Technique modifiée de l'ostéotome

Les implants dentaires peuvent être une option thérapeutique du traitement de l'édentement distal maxillaire [¹ à ⁷]. Le succès implantaire dépend de la quantité et du volume osseux disponible. Très souvent, les patients avec un édentement postérieur de classe I ou II d'Applegate-Kennedy, qui plus est de longue date, présentent une crête osseuse atrophiée et/ou une pneumatisation importante du sinus. Ce volume osseux insuffisant contre-indique la mise en place d'implants dentaires. La reconstruction chirurgicale a pour but d'obtenir un volume osseux satisfaisant pour effectuer la mise en place des implants. L'analyse de l'occlusion et de l'espace prothétique disponible intervient également dans le choix thérapeutique [⁸]. Le but de cet article est de présenter une nouvelle technique chirurgicale utilisant les ostéotomes de Summers pour le traitement de l'édentement distal maxillaire présentant une hauteur osseuse sous-sinusienne limitée (supérieure ou égale à 5 mm).

Rappel anatomique

Le sinus maxillaire est une cavité aérienne localisée au maxillaire. Il présente une forme pyramidale renforcée fréquemment de structures septales (verticales) créant des cavités intrasinusiennes. La taille du sinus est très variable d'un individu à un autre. Chez l'adulte, la taille moyenne est de 35 mm à la base avec une hauteur de 25 mm [⁹]. Le sinus communique avec les fosses nasales par l'ostium. La membrane sinusienne appelée membrane de Schneider est très adhérente à l'os sous-jacent. Cette membrane très fine et fragile est tapissée par un épithélium pavimenteux ciliaire pseudo-stratifié. L'ensemble sous-sinusien est formé par la crête alvéolaire et les dents postérieures (molaires et/ou prémolaires). L'os alvéolaire présente une corticale externe en contact intime avec les dents présentes, une corticale sous-sinusienne et une corticale interne. L'os spongieux se situe entre les corticales.

Cicatrisation osseuse post-extractionnelle

Après une extraction dentaire, la morphologie osseuse résiduelle est un facteur déterminant pour le type de cicatrisation obtenue : régénération osseuse ou réparation tissulaire [¹⁰, ¹¹]. La capacité de régénération est plus favorable pour une lésion à quatre ou cinq parois que pour une lésion à deux ou trois parois. La taille de l'alvéole déshabité, la qualité osseuse, la préservation du périoste et une manipulation délicate des tissus mous interviennent également dans le processus de cicatrisation. Le potentiel de régénération est plus faible pour une lésion de large diamètre. Par ailleurs, la néoformation osseuse sera moins favorable avec un os corticalisé, peu vascularisé par rapport à un os spongieux bien vascularisé et riche en cellules.

Au niveau sous-sinusien, l'espace osseux est fréquemment limité. Les apex des dents postérieures sont en rapport avec la corticale sous-sinusienne ou avec le sinus. Même en présence d'une bonne cicatrisation post-extractionnelle, l'option implantaire est limitée à des implants très courts. Plusieurs études ont montré des taux d'échecs importants avec les implants courts standards (< à 8,5 mm) [¹², ¹³]. La présence d'un édentement de longue date ou le port de prothèses adjointes maladaptées sont des facteurs qui favorisent la résorption osseuse.

Pertes osseuses sous-sinusiennes et propositions chirurgicales

Au niveau sous-sinusien, le volume osseux disponible doit être évalué dans les trois plans de l'espace à l'aide d'un scanner dentaire. L'examen clinique doit préciser l'espace prothétique disponible [¹⁴]. Un volume osseux sous-sinusien inférieur à 5 mm, nécessite une reconstruction osseuse avant la mise en place d'implants. Différentes techniques chirurgicales ont été proposées selon le volume osseux résiduel et l'espace prothétique disponible [¹⁵-²⁶].

Perte osseuse verticale intrasinusienne

Cette perte est la résultante d'une pneumatisation importante du sinus. La distance résiduelle entre le plancher sinusien et la crête osseuse est réduite. La distance interocclusale n'est pas altérée. Les techniques chirurgicales vont recréer un volume osseux intrasinusien (élévation et comblement sinusien selon la technique conventionnelle ou à l'aide des ostéotomes).

Perte osseuse crestale verticale

C'est une perte de la crête osseuse sous-sinusienne. La distance interocclusale est donc augmentée. Ce type de résorption permet la mise en place d'implants courts et entraîne un rapport couronne clinique/implant défavorable. Les différentes techniques chirurgicales vont viser à reconstruire un volume osseux crestal (greffe onlay, régénération osseuse guidée).

Perte osseuse crestale horizontale (vestibulo-linguale)

Cette résorption centripète peut entraîner un point d'émergence implantaire inapproprié occasionnant des problèmes biomécaniques. La correction chirurgicale doit rétablir un volume osseux vestibulo-lingual par greffe latérale d'apposition ou régénération osseuse guidée (ROG).

Perte mixte sous-sinusienne

C'est une perte osseuse verticale et horizontale associée. La correction chirurgicale par une greffe en selle est la technique de choix. En présence d'une perte verticale intrasinusienne, les techniques chirurgicales devront associer une élévation sinusienne et une greffe d'apposition.

Technique de l'ostéotome (fig. 1)

En 1994, Summers développe une technique chirurgicale utilisant des ostéotomes [²⁷]. Cette technique est indiquée en présence d'une hauteur osseuse de 5 à 6 mm, associée à un os de faible densité. Une surélévation du plancher sous-sinusien de quelques millimètres est obtenue après une préparation progressive du site osseux. Cette technique permet de conserver et d'augmenter le volume osseux disponible. L'os est compacté latéralement et apicalement autour du site implantaire grâce à l'augmentation progressive du diamètre des ostéotomes. L'auteur a modifié la séquence thérapeutique pour les os plus denses [²⁷]. L'utilisation de différents matériaux de comblement est proposée en association avec l'os autogène [²⁷].

Summers rapporte en 1994 un taux de succès de 96 % (de 0 à 5 ans) pour 143 implants placés chez 46 patients [²⁷]. L'auteur utilise des implants recouverts d'hydroxyapatite ou spray de plasma titane (TPS). Cependant, le type d'implants utilisés (vis ou impacté) et les critères de succès sont peu précisés. Horowitz rapporte en 1997 les résultats de 34 implants ITI , placés chez 18 patients utilisant la technique des ostéotomes et obtient un taux de succès de 97 %. Le nombre d'implants mis en place dans cette étude à court terme (2 à 15 mois, moyenne de 5 mois) est peu important [²⁸].

Technique modifiée de l'ostéotome (fig. 2a, 2b, 2c et 2d)

Lazzara propose en 1996, une nouvelle séquence chirurgicale, basée sur l'utilisation combinée d'ostéotomes, de forets et d'implants vissés [²⁹]. Cette technique est indiquée en présence d'une crête large (supérieure ou égale à 8 mm) avec une hauteur osseuse sous-sinusienne supérieure ou égale à 5 mm. Un bilan radiographique (panoramique, bilan long-cône, scanner) permet d'évaluer avec précision l'anatomie et le volume osseux sous-sinusien disponible.

Protocole opératoire (fig. 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f, 3g, 3h et 3i)

- aucun instrument (ostéotome, foret) ne doit pénétrer dans la cavité sinusienne tout au long de l'intervention ;

- le guide chirurgical précise les impératifs prothétiques ;

- le positionnement du site implantaire est effectué avec la fraise boule ;

- la préparation du site débute véritablement avec le foret de 2 mm ;

- le forage doit rester à 1 mm en dessous du plancher sinusien ;

- une radiographie rétroalvéolaire de contrôle est faite à ce stade à l'aide d'un indicateur de direction mis en place. Cette radiographie a pour but de vérifier l'intégrité de la corticale sous-sinusienne. Il est important de rappeler qu'aucun instrument ne doit à aucun moment pénétrer dans la cavité sinusienne ;

- le foret intermédiaire est utilisé seulement sur 2 à 3 mm ;

- le foret de 3 mm termine la préparation du site implantaire pour un implant de diamètre standard. Encore une fois, le forage doit rester à 1 mm en dessous du plancher sinusien ;

- un matériau de comblement résorbable est introduit dans le site chirurgical avant l'utilisation du premier ostéotome (ostéotome de Summers numéro 3 ). Ce matériau va servir de « coussin amortisseur » pour fracturer délicatement le plancher sinusien ;

- l'intégrité de la membrane sinusienne est vérifiée à ce stade : absence de buée dans un miroir lorsque l'on demande au patient de souffler (les narines sont pincés pour éviter le passage de l'air) ;

- en présence d'une perforation de la membrane sinusienne, deux options thérapeutiques sont envisageables : arrêter l'intervention pour la reprendre au bout de quatre semaines de cicatrisation ou procéder à l'abord vestibulaire de Cadwell-Luc (technique conventionnelle de greffe osseuse sous-sinusienne) ;

- un prélèvement d'os autogène (tubérosité, branche montante, symphyse, site édenté), associé ou non à un matériau de comblement résorbable, est introduit sur toute la hauteur du site implantaire. Cet os est condensé progressivement à l'aide d'un ostéotome. Encore une fois, l'ostéotome ne doit jamais pénétrer dans la cavité sinusienne ;

- chaque pénétration de l'ostéotome et condensation du site implantaire élève progressivement la membrane sinusienne d'environ un millimètre ;

- dans le cas d'un implant standard à hexagone externe, l'utilisation d'un foret d'évasement (counter-sink) est optionnelle et indiquée seulement en présence d'une corticale épaisse ou lorsque la temporisation est effectuée avec une prothèse adjointe (nécessité d'éviter toute compression des implants par la prothèse adjointe).

Avantages (fig. 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h et 4i)

La technique de l'ostéotome modifiée présente de multiples avantages :

- technique conservatrice (peu invasive) de reconstruction du maxillaire postérieur édenté avec un volume osseux limité ;

- mise en place d'implants d'une longueur supérieure ou égale à 10 mm ;

- mise en place d'implants dans le même temps chirurgical. La durée globale du traitement (7 à 8 mois) est inférieure à celle des techniques de mise en place différée d'implants (12 mois) ;

- réduction du temps opératoire par rapport à la technique classique ;

- meilleur confort postopératoire par rapport aux techniques conventionnelles de comblement sinusien (Cawell-Luc) ;

- amélioration de la densité osseuse péri-implantaire ;

- préservation de l'intégrité intrasinusienne (aucun instrument ne pénètre dans le sinus) ;

- technique indiquée quelle que soit la densité osseuse. L'utilisation de forets pendant les premières phases de la préparation chirurgicale est conseillée dans des sites osseux plus denses.

Préparation d'un futur site implantaire : implantation différée

Cette technique est préconisée en présence d'une hauteur osseuse sous-sinusienne inférieure à 4 mm. La mise en place de l'implant est différée de 7 à 9 mois après la greffe osseuse [²⁹-³⁰].

Protocole opératoire

- un foret de 2 mm de diamètre permet de localiser le site chirurgical à l'aide du guide chirurgical ;

- un trépan de 5 mm de diamètre interne permet de réaliser une ostéotomie isolant un cylindre osseux qui est luxé à l'aide d'un ostéotome de Summers numéro 5 .

- la membrane sinusienne est élevée avec ce cylindre osseux qui sert de « coussin amortisseur » ;

- l'intégralité de la membrane sinusienne doit être vérifiée. En présence d'une effraction de la membrane sinusienne, l'intervention doit être interrompue ;

- l'os autogène (associé ou non à un biomatériau résorbable) est mis en place progressivement jusqu'à l'obtention du volume osseux sous-sinusien nécessaire ;

- contrôle radiographique à un mois ;

- scanner de contrôle effectué de huit à neuf mois après l'intervention. En effet, l'utilisation d'un matériau de comblement associé à l'os autogène nécessite un temps de cicatrisation plus long ;

- l'implant sera mis en place après confirmation de la cicatrisation osseuse.

Conclusion

En présence d'un édentement maxillaire postérieur, le choix thérapeutique va dépendre : du volume osseux résiduel, de sa morphologie et de l'espace prothétique disponible. La technique modifiée de l'ostéotome est indiquée en présence d'une crête large (supérieure ou égale à 8 mm) avec une hauteur osseuse sous-sinusienne supérieure ou égale à 5 mm et un espace prothétique adéquat. Cette technique chirurgicale conservatrice permet la mise en place d'implants d'une longueur d'au moins 10 mm dans le même temps opératoire, toute en préservant l'intégrité intrasinusienne. En présence d'une hauteur osseuse sous-sinusienne inférieure à 5 mm, une préparation du future site implantaire est préconisée. La mise en place de l'implant est différée de sept à neuf mois après la greffe osseuse. Des études à moyen et long terme sont indispensables pour confirmer l'efficacité de ces nouvelles propositions thérapeutiques.

(1) 3i Carena, 22, rue de la Paix, 75002 Paris. Tél. : 01 43 12 81 38. Fax : 01 43 22 88 30.

(2) Straumann, 67, avenue de l'Europe, Emerainville, 77437 Marne-la-Vallée Cedex 02. Tél. : 01 64 61 69 02. Fax : 01 64 61 69 03.

(3) Suissor, 16, rue Jules Vallès, 75011 Paris. Tél. : 01 44 93 87 00. Fax : 01 43 71 49 75.

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