Peut-on simplifier l'implantologie ?

Peut-on simplifier l'implantologie ? (Jean-François Tecucianu, Paris)

Jean-François Tecucianu ouvre le débat en rappelant que « si simplifier s'oppose à compliquer, simplifier est la conséquence de simplifications et compliquer est la cause de complications ». Cependant, trop simplifier peut parfois conduire à des complications. « Si le langage de la vérité est simple, il n'est pas sûr que simplifier nous rapproche obligatoirement de la vérité ».

Il est possible de supprimer des artifices, des fioritures, des exagérations, mais en restant conforme et sans faire de compromis sur les objectifs et les résultats. L'implantologiste est donc confronté à une situation qui est paradoxale, entre la technologie et la sophistication, voire la complexité des investigations diagnostiques qui sont à sa disposition, la précision et la simplification des thérapeutiques.

Les raccourcis peuvent être dangereux pour ceux qui ne comprennent pas la complexité des problèmes. Il est, par conséquent, essentiel d'analyser ces complexités avant de simplifier (^{Fig. 1}). Les questions d'éthique doivent être également prises en compte et, à résultat égal, le schéma thérapeutique le plus simple doit être adopté ; compliquer ne se justifie que si cela se révèle profitable.

La simplification repose sur : la rigueur du protocole, la fiabilité identique à la technique conventionnelle et la réduction des complications. Simplifier, cela consiste à diagnostiquer les cas complexes pour apprécier dans quelle mesure ils peuvent être simplifiés.

Il n'existe pas de chirurgie ou de réalisation prothétique simple, mais des protocoles qui peuvent être simplifiés (^{Fig. 2}). Le pronostic dépend du respect des indications du plan de traitement et de la fiabilité thérapeutique. La simplification doit être considérée sous 4 angles : le patient, le chirurgien, l'équipe prothétique et, accessoirement, le coût du traitement. Le patient souhaite une réduction de la durée du traitement, un confort chirurgical, une diminution du nombre d'interventions et un résultat esthétique satisfaisant. Le chirurgien, quant à lui, a pour buts une diminution du nombre d'interventions, un protocole chirurgical simplifié et l'augmentation du taux de succès avec un matériel adapté aux situations difficiles (os de type 4). Enfin, le praticien prothésiste et le prothésiste de laboratoire ont pour objectifs la diminution du nombre de séances et des complications (dévissage, fracture de composants) et l'optimisation de l'esthétique. Pour résumer, l'implantologiste attend des réponses claires, des conduites à tenir, si possible simplifiées, tout en conservant les taux de succès, enregistrés jusqu'à présent dans l'implantologie.

Contrôle du facteur temps et protocole chirurgical simplifié (Mithridade Davarpanah, Jean-François Tecucianu, Paris)

Le contrôle du facteur temps demande une simplification au niveau de la technique chirurgicale et du choix de l'état de surface qui garantira une mise en charge plus rapide de l'implant. Les indications sont extrêmement importantes. La gestion des complications tant au niveau chirurgical que prothétique est à la fois longue, coûteuse et difficile à gérer sur le plan psychologique aussi bien pour les patients que pour les praticiens.

Le contrôle du facteur temps, c'est avant tout le respect de la fiabilité. Cela consiste ensuite à : essayer de réduire le nombre d'interventions, diminuer le temps de cicatrisation et modifier le protocole chirurgical conventionnel (^{Fig. 3}) (mise en place de l'implant, attente de l'ostéointégration pendant 3 à 6 mois selon le maxillaire, mise en place du pilier de cicatrisation, attente de 4 à 8 semaines la cicatrisation des tissus mous, puis réalisation de la prothèse). Quant au protocole chirurgical modifié (^{Fig. 4}), on utilise soit des implants non enfouis, comme les implants ITI, en un seul temps chirurgical soit un implant enfoui avec un pilier de cicatrisation, ce qui représente un gain de temps considérable au niveau prothétique, ou même parfois, on procède à l'extraction de la racine résiduelle avec mise en place immédiate de l'implant et du pilier de cicatrisation. Cette procédure simplifiée de mise en place en un temps d'un implant en titane lisse, initialement décrit pour être enfoui, élimine le temps de cicatrisation des tissus mous, soit une réduction de 6 à 8 semaines sur le temps de travail du protocole classique.

La modification de l'état de surface permet d'accélérer la cicatrisation osseuse et d'obtenir une ostéointégration de l'implant à surface rugueuse en 2 à 3 mois. Avec l'implant Osseotite^® qui est revêtu de ce nouvel état de surface, le temps de cicatrisation dans l'os de type 1, 2 et 3 est réduit. Le contact os-implant important est un avantage sur le plan de la cicatrisation. Cela l'est également lors d'un échec.

Le moment où intervient cet échec est crucial. Les études récentes à 5 ans de recul sur l'implant Osseotite^® semblent montrer que la plupart des échecs se produisent principalement avant la mise en charge. Cela est extrêmement important, car les échecs qui se produisent après la réalisation des prothèses sont beaucoup plus gênants dans la mesure où ils condamnent la réalisation prothétique. L'implant Osseotite^® est un implant hybride dont la partie coronaire présente un état de surface lisse et la partie apicale, un état de surface rugueux, ce qui permet une mise en charge plus rapide, environ deux mois, dans les cas favorables (^{Fig. 5}).

L'implant enfoui avec pilier de cicatrisation est donc un protocole simplifié qui autorise une plus grande marge de manœuvre prothétique. Le positionnement supracrestal ou juxtacrestal du col implantaire permet de supprimer le stade II chirurgical. Cela représente un gain de temps pour le traitement. En outre, le patient apprécie qu'il n'y ait plus qu'une seule intervention, le stade II étant souvent plus douloureux dans les suites opératoires que le stade I.

Mise en charge rapide ou immédiate : indications (Daniel Étienne, Paris)

Une mise en charge est considérée comme rapide quand elle s'effectue après 2 mois de cicatrisation. Elle est immédiate quand elle est simultanée à la mise en place de l'implant. Les échecs sont liés à l'absence de stabilité primaire de l'implant qui, elle-même, dépend de la qualité osseuse déterminée par :

- la densité osseuse qui n'est pas toujours facile à évaluer malgré les logiciels de simulation ;

- l'état de surface et de la longueur de l'implant. Plus l'implant est long, plus les chances d'obtenir une stabilité primaire satisfaisante sont grandes.

La mise en place d'un implant dans un os de classe 4 est considérée comme l'un des défis de l'implantologie et les fabricants proposent des solutions différentes pour ce type de situation. Nobel Biocare a développé, selon une approche mécanique, un implant spécifique, la fixture Mk IV (Système Brånemark^®) qui présente une surface en titane lisse. Les résultats obtenus avec cet implant semblent prometteurs. Des études à long terme sont toutefois nécessaires pour apprécier les limites de ce type d'implant.

La firme 3i a développé l'Osseotite^® selon une approche biologique et micromécanique pour favoriser l'adhésion du caillot sur la surface implantaire. Dans les deux cas, l'effet recherché est une augmentation de la stabilité primaire.

Toutes les études de Davies et Lewis montrent que sur du titane lisse (3i), le manque d'adhésion entraîne la rétraction du caillot.

Par conséquent, si le caillot de fibrine est à distance de la surface implantaire, il n'y aura pas d'os au contact de cette surface implantaire. Sur la surface rugueuse de l'Osseotite^®, l'adhésion du caillot de fibrine se fait au contact des rugosités ; le caillot est maintenu et stabilisé et la cicatrisation s'effectue au contact de la surface implantaire. Davies considère que, par rapport au titane lisse, la stabilisation primaire du caillot est plus satisfaisante et que cela favorise la cicatrisation osseuse, d'où les résultats plus favorables constatés avec ce type d'état de surface rugueux.

Lazzara, dans une étude sur des micro-implants expérimentaux de 2 mm dont la moitié est lisse et l'autre moitié rugueuse, a mis en évidence des variations de la qualité osseuse. Selon lui, en présence d'une mauvaise qualité osseuse, le pourcentage de surface osseuse au contact de l'implant est réduit lorsque la surface est lisse et de l'ordre de 51 % avec la surface rugueuse de l'Osseotite^® ; lorsque la qualité osseuse est plus favorable, ce taux atteint 46 % avec la surface lisse et 80 % avec la surface rugueuse. Apparemment, avec cet état de surface rugueux dans les modèles étudiés et à court terme (6 mois), tout se passe beaucoup plus vite. D'après les études citées plus haut, les échecs tardifs prothétiques seraient le fait des surfaces en titane lisse et se produiraient rarement avec le nouvel état de surface.

La mise en charge rapide nécessite des implants stables, en nombre élevé, de longueur suffisante, dans un os de bonne qualité. Les contre-indications à cette mise en charge rapide sont les implants unitaires, une longueur courte et un os de mauvaise qualité (type 4). Dans une revue de littérature, Smuckler-Moncler montre que la mise en charge n'interfère pas avec le processus de cicatrisation dans la mesure où l'implant est stable dans son environnement osseux, et que la mise en charge précoce permet l'ostéointégration.

Pour ce qui est de la mise en charge immédiate, Ericsson rapporte sur les implants unitaires un taux de succès de 86 % sur du titane lisse et, par conséquent, 14 % de taux d'échec, ce qui, en pratique privée, est excessif. Les études de mise en charge immédiate avec l'Osseotite^® n'ont pas encore été publiées. Le taux d'échec est toutefois évalué à 10 %, ce qui est encore trop élevé. Par contre, les résultats dans la symphyse semblent intéressants si on pose suffisamment d'implants (5 ou 6) soit pour une prothèse amovible avec une infrastructure d'ancrage soit, qui mieux est, pour un bridge dont la rigidité améliore la stabilité des implants. Selon les études, les taux de succès s'échelonnent de 80 à 97 %, ce qui nécessite davantage de cas cliniques traités pour mieux connaître l'influence du site osseux sur le résultat. Lorsqu'il y a plusieurs implants, la région mandibulaire latérale s'avère être le site indiqué pour une mise en charge précoce. Au maxillaire, un os dense et une hauteur suffisante sont les conditions préalables nécessaires.

Daniel Étienne illustre son propos avec un cas sur un patient de 62 ans, non-fumeur. Celui-ci présente une avulsion de 15, fracturée en mésial (^{Fig. 6}) sur lequel une implantation immédiate a été effectuée pour préserver la hauteur d'os alvéolaire. Un implant Osseotite^® (3i) de 5 mm de diamètre et de 10 mm de long a été posé sans forage, après compactage osseux (densité osseuse de classe 4 et stabilisation de l'implant possible essentiellement au niveau des parois) en refoulant légèrement la muqueuse sinusienne et en accrochant le septum sinusien. Le plateau d'implant apparaît au ras de la crête osseuse vestibulaire qui n'a pas été résorbée. Les espaces vides autour de l'implant ont été comblés avec de l'os autogène, prélevé au trépan en distal de 47 et broyé. Une membrane de protection, Resolut TG (Gore), est fixée avec des punaises résorbables, Resor-Pin (Geistlich) et recouverte d'un greffon conjonctif enfoui. Ces punaises sont visibles sur la radiographie à 5 mois (^{Fig. 7}).

La temporisation par collage a été prolongée afin d'obtenir une cicatrisation osseuse optimale chez un patient bruxomane. Une mise en charge précoce à 2 mois ou immédiate n'a pas été réalisée afin de ne pas courir le risque d'une perte d'osséointégration pour les raisons suivantes : extraction et implantation immédiate, implant unitaire, régénération osseuse, os de classe 4, longueur implantaire limitée, parafonctions. Le stade II a été pratiqué à 7 mois malgré une surface implantaire favorable à l'ostéointégration.

Les résultats du traitement prothétique réalisé par P. Traclet peuvent être appréciés sur une radiographie et une vue clinique de la prothèse 13 mois après la pose de l'implant (^{Fig. 8} et ⁹). Le patient n'ayant pas formulé de demande esthétique (récessions gingivales stables), le décalage de la ligne des collets n'a pas été traité. L'épaisseur gingivale recouvrant l'implant est minimale et le contrôle de plaque est excellent.

En conclusion, le Dr Étienne rappelle que la période de cicatrisation doit être modulée en fonction de la qualité osseuse du site receveur et que c'est au moment de la mise en place chirurgicale que la décision de mise en charge rapide peut être prise.

Extraction et implantation immédiate (Jean-Luc Sauvan, Myriam Kébir-Quelin, Bourg-la-Reine)

La mise en place immédiate d'un implant dans un site extractionnel nécessite de respecter un certain nombre d'impératifs: absence de foyers infectieux majeurs, stabilité primaire de l'implant, une extraction simple, atraumatique, sans endommager les corticales osseuses vestibulaires, palatines ou linguales. Les indications sont :

- des expulsions dentaires traumatiques - à condition que le niveau osseux ne soit pas altéré - ;

- une pathologie endodontique empêchant un traitement radiculaire satisfaisant, ;

- une fêlure ou une fracture radiculaire sans développement de foyer infectieux ;

- une rhysalyse de dents temporaires ou une résorption radiculaire.

Les contre-indications sont :

- une perte osseuse alvéolaire importante ;

- un volume insuffisant ;

- un obstacle anatomique ou un foyer infectieux majeur.

Les avantages sont :

- la limitation de la résorption osseuse ;

- la diminution du nombre d'interventions;

- une très bonne acceptation psychologique du patient.

L'inconvénient est le recouvrement tissulaire, parfois délicat à obtenir et qui nécessite une mise en place différée deux mois après l'extraction.

Le concept du profil d'émergence : comprendre les différents composants (Henry Martínez, Édouard Cohen, Paris)

Le concept de base consiste à guider le contour des tissus mous autour des implants pour améliorer l'esthétique de la réalisation prothétique. Le concept a évolué vers un concept par étage pour, dans un premier temps, adapter le diamètre de l'implant, puis choisir le pilier de cicatrisation qui va déterminer le profil d'émergence définitif pour enfin aboutir à la couronne prothétique.

Trois étages se dégagent donc (^{Fig. 10}) :

1. l'implant ;

2. le pilier, également dénommé faux-moignon, inlay-core ou élément intermédiaire.

C'est l'élément qui permet de relier l'implant à la prothèse ;

3. la couronne prothétique.

L'anatomie implantaire est déterminée en fonction de l'anatomie de la dent à remplacer, du volume osseux résiduel et de l'espace mésio-distal disponible. L'implant est choisi en fonction du volume osseux et de l'espace mésio-distal. Au niveau cervical, le plateau de l'implant est sélectionné par rapport à la limite cervicale et non pas à l'anatomie coronaire. Le choix de pilier qui nous donne l'émergence au niveau de la partie muqueuse se fait en fonction de l'anatomie de la dent à remplacer, de l'espace mésio-distal disponible et de la hauteur des tissus mous.

Ces différents critères permettent de choisir le plateau de l'implant et l'évasement du pilier qui donne le profil d'émergence au niveau de la muqueuse (^{Fig. 11}).

Le concept du profil d'émergence permet de simplifier la pratique de l'implantologie dans la mesure où il permet :

- l'obtention d'un profil d'émergence identique à la dent naturelle ;

- un aménagement tissulaire simplifié ;

- une anatomie muqueuse définitive au laboratoire ;

- une absence de surcontour au niveau prothétique ;

- une hygiène buccale facilitée par l'anatomie naturelle de la dent définitive.

Comment simplifier le choix du type de pilier ? (Réda Benkiran, Cannes)

Il n'existe pas de pilier universel pour régler tous les problèmes prothétiques implantaires. La simplification, ici, consiste en une classification sommaire et non exhaustive puisque le catalogue 3i comprend 23 piliers, ce qui amène, en rajoutant les différents implants, à environ 80 possibilités différentes. Le pilier est la connexion entre la prothèse d'un côté et l'implant de l'autre. Ce pilier peut être en titane, en or ou en céramique, mais il est toujours vissé dans l'implant.

Il existe actuellement 3 procédés de fabrication du pilier :

- un pilier usiné, la plupart du temps en titane, qui peut être utilisé avec une embase prothétique vissée pour réaliser une prothèse vissée ou peut être retouché par soustraction pour réaliser une prothèse scellée ;

- un pilier mixte dont la base est usinée en or et dont la partie coronaire est waxée et transformée en or avec une surcoulée ;

- un pilier en résine calcinable qui sera transformé en or, cette procédure est déconseillée, car la coulée issue de ce modèle n'aura pas la précision attendue par les surfaces usinées.

Les piliers usinés ou à base usinée et surcoulée sont donc privilégiés. Les kits de sélection des piliers, proposés par certains fabricants, permettent d'optimiser le choix des piliers et rendre ainsi la prothèse plus esthétique et plus fonctionnelle.

Deux concepts s'affrontent en prothèse implanto-portée : d'une part, la prothèse vissée ; de l'autre, la prothèse scellée. Pour l'une ou l'autre option, le protocole est identique au niveau du pilier qui sera vissé sur l'implant dans les deux cas. En revanche, en ce qui concerne la suprastructure de la prothèse qui sera vissée dans le premier cas et scellée avec un ciment provisoire dans le deuxième cas, le protocole de réalisation clinique est alors complètement différent.

En prothèse vissée, le praticien va choisir le pilier cliniquement : il dépose les vis de cicatrisation et met en place des piliers classiques qui vont recevoir, dans ce cas précis, une prothèse sur pilotis. Les piliers sont choisis pour dépasser d'environ 1 à 2 mm de la surface gingivale. Une empreinte de ces piliers est prise pour réaliser un maître-modèle avec des répliques de pilier. La prothèse vissée sur pilotis dont les trous d'accès de vis sont apparents est ensuite fabriquée.

En prothèse scellée, par contre, l'empreinte de l'implant est prise directement et le maître-modèle, réalisé avec des répliques d'implant. L'empreinte doit aussi enregistrer la gencive pour permettre de choisir le pilier au laboratoire. Le modèle gingival doit être répliqué autour des implants pour que les limites prothétiques soient au niveau juxtagingival et que le modèle de laboratoire soit superposable avec la clinique. La situation la plus simple est lorsque les implants sont positionnés dans un axe correspondant à ce qui pourrait s'appeller le couloir occlusal. Lorsque les vis sont positionnées dans le couloir occlusal, un bridge classique sur EsthetiCone^® qui sera transvissé peut être réalisé sans problème et l'accès aux trous de vis, rebouché par du composite. Notons que ces piliers usinés ont des dimensions intrinsèques incompressibles. La hauteur entre la tête de l'implant et la tête de la vis doit passer entre les deux arcades. Un système, le MirusCone^®, permet de diminuer fortement la hauteur. Toutefois, avec le système UCLA monobloc, la prothèse est monobloc, transvissée directement sur l'implant (^{Fig. 12} et ¹³) et il est possible de réduire autant que nécessaire cette hauteur prothétique afin de s'insérer dans la distance interarcade réduite. Lorsque l'émergence de la vis est dans une zone critique, la prothèse scellée permet de masquer cette émergence, que ce soit sur une face occlusale ou une face vestibulaire (^{Fig. 14} et ¹⁵). Les piliers angulés permettent de rattraper les axes, mais l'inconvénient de ces piliers vient de la hauteur de la collerette vestibulaire qui augmente en même temps que l'angulation du pilier et peut rendre difficile son masquage.

En prothèse scellée, les piliers UCLA surcoulés permettent de modifier les axes des implants afin que les piliers soient parallèles et, par conséquent, la mise en place d'un bridge scellé sur les implants. Une clé en résine est alors indispensable pour positionner correctement l'ensemble des piliers. Elle fait surtout fonction de clé de contre-couple. Le démontage est primordial. Il permet en effet de vérifier de façon périodique le serrage des vis de pilier. Il facilite également le nettoyage et est essentiel pour réparer la prothèse en cas de problème.

En prothèse vissée, le problème est tout autre. Il est parfois nécessaire de sacrifier la prothèse pour revisser une vis dévissée. Un scellement avec un ciment trop faible peut entraîner un descellement intempestif. Une alternative possible est le clavetage, proposé par Guy Huré, par des clavettes en plastique.

Efficacité dans les techniques d'empreintes (Patrick Missika, Paris)

Pour simplifier les techniques d'empreintes en vue de réaliser une prothèse sur implants, les objectifs doivent être fixés : avoir un modèle de travail et déterminer si on veut obtenir des analogues d'implants ou des analogues de piliers, un pilier étant un pilier transgingival et le reste étant un faux-moignon. La priorité absolue avant de réaliser l'empreinte est de définir le type de prothèse : la prothèse vissée sur un pilier transgingival et les prothèses scellées sur des faux-moignons transvissés. Les transferts d'empreinte sont spécifiques aux implants. L'empreinte pick-up, appelée au Canada technique de ramassage, est l'empreinte de référence dans les travaux du Pr Brånemark.

Cette empreinte nécessite un porte-empreinte individuel ou un porte-empreinte du commerce en plastique dans lequel une ouverture est aménagée. L'espace interarcade doit être suffisant pour la mise en place des transferts d'empreinte et des tournevis. Cette technique n'apporte pas de précision supplémentaire, les implants très divergents ou très convergents sont les principales indications. Un transfert d'empreinte avec une vis suffisamment longue est indispensable pour ressortir par l'ouverture aménagée dans le porte-empreinte. Le matériau à empreinte - qui doit être suffisamment dur après désinsertion pour emporter les transferts d'empreinte sans qu'il y ait de modification de leur position - est mis en place dans le porte-empreinte. Une fois l'empreinte réalisée, les transferts d'empreinte sont dévissées. L'empreinte emporte les transferts d'empreinte et les homologues de pilier sont connectés dessus. L'empreinte du pilier est prise, puis l'occlusion est enregistée. Une maquette est ensuite construite au laboratoire et la prothèse vissée sur pilier est réalisée.

Dans un but de simplification, une empreinte classique peut être prise avec un transfert et une vis courte qui se positionne selon le cas sur le pilier ou sur l'implant selon le type de prothèse envisagée (^{Fig. 16}). Le porte-empreinte est un porte-empreinte du commerce classique dans lequel est placé le matériau d'empreinte en silicone ou polyéther. Après polymérisation du matériau, il est ensuite retiré, les transferts d'empreinte sont dévissés et sont équipés des homologues de pilier, puis les transferts sont replacés dans l'empreinte (^{Fig. 17}). Le prothésiste au laboratoire obtient, après coulée et après avoir dévissé les transferts d'empreinte, un modèle de travail avec des homologues de pilier ( ^{Fig. 18} et ¹⁹ ). La réalisation étant identique à celle décrite plus haut.

Pour réaliser une empreinte des implants en vue d'élaborer une prothèse scellée sur faux-moignons, les techniques sont similaires. Les vis de cicatrisation doivent être dévissées, les transferts d'empreinte mis en place de façon à ne pas interférer avec l'arcade antagoniste au cas où une empreinte sectorielle en occlusion serait prise. Une radiographie des transferts en place doit être effectuée pour vérifier la mise en place du transfert sur l'hexagone de la tête de l'implant. L'empreinte peut alors être effectuée, puis retirée après la prise du matériau. Les transferts sur lesquels des homologues d'implant sont placés doivent être dévissés, puis l'ensemble transferts-homologues est replacé dans l'empreinte en vérifiant minutieusement le repositionnement des méplats des transferts. Cela afin que la position des hexagones externes de tête d'implant, enregistrés en bouche soit reproduite sur le modèle de travail. Les faux-moignons sont ensuite réalisés et transférés en bouche. L'armature est essayée et les céramo-métalliques peuvent être scellées de manière conventionnelle.

La prothèse sur implant est plus simple que la prothèse traditionnelle pour deux raisons:

- d'une part, le praticien est libéré de la contrainte de l'éviction gingivale ;

- d'autre part, le prothésiste au laboratoire travaille sur les faux-moignons qui seront placés en bouche. Par conséquent, si l'empreinte a été correctement réalisée et que l'armature du bridge s'insère parfaitement sur le modèle, il est pratiquement certain que l'armature s'insèrera de façon identique dans la bouche du patient.

Le pilier conique : une sécurité ? (Xavier Assémat-Tessandier, Paris)

La question posée est : la prothèse implanto-portée vissée est-elle encore d'actualité et a-t-elle un avenir ? Bien que fervent adepte de la prothèse vissée en prothèse implanto-portée, Xavier Assémat-Tessandier concède que, depuis 8 ans, les restaurations unitaires, scellées sur des moignons usinés donnent des résultats esthétiques très satisfaisants. Le problème de la prothèse scellée réside dans le choix du ciment de scellement qui, idéalement, devrait être un ciment définitif afin d'assurer la pérennité de la stabilité de la restauration prothétique.

Si, par rapport au cas clinique, le ciment retenu est un ciment provisoire trop peu rétentif, le patient risque de perdre sa prothèse. À l'opposé, un ciment trop rétentif ne permettra pas la dépose de la prothèse si cela s'avère nécessaire. Ce qui est souvent reproché à la prothèse vissée est qu'elle ne permet pas de corriger l'axe de l'implant et qu'elle présente des trous d'émergence de vis. Ces trous sont des éléments qui peuvent être préjudiciables à l'esthétique et à l'occlusion sur le moyen et le long terme. Le pilier conique utilisé en prothèse vissée ne permet pas de corriger l'axe des implants et, dans les cas où l'axe de l'implant est trop différent de celui de la prothèse, la solution est généralement de recourir à un pilier angulé. Lorsque les trous d'accès aux vis se situent sur la face occlusale de la dent prothétique, ils seront obturés par de la résine, du composite ou même, selon certains auteurs, par de la céramique, en fonction du matériau cosmétique utilisé. La prothèse vissée a un atout considérable : elle peut être démontée, notamment pour assurer la maintenance sur le long cours. Il est possible de résoudre le problème de la présence des trous d'émergence des vis par la réalisation d'une infrastructure vissée sur laquelle une suprastructure cosmétique céramo-métallique est scellée avec un ciment provisoire de type Freegenol Temporary Pack de GC. La dépose de la suprastructure cosmétique est facilitée par la présence de trous borgnes permettant d'insérer une sonde entre l'infrastructure et la suprastructure pour désolidariser les deux éléments par un effet de levier. Cette technique conserve les avantages de la prothèse vissée quant au démontage de la prothèse, sans présenter les inconvénients de la présence des trous d'accès des vis.

Les exigences de la prothèse vissée en terme d'ajustage passif de l'infrastructure nécessitent la vérification par le test à une vis (test de Sheffield) de la maquette avant coulée, puis de l'infrastructure après coulée (^{Fig. 20}). Ensuite, la réalisation d'une suprastructure cosmétique céramo-métallique assure la conservation de l'ajustage obtenu après coulée, ce que ne pourrait garantir la cuisson directe de la céramique sur l'infrastructure. De surcroît, la prothèse vissée est incontournable pour la restauration des édentements complets par des bridges de 12 dents ancrés sur 6 implants antérieurs (^{Fig. 21} et ²²). Ces réalisations sont impensables en prothèse scellée du fait de l'importance du porte-à-faux postérieur que présentent ces bridges.

Ce type de reconstruction, documenté cliniquement depuis plus de trente ans, démontre combien les prothèses implanto-portées vissées sont d'actualité et ont un avenir.

Pilier UCLA or ou pilier usiné en titane : indications (Pierre Raygot, Ch. Raygot, Paris)

Les piliers, décrits dans cette présentation, sont :

- le pilier UCLA avec bague en or et fourreau calcinable ;

- le pilier PrepTite usiné en titane ;

- le GingiHue^® qui existe en version cylindrique droite et en version angulée.

La simplification se situe au niveau du laboratoire. La réalisation d'un pilier implantaire par technique de surcoulée d'un métal précieux sur un pilier UCLA est en effet longue. Le GingiHue^® est, en revanche, une technique de soustraction par meulage du pilier choisi à l'aide d'une fraise et d'un paralléliseur pour ajuster les contours gingivaux et l'axe des implants. On reste 2 mm sous-gingival en vestibulaire pour pouvoir éliminer le ciment facilement et juxtagingival en lingual pour vérifier l'ajustage de l'armature. La rétention doit être suffisante. C'est alors que l'axe des implants intervient. Si les implants sont trop divergents ou convergents, on perd un mur au niveau du pilier GingiHue^® et la valeur de la rétention est moins satisfaisante. Dans ces cas, le pilier UCLA par les apports qui peuvent être réalisés permet de créer un pilier adapté à la situation clinique.

En résumé, lorsque la hauteur de la gencive est supérieure à 6 mm ou que les implants présentent des axes divergents de plus de 30°, le pilier UCLA doit être utilisé. Le pilier est donc choisi au laboratoire et par le prothésiste. À l'heure actuelle, environ 70 % de piliers UCLA sont utilisés pour 30 % de GingiHue^®. Cette répartition tend toutefois à s'équilibrer.

Parmi les nouvelles technologies, le système Procera^®, bien qu'il nécessite toujours la réalisation d'une maquette, permet de s'affranchir de la coulée en transmettant de manière numérique les informations à une unité de production en Suède.

Contrôle de l'émergence prothétique et respect de l'espace biologique (Robert Azzi, Paris)

L'espace biologique est défini comme l'espace compris entre la crête osseuse et la partie la plus apicale de la couronne dentaire. Selon une étude de Cochran, l'espace biologique mesure de 3 à 4 mm. Pour réaliser une dent qui ressemble à une dent naturelle, il faut se situer à 5 mm entre la crête osseuse et le point de contact de la prothèse (Tarnow, Magnin et Fletcher). À cela doivent être ajoutés 2 mm entre le bord de l'implant et la dent et surtout 3 mm minimum entre deux implants. L'implant doit être situé à 2,5-3 mm par rapport à l'émergence de la gencive. Les travaux de Adell ont révélé une perte osseuse de 1 à 1,5 mm au bout de 1 an. Nous nous retrouvons donc à 4 mm sous-gingival, auquel cas nous constatons une poche.

La limite de l'implant se situe, par conséquent, par rapport à la ligne amélo-cémentaire, dans le cas où nous avons suffisament d'os et des dents adjacentes (dans le cas où nous n'avons pas de dents adjacentes, on se réfère à la ligne gingivale libre et on se situe à 3 mm de la gencive libre). D'autre part, pour des raisons esthétiques, il n'est pas recommandé de poser des implants dans tous les sites disponibles. Des espaces édentés peuvent être réservés pour accueillir le concept de pontique ovale qui va guider la gencive et donner des papilles.

Dans le cas où le volume osseux est suffisant, l'implant peut être posé dans des conditions acceptables avec des papilles et une émergence satisfaisantes. À l'opposé, les cas présentant une insuffisance osseuse peuvent générer des problèmes. L'étude de Tarnow révèle que la maladie parodontale entraîne une résorption accrue de la crête osseuse bien supérieure au niveau interdentaire.

D'après le même auteur, pour être sûr d'avoir une régénération ad integrum des papilles, il suffit que le point de contact se situe à moins de 4 mm de la crête osseuse. Lorsque la distance entre la crête osseuse et le point de contact est de 6 mm, les chances d'avoir une papille sont réduites à 50 % et quand elle est de 7 mm ou plus, à 27 %.

Robert Azzi et Daniel Étienne ont mis au point une technique pour reconstruire l'os crestal et transformer une situation défavorable. Ils insistent sur le fait qu'il faut reconstruire l'os en excès.

Lors de l'extraction d'une dent, le praticien est face au dilemme suivant : faut-il réimplanter immédiatement ou réaliser une régénération osseuse guidée et placer l'implant 3 mm par rapport à la position escomptée de la gencive ? Au niveau du remaniement tissulaire, la règle d'or est de conserver les papilles. L'une des techniques consiste à prendre les tissus en palatin et de les rouler en vestibulaire en utilisant toute la partie de gencive kératinisée pour la glisser apicalement et gonfler la partie cervicale. Jemt a étudié, sur 50 cas, la régénération gingivale après mise en place d'un implant. Dans 10 % des cas, la papille se régénère immédiatement après réalisation de la prothèse ; dans 80 % des cas, elle se comble avec le temps (60 %, assez rapidement). Il en conclut qu'il n'est pas nécessaire de réaliser des aménagements sophistiqués ni de guider les tissus par une prothèse provisoire. Deux ans plus tard, le même auteur a réalisé une autre étude pour comparer deux techniques avec empreinte au stade I chirurgical et, par conséquent, la pose au stade II, soit d'un pilier de cicatrisation usiné standard soit d'une dent provisoire. La régénération des papilles est équivalente dans les deux techniques et le même volume de tissu est obtenu deux ans plus tard quelle que soit la technique utilisée.

Une autre étude a été réalisée par P. Small et D. Tarnow sur le diamètre de 138 implants. À un an, une récession de 0,8 mm est observée au niveau des tissus mous. Il est donc nécessaire de rajouter du tissu. Avec les implants de large diamètre, ils constatent, à un an, une récession deux fois supérieure à celle observée avec les implants de diamètre normal. Cela signifie que les implants de large diamètre sont à proscrire dans les zones esthétiques.

En conclusion, l'espace biologique n'est respecté que si l'implant est positionné à 3-4 mm du bord de la gencive et à 3 mm des implants adjacents. Les tissus doivent être retouchés le moins possible et seulement au stade II. La prothèse transitoire peut être utilisée pour guider les tissus.

Le guide chirurgical idéal : quelles informations doit-il transmettre ? (Raphaël Serfaty, Paris)

L'absence de guide peut conduire devant les tribunaux : si aucun des implants posés n'est correctement positionné, ils doivent être retirés.

Avant de réaliser le guide chirurgical, un examen clinique doit être effectué. Celui-ci inclut : les doléances du patient, un bilan médical, un examen exobuccal, un examen endobuccal et enfin, une radiographie d'approche pour vérifier la faisabilité du traitement implantaire. Un examen tomodensitométrique peut alors être réalisé avec un guide pour obtenir les renseignements recherchés, à savoir le diamètre, la longueur, le nombre et l'emplacement des implants. Le guide doit être réalisé dans un matériau rigide, généralement de la résine, évenuellement renforcée par des fibres en kevlar. Il doit supporter un produit radio-opaque, être facilement mis en place et retiré et être stérilisable.

Le guide doit répondre à deux exigences : simplicité de réalisation et possibilité d'être utilisé pour l'examen radiologique et la phase chirurgicale. Il doit surtout être parfaitement stable en bouche pendant son exploitation et doit être modifiable entre la phase radiographique et la phase chirurgicale pour tenir compte des résultats de l'examen tomodensitométrique et les exploiter dans les meilleures conditions possibles. Enfin, le produit radio-opaque doit être appliqué sur toute la longueur de la dent prothétique pour permettre le rapprochement entre les coupes horizontales et les coupes verticales reconstituées.

Le guide permet en général :

- de gagner en précision et en sécurité pour éviter les obstacles anatomiques ou les négocier correctement ;

- de localiser avec précision le site implantaire ;

- d'assurer le passage de tous les instruments ;

- de respecter l'axe idéal ou de le modifier de façon intentionnelle. Il ne doit pas comporter de fausse gencive de façon à pouvoir décoller correctement le lambeau et ne pas être gêné lorsque l'on cherche à retrouver l'axe ou le point d'impact de l'implant. Lorsque l'on a des exigences esthétiques, le guide permet de visualiser les rapports entre l'os crestal, la dent prothétique et la gencive ;

- de situer avec précision le point d'impact de l'implant, son axe, le profil d'émergence et le volume dentaire souhaité (du baryum placé sur le guide permet ce repérage). Dans certains cas, le sulfate de baryum est subsitué par deux gorges au niveau de la face vestibulaire des dents à remplacer, qui ont été remplies d'un mélange de Cavit^® et de poudre d'amalgame, pour situer la partie la plus vestibulaire des dents et mieux calculer la mise en place optimale de l'implant (^{Fig. 23}, ²⁴, ²⁵ et ²⁶)

Reconstruction osseuse simplifiée (Georges Hage, Paris, Paul Mattout, Marseille)

Georges Hage décrit la technique de l'ostéotome dans deux applications : l'élévation du plancher sinusien avec pose simultanée d'implants et avec pose différée d'implants. Les indications pour cette technique sont : un os de faible densité (type 3 ou 4) et une hauteur entre la crête osseuse et le plancher sinusien inférieure à 10 mm (les implants de moins de 10 mm étant contre-indiqués dans ce type d'os) et supérieure à 5 mm. Cette technique présente deux avantages : elle est très peu traumatique et permet de gagner 4 à 5 mm, parfois plus.

Les ostéotomes sont des instruments calibrés avec un bout tranchant et concave qui racle l'os et le repousse apicalement. De surcroît, ils condensent l'os latéralement.

Le principe de la technique de l'ostéotome avec pose immédiate des implants consiste à compacter l'os et à s'arrêter à 1 mm du plancher sinusien. C'est là que le matériau de comblement osseux va pousser le plancher sinusien et décoller la muqueuse sinusienne sous laquelle va être greffé le matériau de comblement.

Dans la technique avec pose différée des implants, la hauteur d'os peut être plus faible (2 à 3 mm). Un trépan crée un puits dans l'os jusqu'à environ 1 mm du plancher. Cette carotte osseuse est ensuite refoulée vers le sinus en repoussant la muqueuse. Enfin, le puits est comblé avec de l'os autogène et un matériau de substitution et le site est ainsi protégé par une membrane. Après cicatrisation, l'ostéotome est à nouveau utilisé pour éviter toute perte osseuse. Un implant de 10 mm ou plus est alors mis en place ( ^{Fig. 27}, ²⁸, ²⁹ et ³⁰ ).

Paul Mattout, quant à lui, s'intéresse à la régénération osseuse avec des membranes en téflon, soutenues et fixées par des vis. La simplification de la procédure, ici, vient de la connaissance que le praticien a de la cicatrisation osseuse. Sont ainsi évités l'apport de tissu osseux et son prélèvement, en aménageant un espace suffisant pour coloniser une zone préalablement déterminée, dont la surface osseuse est dégagée de tout tissu fibreux adhérent à l'os.

On peut également faire appel à des membranes Gtam renforcées en titane qui sont plus rigides et dès lors assurent un maintien de l'espace plus fiable.

Une autre technique est celle du couvercle osseux pivotant qui permet de reconstruire des défauts à 3 murs limités à une dent à partir de rondelles d'os, prélevées à distance à l'aide de disques (Friadent) et de ciseaux à os. Dans un premier temps, la partie cervicale du défaut osseux est obturée. Puis, en vestibulaire, une vis permet de faire pivoter le couvercle d'os et de remplir le défaut osseux sous le couvercle par du coagulum prélevé à l'aide d'un filtre à os au cours des manipulations et enfin de rabattre le couvercle et de le bloquer en serrant la vis. Les vis après cicatrisation de l'os seront retirées avant de mettre en place l'implant (^{Fig. 31}, ³², ³³, ³⁴, ³⁵, ³⁶ et ³⁷).

Implants non enfouis (secteurs postérieurs) : combien de rendez-vous et comment diminuer les coûts ? (Frédéric Chiche, Paris)

L'implantologie du secteur postérieur est moins exigeante en terme de gestion des échecs que celle du secteur antérieur, car les implications et les attentes esthétiques sont moindres. La simplification viendra de la réalisation du traitement implantaire en trois séances.

La première séance est la séance chirurgicale de pose des implants, qui est, dans ce cas, une technique en un temps ou non enfouie avec un implant TG (transgingival) de 3i. Le sommet du cône morse reste en dehors de la gencive, la première spire de l'implant étant enfouie dans l'os. On place ensuite une vis de couverture et on suture (^{Fig. 38} et ³⁹).

La deuxième séance qui intervient dans le cas d'un implant Osseotite^® 2 à 3 mois plus tard est une séance de mise en place des piliers, sans intervention chirurgicale et prise d'empreinte. Les piliers sont vissés directement sur l'implant et des coffrages préfabriqués sont clippés autour du col des implants, puis emportés dans une empreinte. L'empreinte est coulée et les couronnes céramo-métalliques sont élaborées, sans solidarisation des éléments (^{Fig. 40}).

La troisième séance concerne la pose et le scellement des éléments prothétiques, au ciment Temp Bond^®. Les indications sont les secteurs postérieurs, pour des patients non fumeurs, qui ont un bon contrôle de plaque et qui ont accepté de ne pas mastiquer sur ces implants pendant la phase de cicatrisation. L'édentement doit donc être unilatéral et le port d'une prothèse adjointe provisoire est bien entendu prohibé pendant la période de cicatrisation (^{Fig. 41}).

La simplification apportée par ce système est très appréciable, car il réduit le temps des interventions et le nombre de séances et, par conséquent, le coût de traitement.

Implants enfouis : chronologie prothétique (Éric Hazan, Paris)

La première étape consiste à vérifier radiographiquement la bonne adaptation des transferts d'empreinte sur les têtes des implants avant de réaliser l'empreinte et celle des analogues sur les transferts avant la coulée du modèle. De faux-moignons sont ensuite fabriqués par surcoulée en or de piliers UCLA. Les pièces sont transférées en bouche avec des clés en résine pour permettre leur repositionnement identique à celui élaboré au laboratoire. Les faux-moignons sont vissés sur les implants et une empreinte conventionnelle est réalisée pour élaborer le modèle de travail qui permettra la confection des éléments cosmétiques.

Prothèse supra-implantaire : comment positionner les implants et quel dessin prothétique ? (Olivier Fromentin, Saint-Germain-en-Laye)

La position des implants pour stabiliser une prothèse complète dépend de leur nombre et de leur situation. La situation entre le maxillaire et la mandibule est très différente. La règle au maxillaire est de poser au moins 4 implants de 13 mm de longueur et de les solidariser par une barre de conjonction afin d'augmenter l'équilibre et la rétention d'une prothèse maxillaire, sachant qu'un bridge fixe ou une prothèse amovo-inamovible seront privilégiés.

À la mandibule, les patients réclament souvent un meilleur équilibre de la prothèse amovible. Deux écoles s'opposent pour remplir cet objectif : la première recommande la mise en place de 2 implants dans la symphyse ; la seconde préconise au minimum 3 implants.

Les partisans de la première école ont utilisé les connaissances développées par la prothèse supradentaire où les piliers canins étaient conservés pour supporter des attachements axiaux ou une barre de conjonction afin d'améliorer l'esthétique ou l'équilibre de la prothèse amovible complète dans la transition entre la prothèse subtotale et la prothèse totale. Cette transposition s'est faite avec bonheur et les travaux de ces auteurs (Quirynen et al., Merickse-Stern et Zarb) ont montré que deux implants suffisaient à stabiliser une prothèse amovible complète mandibulaire d'une manière durable sans qu'il y ait de différence essentielle quant à la pérennité implantaire entre les attachements axiaux et les barres de conjonction.

L'école qui prône la pose d'au moins trois implants, voire plus, est issue de travaux plus anciens (Sandhaus, Chiapasco et al.) et recherche l'augmentation de l'équilibre prothétique.

Le choix du système de connexion dépend de la résorption osseuse et de la forme de la crête résiduelle, ce qui a une incidence sur le coût et la maintenance de la prothèse. Un système d'attachement axial étant moins coûteux en terme de temps de réalisation, d'étapes au laboratoire, de pièces prothétiques qu'une réalisation sur barre de conjonction. La résorption osseuse dans la symphyse détermine la possibilité de mettre en place des implants soit de longueur suffisante en nombre limité (2) soit de longueur réduite, mais en plus grand nombre. La forme de la crête mandibulaire peut se présenter sous trois aspects (ogival, triangulaire ou trapézoïdal) avec un secteur antérieur rectiligne et enfin, curviligne ou arrondi. En fonction de la forme de la crête, la réalisation d'une barre d'ancrage nécessitera un nombre d'implants différents.

Deux arguments vont donc dans le sens de la simplification : ne pas diminuer la surface de sustentation développée par la prothèse amovible et placer les implants le plus proche possible de l'axe sagittal médian en privilégiant les attachements axiaux ( ^{Fig. 42A}, ^42B et ^43A, ^43B ).

Bridge complet implanto-porté : séquence logique de réalisation et évolution des concepts (Franck Boukobza, Paris)

Franck Boukobza présente son approche pour la réalisation d'une prothèse implanto-portée de grande étendue. Seuls sont utilisés des implants 3i et, comme pièce prothétique implantaire, un hexagone usiné qui s'adapte parfaitement à l'implant. Tout ce qui est au-dessus de cette pièce est de la prothèse traditionnelle. L'objectif est de traiter un cas de prothèse implantaire comme un cas de prothèse conventionnelle.

La base hexagonale est le point de départ. Des faux-moignons transvissés sont réalisés et sont ensuite positionnés sur les implants pour supporter une prothèse scellée traditionnelle.

Lors de la première étape, la position de l'implant est déterminée en évitant les deux erreurs les plus courantes que sont la mise en place d'un implant dans l'embrasure entre deux dents et une absence de correction du volume osseux avant de réaliser la pose des implants. Pour éviter cela, des guides chirurgicaux sont réalisés en vue de l'examen radiographique, puis transformés pour la chirurgie afin de positionner les implants souhaités dans les régions exploitables.

Le choix du diamètre des implants est le deuxième paramètre à prendre en compte. Il doit être en harmonie avec la dent qu'il supporte. Il est très fréquent de conserver des piliers naturels dans la restauration d'une arcade complète. Dans un objectif de simplification, il est nécessaire d'obtenir tous les renseignements dans une même empreinte globale. Les transferts transvissés sont dévissés à travers le porte-empreinte individuel et emportés dans l'empreinte, la difficulté étant de prendre simultanément l'empreinte de tous les piliers et de tous les implants. Une fois cette étape achevée, la prothèse céramo-métallique est élaborée au laboratoire et la suite ne présente pas de difficulté (^{Fig. 44}, ⁴⁵, ⁴⁶ et ⁴⁷).

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