Le guide chirurgical : intérêts et techniques

Le succès de l'implantologie est sans aucun doute dû à la rigueur de son protocole opératoire. Parmi les différentes phases de ce protocole, le guide chirurgical constitue une étape obligatoire.

Le guide chirurgical est issu de l'étude préimplantaire qui commence par la prise d'empreintes d'où sont tirées les modèles d'étude. Ces derniers, après mise en articulateur, permettent de décider du projet prothétique.

Le rôle du guide chirurgical aura un intérêt tout au long du plan de traitement. Il permet : en préopératoire, l'étude de la mise en place des implants ; en peropératoire, le contrôle de la mise en place et, en postopératoire, lors du deuxième temps chirurgical, de retrouver l'emplacement initial des implants.

Nous examinerons les différents critères techniques nécessaires à sa réalisation ainsi que les aspects qu'il peut prendre selon les classes d'édentements.

Les objectifs du guide chirurgical

En préopératoire

Le guide de repérage

En préopératoire, le guide chirurgical prend le nom de guide de repérage. A ce stade, il a pour but la prévisualisation esthétique de la future prothèse. Pour Perel [¹], le guide de repérage permet :

- d'anticiper la prothèse afin que celle-ci ne nuise en rien aux implants sous-jacents ;

- de prévoir les trous d'accès aux vis implantaires pour ne pas empiéter sur les surfaces de contact des cuspides d'appui ni être visibles sur les faces vestibulaires des couronnes à vocation esthétique ;

- de prévoir le soutien labial, d'assurer l'harmonie des rapports interarcades, de ne pas violer l'espace imparti à la langue, ceci pour des exigences esthétiques et fonctionnelles.

Pour Garber [²], l'utilisation d'un guide de repérage est surtout indiqué dans le cas d'implantation où l'esthétique est prépondérante en permettant de calculer l'épaisseur d'une éventuelle greffe osseuse, nécessaire au placement de l'implant.

Toutefois, Gonzalez [³] considère que si le volume osseux est suffisamment important, le guide chirurgical peut être directement réalisé sur les empreintes d'étude sans passer par l'examen scanner.

Le guide radiologique (Tableau I)

Ce guide est facultatif, mais peut être utile aux praticiens peu expérimentés. C'est un guide de repérage dans lequel sont inclus des éléments radio-opaques afin d'étudier le projet prothétique sur des radiographies ou examen scanner. Un guide destiné à la radiographie panoramique avec des billes métalliques de diamètre connu permet de mesurer directement sur la radiographie le diamètre de l'index et de connaître ainsi avec une bonne précision la déformation du cliché [⁴-⁶]. Ces mêmes index métalliques peuvent être employés pour un examen tomographique conventionnel ou un examen type scanora. Pour un examen tomodensitométrique (scanner), l'utilisation de métal est proscrite, car elle engendre des diffractions qui polluent l'image [⁷-¹⁰]. Les repères seront alors réalisés en gutta-percha ou ciment oxyphosphate de zinc [¹¹-¹²]. Pour Tulasne [¹³], il est intéressant d'utiliser un fil de titane pour éviter les artefacts. Pour Boralevi [¹⁴], le ciment oxyphosphate sera utilisé dans le MDP (montage directeur polymérisé).

Le sulfate de baryum : technique d'Israelson [¹⁵]

Juste avant l'examen scanner, la prothèse du patient est enduite d'une couche d'un mélange composé de 7 g de baryum de forte densité et 5 ml de vernis. L'appareil est mis en bouche et la prise de vue peut commencer. Cette technique permet d'observer clairement l'os et les contours correspondant à la couche de baryum, en particulier celle qui recouvre les dents prothétiques de l'appareil. Un guide chirurgical sera ensuite confectionné.

Le montage directeur polymérisé (MDP)

Boralevi [¹⁴] propose une méthode de fabrication du guide de repérage, réplique en résine transparente des dents montées sur cire ou des cires de diagnostic et servant de support rigide aux repères radio-opaques qui matérialisent l'axe des implants. Il sera porté par le patient lors de l'examen scanner. L'empreinte nécessaire à sa réalisation doit être la plus étendue possible au niveau du fond du vestibule et des tables internes. Le MDP comprend quatre repères radio-opaques (^{fig. 1}, ² et ³) :

- le plot central qui matérialise l'axe de l'implant est comblé avec du ciment ;

- la barre occlusale, tranchée formée dans les sillons mésio-distaux et comblée de ciment (ou un barreau d'alumine), permet au radiologue de mesurer l'angle formé par ce repère et le plan de coupe frontal ;

- les rainures latérales, sur les parois axiales, vestibulaires et linguales, comblées avec du ciment, permettent d'objectiver le volume dans lequel sera situé la prothèse ;

- la ligne faîtière est réalisée dans l'intrados du MDP suivant la ligne faîtière de crête, puis remplie de ciment. Elle facilite l'éventuel calcul de correction de l'axe du futur implant dans le cas où ce dernier s'avère incompatible avec les structures anatomiques observées. De plus, elle permet la détermination exacte de l'épaisseur de la fibromuqueuse en regard du site implantaire.

En peropératoire : le guide chirurgical

Le guide chirurgical, une fois stérilisé ou décontaminé, est mis en place le long de la crête osseuse après dissection des tissus mous. Il permet avec précision le forage du site choisi. Chaque emplacement est ainsi déterminé sur la crête et le guide est retiré afin de poursuivre la préparation des puits d'ancrage selon la procédure habituelle. Bernard [¹⁶] préconise, au cours de la chirurgie, de repositionner le guide et les indicateurs de direction pour vérifier les axes en fonction du bord libre des dents.

Pour Wicks [¹⁷], la nature tridimensionnelle du guide chirurgical doit permettre de guider le chirurgien lors de la mise en place des implants, mais aussi de lui laisser un certain degré de liberté pour permettre une éventuelle correction d'axe en fonction des éléments anatomiques rencontrés.

En postopératoire

Le guide chirurgical va permettre de repérer avec plus de précision et de rapidité la position des vis de couverture des fixtures.

Les impératifs de la réalisation du guide chirurgical (Tableau II)

Critères anatomiques

Il faut d'abord évaluer l'ouverture buccale maximale du patient et les possibilités qu'elle offre à l'introduction du matériel de forage au niveau de la zone édentée. Cet examen est complété par une radiographie panoramique qui permet d'évaluer, en première approximation, la hauteur d'os disponible au niveau des zones édentées. Ceci est déterminant pour la réalisation du guide afin de ne pas le prolonger inutilement dans les zones où la mise en place des racines artificielles ne peut être envisagée.

Critères prothétiques

Un montage en articulateur est le préalable indispensable à toute étude préimplantaire. Un montage en cire (cire ajoutée de diagnostic ou wax-up) sera réalisé sur le modèle en plâtre. Le type de guide chirurgical sera déterminé en tenant compte de la nature de l'édentement (partiel ou complet), de l'arcade antagoniste (denture naturelle ou artificielle), de la prothèse envisagée (unitaire, supraradiculaire, adjointe ou fixée).

Un nouveau modèle en plâtre sera tiré à partir du modèle en cire. Ce modèle en plâtre servira pour réaliser le guide chirurgical. C'est donc le projet prothétique qui sert de ligne directrice. Selon ce projet prothétique, le rôle du guide chirurgical sera plus ou moins important. Il se montrera indispensable pour toutes les restaurations de prothèses fixées intéressant le secteur antérieur avec notamment une visée esthétique. Toutefois, pour des restaurations prothétiques où l'émergence et la divergence des implants aura moins d'incidence sur le résultat esthétique, le guide chirurgical ne sera pas indispensable. Ce sera le cas des bridges vissés type Brånemark ou bien des barres de conjonction.

Asepsie

Aujourd'hui, seuls les autoclaves et chémiclaves peuvent nous assurer une stérilisation. Toutefois, la chaleur imposée par ces méthodes risquent d'endommager certains composants (résines thermoformées, cône de gutta-percha, éléments métalliques oxydables).

Si tous les composants peuvent supporter le passage sous l'autoclave sous double emballage stérile, il faudra alors préférer ce mode de stérilisation. Sinon, il faudra « se contenter » d'une désinfection à froid avec la chlorhexidine, la bétadine et un rinçage au sérum physiologique stérile juste avant la mise en bouche. Edge [¹⁸] déconseille l'autoclave pour ne pas endommager les résines acryliques. Il préconise un polissage parfait, suivi d'un nettoyage ultrasonique.

Critères chirurgicaux

En premier lieu, la stabilisation du guide et sa rigidité sont des éléments importants pour assurer la précision de mise en place des implants [¹⁹].

Afin de permettre un bon refroidissement des forets et du site osseux, Beumer et Lewis [⁵] recommandent de faire un duplicata de la prothèse du patient en résine transparente et d'en retirer la partie palatine, mais en laissant la partie la plus postérieure afin d'en assurer la rigidité et la stabilité. Cette technique permet de ménager un espace pour les lambeaux gingivaux (^{fig. 4}, ⁵ et ⁶).

Pour limiter les copeaux de résine dans le puits de forage, Davarpanah [¹¹] conseille les gouttières évidées. Une « coque » vestibulaire ou linguale préserve l'accès chirurgical tout en fournissant les informations prothétiques nécessaires. Pour l'aménagement du passage des forets (^{fig. 7}, ⁸ et ⁹), Burns [²⁰] préconise de placer des canons-guides (en acier extra-dur) de diamètre intérieur de 2,1 mm, positionnés grâce aux forets de 2 mm replacés dans leurs puits. Le jeu de 0,1 mm entre le foret et les canons-guides évite tout blocage au cours de l'étape de forage. Les canons-guides positionnés sont vaselinés dans la résine et indexés par de la résine autopolymérisante au montage esthétique. Ils peuvent ainsi coulisser dans leur support. Cette particularité permet d'amener le canon-guide au contact osseux (^{fig. 10} et ¹¹) après élévation du lambeau d'accès, et de forer avec précision.

De même, Gonzales [³] recommande un acier inoxydable et Boralevi [¹⁴], des tubes en alumine infiltrée (In-Ceram), pour guider le foret de 2 mm.

Choix du type de guide chirurgical

Dans le cas d'un édentement partiel

Le guide chirurgical peut être réalisé par thermoformage d'une feuille plastique sur un modèle en plâtre issu de la cire de diagnostic [²¹-²²]. Toutefois, la résine autopolymérisable [²³-²⁵] est ici préconisée pour sa rigidité. Le guide s'appuie sur les dents naturelles et recouvre les secteurs édentés. Des orifices sont creusés à la fraise ronde n° 10 (fraise boule n° 8 pour Edge [¹⁸]) à travers la face occlusale en regard du site implantaire.

Lorsque l'on souhaite avoir un guide très résistant, il suffit de mettre en revêtement le guide en résine et de réaliser une coulée directe en métal.

Pour Bert, Picard et Toubol [²⁶], on peut également utiliser un montage en tous points semblable à une prothèse adjointe partielle (base résine rose ou transparente, dents résine, crochets). Les dents prothétiques sont percées à l'emplacement des implants (^{fig. 12}). Dans le cas d'un édentement unitaire ou encastré

Pour Starr [²⁷], la prothèse provisoire peut servir de gabarit : sa morphologie peut être reproduite dans un guide chirurgical en résine transparente. Pour White [²⁸], des dents du commerce de bonne dimension sont placées dans l'espace édenté sur le modèle d'étude, l'ensemble étant recouvert d'une plaque de matériau biocryl de 1,5 mm d'épaisseur appliquée sous-vide. Ce matériau couvre les surfaces occlusales et linguales des dents et revient sur les faces vestibulaires pour assurer la rétention. La partie du guide chirurgical recouvrant les faces linguales et occlusales des dents à remplacer est éliminée afin de ménager l'accès aux sites des futures fixtures. Le chirurgien peut alors orienter les forets en fonction de la position des fixtures (^{fig. 13}, ¹⁴ et ¹⁵).

Pour Reiser [²⁹], le guide chirurgical est préparé sur le modèle de diagnostic. Il s'appuie sur la surface occluso-linguale des dents bordant le segment édenté. Le dégagement vestibulaire facilite les manipulations et la mise en place des implants.

Pour Davarpanah [¹¹], le guide chirurgical peut être en résine autopolymérisable ou thermoformée. Il doit cependant garder une rétention suffisante pour tenir sur les dents adjacentes pendant l'acte chirurgical.

Dans le cas d'un édentement total

Frederick [³⁰] recommande de faire un duplicata en résine transparente de la prothèse du patient ou bien de la cire de diagnostic [³¹]. Ce duplicata est évidé dans sa partie linguale jusqu'aux deuxièmes prémolaires, laissant les selles au niveau molaire pour la stabilisation. La partie linguale ainsi évidée permet le refroidissement des forets et ne gène pas le lambeau gingival (^{fig. 16}, ¹⁷ et ¹⁸). Aussi, pour Beumer et Lewis [⁵], les maquettes en résine acrylique transparentes sont meulées en lingual. L'incision chirurgicale est réalisée dans le vestibule et la gencive, repoussée en lingual ou palatin. Ceci permet donc au guide chirurgical de ne pas interférer avec le lambeau.

De même, Davarpanah [¹¹] préfère ne garder qu'une coque vestibulaire ou linguale qui dégage le site de forage tout en gardant les informations prothétiques nécessaires.

Conclusion

Même si la fabrication d'un guide chirurgical relève généralement d'une technique de laboratoire assez simple, les critères servant à cette élaboration sont eux, très rigoureux.

Les composants nécessaires à son élaboration seront choisis de préférence comme suit :

Pour des conditions chirurgicales simples, les plaques thermoformées peuvent convenir, mais la résine autopolymérisable et transparente semble idéale, car elle est facile à façonner, résiste à l'autoclave, ne présente pas d'artefacts scanner et présente une bonne rigidité.

Les éléments radio-opaques comme le gutta, le titane, les ciments oxyphosphates ou le sulfate de baryum sont adaptés au scanner, mais ils devront être éliminés pour un passage à l'autoclave (excepté le titane).

Il faut utiliser tous les éléments anatomiques de la cavité buccale pour assurer la stabilisation du guide chirurgical, tout en évitant les interférences avec les lambeaux gingivaux, permettre un refroidissement des forets par le spray de sérum physiologique stérile et éviter les copeaux de résine, provoqués par les forets.

La mise en place reproductible et aisée du guide chirurgical est un impératif, car il permet tout au long du plan de traitement et surtout à tout moment de la chirurgie de mise en place des implants, de contrôler l'emplacement, l'axe et l'émergence des implants.

Enfin, et d'une façon générale, l'élaboration du guide chirurgical résultera de la collaboration du chirurgien, du prothésiste, du radiologue et du technicien de laboratoire.

Il n'existe donc pas un seul type de guide chirurgical, mais plusieurs types, résultant de la classe d'édentement, du nombre et du type d'implants posés. Ce choix se fera en fonction de l'expérience ou des habitudes du praticien qui maîtrisera et se sentira plus à l'aise avec un type de guide plutôt qu'un autre.

Bibliographie

• 1. Perel ML. Prothèse implantaire transitoire et guide chirurgical. Cah Prothèse 1995; 91:23-32.
• 2. Garber DA. The esthetic dental implant: letting restoration be the guide. J Oral Impl 1996;22(1):45-50.
• 3. Gonzales JM, Giraud L. L'évaluation préchirurgicale en implantologie. Réalités Cliniques 1992;3(3):283-291.
• 4. Eckerdal O, Kvint S. Presurgical planning for osseointegrated implant in the maxilla. Int J Oral Maxillo Fac Surg 1986; 15:722-726.
• 5. Beumer J, Lewis SG. La prothèse sur implant de Brånemark. Paris : Editions CdP, 1991.
• 6. Hobo S, Ichida I, Garcia LT. Osseointegration and occlusal rehabilitation. Tokyo : Quintessence Publishing Co, 1989.
• 7. Lacan A. Localisation par scanner des germes dentaires retenus au maxillaire : intérêt en chirurgie orthodontique. Rev Orthop Dent Fac 1989;23(2):249-251.
• 8. Lacan A. Nouvelle imagerie dentaire. Paris : Editions CdP, 1993.
• 9. Williams. Eleven-year study of hydroxyapatite implants. J Prsth Dent Apr 1990;63(4):491.
• 10. Sethi A. Precise site location for implants using CT scans: a technical note. Int J Oral Maxillofac Impl 1993;8(4): 433-438.
• 11. Davarpanah M, Tecucianu JF, Kebir M, Askari N. Bilan préimplantaire : scanner dentaire, gouttières chirurgicales. Quels sont les besoins du chirurgien ? Rev Odont Stomatol 1995;24(2):109-117.
• 12. Cranin AN, Klein M, Simons A. Atlas of oral implantologie. New-York : Thieme medical production, 1993.
• 13. Tulasne JF. Implant treatment of missing posterior dentition. In : Albrektsson T, Zarb GA, eds. The Brånemark osseointegrated implant. Chicago : Quintessence Publishing Co, 1988.
• 14. Boralevi S, Nahmias N, Hadida A, Marguerita E. Guide de repérage scanner et guide chirurgical en implantologie. Cah Prothèse 1993;74:87-93.
• 15. Israelson H, Plemons JM, Watkins P, Sory C. Guide chirurgical opacifié au baryum en tomographie préimplantaire assistée sur ordinateur. Int J Periodont Rest Dent 1992;12(1):53-61.
• 16. Bernard JP, Martinet JP, Sutter F, Belser U. Implants endo-osseux non enfouis : le système ITI Bonefit. Cah Prothèse Implant Hors-série n° 1, octobre 1992:5-15.
• 17. Wicks RA. A systematic approach to definitive planning for osseointegrated implant prosthesis. J Prosthodont 1994; 3(4): 237-242.
• 18. Edge MJ. Surgical placement guide for use with osseointegrated implants. J Prosth Dent 1987;57(6):719-722.
• 19. Parel SM, Funk JJ. The use and fabrication of self-retaining surgical guide for controlled implant placement: a technical note. Int J Oral Maxillofac Impl 1991; 6(2):207-210.
• 20. Burns DR, Crabtree DG, Bell DH. Template for positioning and angulation of intraosseous implants. J Prosth. Dent 1988; 60(4):479-484.
• 21. Bert M, Missika P. Implantologie chirurgicale et prothétique. Paris : Editions CdP, 1996.
• 22. Engelman MJ, Sorensen JA, Moy P. Optimum placement of osseointegration implants. J Prosth Dent 1988;59:467-473.
• 23. Langer B, Sullivan DY. L'ostéointégration : incidences sur les rapports parodontie/dentisterie restauratrice. 3^e partie. Redéfinition de la prothèse parodontale 1989;9(4):241-261.
• 24. Langer B, Sullivan DY. L'ostéointégration : incidences sur les rapports parodontie/dentisterie restauratrice. 1^re partie. Redéfinition de la prothèse parodontale. Rev Int Parodont Dent Repar 1989;9(2): 85-105.
• 25. Assémat-Tessandier X, Sansemat JJ. Proposition de guide chirurgical dans la technique des prothèses sur implants ostéointégrés de Brånemark. Cah Prothèse 1990; 69:77-87.
• 26. Bert M, Picard B, Toubol JP. Implantologie. Paris : Masson, 1992.
• 27. Starr NL. Prostheticaly-guide implant placement: the proviscenal restoration and the surgical template. Dent Impl Update 1994;5:29-32.
• 28. White GE. Technologie des implants ostéointégrés. Paris : Editions CdP, 1994.
• 29. Reiser GM, Dornbush JR, Cohen R. Réalisation d'une prothèse implanto-portée dès la première étape chirurgicale grâce à une clé de positionnement : cas clinique. Rev Int Parodont Dent Repar 1992; 12(4): 279-293.
• 30. Frederick DR, Del Rey M. A surgical guide for insertion of implants fixtures. Impl Dent 1992;1:129-131.
• 31. Assémat-Tessandier X, Amzalag G. La décision en implantologie. Paris : Editions CdP, 1993.