Enfouissement implantaire

Pour Brånemark et al., l'enfouissement total de l'implant est un facteur indispensable au succès implantaire. L'enfouissement avait pour but d'éviter la mise en fonction prématurée des implants, le risque d'infection et la migration apicale des cellules épithéliales le long de la surface implantaire [¹]. Le protocole conventionnel imposait donc la réalisation de deux phases chirurgicales. De nombreuses études ont confirmé l'excellent pronostic à long terme des implants ostéointégrés [²-⁶]. Schröeder introduit dans les années 1970 le concept de l'implant non enfoui : mis en place en un seul temps chirurgical [⁷]. Pour cet auteur, l'enfouissement total de l'implant n'est pas une condition nécessaire à l'obtention de l'ostéointégration. De nombreuses études ont rapporté des taux de succès très satisfaisants avec des implants non enfouis [⁸-¹³]. Un contact direct entre l'os et la surface implantaire a été mis en évidence avec ces deux options chirurgicales : enfoui et non enfoui [², ¹⁴-¹⁶]. Différentes études ont confirmé une perte osseuse crestale péri-implantaire équivalente, quelle que soit la proposition chirurgicale retenue [², ³, ¹⁷-²⁰].

La mise en place d'implants enfouis a également été proposée en un temps chirurgical avec la mise en place immédiate d'un pilier de cicatrisation [²¹]. Cette technique permet d'éliminer le deuxième temps chirurgical. Plusieurs études rapportent de bons résultats à court et moyen terme avec cette proposition chirurgicale. Plus récemment, un positionnement apico-coronaire supracrestal du col implantaire a été proposé dans les secteurs postérieurs avec les implants enfouis [²²-²³]. Ce positionnement permet de simplifier la mise en place de l'implant et de faciliter le deuxième temps chirurgical et la réalisation prothétique. Le but de cet article est d'exposer les différentes possibilités de positionnement apico-coronaire des implants : implant enfoui, implant non enfoui, implant enfoui avec mise en place immédiate du pilier de cicatrisation et implant enfoui avec col en position supracrestale.

Protocoles conventionnels : implants enfouis et non enfouis

Le protocole conventionnel, préconisé pour la mise en place d'implants enfouis, impose la réalisation d'un évasement de la corticale osseuse (counter-sink) avant la mise en place de l'implant. Cet évasement coronaire du site osseux permet un enfouissement total du col implantaire, et souvent de la vis de couverture. Lors de la réalisation du deuxième temps chirurgical ou mise en fonction, l'implant est dégagé et un pilier de cicatrisation ou un pilier prothétique est transvissé dans l'implant. La prothèse définitive est réalisée après cicatrisation des tissus mous (^{Fig. 1a} et ^1b)

Pour les implants non enfouis (système ITI^®), la corticale osseuse n'est pas élargie car toute la partie enfouie est parfaitement cylindrique. À partir du col (partie non enfouie), l'implant s'évase progressivement. Lors de sa mise en place, l'implant est enfoui jusqu'à la limite coronaire de l'état de surface rugueux. Le col, partie non enfouie de l'implant, a une hauteur de 3 mm, un col évasé à 4,8 mm et un filetage interne, destiné à recevoir les éléments prothétiques. Cette partie transmuqueuse présente un état de surface lisse. Ce type d'état de surface limite l'adhésion de la plaque bactérienne, ce qui permet une bonne intégration muqueuse. Avec les implants non enfouis, l'obtention d'un résultat esthétique satisfaisant est souvent difficile dans les secteurs antérieurs. En effet, la prévisualisation du niveau de cicatrisation des tissus mous péri-implantaires est souvent aléatoire.

La firme Implant Innovations propose un nouvel implant non enfoui (TG Osseotite^™). Ce nouveau dessin implantaire présente les avantages d'un implant non enfoui et de l'implant Osseotite^™ [²⁴]. La partie coronaire de cet implant a été conçue en deux hauteurs (1,8 et 2,8 mm), permettant un choix précis de la partie transgingivale selon l'épaisseur des tissus mous. La partie coronaire de l'implant (non enfouie) est évasée et présente une surface parfaitement polie. Le matériel chirurgical nécessaire pour la mise en place est identique à celui employé pour la technique en deux temps (implant enfoui). Le site chirurgical est préparé classiquement, mais l'évasement cervical (counter-sink) n'est pas réalisé. L'implant est enfoui jusqu'à la limite cervicale de la première spire.

Les tissus mous péri-implantaires

Le comportement de la muqueuse péri-implantaire dépend de la qualité des tissus mous, de l'importance de l'enfouissement de l'implant, du type de biomatériau utilisé et de son état de surface. L'interface tissus mous-implant est composée par trois zones bien délimitées : l'épithélium sulculaire, l'épithélium de jonction et le tissu conjonctif péri-implantaire (^{Fig. 2}).

Différentes études montrent la présence d'un épithélium sulculaire stratifié non kératinisé [¹⁸, ²⁵]. Cet épithélium sulculaire est formé de 5 à 15 couches cellulaires. Au niveau apical, le nombre de couches diminue lorsque l'on se rapproche de l'épithélium de jonction [¹⁶]. Au niveau du sulcus péri-implantaire sain, une profondeur au sondage moyenne de 2 mm a été constatée [²⁶].

Dans une étude expérimentale chez le chien, Berglundh et Lindhe observent la formation d'un espace biologique péri-implantaire [²⁵]. La hauteur de l'épithélium de jonction et de l'attache conjonctive est respectivement de 2 et 1,5 mm. La formation de cet espace biologique entraîne forcément une résorption de 1 à 1,5 mm de l'os crestal.

Le niveau osseux péri-implantaire

Après l'analyse des premiers résultats cliniques à long terme, Albrektsson et al. incluent la stabilité du niveau osseux crestal péri-implantaire parmi les critères de succès des implants enfouis [²⁷]. La perte osseuse crestale normale doit être inférieure à 1,5 mm la première année et inférieure à 0,2 mm par an les années suivantes. Weber et al. obtiennent des résultats équivalents avec les implants non enfouis [²⁰, ²⁸]. Ces auteurs signalent une lyse osseuse plus significative avant la mise en fonction des implants et au niveau maxillaire. La stabilité osseuse marginale est aussi rapportée à long terme autour des implants supportant des prothèses supra-implantaires chez des édentés totaux à la mandibule. Naert et al. rapportent une évaluation radiographique du niveau osseux autour de 20 implants en charge (depuis 10 à 15 ans) et de 10 implants enfouis (dormants) [¹⁹]. La perte osseuse moyenne à 18 mois est de 0,14 mm pour les implants dormants et de 0,90 mm pour les implants en charge. Pour ces auteurs, la perte plus importante autour des implants mis en charge provient du traumatisme chirurgical lié à la connexion des piliers. À 10 ans, le niveau osseux péri-implantaire diminue en moyenne de 0,16 mm pour les implants dormants et de 0,45 mm pour les implants en charge. Cette stabilité de l'os marginal répond aux critères de succès implantaire (^{Fig. 2}).

Dans une évaluation radiographique chez le chien, Fiorellini et al. rapportent, après 18 semaines de mise en place d'implants avec un état de surface rugueux, une perte osseuse crestale équivalente autour d'implants impactés enfouis (0,99 ± 0,08 mm) et non enfouis (0,92 ± 0,08 mm) [²⁹]. Cependant, ces auteurs trouvent une chronologie différente de la perte osseuse dans le temps selon le type d'implant. Pour les implants non enfouis, la perte osseuse est plus importante durant les premières semaines qui suivent leur mise en place. Par contre, pour les implants enfouis, le pic de perte osseuse le plus important a lieu après le deuxième temps chirurgical (réalisé à 12 semaines). Brägger et al. évaluent radiographiquement le niveau osseux péri-implantaire après un an de mise en place de 57 implants ITI (vis et impactés) chez 40 patients édentés partiels [¹⁷]. Ces auteurs rapportent une perte osseuse moyenne interproximale de 0,78 mm sur des radiographies rétroalvéolaires non standardisées.

Proposition récente : implants enfouis en un seul temps chirurgical

Les bons résultats obtenus avec les implant non enfouis ont remis en question la nécessité de l'enfouissement, c'est-à-dire de réaliser deux phases chirurgicales avec les systèmes enfouis. Dans une étude multicentrique, Buser et al. rapportent, en 1997, 13 échecs primaires sur 2 359 implants non enfouis [⁹]. Ces bons résultats ne peuvent pas être extrapolés aux implants enfouis, car le dessin implantaire et l'état de surface sont différents. Toutefois, l'obtention de l'ostéointégration a également été obtenue avec des implants enfouis, mis en place en un seul temps chirurgical [²¹, ³⁰].

La séquence chirurgicale est similaire au protocole conventionnel préconisé par l'école suédoise [³¹]. Après la mise en place de l'implant, un pilier de cicatrisation d'une hauteur supérieure à l'épaisseur des tissus mous est vissé sur l'implant à la place de la vis de couverture (^{Fig. 3A}, ^3B, ^3C, ^3D, ^3E et ^3F). La mise en place d'implants enfouis en un seul temps chirurgical présente plusieurs intérêts : une simplification du protocole chirurgical et une réduction du nombre d'interventions. Cependant, cette proposition présente certaines limites : un compromis esthétique (visibilité de la vis de cicatrisation), la prévisualisation du niveau de cicatrisation de tissus mous est aléatoire, un risque de compression excessive du pilier de cicatrisation par une éventuelle prothèse adjointe et un recul clinique peu important dans un os de faible densité (^{Tableau I}).

Les innovations technologiques permettent une meilleure gestion des tissus mous péri-implantaires. Les piliers de cicatrisation muqueuse en deux parties éliminent les problèmes de dévissage qui entraînent souvent une inflammation ou une infection péri-implantaire. Ce type de pilier s'emboîte parfaitement sur l'implant grâce à un hexagone interne. Il est transvissé par une vis en titane. Un joint conique sur la vis en titane empêche le passage des fluides à l'intérieur de l'implant. Ce pilier est disponible en plusieurs diamètres coronaires (5, 6 et 7,5 mm) et en plusieurs hauteurs, permettant de guider la cicatrisation des tissus mous selon le diamètre cervical de la future dent à remplacer (concept du profil d'émergence). L'état de surface de ce pilier est parfaitement poli, permettant de guider la cicatrisation de tissus mous pour un meilleur résultat esthétique [³²].

La stabilité osseuse péri-implantaire à moyen terme avec cette proposition chirurgicale est similaire au protocole conventionnel. Ericsson et al., dans une étude comparative à 5 ans (traitement par bouche divisée) rapportent une parfaite stabilité crestale péri-implantaire (61 implants) avec des implants enfouis et des implants enfouis avec pilier de cicatrisation [³³]. Les 61 implants observés présentent un niveau osseux marginal stable à 18 mois et à 5 ans, quelle que soit la technique chirurgicale utilisée. Toutefois, les auteurs ne rapportent pas les modifications osseuses péri-implantaires par rapport au niveau osseux initial.

Nouvelle proposition : implant enfoui en position supracrestale

Cette nouvelle option chirurgicale préconise la mise en place des implants enfouis en laissant le col implantaire en position supracrestale (^{Fig. 4}). Le protocole chirurgical est similaire à celui des implants enfouis jusqu'au dernier forage de 3 mm ou 3,15 mm selon la qualité osseuse. L'évasement cervical (counter-sink) du site implantaire n'est pas réalisé. Cette préparation chirurgicale permet une mise en place de l'implant en laissant le col en position supracrestale (^{Fig. 5A}, ^5B et ^5C). La vis de couverture est vissée dans l'implant. Selon l'épaisseur de la muqueuse, les sutures assurent une fermeture partielle ou totale des sites implantaires. Le deuxième temps chirurgical s'impose en présence d'un recouvrement muqueux de la vis de couverture. Très souvent, ce temps chirurgical est simplifié car les vis de couverture sont apparentes. Il suffit donc de dévisser la vis de couverture et de la remplacer par le pilier définitif, le pilier de cicatrisation ou même directement le transfert d'empreinte (^{Fig. 6A}, ^6B, ^6C, ^6D et ^6E). En présence d'une hauteur de tissus mous peu importante, la vis de couverture apparente peut servir de pilier de cicatrisation et peut donc être remise en place après la prise d'empreinte sur la tête de l'implant.

Cette proposition chirurgicale est indiquée dans les secteurs postérieurs. Elle permet d'équilibrer éventuellement un décalage crestal osseux d'environ 2 mm entre le site édenté et les dents adjacentes. La position supracrestale de la base du col implantaire permet en effet un rattrapage du niveau osseux cervical de 1,5 mm dans le sens apico-coronaire par rapport aux dents adjacentes et limite la perte osseuse due à la formation d'un espace biologique péri-implantaire. La perte osseuse crestale jusqu'à la première spire classiquement observée après la mise en charge des implants enfouis résulte de la formation de cet espace biologique [³⁴].

Le positionnement supracrestal du col permet également d'améliorer le rapport couronne clinique/implant et la surface d'ancrage implantaire (^{Tableau I}). En effet, dans les secteurs postérieurs, un implant plus long de 1,5 mm peut être utilisé, permettant un gain d'ancrage significatif (^{Fig. 7}). Par ailleurs, l'absence d'un élargissement coronaire du site implantaire optimise la stabilité primaire de l'implant grâce à un blocage du col dans un os cortical. Le positionnement conventionnel de l'implant entraîne un enfouissement trop important par rapport aux dents adjacentes ainsi qu'une stabilité primaire insuffisante en présence d'une corticale osseuse mince ou inexistante.

De nombreux paramètres doivent être évalués pour le choix du positionnement apico-coronaire de l'implant (^{Tableau I}). En effet, un décalage osseux crestal minimal par rapport aux dents voisines, un espace prothétique limite ou inadéquat (< 6 mm) et/ou une muqueuse très fine peuvent contre-indiquer cette proposition chirurgicale. Ces facteurs pourraient entraîner : soit un décalage du niveau de la gencive marginale, soit une couronne prothétique courte (voire l'impossibilité d'une réalisation prothétique), soit un résultat esthétique disgracieux (visibilité directe ou par transparence du métal au niveau cervical).

Conclusion

La mise en place conventionnelle d'implants enfouis (2 temps chirurgicaux) et non enfouis (1 temps chirurgical) a montré des très bons résultats cliniques et radiographiques à long terme. Une perte osseuse crestale initiale limitée et quasi stable dans le temps a été rapportée. L'utilisation récente d'implants enfouis en un seul temps, avec mise en place immédiate du pilier de cicatrisation permet de simplifier le protocole opératoire. De bons résultats à court et moyen terme ont été rapportés avec cette option chirurgicale intéressante. Une nouvelle proposition suggère un positionnement apico-coronaire supracrestal du col implantaire.

Elle permet de simplifier l'acte chirurgical et de faciliter la réalisation prothétique. La perte osseuse cervicale péri-implantaire est limitée.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

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