par ablation. Si la maladie est à un niveau modéré à sévère, les techniques de RTG peuvent être combinées à la résection osseuse de façon à traiter l'os définitivement et à donner au patient un potentiel de prévention de récidives des poches parodontales. Mais, à un certain niveau de maladie évolutive, les cliniciens sont confrontés à un moment de vérité devant la quantité d'os restant. Même si la chirurgie parodontale peut « sauver » les dents pendant plusieurs années, il peut être prudent d'en enlever certaines simultanément à la mise en place d'implants, peut-être avec des comblements de sinus sus-jacents de façon à laisser au patient la possibilité d'un traitement fonctionnel avec des prothèses fixées ou adjointes. S'il reste au moins 6 mm d'os, la technique d'élévation du plancher des sinus par ostéotomie peut être indiquée ; s'il reste moins de 6 mm, une élévation du plancher des sinus avec infraction doit être réalisée.

Lorsque le traitement est terminé, il faut se souvenir bien sûr que la récidive de la maladie est chose courante. Les patients ont leurs responsabilités dans le contrôle de la plaque et doivent se présenter aux visites de contrôle au moins tous les trois mois. Les bactéries responsables de la maladie parodontale deviennent plus virulentes avec le temps. Désorganiser mécaniquement le terrain bactérien tous les trimestres est la meilleure méthode de prévention des récidives de la maladie.

En résumé, la fonction orale ne peut être assurée à nos patients que si l'évaluation et un plan de traitement globaux et complets sont réalisés. Nous ne devons pas uniquement focaliser notre attention sur les sites les plus exposés. Le clinicien doit choisir l'approche la plus conservatrice dont les résultats, prévisibles, assurent la préservation de l'os. Une fois le diagnostic posé, nous devons, pour obtenir les résultats les plus fiables, sélectionner le traitement approprié dans l'éventail des traitements ayant fait leurs preuves avec le temps et ceux plus récents. La maintenance réalisée à intervalles réguliers réduit les risques de récidive. Le retraitement des sites, présentant des rechutes de la maladie, doit être programmé correctement de façon à réduire les atteintes des tissus de soutien. Un arsenal de procédures choisies avec soin (résection, régénération et ostéointégration) fournit à la dentisterie moderne la solution aux résultats prévisibles pour restaurer la fonction et l'esthétique à nos patients pour toute la vie.