Le système Procera® en implantologie

Depuis le début des années 1990, les cliniciens ont cherché des possibilités nouvelles de confection de couronnes entièrement en céramique, sans armature métallique et susceptibles d'allier une grande précision d'ajustage cervical aux qualités requises de solidité et d'esthétique.

Historique

La voie fut ouverte par quelques pionniers de l'application CAD/CAM en dentisterie restauratrice (ou CAO/FAO : conception assistée par ordinateur/fabrication assistée par ordinateur) comme Duret en 1988 [¹], Mörmann en 1989 [²] ou Rekow en 1991 [³]. Ces chercheurs avaient imaginé une lecture optique de l'empreinte avec transmission des données numériques à un ordinateur contrôlant l'usinage des restaurations à partir de blocs de différents matériaux. Mais, c'est à Andersson et ses collaborateurs que revient le mérite de s'être intéressés à cette nouvelle technologie depuis 1989 et d'avoir réussi à finaliser l'application pratique d'un système, connu actuellement sous le nom de Système Procera^®. Dès 1989, Andersson et al. publient leurs résultats cliniques sur 400 couronnes en titane pur, fabriquées par usinage et électro-érosion avec un taux d'évaluation satisfaisante proche de 100 % [⁴]. En 1990, Bergman et al. publient une étude portant sur 205 couronnes unitaires recouvertes d'un matériau cosmétique (Isosit^® ou Dentacolor^®). Si ce dernier matériau ne s'est pas avéré entièrement satisfaisant, l'intégrité du joint cervical n'a subi aucune modification après deux ans [⁵].

En 1993, Andersson et Odèn proposent une méthode de fabrication de couronnes entièrement en céramique, composées d'une chape en alumine pure frittée avec un recouvrement de porcelaine cosmétique [⁶]. Après un recul de cinq ans, les mêmes auteurs et leurs collaborateurs examinent les résultats satisfaisants sur 100 couronnes [⁷, ⁸].

Dès 1995, le système semble tout à fait au point [⁹, ¹⁰] et accepté, comme en témoignent les publications internationales [¹¹-¹⁵]. Les recherches sont surtout orientées sur la réalisation de couronnes en céramique et peu de publications se rapportent aux piliers implantaires [¹⁶, ¹⁷].

Principe

On peut dire qu'il existe 2 systèmes Procera^® :

- un système de fabrication d'éléments métalliques (titane commercialement pur), couronnes complètes ou chapes destinées à supporter un matériau cosmétique. Ces pièces sont élaborées par usinage de l'extrados et électro-érosion de l'intrados quand le faible volume disponible ne permet pas l'usinage. Dans le cas des piliers implantaires, l'intrados n'est pas usiné (ou érodé), car ces piliers sont élaborés à partir de blocs de titane préfabriqués ;

- un système de fabrication de couronnes unitaires en céramique comprenant la confection d'une chape en alumine pure frittée de très haute densité (Al2O3 à 99,5 %) possédant des qualités mécaniques exceptionnelles. Cette alumine est pressée à froid sur un duplicata du maître-modèle, surdimensionné de 12 à 20 % pour compenser la rétraction de la céramique compactée et frittée entre 1600 et 2050° C pendant 3 heures. Le point de fusion de cette chape se situant autour de 2000° C, il n'y a aucun risque de déformation lors de la cuisson de la céramique cosmétique à une température ne dépassant pas 1100° C.

Dans tous les cas, le cahier des charges est précis :

- la méthode doit dispenser le laboratoire de toute coulée de métal ;

- la méthode doit être très précise dans la reproduction des formes des dents naturelles ou dans l'adaptation des coiffes de recouvrement. La précision est particulièrement importante au niveau des joints cervicaux (≤ 100 µ) ;

- la méthode doit être fiable tant au niveau de l'enregistrement des données que de leur transmission ;

- les chapes en céramique doivent être précises et doivent permettre l'obtention de toutes les qualités de luminosité qu'on obtient avec les coiffes en céramique conventionnelle ;

- les chapes doivent être très résistantes pour espérer remplacer les chapes métallique des couronnes céramo-métalliques.

Le système prothétique de Brånemark a traditionnellement toujours été un système vissé, sauf pour les éléments unitaires qui sont scellés sur des piliers standardisés en titane (CeraOne^®) ou des piliers en titane, usinés puis retouchés au laboratoire (Ti-Adapt^™) ou bien encore en céramique également retouchés au laboratoire et dont le résultat esthétique très satisfaisant dans des indications d'ailleurs peu nombreuses est occulté par la difficulté de manipulation (Cer-Adapt^™).

D'autre part, la multiplicité des piliers disponibles et la complexité du matériel nécessaire pour leur utilisation sont plus un handicap qu'une amélioration du système. Vouloir répondre à toutes les situations par une avalanche de composants contribue surtout à remplir les tiroirs de pièces qui seront éventuellement utilisées un jour (si on retrouve le bon tournevis !) ou peut-être jamais.

De plus, les praticiens, même les plus chevronnés, devaient toujours avoir à leur disposition un stock très important de piliers et de tournevis et autres contre-torques différents pour pouvoir répondre à la plupart des situations. Se fournir au coup par coup n'est possible que lorsque les cas à traiter sont peu nombreux.

Dans un but de simplification, les concepteurs du système Procera^® ont mis au point un pilier personnalisé qui puisse répondre aux critères suivants :

- être en titane ;

- être usiné, le système Brånemark n'ayant jamais cautionné un pilier coulé de type UCLA ;

- être universel dans le sens où il peut être utilisé sur n'importe quel type d'implant de Brånemark, de petit ou de gros diamètre et dans n'importe quelle situation ;

- être facile d'emploi à la fois pour le praticien et le technicien de laboratoire ;

- nécessiter un minimum de matériel pour son utilisation au cabinet ;

- ne pas trop changer les habitudes déjà acquises ;

- ne pas occulter la technique vissée.

Protocole

Au cabinet

Le travail du praticien pour la mise en place de piliers implantaires Procera^® est considérablement simplifié puisqu'il suffit de déposer les piliers de cicatrisation mis en place lors de la pose des implants (en cas de chirurgie en un seul temps) ou après la cicatrisation qui suit la découverte (en cas de chirurgie en deux temps) et de prendre une empreinte précise des implants à l'aide des transferts appropriés. Des analogues d'implants sont vissés dans les transferts avant de transmettre l'empreinte au laboratoire.

Au laboratoire

Gestion de l'empreinte

L'empreinte est coulée en plâtre dur après avoir pris soin d'injecter un silicone (Vestogum^®) qui matérialisera une fausse gencive amovible pour permettre une vision précise du col des analogues d'implants. On peut également couler le modèle de travail dans un premier temps, puis le détourer pour libérer un espace suffisant pour la fausse gencive amovible en silicone (^{Fig. 1}).

Confection de la maquette

Un cylindre en polymère, avec un hexagone interne antirotation, adapté au diamètre de l'implant est vissé sur l'analogue et retouché par soustraction de polymère et addition de cire ou de résine pour donner la préforme souhaitable du futur pilier usiné. Quand cette maquette est terminée, sans contre-dépouille et sans interférence dans les mouvements de l'arcade antagoniste, le trou de la vis est également bouché avec de la cire (ou de la résine). La maquette reproduit la morphologie d'un pilier naturel avec un congé cervical approprié (^{Fig. 2}).

Scannage

La maquette est alors placée sur le cylindre de support d'un scanner (Procera^® Scanner, Mod 40 Nobel Biocare) et stabilisée sur son hexagone, réplique exacte de l'hexagone d'un implant (^{Fig. 3}). Le support rotatif est réglé sur une position déterminée de l'échelle (270), ce qui permettra de retrouver l'orientation exacte de la pièce lors de son usinage (^{Fig. 4}). Le lecteur télescopique du scanner est mis au contact de la partie du support située en dessous du col de l'implant. Le scanner est mis en route, le support rotatif effectue des rotations de 360° (environ 80), permettant au palpeur télescopique de lire tous les contours de la pièce sous une pression de 7 grammes. Ce palpeur monte de 2/10 mm par rotation et peut effectuer la lecture à 3 vitesses différentes.

Enregistrement des données

Toutes les données lues par le palpeur sont enregistrées sur l'ordinateur qui est couplé au scanner. Chaque lecture correspond environ à 20 000 ou 30 000 données par maquette.

Contrôle des données enregistrées

Les données enregistrées permettent d'avoir une vision de la maquette sur l'écran en mode plan mais également en vision 3D avec possibilité de rotation sur 360°. Cet examen permet de vérifier la conformité de l'enregistrement avec la forme de la maquette scannée. Cette vérification est beaucoup plus importante pour les chapes en céramique en raison de contre-dépouilles toujours possibles et de la nécessité de netteté de l'enregistrement de la ligne de finition (^{Fig. 5}).

Envoi des données

Le fichier de données peut alors être envoyé à l'usine suédoise par modem.

Réception des données

L'ordinateur récepteur accuse bonne réception.

Usinage de la pièce

Grâce aux indications numériques reçues, l'usinage commence à partir d'un cylindre en titane (^{Fig. 6}), muni d'un orifice représentant le logement de la vis.

Ce cylindre comporte :

- un hexagone interne à sa face inférieure qui est en fait l'hexagone interne du futur pilier ;

- un hexagone interne à la base de l'orifice de la vis qui recevra l'hexagone externe du dispositif de contre-couple lors du serrage de la vis à 32 Ncm (RP) ou 45 Ncm (WP).

L'usinage du pilier demande environ 10 minutes. Le pilier terminé est renvoyé au laboratoire 48 heures après réception des données.

Vérification du pilier

Le pilier est vérifié sur le modèle, mais la précision de la technique est telle qu'aucune imperfection d'ajustage n'est possible, sauf s'il y a eu erreur de lecture ou manipulation défectueuse pendant le scannage. Il est souhaitable de faire une petite encoche verticale à la réception du pilier pour faciliter son orientation lors de la mise en place en bouche (^{Fig. 7}) ; ceci devient indispensable pour des piliers multiples qui doivent impérativement être solidarisés au laboratoire avec de la résine autopolymérisante et présentés ensemble en bouche sous peine de perdre un temps précieux pour retrouver le bon positionnement de chaque pilier sur son hexagone (^{Fig. 8}).

Essayage en bouche

Pose en bouche

Tous les éléments unitaires peuvent généralement être posés par le praticien dans la séance suivant la prise d'empreinte. Le pilier est vissé dans sa position correcte grâce au point de repère et serré à 32 Ncm pour les implants de 3,75 mm et 45 Ncm pour les implants de large diamètre. Ceci doit se faire en utilisant un système de contre-couple pour éviter un effet de torsion trop important pouvant, dans certains cas, être préjudiciable à la stabilité de l'implant. La couronne est ensuite scellée sur le pilier à l'aide d'un ciment correspondant aux habitudes de chaque praticien ; il ne semble pas qu'il y ait de recommandations particulières sur le type de ciment à employer pour obtenir les meilleurs résultats.

Pour les restaurations plurales, il est nécessaire de faire un remontage avec les piliers (et l'armature) en bouche pour éviter toute erreur d'occlusion, mais cette précaution n'est pas spécifique à la prothèse scellée sur piliers implantaires Procera^®.

Après la céramisation, les piliers sont vissés et les vis, serrées en utilisant un contre-couple de la même manière que pour les éléments unitaires et le praticien procède au scellement selon sa technique habituelle (^{Fig. 15}, ¹⁶ et ¹⁷).

Discussion

Cette simplification du concept prothétique de Brånemark ne condamne pas la prothèse vissée « traditionnelle », mais donne une possibilité de choix en fonction des objectifs de chacun. Les indications de la prothèse vissée et de la prothèse scellée ne sont évidemment pas les mêmes et le choix reste la responsabilité du praticien. Dans les cas où les deux options peuvent être utilisées indifféremment, les correspondants éventuels d'un confrère se chargeant de la pose des implants verront sans déplaisir leur patient revenir avec les piliers en place supportant une prothèse provisoire ; cela les débarrassera de tout le matériel compliqué habituellement indispensable et les replacera dans leur contexte habituel de prise d'empreinte. Ou mieux encore, ils prendront, eux-mêmes, l'empreinte des implants (un seul type de transfert à utiliser) et placeront, eux-mêmes, les piliers Procera^® (un seul tournevis grâce à la vis « Unigrip » universelle remplaçant actuellement tous les autres types de vis existants).

Conclusion

Le système Procera^® est une amélioration importante du système prothétique de Brånemark qui ne remet pas en cause la technique vissée sur piliers préfabriqués. Il permet d'utiliser très facilement des piliers implantaires personnalisés, anatomiques, s'adaptant avec une grande précision sur les hexagones externes des implants. Ces piliers peuvent supporter des chapes en alumine frittée, élaborées selon le même concept et dont la solidité et la fiabilité permettent d'envisager sereinement la disparition du métal dans tous les cas de restaurations unitaires.

La solution proposée est fiable et représente un gain de temps et de précision au fauteuil et au laboratoire. Ce système n'est pas exhaustif dans ses applications et permet peut-être d'espérer, dans un proche avenir, des piliers entièrement en céramique qui remplaceraient avantageusement le pilier Cer-Adapt^™ et des restaurations scellées de petite étendue sans armature métallique ou des armatures plurales en titane.

En ce qui concerne les restaurations de grande étendue, les avantages liés à la possibilité de démontage ne semblent pas près d'être occultés au profit d'un système exclusivement scellé.

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

SYSTÈME PROCERA^® - CERAONE^® - TI-ADAPT^™ - PROCERA^® SCANNER MOD 40 - ALL CERAM^™ - CER-ADAPT^™ - NOBEL BIOCARE - 80, Avenue des Terroirs-de-France, 75007 Paris Cedex 12. Tél. : 01 53 33 89 10. Fax : 01 53 33 89 33.

ISOSIT^® - IVOCLAR - La Chapelle du Puits, BP 118, 74410 Saint-Jorioz. Tél. : 04 50 88 64 00. Fax : 04 50 68 91 52.

DENTALCOLOR^® - HERAEUS KULZER - 12, avenue du Québec, BP 630, Parc Silic, BAT 12, Villebon, 91945 Courtabœuf Cedex. Tél. : 01 69 18 48 85. Fax : 01 69 28 78 22.

VESTOGUM^® - ESPE - 155, Avenue Jean-Lolive, 93500 Pantin. Tél. : 01 48 10 27 67. Fax : 01 48 10 27 69.

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