Utilisation d'un polyéther associé à un mélangeur en prothèse implantaire

La multiplicité des produits à empreinte [¹-³] (hydrocolloïdes, élastomères...) engendre, chez le praticien, le problème du choix lors de l'enregistrement nécessaire à toute réhabilitation prothétique, particulièrement en implantologie.

La diversité des situations cliniques

• empreinte du ou des piliers avec souvent des problèmes de parallélisme ;

• empreinte de fûts ou de fixtures ;

• empreinte de moignons implantaires vissés ou transvissés souvent longs et effilés ;

• empreinte pour barre de connexion ;

• empreintes particulières ou atypiques :

- empreinte d'un ou plusieurs éléments en dehors du couloir prothétique ;

- empreinte à partir d'un double de la prothèse d'usage (adjointe partielle ou totale) bien intégrée, permettant la conservation aisée de données existantes (approche occlusale…) ;

- empreinte de dents naturelles dans un deuxième temps, lors de l'essayage de l'armature implanto-portée ;

- empreinte d'un fût ou d'une fixture mis en place après une réalisation prothétique et devant lui être connectée ; est telle qu'une transposition hâtive des connaissances et des techniques traditionnelles doit être évitée.

Devant une telle diversité, l'emploi des hydrocolloïdes comme matériau d'enregistrement s'avère très limité en regard de ses propriétés intrinsèques (en particulier ses propriétés élastiques médiocres) et de sa mise en œuvre (portes-empreintes spécifiques ne pouvant être adaptés aux techniques d'empreintes « à ciel ouvert »). De plus, leur seule réplique possible en plâtre, matériau de référence en prothèse conventionnelle, donne au laboratoire bien des difficultés dans le cas d'empreinte de moignons implantaires longs et effilés (fragilité excessive du modèle de travail). Les élastomères semblent capables de résoudre toutes les situations cliniques lors de l'enregistrement des données prothétiques, que ce soit en technique d'empreinte « à ciel ouvert » ou en technique « fermée » ou encore dans le cas d'empreintes « atypiques ». De plus, leur possibilité de réplique par des matériaux et procédés amenant des propriétés mécaniques très supérieures au plâtre (galvanoplastie, résine époxy) en font des substances de choix en prothèse implantaire.

Cependant, l'utilisation des élastomères en silicone biphasés amène souvent des problèmes dans l'enregistrement de structures hautes et étroites comme le sont souvent les moignons implantaires : un phénomène de « tirage » du matériau à la base (limite cervicale) du ou des moignons enregistrés rend l'empreinte inexploitable. La faible capacité du matériau à mouiller les surfaces à enregistrer (malgré l'apparition de matériau dit « hydrophiliques » ou « hydrocompatibles ») associée à l'utilisation de deux viscosités éloignées (basse et haute viscosité) expliquent en partie ce phénomène.

L'utilisation des élastomères monophasés et en particulier des polyéthers supprime cet inconvénient. Les polyéthers présentent encore l'avantage d'être plus hydrophile que les élastomères silicone et ont un module d'élasticité très supérieur - grande rigidité du matériau très appréciable dans le repositionnement des transferts en technique fermée (cf. (^{fig. 17} et ¹⁸)) et le revissage des analogues de laboratoire en technique ouverte (cf. ^{fig. 14}, ¹⁵ et ¹⁶ et ^{fig. 19}, ²⁰ et ²¹ ).

Les polyéthers constituent la troisième famille des élastomères. Ils ont été mis au point par Schmitt et al. en 1969. L'Impregum F^® est un produit d'empreinte polyéther disponible depuis de nombreuses années. Sa haute viscosité le rend difficile à manipuler et le mélange manuel de la base et du catalyseur associé au remplissage du porte-empreinte induisent souvent l'apparition de bulles d'air. Pour y remédier, le fabricant, en 1994, a commercialisé un mélangeur (le Pentamix^®) capable de produire un matériau très homogène et d'assurer ainsi une précision d'empreinte de grande qualité [⁴]. Ce matériau appelé Impregum Penta^® apporte en prothèse implantaire, fiabilité, précision, rapidité et confort de travail.

Protocole opératoire

Si dans le cas d'utilisation de moignons d'empreinte, l'enregistrement des structures implantaires ne pose aucun problème quant à leurs contours et leur accès (pas de mise en condition gingivale, pas de préparations : elles sont toutes standard - piliers et transferts sont usinés). Il n'en est pas de même lorsque les moignons implantaires sont déjà en place et que leurs limites cervicales sont à retranscrire pour la confection au laboratoire de la suprastructure prothétique. Nous rencontrons alors les mêmes difficultés d'enregistrement qu'en prothèse fixée sur dents naturelles et une mise en condition des tissus péri-implantaires est alors nécessaire.

Le parodonte superficiel, par le fait même du recouvrement qu'il assure, constitue pour le praticien, dans les cas de préparations juxta- ou infragingivales de moignons implantaires déjà en place, une gêne dans l'accès, le contrôle et la visibilité des limites cervicales. La prothèse transitoire contribue à maintenir et à protéger ces limites et son utilisation s'avère, dans de nombreux cas, très efficace. Il peut cependant être nécessaire de parfaire la mise en condition gingivale par des techniques plus sophistiquées amenant un retrait provisoire réversible de la gencive marginale, une hémostase et une diminution notable des sécrétions.

Les procédés à la disposition du praticien sont multiples et variés. Nous n'évoquerons ici que ceux dont l'utilisation clinique est simple et la mise en œuvre guidée par le souci primordial de la santé parodontale péri-implantaire.

Mise en condition gingivale

Cliniquement, ces procédés [⁵] sont habituellement divisés en « techniques conservatrices » et « techniques radicales ».

Les méthodes conservatrices Physique : exploitation de la prothèse transitoire

Une prothèse temporaire implantaire parfaitement adaptée, précise, lisse et évasée, va faciliter la prise d'empreinte ultérieure en maintenant un très bon conditionnement tissulaire. L'utilisation de fibres de coton sera alors suffisante sans association avec un quelconque produit chimique.

L'exploitation d'une prothèse transitoire, réalisée dans un souci de précision cervicale et présentant des parois lisses et évasées, s'avère très performante. Elle est en effet :

- simple : quelques fibres de coton torsadées, positionnées et compressées par la coiffe ;

- rapide : quelques minutes suffisent, correspondant à la préparation de l'empreinte ;

- non traumatique : il s'agit uniquement d'une action physique, douce et progressive, non agressive pour le parodonte ;

- efficace : la compression et l'imbibition des fibres de coton par la salive entraînent une ouverture a minima du sulcus, une hémostase et une diminution des sécrétions ;

- économique : car, hormis quelques fibres de coton, elle ne fait appel qu'à des éléments existants.

Les indications de cette technique sont multiples et les contre-indications limitées par les propriétés fondamentales de la substance à empreinte choisie (matériaux hydrophiles et non compressifs, par exemple : les hydrocolloïdes). Les échecs ou les difficultés rencontrés sont inhérents à l'imprécision de l'adaptation cervicale de la coiffe provisoire.

Physico-chimique : utilisation d'un fil de mise en condition gingivale

Dans ce cas, un fil rétracteur associe à son action mécanique intrasulculaire une action chimique par imbibition d'une ou de plusieurs substances. L'action chimique est prépondérante. Modulable selon les produits utilisés, elle est en règle générale :

- asséchante ;

- astringente : resserrement des tissus ;

- vasoconstrictrice : contraction spécifique des fibres musculaires des vaisseaux et, par conséquent, diminution du calibre des capillaires et ralentissement du débit sanguin. Les effets sur le cœur (accélération), les vaisseaux (montée de la pression artérielle) et le sang (augmentation de la concentration des sucres) limitent leur utilisation (lésions cardiaques, vasculaires, hypertension, traitement aux IMAO, allergies éventuelles) ;

- hémostatique : conséquence de la vasoconstriction ;

- styptique : resserrement important du tissu (alun) ;

Les effets cliniques, qui en découlent, sont de trois sortes :

- ischémie immédiate qui doit se limiter au temps de la mise en condition gingivale ;

- hypertrophie par hyperhémie de retour ;

- récession gingivale secondaire de 0,1 mm environ, horizontale au niveau des papilles fines et festonnées, verticale au niveau des gencives fibreuses.

Les très nombreux produits du commerce employés peuvent être regroupés en deux grandes familles :

• ceux à base d'adrénaline : mise à part leur contre-indication générale, l'adrénaline est la substance chimique la plus active avec le minimum de dommages pour le parodonte. Aussi paradoxal que cela puisse paraître, ce sont les concentrations les plus fortes qui sont le moins traumatogènes ;

• ceux à base de sels métalliques :

- l'alun : il n'a aucun effet sur le métabolisme général et sa tolérance locale par les tissus parodontaux, malgré sa causticité légère, est exceptionnelle ;

- le chlorure de zinc : il est contre-indiqué et déconseillé par l'ADA du fait de son action escarrotique et nécrosante.

Sur le plan clinique, le maniement relativement simple de ce procédé rend son emploi très répandu. Chronologiquement :

• la gencive marginale et le sulcus sont soigneusement nettoyés, puis asséchés ;

• les brins du cordonnet sont dédoublés en fonction du périmètre de la dent, puis :

- sous compression douce et non traumatique, on insère l'un deux dans le sulcus, en commençant, si possible, par une zone proximale où il est plus facile de le stabiliser ;

- deux à trois minutes après, lorsque l'action hémostatique, vasoconstrictrice et astringente est terminée, on insère le deuxième brin jusqu'à enfouissement total ;

• l'ensemble des fils sera laissé en place de 3 à 10 minutes, jamais plus, puis le deuxième brin, éliminé au fur et à mesure de l'injection du matériau d'empreinte de façon à éviter tout risque de suintement ou de saignement. Malgré le soin que le praticien peut apporter à leur utilisation, ces procédés sont traumatisants pour le parodonte. Il sont, de plus, douloureux pour le patient et nécessitent parfois une anesthésie locale légère. La moindre erreur technique peut entraîner non seulement le non-retour de la gencive à sa position clinique initiale, mais aussi être à l'origine d'une pathologie parodontale chronique. C'est pour cela qu'ils doivent être plutôt considérés comme des compléments d'une prothèse provisoire efficace.

Afin d'éviter une perturbation de la prise des polyéthers, l'utilisation de fils imprégnés d'épinéphrine (adrénaline), de sulfate 8-hydroxychinoline ou de sulfate ferrique sera contre-indiquée. Les fils sont imprégnés d'une solution de type Espe Epipak ou encore de chlorure de sodium ou de sulfate d'aluminium. L'usage de la méthode du double fil est la plus souvent utilisée [⁶].

Il est, bien sûr, toujours possible d'utiliser des fils non imprégnés de substance chimique. Ces fils dits « secs » n'auront alors qu'une action physique.

Les techniques chirurgicales

L'utilisation du bistouri électrique étant contre-indiquée, la technique la plus pratiquée est celle du curetage gingival rotatif. L'élargissement du sulcus se fait à l'aide d'une fraise diamantée en prenant soin de ne pas toucher les surfaces des fûts ou fixtures implantaires. La fraise diamantée assure en général simultanément la ligne de finition sous-gingivale et le curetage de l'épithélium sulculaire. Un saignement non maîtrisé entraînera le report de l'enregistrement de la préparation : la restauration transitoire maintiendra alors l'acquis parodontal et l'empreinte ne sera effectuée que trois à quatre semaines plus tard après cicatrisation complète des tissus [⁷] .

Choix du porte-empreinte

On aura recours soit à un porte-empreinte (PE) non perforé de type Rimlock^® , soit un porte-empreinte individuel (PEI) en résine réalisé à partir d'une empreinte primaire. L'emploi d'un PEI permet cependant une économie certaine de matériau et surtout une épaisseur régulière et contrôlée de celui-ci (plus la viscosité du matériau à empreinte utilisé est basse, plus l'espacement du PEI sera réduit).

Dans les deux cas, il est nécessaire d'appliquer dans l'intrados du PE ou du PEI, un adhésif spécifique des polyéthers [exemple : Espe Polyéther adhésive^® ] et de le laisser sécher 30 à 60 secondes. Sans cet adhésif, l'empreinte pourrait subir des distorsions ou des modifications dimensionnelles lors de son retrait du fait du décollement du matériau à empreinte de son support stable.

Prise d'empreinte

Du fait de la rigidité intrinsèque du matériau, la présence d'embrasures importantes, d'intermédiaires de bridge, rend la désinsertion de l'empreinte difficile. Il est alors judicieux d'obturer, au préalable, toutes les contre-dépouilles avec une cire du type Periphery Wax^® .

Contrôle gingival de la préparation

Les sites à enregistrer sont nettoyés, puis séchés. Les contours de la préparation doivent être parfaitement visibles à l'œil grâce au conditionnement gingival effectué.

Utilisation du mélangeur (fig. 1)

Remplissage du porte-empreinte

Grâce au mélangeur, le remplissage est propre, rapide et sans débord. Le porte-empreinte doit être rempli en plaçant l'ouverture de l'embout de la canule de mélange à une des extrémités du plancher du porte-empreinte jusqu'à l'autre extrémité (^{fig. 2}). La partie « palais » du porte-empreinte est comblée au dernier moment si son enregistrement est nécessaire. Le produit peut être lissé avec une spatule (^{fig. 3}). Un remplissage incorrect du porte-empreinte conduit à des vides ou des bulles dans le produit d'empreinte (^{fig. 4}). Le dosage base-catalyseur est réalisé automatiquement avec le mélangeur et assure de manière constante et répétitive, un mélange homogène d'excellente qualité. La canule de mélange déjà utilisée sert de fermeture pour la cartouche jusqu'à la prochaine prise d'empreinte. Elle n'est changée qu'au moment de l'utilisation du mélangeur pour une nouvelle empreinte.

Remplissage de la seringue élastomère L'utilisation d'une seringue transparente compatible avec le mélangeur est indispensable (^{fig. 5}).

Empreinte des préparations implantaires

Dans le cas d'une mise en condition gingivale par la méthode du double fil, le fil de plus gros diamètre est retiré tout en laissant en place le fil le plus fin dont la longueur est adaptée exactement à la circonférence de la partie transgingivale du faux moignon ou du fût implantaire.

Le polyéther est injecté autour des sites implantaires et au fond du sillon gingival au fur et à mesure du retrait de ce fil de plus gros diamètre et jusqu'à recouvrement total du pilier implantaire (^{fig. 6}) ; chaque pilier est ainsi recouvert l'un après l'autre. La seringue est déplacée rapidement et sans interruption ; l'extrémité de son embout doit toujours rester noyée dans la masse du matériau déposé pour éviter toute inclusion d'air qui serait sanctionnée par une « bulle », le plus souvent mal positionnée (limites de finition).

L'injection terminée, le porte-empreinte est immédiatement inséré en bouche et maintenu sans pression pendant 4 à 6 minutes. Une fois la prise effectuée, il est retiré sèchement pour éviter les risques de distorsions.

Le temps de prise à partir du début du mélange est de 6 minutes. Le temps maximum de travail est de 2 min 45 s pour une température ambiante de 23 °C. Les températures supérieures à 23 °C raccourcissent ce temps de travail.

L'empreinte est ensuite :

- soit immergée dans un bain de décontamination à base de glutaraldéhyde [solution acide Espe Impresept^® ] [⁸, ⁹]. La durée de trempage est de 10 minutes. Une durée plus longue peut nuire à la précision et à la qualité de l'empreinte ;

- soit pulvérisée à l'aide de la même solution avec un temps d'action de 10 minutes. Du fait du caractère hydrophile des polyéthers, ce traitement par pulvérisation est préférable [¹⁰]. L'empreinte est ensuite rincée à l'eau claire durant 15 à 30 secondes environ. Séchée et conservée dans un milieu sec à température ambiante (21 à 24 °C), elle peut être coulée dans un délai de une heure à sept jours (selon le fabricant) : un délai de 24 heures maximum semble raisonnable.

Cas clinique

Réalisation unitaire (fig. 7, 8 et 9)

Faux moignon transvissé sur implant Frialit 2 en lieu et place de 14.

Réalisation plurale (fig. 10, 11, 12 et 13)

Trois faux moignons transvissés sur implant Bonnefit (Ø = 3,5 mm) en lieu et place de 34, 35, 36.

Réalisation d'un bridge type Brånemark (fig. 14, 15 et 16)

Six implants Brånemark MK II : empreinte en technique « pick-up ».

Réalisation d'une prothèse adjointe stabilisée (fig. 17, 18, 19, 20 et 21)

- empreinte maxillaire : barre sur quatre implants Calcitek Spline (Ø = 3,25 mm). L'ensemble moignons d'empreinte-analogues a été replacé manuellement dans l'empreinte (^{fig. 17} et ¹⁸) ;

- empreinte mandibulaire : barre sur trois implants Frialit 2 (1 x Ø = 5,5 mm ; 2 x Ø = 4,5 mm) (^{fig. 19}, ²⁰ et ²¹).

Discussion et résultat

Le mélangeur apporte des avantages certains dans :

• l'hygiène (asepsie) de l'appareillage ;

• le mélange :

- homogénéité (absence de bulles) ;

- dosage précis base - catalyseur ;

- quantité de matériau utilisé parfaitement maîtrisée : ni excès, ni manque (pouvant entraîner la reprise de l'empreinte) dus à une mauvaise appréciation des volumes lors de l'utilisation d'une plaque de mélange. Il est donc économique ;

• la mise en œuvre :

- rapide : le mélange est automatique et ne nécessite pas de malaxage manuel, souvent long et difficile en raison de la quantité à mélanger et de la viscosité du matériau ;

- « propre et aisée » par rapport à la plaque de mélange que ce soit au niveau du malaxage ou du remplissage de la seringue et du porte-empreinte ;

- la transparence de la seringue permet de contrôler avec précision la quantité nécessaire à l'injection au niveau des préparations implantaires ;

• le temps de remplissage :

- 60 secondes sont nécessaires pour le remplissage complet d'un porte-empreinte maxillaire type Rimlock^® de taille 13. Pour des raisons techniques, le porte-empreinte ne peut pas être rempli plus rapidement, car l'accroissement de pression sur le piston entraînerait une surchauffe du produit et provoquerait une rapide diminution du temps de travail. De plus, l'embout de la canule de mélange ne peut être agrandi, car cela empêcherait le produit d'empreinte d'être mélangé d'une façon homogène.

Pour les préparations multiples, il est possible d'employer soit une, soit deux viscosités. Dans ce dernier cas, le matériau de basse viscosité est injecté autour des préparations (^{fig. 22}, ²³ et ²⁴) ; le matériau de base remplira le porte-empreinte.

L'avantage du Permadyne Garant^® (basse viscosité de couleur bleue) réside dans son système de mélange statique : il se présente sous la forme d'une cartouche adjointe à un pistolet. La qualité du mélange est ainsi fortement améliorée. Cependant, pour l'injection en bouche, certains préféreront utiliser la seringue dont ils ont l'habitude plutôt que son embout applicateur.

Conclusion

L'empreinte directement sur fûts ou fixtures implantaires est une étape clé de la précision d'une restauration prothétique implantaire. Elle ne nécessite aucune mise en condition gingivale, n'amène aucune douleur et n'exige aucune préparation instrumentale : les piliers implantaires sont usinés tout comme leurs transferts. Quelle simplification par rapport aux dents naturelles ou à une situation implantaire similaire à la prothèse conventionnelle (empreinte de faux moignons implantaires déjà en place pour une mise en charge progressive à l'aide d'une restauration transitoire).

Dans un cas comme dans l'autre, la maîtrise des empreintes est indispensable à la réussite et à la pérennité de la reconstruction prothétique décidée. La réussite d'une empreinte est liée non seulement à la technique d'empreinte proprement dite, mais aussi à la connaissance et à la maîtrise du matériau utilisé. Si les polyéthers semblent apporter des avantages dans leurs propriétés intrinsèques, leur mise en œuvre délicate du fait d'un malaxage difficile les a fait délaisser au profit des élastomères silicone. L'utilisation d'un mélangeur automatique aplanit ces difficultés. De manipulation aisée et rapide, il garantit confort de travail et sécurité et permet d'obtenir des dosages très économiques. Le polyéther, mélangé de façon complète et homogène, conduit à des résultats d'une haute précision (^{fig. 25}). Son emploi devient quotidien aussi bien en implantologie qu'en prothèse scellée conventionnelle.

(1) Espe, 155, avenue Jean-Lolié, 93500 Pantin. Tél. : 01 48 10 26 67. Fax : 01 48 10 27 69.

(2) Des Cendres, 39, rue des Francs-Bourgeois, 75004 Paris. Tél. : 01 44 54 24 34. Fax : 01 44 59 24 49.

(3) Lactona Corporation - P.O. Box 326. Bergen-op-Zoom (Holland).

(4) Straumann, 67, avenue de l'Europe, Emerainville, 77437 Marne-la-Vallée. Tél. : 01 64 61 69 02. Fax : 01 64 61 69 03. @ :

(5) Nobel Biocare, 80, avenue des Terroirs-de-France, 75607 Paris Cedex 12. Tél. : 01 53 33 89 10. Fax : 01 53 33 89 33.

(6) Sulzer Calcitek, 26, rue de Saarinen, Silic 237, 94528 Rungis Cedex. Tél. : 01 45 12 35 35. Fax : 01 45 60 04 88.

(7) Friatec Medical France, Route de Montereau, BP 106, Darvault, 77793 Nemours Cedex. Tél. : 01 64 45 23 23. Fax : 01 64 45 23 50.

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