2e journée : les implants dans la restauration des édentements unitaires

Troisième session : les indications et la prise de décision, présidée par N. P. Lang (Suisse) et F. Isidor (Danemark)

Indications des implants pour la restauration des édentements unitaires chez les jeunes patients (J. O. Andreansen, Danemark)

En Scandinavie, 0,02 à 0,04 % des enfants présentent une perte dentaire due à un traumatisme. La mise en place d'implants chez de jeunes patients (en cours de croissance) peut être une solution tentante pour résoudre le problème de séquelles résultant de traumatismes dentaires ou d'agénésies des dents définitives. L'expérience des dents de lait ou des dents définitives ankylosées a néanmoins montré que le processus d'intégration osseuse, lui-même, entraîne non seulement l'arrêt de la croissance du procès alvéolaire, mais également la perte de l'os supportant les dents adjacentes. L'utilisation d'implants chez de jeunes patients devrait par conséquent attendre la croissance alvéolaire, ce qui peut être déterminé radiologiquement par la fermeture des sutures épiphysaires de la main ou par l'arrêt de la croissance (Koch G, Bergendal T, Kvint S, Johansson UB. Consensus conference on oral implants in young patients. Stockholm: Gothia Publishers, 1996). Quelques exceptions à ces traitements peuvent être rencontrées dans les syndromes d'agénésies dentaires sévères où l'agénésie presque complète de toutes les dents (par exemple, une dysplasie ectodermique) nécessite la rétention d'une prothèse amovible par des implants. Dans ces cas, la mise en place de deux implants dans la région canine paraît être une procédure de traitement sûre.

Remplacement des dents unitaires : le meilleur résultat esthétique avec des implants ou avec des bridges ? (K. H. Meyerberg, Suisse)

Depuis que la restauration des édentements unitaires par une prothèse implanto-portée est une solution de traitement parfaitement acceptée et couramment réalisée, diverses méthodes ont été introduites pour améliorer le résultat technique, biologique et esthétique de ces traitements. Une approche globale permet d'analyser les propriétés spécifiques des implants comparées à celles des dents naturelles et de choisir les options techniques adaptées pour surmonter les difficultés. Le choix entre une technique en un-temps chirurgical ou deux-temps chirurgicaux et une approche enfouie ou non enfouie se fait en fonction des différentes situations cliniques.

Stratégie de traitement pour les implants unitaires dans la région antérieure (F. Chiche, France)

Le but des restaurations esthétiques dans la région antérieure est d'obtenir une morphologie optimale pour que la couronne prothétique présente des proportions intrinsèques idéales tout en s'intégrant harmonieusement avec les dents adjacentes. La première partie du traitement concerne la restauration d'un volume osseux optimal afin d'utiliser l'implant le plus approprié en diamètre et longueur pour remplir les impératifs fonctionnels. En fonction de la perte osseuse, les techniques utilisées seront plus ou moins compliquées. Dans les classes I et II (pas ou peu de résorption), la mise en place de l'implant se fera sans aménagement particulier. Dans les cas de classe III (résorption osseuse importante), le recours à une greffe osseuse et à la mise en place d'une membrane permet de poser l'implant dans le même temps chirurgical. Dans les cas de classe IV (résorption extrême), la reconstruction osseuse est réalisée dans un premier temps par une greffe osseuse et la mise en place d'une membrane, puis six mois plus tard, l'implant est posé et après six mois de cicatrisation, la connexion des composants prothétiques est effectuée. D'un point de vue esthétique, un volume osseux adéquat permet de placer l'implant selon les critères parfaitement définis dans les trois plans de l'espace par S. Parel et D. Sullivan (Esthetics and Osseointegration, OSI, 1989). Un volume osseux optimal au deuxième stade chirurgical est également le meilleur garant pour que l'architecture gingivale présente les mêmes caractéristiques que celles des dents adjacentes et contrôlatérales. La troisième et dernière étape est sous la responsabilité du composant prothétique qui doit assurer un profil d'émergence identique à celui de la dent naturelle.

Stratégie de traitement pour les implants unitaires dans les secteurs postérieurs (W. A. Wegscheider, Autriche)

Un édentement unitaire dû à une extraction, un traumatisme ou une agénésie a longtemps été le domaine de la prothèse fixée pour remplacer la dent manquante. Brånemark (1969) a montré que des implants ostéointégrés, ancrés directement dans l'os, apportent une alternative de traitement acceptable, en remplaçant à la fois la racine et la couronne de la dent perdue sans compromettre les dents adjacentes. Sur un total de 437 implants de différents systèmes (pour un temps d'observation de 216 à 4 mois), 215 (49,1 %) ont été placés dans la région postérieure. Parmi ceux-ci, 58 (26,9 %) se situent au maxillaire supérieur et 157 (73,1 %) à la mandibule. Des implants cylindro-coniques à étages, conçus pour une mise en place immédiate (Schulte, 1976 et 1978) ont augmenté les stratégies de traitement pour le remplacement des dents unitaires. En raison de la résorption rapide de la crête à la suite de l'extraction d'une dent (Atwood, 1971), la démarche adoptée a été la mise en place immédiate des implants pour le maxillaire supérieur et pour le remplacement des prémolaires mandibulaires. Ainsi, 29 implants ont été placés en technique immédiate ou immédiate-différée. Pour le remplacement des molaires inférieures, une technique différée a systématiquement été utilisée, avec un rapport d'un implant pour une dent et une prédominance pour des implants de gros diamètre. Sur l'ensemble de l'échantillon, 18 implants ne font plus partie de l'étude, 9 ont dû être déposés, les autres ne remplissent plus les critères de succès retenus. Le taux de succès cumulatif est de 91,4 % : 88,9 % pour le maxillaire et 92,1 % pour la mandibule (pas de différence significative). Cette étude clinique montre que les implants immédiats dans le remplacement des dents unitaires est une alternative de traitement valable.

Quatrième session : les techniques chirurgicales, présidée par D. Harris (Irlande) et J. O. Andreasen (Danemark)

Techniques de mise en place immédiates et différées d'implants : « Un défi tridimensionnel complexe » (S. A. Jovanovic, États-Unis)

La combinaison de la chirurgie implantaire, de la reconstruction osseuse, de la chirurgie muqueuse péri-implantaire et d'une restauration implanto-portée esthétique est l'un des défis de l'implantologie orale. Une revue des connaissances actuelles sur la biologie de l'os et des tissus mous, en relation avec la restauration fonctionnelle et esthétique optimale des prothèses implanto-portées unitaires permet de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée lors de la reconstruction de défauts osseux ou muqueux pour améliorer la position de l'implant et le profil d'émergence de la prothèse. Du point de vue chirurgical, cette présentation expose les techniques courantes pour la mise en place immédiate d'implant et l'augmentation localisée de crête comprenant les greffes d'os cortical avec particules d'os. Ont également été développées les plus nouvelles techniques de traitement d'exposition d'implant par les membranes classiques, renforcées au titane ou résorbables. Les membranes sont toujours fixées par deux ou trois pins (Friatec) ou si l'os est trop dur, par des vis (Osteomed). De plus, la sculpture précise des tissus mous autour des implants ostéointégrés et la prise d'empreinte au stade I ou au stade II chirurgical avec une approche pour obtenir des restaurations anatomiques et esthétiques harmonieuses d'équipe a été discutée. La partie prothétique de cette présentation se concentre sur l'attention méticuleuse nécessaire apportée à la forme de la restauration provisoire et à sa mise en place. Ces procédures prothétiques apportent une cicatrisation harmonieuse des tissus avec une croissance guidée des tissus mous et une régénération des papilles qui permet une esthétique optimale en diminuant les différences entre le profil d'émergence d'une dent naturelle et d'un implant.

Augmentation osseuse pour les implants unitaires : indications, techniques et pronostic (G. Polizzi, Italie)

Le problème fondamental dans le plan de traitement préchirurgical est d'essayer d'identifier l'adaptation de l'os basal dans chaque site implantaire potentiel dans un contexte spécifique de restauration, reposant sur les besoins fonctionnels et esthétiques du patient. Par exemple, le remplacement d'une dent unitaire antérieure présente des problèmes cliniques différents, comparés à ceux d'une molaire unitaire. Dans ce contexte, l'atrophie de la crête alvéolaire peut être un problème majeur pour le praticien envisageant le remplacement d'une dent unitaire. Plusieurs techniques d'augmentation peuvent être employées pour traiter un défaut osseux de la crête alvéolaire résiduelle, dépendant de l'étiologie et des différents degrés de résorption observés. Des petits défauts localisés autour des implants ne nécessitent pas nécessairement de traitement. En tout état de cause, ils peuvent être traités efficacement par des copeaux d'os autogène. Les défauts importants comme les sites maxillaires extrêmement résorbés devraient être traités par une approche en plusieurs étapes soit par des membranes en suivant les principes de la régénération osseuse guidée soit par d'autres techniques d'augmentation comme les greffes d'os autogène prélevées intraoralement ou la distraction osseuse. Les différentes techniques d'augmentation des sites implantaires permettent de distinguer leurs indications et leur prévisibilité.

Aménagement des tissus mous autour des implants unitaires (D. Buser, Suisse)

L'état des tissus mous péri-implantaires est d'une importance capitale pour obtenir un résultat esthétique lors du remplacement d'une dent unitaire antérieure maxillaire par une couronne implanto-portée. Les paramètres comprennent une gencive marginale bien festonnée avec une papille intacte sans changement brutal de hauteur des tissus mous, lesquels doivent présenter une épaisseur suffisante et un profil convexe. Ainsi, une attention particulière a été apportée ces dernières années aux techniques d'augmentation des tissus mous. Le concept de traitement a été développé à l'Université de Berne au cours des sept dernières années. L'approche chirurgicale présentée dans des cas de dent unitaire avec un volume osseux suffisant est une greffe de tissu conjonctif, utilisée au moment de la mise en place de l'implant pour optimiser le résultat esthétique. Dans les défauts osseux et muqueux importants, les techniques d'augmentation osseuses et tissulaires doivent être combinées. La séquence des étapes des différents traitements dépend de la gravité du défaut dans le procès alvéolaire. Si le site implantaire ne présente pas de défaut important, la greffe conjonctive est placée pendant la chirurgie stade 1. Si le défaut est important, il faut combiner la greffe conjonctive avec l'augmentation osseuse et procéder, six mois plus tard, à la mise en place de l'implant.

Cinquième session : les considérations péri-implantaires et prothétiques, présidée par H. Spiekermann (Allemagne) et B. Öwall (Danemark)

Couronnes unitaires implanto-portées scellées ou vissées ? (G. Theuniers, Belgique)

Le but du ciment de scellement pour les couronnes et les bridges traditionnels est de fixer la restauration sur les préparations et d'obturer l'espace entre la restauration et la préparation pour empêcher la carie de se développer sous les couronnes. Les ciments utilisés dans ce cas sont les ciments permanents tels que les oxyphosphates de zinc, les polycarbonates et les verres ionomères. Le scellement peut également être réalisé avec des ciments temporaires, la durée de confiance du scellement étant d'environ six mois dans ce cas. Les couronnes implanto-portées peuvent également être scellées, le but du scellement étant alors de fixer la restauration sur le pilier implantaire. Il n'y a pas besoin d'obturer l'espace entre la couronne implanto-portée et le pilier. Les ciments de scellement dentaires sont sujets à la solubilité, à la désintégration, au retrait pendant la prise et à la perméabilité. Les ciments sont le point faible du traitement par couronnes et bridges dentaires. Initialement, toutes les restaurations implanto-portées étaient vissées. Cependant, il est récemment apparu une forte tendance à sceller ces restaurations. Dans le cas où les ciments de scellement sont utilisés pour la fixation de la prothèse sur implant, il est préférable de privilégier les ciments temporaires. Quels sont les avantages et les inconvénients du scellement des restaurations implanto-portées ?

Les avantages du scellement sont :

- tous les praticiens ont l'habitude de réaliser des scellements et se retrouvent, par conséquent, dans leur pratique habituelle ;

- la couche de ciment masque les imperfections d'adaptation entre le pilier et la restauration ;

- une correction d'angulation peut être réalisée lorsque l'implant est trop angulé ;

- le scellement permet un résultat plus esthétique que le vissage.

Les inconvénients du scellement sont :

- le retrait du ciment est très difficile à réaliser parfaitement et on observe souvent des résidus de ciment autour des restaurations implanto-portées scellées ;

- la prothèse vissée procure un ajustage beaucoup plus précis entre les composants;

- les restaurations implanto-portées scellées doivent être revues tous les six mois. Cette procédure nécessite un temps important à chaque contrôle et présente un certain nombre de risques lors du retrait de la restauration scellée.

Perte osseuse péri-implantaire entraînée par une surcharge occlusale (F. Isidor, Danemark)

Il a été montré dans des études expérimentales animales que l'accumulation de plaque peut entraîner la perte progressive d'os autour d'implants. De plus, l'association d'une hygiène insuffisante et de la perte d'os autour d'implants oraux a été observée dans des études cliniques. Il a été également établi qu'une surcharge sur un implant peut aboutir à une perte d'os marginal ou la perte complète de l'ostéointégration, même après un important délai de fonctionnement. D'un autre côté, une force orthodontique constante sur un implant endo-osseux apporte une apposition ou une densification de l'os environnant. Ce n'est que dans des études récentes qu'il a été démontré expérimentalement que la surcharge occlusale peut entraîner la perte de l'ostéointégration d'implants oraux, préalablement ostéointégrés. Le mécanisme de perte de l'ostéointégration par surcharge a été expliqué par des microfractures dans l'os, dépassant ses capacités de réparation et entraînant la mobilité de l'implant. On peut distinguer les signes de la péri-implantite de ceux de la surcharge occlusale.

Pour la péri-implantite :

- signes évidents d'inflammation ;

- perte osseuse marginale progressive ;

- pas d'espace péri-implantaire ;

- pas d'augmentation de la mobilité.

Pour la surcharge occlusale :

- augmentation de la mobilité ;

- pas de perte osseuse marginale ;

- radiotransparence péri-implantaire ;

- douleur ou sensibilité à la pression.

Implants pour dent unitaire : le pronostic est-il favorable ? (M. Norton, Royaume-Uni)

La restauration de l'édentement unitaire par une prothèse implanto-portée est le traitement le plus fréquent en dentisterie implantaire en raison des avantages importants qu'il apporte par rapport aux autres solutions de prothèse fixée ou de prothèse amovible. Cependant, à l'heure actuelle, peu de données sont disponibles dans la littérature sur la durée d'implants unitaires non solidarisés restaurant la perte d'une dent. Une recherche sur Medline, menée fin 1998, a permis de recenser 172 articles lorsque les mots-clés : dent unitaire et implant étaient mis en relation. Quatre-vingt-treize articles (54 %) prétendaient remplir les objectifs des recherches, mais seulement 25 d'entre eux (15 %) étaient des études de suivi, présentant des taux de survie sur une période allant de 1, 2 à 5 ans. La majorité étaient rétrospectifs, présentant des contrôles aléatoires et n'étaient guère plus qu'une collection de rapport de cas. Un certain nombre d'autres articles sur les implants pour dents unitaires concernaient les techniques esthétiques, les protocoles, le plan de traitement, les composants prothétiques, l'utilisation de plusieurs implants dans la restauration des molaires unitaires. En considérant une évaluation fondée sur l'évidence, il faudrait conclure que l'on ne connaît pas le pronostic à long terme des implants supportant une dent unitaire. Cependant, les signes anecdotiques demeurent extrêmement encourageants.