Séminaire Steri-Oss 1998

La prothèse fixée implanto-portée est-elle l'image de la prothèse fixée conventionnelle ?

En dentisterie conventionnelle, nous disposons d'une foule de modalités thérapeutiques pour procéder à la réhabilitation prothétique. L'endodontie, la parodontie et l'orthodontie ne sont que quelques-unes des procédures nécessaires d'une approche multidisciplinaire. La restauration des édentements partiels peut être menée à bien avec des prothèses adjointes ou fixées.

La prothèse fixée implanto-portée a d'abord été considérée comme à part de la sphère de la dentisterie conventionnelle malgré des pourcentages élevés de réussite [¹-⁴]. Mais, si nous examinons de près la définition de « conventionnel » (agir ou se comporter selon les normes généralement admises ou approuvées), nous sommes obligés de considérer la prothèse implantaire comme conventionnelle. Au cours de ces dernières années, la fiabilité de la prothèse implantaire a été soutenue par des résultats fondés sur la preuve. L'expérience clinique et l'expertise technique ont permis d'obtenir de restaurer des espaces édentés avec des prothèses esthétiques et biomécaniquement acceptables. L'énorme disparité des protocoles et des conceptions de prothèses implanto-portées va à l'encontre de la notion de protocole clinique standard et prévisible. De plus, les éléments de prothèse implantaire peuvent-ils reproduire les dents naturelles avec autant de réalisme sur les couronnes prothétiques conventionnelles ? Les prothèses implantaires peuvent être classées en allant des plus simples - c'est-à-dire les couronnes implanto-portées unitaires -, aux plus complexes - c'est-à-dire les bridges, eux-mêmes divisés en bridges répondant à la classification de Kennedy/Applegate jusqu'aux bridges complets.

Dans un souci de brièveté, nous supposerons que les nombreuses variables pré-implantaires ont été prises en compte : ce sont l'occlusion, l'évitement des forces horizontales importantes, l'intégrité des dents environnantes, l'espace interdentaire, l'espace interocclusal, la qualité et le volume de l'os. L'évaluation du contexte occlusal est réalisée au mieux à l'aide de modèles mis en articulateur et des cires de diagnostic. La synergie nécessaire à l'obtention d'une prothèse fonctionnelle et esthétique sera alors acquise avec la mise en place précise de la fixture et la gestion de l'élément transgingival.

Protocole prothétique

Les chirurgiens-dentistes ont été capables avec des empreintes et des techniques de restauration standard de restaurer des édentements partiels avec des résultats prévisibles. La prothèse implanto-portée a permis de porter ces concepts à un très haut niveau. Les crêtes édentées distales peuvent être restaurées avec des bridges et les dents unitaires absentes remplacées sans interférer sur les dents saines adjacentes. Il existe là une possibilité supplémentaire de fabrication des segments de prothèses fixées pouvant être réutilisés : un bridge peut être modifié ou réparé, il n'est plus nécessaire de le remplacer et les dépenses pour le patient en sont, de ce fait, réduites. La prothèse fixée implanto-portée doit restaurer la fonction et l'esthétique à des niveaux de perfection identiques à ceux de la prothèse fixée conventionnelle et nous devons mettre au point un protocole standard reproductible en étroite collaboration avec un prothésiste très expérimenté.

La première étape prothétique intervient après la période essentielle de cicatrisation pour l'ostéointégration : elle consiste à prendre une empreinte précise du niveau de l'implant (^{fig. 1a}, ^1b, ^1c, ^1d et ^1e).

L'utilisation de l'empreinte nécessite un modèle antagoniste, l'enregistrement de la relation centrée et un arc facial qui permettent d'effectuer le montage en articulateur semi ou entièrement adaptable. La vis de cicatrisation est retirée et un transfert hexagonal correspondant à la fixture est mis en place sur l'implant. Dans certains systèmes implantaires, les piliers de cicatrisation, les transferts et des composants prothétiques ont des formes identiques. La précision de leur adaptation respective est vérifiée sur des radiographies prises avec le rayon central le plus proche possible de la perpendiculaire au grand axe de l'implant. Ce contrôle s'étant avéré positif, une empreinte aux vinylpolysyloxanes ou polyéthers est prise avec un porte-empreinte individuel (un porte-empreinte du commerce peut également être utilisé). La précision obtenue avec un porte-empreinte fermé (technique indirecte) et un porte-empreinte ouvert (technique directe) fait l'objet de débats. Personnellement, je préfère la simplicité de la technique d'empreinte avec porte-empreinte fermé alors que d'autres préfèrent sceller les transferts avec de la résine acrylique (résine GC) et les entraîner dans l'empreinte (technique du porte-empreinte ouvert). Dans la méthode indirecte, le transfert hexagonal n'est pas vissé, il est fixé à l'homologue correspondant et repositionnés dans l'empreinte. Le pilier de cicatrisation et la prothèse provisoire sont repositionnés jusqu'à la séance suivante. L'empreinte est envoyée au laboratoire de prothèse pour être coulée. La littérature n'a encore rapporté que des différences minimes de précision entre les deux techniques d'empreintes [⁵].

Les modèles étant coulés et mis en articulateur, le dentiste peut laisser la responsabilité du choix du pilier au prothésiste de laboratoire. Il est ainsi possible de gagner du temps en évitant les séances au fauteuil pour les changements d'angulation et les modifications. Le prothésiste a la possibilité de déterminer la profondeur, l'angulation et l'axe du pilier (en utilisant le modèle avec fausse gencive). Les piliers usinés en titane ou en alliages de titane peuvent être modifiés avec une fraiseuse de précision (MP 3000) (^{fig. 2}). Si le pilier adéquat ne peut être trouvé, le pilier idéal peut être coulé à partir des éléments UCLA.

Au laboratoire, le prothésiste travaille sur le modèle des tissus durs et mous. Le(s) pilier(s) correct(s) est (sont) choisi(s) à partir d'un vaste éventail de composants usinés ou modifiés pour la prothèse finale. La possibilité de couler un pilier idéal reste possible. L'étape suivante est l'élaboration et la coulée des infrastructures ou de l'armature de la prothèse finale. Il est évident que la coulée de la cire sur le pilier implantaire donne un résultat nettement plus précis qu'une coulée de la cire sur un modèle en plâtre. Une couronne ou un bridge provisoires sont également élaborés pour anticiper les profils d'émergence et assurer le confort durant l'élaboration de la prothèse finale (^{fig. 3a}, ^3b, ^{3c 3d} et ^3e).

Les piliers, infrastructures et éléments provisoires sont adressés au cabinet dentaire pour l'essai clinique. La vis de cicatrisation est à nouveau retirée, le pilier placé précisément. La mise en place est à nouveau vérifiée par une radiographie et la position de l'hexagone confirmée avec une gouttière ou une clé réalisée au laboratoire. Une précontrainte de 35 Ncm est appliquée à la vis du pilier avec un contrôleur de couple selon le protocole choisi (^{fig. 4a}, ^4b, ^4c, ^4d et ^4e). L'infrastructure ou l'armature peuvent être essayées pour évaluer la précision de mise en place et la réalité de l'adaptation passive. L'adaptation passive correspond à la précision d'adaptation des composants obtenue sans torsion qui pourrait induire des forces nocives aux constituants. L'adaptation passive est une « vue de l'esprit » et, selon Torsten Jemt et al., ne peut être obtenue complètement [⁶, ⁷]. L'absence d'adaptation passive peut être à l'origine du desserrage des vis, de la fracture des composants ou de la perte de l'intégration si les microtensions sont excessives. Une armature peut être coupée, resolidarisée à la résine et resoudée au laboratoire. L'armature peut alors être mise de côté durant la préparation de l'ajustage des prothèses provisoires (^{fig. 5a} et ^5b).

La couronne ou le bridge provisoires ont de multiples fonctions. Ils permettent :

1. une période d'évaluation diagnostique ;

2. une période de mise en charge provisoire de la ou des fixture(s) ;

3. l'évaluation de l'esthétique ;

4. l'évaluation de la prononciation ;

5. la maturation des tissus mous péri-implantaires.

Je reste perplexe sur le fait qu'après avoir attendu des mois pour que l'implant s'ostéointègre, nous, praticiens, sachant combien l'enjeu est important, puissions nous montrer pressants pour que la prothèse soit placée très rapidement.

Certains critères ne peuvent être appréciés qu'en évaluant le comportement de la prothèse dans un contexte fonctionnel. La mise en charge temporaire améliore-t-elle la résistance de l'interface os/implant ? Les informations disponibles ne sont pas toutes empiriques. Selon Eugène Roberts et al., la maturation de l'interface os/implant prend entre 13 à 24 mois après l'ostéotomie [⁸]. Une autre étude montre que les valeurs au Periotest^® sont plus élevées pour des implants mis en fonction provisoirement [⁹]. Misch suggère un protocole de mise en charge des restaurations provisoires selon le type de l'os et la situation de l'implant sur l'arcade [¹⁰].

Le patient est partie intégrante de l'équipe implantaire : de lui dépendent la morphologie, la taille et la teinte de dents. Les besoins de régénération de la papille, d'augmentation de la bande de gencive attachée ou la reprise du dessin de la ligne des « collets » sont indiqués en fonction de l'architecture des tissus mous. Une fois établis les critères morphologiques des tissus durs et mous, la prothèse finale peut être réalisée. La prothèse provisoire est retirée et les vis de piliers sont resserrées. Si une modification s'avère alors nécessaire, les piliers peuvent être retouchés pour affiner le niveau du bord pour des raisons esthétiques. Des fraises diamantées ou en carbure sur turbine sous irrigation abondante sont recommandées pour ce faire. Les alliages d'or ont des avantages spécifiques sur les alliages de titane : ils sont faciles à réparer et à usiner. Si le pilier a été modifié, des techniques d'empreintes conventionnelles sont utilisées, car l'infrastructure n'est plus adaptée (^{fig. 6a}, ^6b, ^6c et ^6d).

Si aucune modification n'est nécessaire, l'infrastructure qui a été conservée pendant la phase de mise en charge provisoire est placée sur le pilier et sa précision d'adaptation vérifiée. Une empreinte aux élastomères est réalisée qui entraîne l'infrastructure et un modèle en plâtre est coulé, l'infrastructure y étant placée dans du matériau résineux. La céramique peut être montée sur la chape de manière conventionnelle. Un des avantages de cette technique est qu'elle permet la correction des erreurs minimes de position de l'hexagone au cours du transfert. Si la couronne et le pilier sont terminés simultanément sur le modèle de transfert de l'hexagone, toute erreur d'orientation peut être mise en évidence par un contact avec les dents adjacentes ou un axe divergent de celui de ces dernières. Avec une empreinte indirecte de l'infrastructure, toute orientation imprécise due à l'empreinte peut être corrigée (^{fig. 7a}, ^7b, ^7c et ^7d).

Couronne implanto-portée unitaire

La restauration unitaire implanto-portée est le traitement de choix pour les édentements unitaires quelles que soient leurs situations sur les arcades [¹¹, ¹²]. Les modalités thérapeutiques décrites précédemment permettent l'obtention d'un résultat fonctionnel et esthétique. Les autres options thérapeutiques pour cette situation clinique sont le bridge conventionnel, le bridge collé Mariland ou la prothèse adjointe partielle. Malheureusement, elles sous-entendent toutes l'atteinte des dents existantes.

Les indications d'une prothèse unitaire implanto-portée sont les dents perdues à la suite d'un traumatisme, les fractures de dents dévitalisées, la maladie parodontale, les agénésies et les extractions stratégiques. Les contre-indications sont l'insuffisance de l'espace interdentaire, le manque d'espace interarcade et une médiocre morphologie des tissus durs et mous. Ces contre-indications ne sont que relatives, car le lit implantaire peut être amélioré par une intervention réalisable en pratique quotidienne.

Il faut être conscient qu'une couronne unitaire implanto-portée peut être un défi difficile à relever, surtout dans les secteurs antérieurs (^{fig. 8a} et ^8b). La ligne du sourire, la morphologie des tissus muco-gingivaux dentaires, l'occlusion et la phonation ne sont que quelques-unes de ces difficultés.

Implants multiples - bridge implanto-porté

Les implants servent de supports aux bridges répertoriés selon la classification de Kennedy. Les traitements implantaires des édentements de classes I et II de Kennedy sont vraisemblablement les plus fréquents en raison du refus des patients à porter des prothèses adjointes partielles avec des selles distales.

Dans les premiers bridges sur implants, les implants étaient solidarisés aux dents naturelles et les prothèses implanto-portées étaient en extension, de morphologie analogue aux bridges conventionnels avec moyens d'ancrages et intermédiaires [¹³]. Mon expérience personnelle me démontre qu'une connexion rigide des implants aux dents naturelles permet d'obtenir plus de 90 % de réussite [¹⁴]. Les rupteurs de force sont envisageables dans la plupart des cas, mais peuvent être à l'origine de porte-à-faux dans les bridges classiques de trois éléments [¹⁵]. Si possible, les bridges sur implants avec extensions, sont le standard. Aujourd'hui, le thérapeute s'efforce de remplacer une dent par un implant et d'éviter les extensions [¹⁶] (^{fig. 9a}, ^9b, ^9c et ^9d), sources de moments nuisibles sur les implants qui ne doivent être envisagés que dans certains cas précis [¹⁸-²⁰].

Il existe deux écoles de pensée sur la nature de la fixation de la prothèse à l'implant sous-jacent : vissée ou scellée [²¹, ²²]. Les deux options présentent des avantages et des inconvénients, et c'est le sens clinique qui doit rester maître du choix. Personnellement, je préfère les bridges scellés aux bridges vissés (^{fig. 10a}, ^10b, ^10c, ^10d, ^10e, ^10f, ^10g, ^10h et ¹⁰ⁱ). Cela me permet de les déposer et me laisse la liberté d'élaborer des prothèses qui sont la réplique de mes prothèses conventionnelles. Le penchant pour les éléments scellés est dû à certains des défauts des éléments vissés (^{fig. 11a}, ^11b et ^11c), telles la moindre latitude chirurgicale, l'anatomie occlusale inesthétique, les interférences avec les butées d'occlusion et la fragilité de la céramique non soutenue. Dans le résumé d'une présentation à l'Académie d'ostéointégration à Chicago en 1995, David Guichet a démontré que les contraintes étaient plus importantes dans les bridges vissés que dans les bridges scellés. Nous pouvons extrapoler nos scénarios thérapeutiques des édentements partiels au traitement d'une arcade totalement édentée avec de nombreuses fixtures conçues pour accepter un bridge complet monolithique ou en plusieurs segments.

Nous disposons des dispositifs nécessaires pour restaurer les secteurs édentés avec des composants ostéointégrés et biomécaniques qui sont à la fois fonctionnels et esthétiques. Pouvant revendiquer une pratique de quinze ans de prothèse implanto-portée, je reste passionné par le potentiel qu'ont les couronnes, moyens d'ancrage, d'imiter les formes naturelles dans des secteurs que nous considérions comme impossibles à restaurer il y a quelques années. La science a validé nos protocoles opératoires, notre obligation est de les intégrer à l'état actuel de nos connaissances.

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