Ostéointégration 2000

Une médiocre qualité de l'os et/ou une longueur réduite de l'implant sont reconnues comme des facteurs préjudiciables à la survie de l'implant. En 1991, Jaffin et Berman rapportent 35 % de perte d'implants en titane pur placés dans un os de qualité médiocre ou de type IV sur une période de cinq ans. D'autres ont corroboré ces observations et signalé une augmentation du pourcentage d'échecs si les implants sont courts. Comme cela a été montré, les modifications d'états de surface des implants peuvent améliorer la survie à long terme.

L'hydroxyapatite (HA), utilisée en revêtement d'implants depuis presque une décennie, est encore controversée aujourd'hui. Les spéculations vont bon train sur l'intégrité à long terme de l'HA in vivo et la résistance du collage de l'interface. Les techniques courantes de production et les applications de l'HA tentent de répondre à ces questions. Par ailleurs, la colonisation microbienne à la surface des implants et son influence sur leur comportement à long terme ont été constatées. Une évaluation clinique prospective multicentrée d'implants-vis en titane recouverts d'HA (Steri-Oss) a commencé en 1988. Des rapports ont été publiés avec des résultats d'études sur cinq ans se rapportant à l'utilisation suivie d'implants-vis recouverts d'HA. Une analyse révèle une survie de 94 % des implants au secteur antérieur maxillaire, 97 % aux secteurs postérieurs mandibulaires et antérieurs maxillaires et 96 % aux secteurs postérieurs mandibulaires. J'ai, dans une évaluation clinique rétrospective sur huit ans d'implants recouverts d'HA, obtenu des statistiques de survie semblables. Cette étude traite des implants de plusieurs fabricants (Calcitek, Steri-Oss, Tri-Stage et Dentsply). À l'inverse, Wheeler, dans une évaluation clinique rétrospective d'implants-vis en titane avec plasma de plusieurs fabricants (Interpore International et Calcitek), constate une perte continue des implants recouverts d'HA sur les huit ans que dure l'étude. Bien que des différences de conception expérimentale empêchent la comparaison directe de ces études, les résultats suggèrent qu'une qualité différente d'HA peut exister d'un fabricant à l'autre. Cela pourrait expliquer les différences apparentes dans les statistiques de survie.

Des résultats d'études expérimentales prouvent clairement le bénéfice à court terme des implants recouverts d'HA. Des études histologiques chez l'animal apportent l'évidence d'une formation et d'une maturation de l'os plus rapides autour des implants recouverts d'HA qu'autour de ceux qui ne le sont pas. Par conséquent, étant donné l'augmentation du taux d'échecs précoces dans des sites à l'os de qualité médiocre et avec une hauteur et/ou une largeur d'os critiques, l'utilisation d'implants recouverts d'HA peut s'avérer intéressante dans certains secteurs. Cependant, des évaluations prospectives à plus long terme sont nécessaires pour justifier l'utilisation généralisée de ces implants.

Un succès à court terme des implants ostéointégrés en titane recouvert d'un plasma (TPS) a également été rapporté. Des études expérimentales sur l'animal révèlent des avantages à court terme dont le respect de l'interface os-implant par rapport aux implants non recouverts. Ce revêtement multiplie par dix la surface implantaire. Bien que ces améliorations ne soient pas aussi dramatiques qu'avec les implants recouverts d'HA, les controverses sur la perte du revêtement et sa dissolution ne sont pas une solution. Ce matériau de revêtement peut donc se montrer intéressant dans des secteurs précis, mais les évaluations à long terme sont nécessaires avant de pouvoir généraliser. D'autres matériaux pour implants et/ou des modifications de l'état de surface sont couramment utilisés, par exemple, le cristal de saphir, le sablage, le mordançage et les revêtements frittés poreux. Cependant, ces implants n'en sont encore qu'au stade expérimental ou à leurs premiers essais cliniques et manquent encore de résultats significatifs pour justifier un usage clinique routinier.

Le protocole classique d'ostéointégration repose sur l'utilisation d'un implant de taille standard au diamètre de 3,75 mm dans les secteurs antérieurs maxillaires et mandibulaires. La dentisterie implantaire s'étend maintenant à des applications plus larges dans les secteurs postérieurs et l'utilisation d'implants de diamètres plus importants s'est accrue pour satisfaire les besoins biomécaniques et esthétiques. Leur contact avec le tissu osseux est plus étendu et ils assurent une meilleure répartition des efforts. Dans une évaluation clinique rétrospective de Graves et al., 266 implants-vis en titane de gros diamètre (3i Implant Innovations) ont été suivis jusqu'à deux ans chez 196 patients. Les auteurs rapportent un succès de 98 et 94 % respectivement au maxillaire et à la mandibule, avec une majorité d'implants placés dans les secteurs postérieurs. Dans une autre évaluation clinique à court terme de Bahat et Handelsman, 133 implants-vis en titane de gros diamètre (Nobelbiocare) ont été suivis jusqu'à 26 mois. Les auteurs rapportent des statistiques de survie comparables à celles des études précédentes évaluant des implants de tailles standard. La surface d'ostéointégration plus étendue et la répartition optimale des contraintes permettraient d'envisager la mise en place de ces implants en titane de gros diamètre sur les sites édentés postérieurs, mais des études à long terme sont nécessaires pour pouvoir envisager leur utilisation clinique de manière régulière.

Les principes classiques recommandent une période donnée de cicatrisation pour l'ostéointégration des implants. Or, la mise en fonction immédiate a scientifiquement fait ses preuves dans certaines situations cliniques. Schnitman et al. ont évalué la mise en fonction immédiate d'implants-vis de forme radiculaire dans des mandibules complètement édentées. Les implants sont placés dans un os relativement dense et solidarisés avec une prothèse transitoire immédiatement après la chirurgie. Les auteurs relèvent deux échecs prématurés et un échec tardif sur les 20 implants immédiatement mis en charge. Tarnow et al. évaluent le succès de 67 implants mis en charge immédiatement dans des mandibules et des maxillaires complètement édentés chez dix patients et suivis jusqu'à cinq ans. Pour les auteurs, solidariser les implants immédiatement mis en charge dans des mâchoires complètement édentées peut être une modalité thérapeutique viable. Le succès de cette technique semble dépendre autant de la qualité de l'os et de la stabilité initiale des implants que de l'absence des micromouvements au cours de la cicatrisation. Par conséquent, dans certaines situations cliniques bien précises et lorsque la quantité et la qualité osseuses sont favorables, les techniques, qui évitent les micromouvements au cours de la cicatrisation, peuvent permettre une mise en charge immédiate. D'après notre expérience clinique personnelle et les résultats préliminaires des recherches sponsorisées sur les implants à mise en charge immédiate, l'application de cette technique dans un os de qualité et quantité adéquates rend cette option thérapeutique plus intéressante pour les patients édentés complets. Un jugement clinique sérieux s'impose dans ces situations.

Historiquement, le traitement du maxillaire atrophié est cause de problèmes en raison de l'insuffisance de volume osseux et de la fréquente pneumatisation des sinus. La procédure de greffe de sinus, d'abord proposée par Tatum en 1977, fut présentée officiellement par Boyne et James. Les évaluations précédentes de survie des implants utilisant cette technique étaient empiriquement fondées sur un nombre limité d'études de cas. Récemment, une évaluation rétrospective sur cinq ans a analysé la survie de 340 implants placés dans des greffes de sinus chez 133 patients. Plusieurs sortes de matériaux de greffons étaient utilisés avec des taux de survie implantaire satisfaisants. Les résultats de cette étude ajoutés à ceux de précédents rapports prouvent la prévisibilité clinique des procédures de greffes de sinus pour obtenir l'ostéointégration. D'après les résultats de notre article, cette technique et ses résultats s'avèrent bien être l'option thérapeutique la plus intéressante pour les secteurs postérieurs d'un maxillaire édenté. Nos résultats publiés en 1993 démontrent que la réussite dépend aussi de l'association adéquate des matériaux de greffons et de la sélection des implants.

Une autre technique chirurgicale a été l'objet d'un grand débat et de controverses. L'atrophie avancée des secteurs postérieurs mandibulaires pose également de gros problèmes en raison de l'insuffisance fréquente de hauteur d'os et de l'interférence éventuelle du paquet vasculo-nerveux sur le site. La technique de transposition du nerf alvéolaire inférieur a été proposée pour permettre la mise en place d'implants dentaires dans ces secteurs d'arcades à hauts risques. Les informations publiées n'ont été en grande partie que cliniques. Quoi qu'il en soit, un taux de survie à court terme de 94 % a été relevé. Cependant, divers troubles neurologiques ont été constatés dans 6 à 78 % des cas, de même que des risques assez conséquents d'ostéomyélite et d'hémorragie. Le rapport suggère que la transposition du nerf alvéolaire inférieur peut être une technique au résultat prévisible pour obtenir l'ostéointégration. Mais, en raison du risque important de troubles neurologiques permanents et d'autres complications, il convient de limiter cette procédure aux patients qui présentent une forte résorption des secteurs postérieurs mandibulaires, qui ne tolèrent absolument pas les prothèses conventionnelles et qui sont prêts à accepter les éventuelles complications. L'obtention du consentement éclairé est ici essentielle.

Conclusion

Les principes classiques de l'ostéointégration sous-entendent que le chirurgien-implantologiste néophyte possède des bases cliniques solides. Avec l'expérience clinique, celui-ci peut apporter certaines modifications à ce protocole afin d'améliorer et d'activer les soins au patient. Dans le cadre d'une philosophie de l'implantation à vocation prothétique, ces modifications supposent : l'intégration de la régénération osseuse dans le répertoire chirurgical, la modification des techniques de forage, la mise en place immédiate des implants, l'utilisation de revêtements variés des implants, des implants de plus gros diamètre et la mise en charge immédiate. La prévisibilité clinique des procédures de greffes de sinus et de transposition des nerfs permet également la mise en place d'implants sur des sites à risques. Un jugement clinique fiable, qui s'appuie sur l'expérience et la connaissance des publications scientifiques, est indispensable avant d'envisager les modifications des protocoles établis.