Apports des concepts de la prothèse amovible totale et de l'implantologie au traitement de l'édentation totale

Depuis les études initiales sur l'ostéointégration et les principes des réalisations prothétiques décrits par Brånemark [¹], l'évolution de la maîtrise des concepts chirurgicaux en prothèse implantaire rend incontournable, à l'heure actuelle, la prise en compte de ces solutions thérapeutiques. Si, d'un point de vue fonctionnel, les implants sectoriels doivent s'intégrer dans un schéma d'occlusion et d'esthétique déjà existant, les réalisations totales doivent recréer tous ces paramètres afin de satisfaire le patient tout en assurant sécurité et pérennité pour les implants [²-⁶].

Souvent, ces problèmes d'esthétique, de phonétique ou d'occlusion apparaissent complexes pour le praticien qui doit assumer la réalisation prothétique complète du patient. Pourtant, depuis de nombreuses années, au niveau des patients totalement édentés, la détermination de ces données (forme des dents, interrelations maxillo-mandibulaires, position des dents sur les arcades respectives, phonétique) a été codifiée [⁷-¹²].

Outre le problème prothétique, le chirurgien se doit de gérer le moment psychologique, très délicat pour le patient, que représente le passage à l'édentation totale. De ce point de vue, l'apparition des prothèses transitoires, permettant à la fois une vie relationnelle immédiate et un conditionnement tissulaire au moyen des résines de conditionnement a été une avancée fondamentale dans le domaine de la prothèse totale [¹³-¹⁷]. Parallèlement, pendant le déroulement des phases chirurgicales ou de cicatrisation, ces prothèses amovibles transitoires, outre la valorisation relationnelle qu'elles apportent, induisent une préservation de certaines zones anatomiques qui serviront ultérieurement de sites implantaires [⁷, ¹⁸-²²].

Inversement, les implants ostéointégrés constituent un élément incontournable de la prothèse actuelle fixe ou amovible [²³-²⁵]. Les implants s'avèrent particulièrement efficaces comme support de prothèse adjointe complète, la connexion entre les fixtures et les différentes sortes de prothèse s'effectuant au moyen de différents systèmes de liaison, que ceux-ci soient fixes, amovibles ou amovo-inamovibles [²⁶-²⁸].

Tout d'abord, du point de vue de la stabilisation des bases, il apparaît évident que la réhabilitation de moyens d'ancrage pour les bases prothétiques permet une amélioration considérable du confort masticatoire et phonétique des patients [²⁴, ²⁵]. Ensuite, d'un point de vue esthétique, les possibilités de liberté relative de la position des dents avec les supports osseux ou musculaire permettent de proposer des solutions prothétiques innovantes. Enfin, la fonction masticatoire est accrue par une meilleure stabilisation des bases lors de la préhension du bol alimentaire avec une désocclusion des dents.

Pour pouvoir assumer pleinement leurs rôles prothétiques, les implants doivent être disposés dans le couloir prothétique. En effet, un implant doit être positionné dans un volume osseux adéquat avec un axe prothétique et un profil d'émergence permettant à l'ostéointégration et à la structure même de l'implant, de résister aux stress masticatoires. Pour cela, la chirurgie reconstructrice est bien souvent un préalable nécessaire à tout acte chirugical implantaire.

La prothèse transitoire

Une fois la phase chirurgicale réalisée, la conception, sur un plan anatomique, de la prothèse transitoire va être capitale. En effet, si les différentes zones anatomiques, qui sont aptes à supporter des pressions [⁹, ¹², ²⁹, ³⁰] sont investies, elles permettent de réaliser une prothèse stable qui induit moins de résorption.

Brièvement, certaines zones-clés peuvent être décrites. À la mandibule, dans la partie distale de la mandibule, le trigone rétromolaire doit être investi de manière systématique dans la prothèse transitoire. Ce trigone, dans sa partie vestibulaire, renferme des tissus glandulaires et quelques fibres du tendon du muscle temporal ainsi que des fibres du buccinateur. Dans sa partie linguale, il renferme des fibres du constricteur du pharynx (^{Fig. 1}). Cependant, à la mandibule, la zone implantaire majeure, du fait de l'absence d'obstacles anatomiques (hormis le nerf incisif) et de l'importance de sa densité osseuse (qui peut représenter un facteur négatif si la vascularisation n'est pas présente), est celle située entre les émergences des nerfs dentaires au niveau des trous mentonniers. Cette zone doit être préservée en priorité et constitue le site de choix pour la mise en place d'implants mandibulaires.

Au niveau du maxillaire, dans la zone distale, la prothèse doit investir les tubérosités et l'épine nasale postérieure [⁹, ¹⁰]. D'un point de vue clinique, cette extension se visualise au niveau des fossettes vélo-palatines qui constituent toujours la limite distale du palais de la prothèse maxillaire pour l'établissement d'un joint périphérique ou « post-dam » (^{Fig. 2}). Au maxillaire, elle représente la seule zone de pression acceptée par les tissus. À ce niveau, le joint périphérique postérieur, décrit par Passamonti, permet une rétention optimale de la prothèse aussi bien d'un point de vue statique que dynamique [³¹, ³²]. Dans ce but, les empreintes doivent être anatomo-fonctionnelles au niveau de ce joint périphérique et mucostatiques au niveau des surfaces d'appuis. En complément de l'utilisation de ces zones anatomiques favorables, il apparaît évident que l'occlusion doit être conçue pour préserver au maximum ce support osseux préimplantaire [³²-³⁴].

Concepts de la prothèse transitoire sur un plan inflammatoire

Outre un rôle de préservation des zones anatomiques qui permettent d'obtenir le maximum de volume osseux résiduel (VOU), les prothèses transitoires doivent traiter les problèmes inflammatoires pouvant résulter d'une prothèse iatrogène préexistante ou de l'état inflammatoire postextractionnel [³⁵, ³⁶]. Deux cas de figures peuvent se présenter : - si l'inflammation est profonde et a entraîné une perte de l'adhérence du périoste à l'os sous-jacent, les crêtes résiduelles sont mobiles et flottantes [⁹, ²², ³⁷]. Dans ce cas, l'inflammation chronique en place intéresse aussi bien le conjonctif que le périoste et la résorption osseuse qui en résulte sera continue, importante et non maîtrisable (^{Fig. 3}). Dans une telle situation, aucune guérison spontanée n'est à espérer et une chirurgie d'assainissement est nécessaire [⁸, ²⁹, ³³, ³⁸] ;

- si l'inflammation est superficielle et n'intéresse que le conjonctif, tout en préservant le périoste, l'utilisation des résines-retards (Hydrocast, Viscogel) permet de transformer un site inflammatoire en un site implantable sans aucune nécessité de chirurgie [³⁸-⁴⁰]. L'utilisation des résines de conditionnement répond à des critères stricts et l'intra-dos de la prothèse transitoire doit être conçu pour une mise en œuvre optimale de ce type de matériaux (^{Fig. 4}). Pour le maxillaire, un espaceur est mis en place au niveau des zones d'appuis pour l'apport d'une quantité homothétique de résine retard [¹⁸, ¹⁹, ³², ⁴¹]. En effet, l'action thérapeutique des résines-retards ne peut se concevoir que si l'ensemble des pressions est répartie sur une épaisseur homogène de matériau ne laissant pas entrevoir la résine acrylique de base par transparence. À l'opposé, le joint périphérique au niveau des zones latérales et le joint postérieur sont adaptés le plus précisément à la gencive dans un souci de rétention muco-fonctionnel et muco-statique. Au niveau de la mandibule, l'espacement de l'empreinte est homothétique dans toutes les zones devant être investies.

La résine de conditionnement, elle-même, présente une viscosité qui varie en fonction de l'état inflammatoire du site [²², ³⁷]. Plus le phénomène inflammatoire est important, plus la résine doit être fluide. Plus le phénomène est en voie de guérison, plus il faut rechercher un effet de rétention et plus la résine est de consistance plus ferme. Le renouvellement de cette résine doit être effectué en fonction de différents critères comme la maintenance du patient, la guérison du site, l'absence de candidoses. Le changement de la résine de conditionnement doit également être conduit de telle façon que les différents paramètres esthétiques, occlusaux et intermaxillaires ne soient pas perdus à chaque nouvelle mise en place du matériau (^{Fig. 5}). Dans ce but, des mainteneurs d'espace sont alternativement laissés en place lors du renouvellement des résines (^{Fig. 6}).

Concepts globaux de la réalisation de la prothèse amovible

Approche de la position intermaxillaire

Les premières prothèses, réalisées directement sur des empreintes primaires, ont enregistré la position relative des deux maxillaires au moyen de bourrelets de cire. Puis, les concepts évoluant, la nécessité de bases d'enregistrement stables a été mise en évidence. En effet, que ce soit pour la prothèse transitoire ou d'usage, cette notion de bases occluso-stabilisées ne peut se concevoir qu'à partir du moment où tous les mouvements maxillo-mandibulaires sont réalisables à partir de la relation maxillo-mandibulaire, enregistrée par le praticien, d'où les principales caractéristiques suivantes de la relation centrée qui est actuellement recherchée [¹¹, ⁴²-⁴⁴] :

- cette position doit être donnée par le patient et doit être reproductible. Cette notion de reproductibilité est à rapprocher de la notion de référence ;

- cette position doit permettre toutes les excursions latérales et protrusives.

Elle s'apparente, en fait, à la notion de la relation centrée qui a été définie comme la position médiane la plus haute, la plus postérieure à partir de laquelle tous les mouvements sont possibles [¹⁰, ¹², ⁴³-⁴⁶].

À partir d'une relation maxillo-mandibulaire approchée, une méthode de prépositionnement des modèles maxillaires et mandibulaires dès le stade des empreintes primaires a été développée (^{Fig. 7}). Cette interrelation préliminaire, obtenue grâce à un blocage réciproque de porte-empreintes modifiés, permet de fixer les rapports entre les deux modèles (^{Fig. 8}). Cette relation, qui n'est qu'approchée, est cependant suffisante pour pouvoir positionner un dispositif d'enregistrement de la relation centrée dans une zone permettant l'enregistrement de toutes les excursions mandibulaires (^{Fig. 9}).

La position de référence doit être physiologique, reproductible et être le point de départ des différents mouvements excentrés, avec un repositionnement identique en position de repos neuro-musculaire [¹⁰, ¹², ⁴⁵, ⁴⁶]. Bien qu'un édenté total n'ait plus d'engrammes dento-dentaires, son passé de patient appareillé fait apparaître une différence de positionnement entre une position de référence, dite en centrée et une position de référence, dite de convenance. Ces deux positions peuvent être facilement visualisées grâce à un appareillage reprenant le principe de l'arc gothique de Gysi décrit par le point d'appui central de Gerber (^{Fig. 10}). Ce concept développé par de nombreux praticiens est toujours resté au centre de la cavité buccale. L'enregistrement, par un appui intra-buccal antérieur, permet de reconstruire un patient dans une position de référence physiologique tout en lui laissant une liberté de mouvement entre celle-ci et une position plus reculée. Si le décalage entre les deux positions de référence (convenance et centrée) est trop important, une thérapeutique de repositionnement par gouttière est nécessaire [⁹, ¹⁰].

Dans un souci d'évolution (visualisation des tracés, facilité de mise en œuvre, utilisation chez le sujet denté) et de manœuvre plus physiologique (éviter l'interférence avec la langue), le positionnement et la mise en œuvre du stylet central ont été modifiés par rapport à celui de Gerber. Le principe choisi a été celui du pointeau central maxillaire et d'un plateau d'enregistrement rétro-incisif, orienté selon le plan d'occlusion (^{Fig. 9}). Il apparaît évident que l'enregistrement doit s'effectuer dans une dimension verticale arbitraire, ne sortant pas du mouvement axial terminal (diagramme de Posselt). Un réglage est donc nécessaire pour rester dans le mouvement axial terminal au cours du mouvement d'ouverture-fermeture, tout en évitant les éventuelles interférences dento-dentaires ou les interférences des bases entre elles. De plus, avec une position d'appui sur le pointeau situé sur le mouvement axial terminal, cet appareillage permet d'obtenir une déspasmation et une déprogrammation neuro-musculaire assimilable à celle obtenue avec le jig de Lucia.

Une fois les systèmes d'enregistrement stabilisés, le patient est invité à effectuer des mouvements de protrusion et de latéralité, tout en maintenant un contact entre le pointeau et la plaque d'enregistrement (^{Fig. 10}). À la fin de chaque mouvement d'excursion, le patient revient dans une position médiane correspondant à sa position de repos et ce, après un apprentissage très bref, de manière autonome. Les tracés qui apparaissent sur le plateau d'enregistrement montrent, comme les tracés de Gysi, les mouvements d'excursion mandibulaire et une aire commune de référence qui peuvent se localiser en un seul point (position centrée) ou en une plage de point (position centrée et position habituelle de repos du patient mastiquant) (^{Fig. 10}).

Une fois ces enregistrements effectués, il suffit au praticien de marquer sur le plateau d'enregistrement la position la plus antérieure, en perforant la plaque d'enregistrement pour fixer de façon reproductible la relation intermaxillaire au moyen de clés latérales en plâtre (^{Fig. 11}).

Concepts esthétiques et fonctionnels

Si la position des dents est grandement définie par la position des bases osseuses résiduelles, il reste néanmoins une très grande liberté au praticien pour positionner plus finement les dents prothétiques (^{Fig. 12}, ^{13 14} et ¹⁵). Cependant, même à ce niveau, les règles de positionnement des dents antérieures, tout en laissant une grande part au sens artistique de chaque praticien, doivent répondre à des critères bien codifiés qui sont à la fois liés à l'esthétique et à la phonétique [⁹, ¹², ⁴³, ⁴⁵, ⁴⁶].

La forme des dents choisie devra, d'un point de vue esthétique, être en harmonie avec la forme du visage (^{Fig. 16} et ¹⁷). Plusieurs classifications des visages ont été proposées par différents auteurs. Selon Pound, le visage peut entraîner des formes carrée, ovoïde, triangulaire et tous leurs dérivés [⁹,¹⁰]. La taille des dents sera choisie pour être compatible avec les choix esthétiques du couple praticien-patient, en fonction des critères occlusaux choisis et en fonction de l'anatomie de l'arcade résiduelle. Cette étape, bien que partie intégrante de la prothèse transitoire, est fondamentale pour la prothèse implantaire dans la mesure où tout ce travail de recherche servira de base de référence pour la prothèse terminale (^{Fig. 12}, ¹⁶ et ¹⁷).

D'un point de vue purement esthétique, chaque dent antérieure a une répercussion différente [⁹, ¹², ³¹] :

- le choix de l'incisive centrale aura un facteur décisionnel lié à l'âge (^{Fig. 12} et ¹⁷) ;

- le choix de l'incisive latérale sera lié au sexe du patient et présentera des angles plus ou moins arrondis (^{Fig. 12} et ¹⁷) ;

- la canine donnera une notion d'agressivité ou de douceur au visage.

À ce niveau, les documents préextractionels sont d'une importance capitale. D'un point de vue esthétique, les dents antérieures - et cette notion est d'une importance capitale pour les restaurations implantaires - doivent soutenir l'orbiculaire des lèvres et contribuer à la disparition ou, du moins, à l'atténuation des plis naso-géniens (^{Fig. 12} et ¹⁷). Les canines jouent un rôle prépondérant au niveau de l'esthétique latéral. Les incisives soutiennent le « philtrum » de la lèvre ; l'orbiculaire des lèvres est, en particulier, soutenu par les 2/3 coronaires de la dent [⁹, ¹⁰, ¹²]. Sur un plan frontal, le bord libre du bloc incisivo-canin doit être parallèle à la ligne bipupillaire, dans le sens horizontal et avec une ligne médiane centrée sur le visage, dans le sens vertical. Dans ce concept, l'incisive centrale et la canine seront sur le plan d'occlusion choisi. L'incisive latérale sera légèrement au-dessus du plan d'occlusion pour reproduire une situation plus naturelle. À partir de ces positions, toutes les rotations axiales des dents, leur conférant un aspect plus ou moins agressif, seront à envisager en fonction de l'accord du patient. Pour un rendu plus naturel, la pointe canine devra se profiler entre les deux pointes cuspidiennes des prémolaires amorçant la fuite du corridor buccal. Le critère d'occlusion lingualée imposera de placer les cuspides de centrée de telle sorte qu'elles soient perpendiculaires au plan d'occlusion [⁴, ⁹, ¹⁰, ⁴³, ⁴⁴].

Le bord libre des incisives, outre la notion de choix des dents, va être réglé sur le plan de la phonétique avec l'effleurement du vermillon de la lèvre inférieure lors de la prononciation d'un « F » correct (^{Fig. 12} et ¹⁷). Lors de ces tests phonétiques - qui ne peuvent être effectués avec un bourrelet de cire, mais uniquement avec des dents -, il est impératif que les dents mandibulaires soient en place pour soutenir la lèvre inférieure (^{Fig. 17}, ¹⁸et ¹⁹). Cette notion est à reproduire intégralement au niveau des implants dans la mesure où les différents essayages esthétiques des bridges provisoires permettront de positionner en accord avec l'émergence des implants, le bord libre des dents maxillaires [⁹, ¹⁰, ¹², ⁴², ⁴³, ⁴⁵].

Au niveau implantaire, cette amorce esthétique est capitale pour étudier les rapports « dents prothétiques-bases osseuses » au moyen d'un scanner d'étude. Pour visualiser les dents sur les radiographies, celles-ci seront enduites d'une couche de sulfate de baryum (^{Fig. 20} et ²¹). Cette maquette esthétique et chirurgicale permettra de poser des implants qui satisferont à la fois le praticien et le patient. Cette maquette permettra de s'assurer de la nécessité des greffes osseuses dans le sens vertical ou dans le sens horizontal, en fonction de la résorption centripète du maxillaire supérieur [⁴, ³³, ⁴⁷-⁴⁹].

Enregistrement précis d'une dimension verticale fonctionnelle

Si l'enregistrement de la position maxillo-mandibulaire au moyen du nouveau système d'enregistrement pointeau-plateau, est très précis, il ne peut en aucun cas donner de renseignements sur la dimension verticale du patient. Les dimensions verticales ou hauteurs des différentes parties du visage au cours des différentes positions (repos, déglutition, élocution, sourire) sont délicates à déterminer parce qu'elles semblent faire appel à des notions très abstraites d'esthétique ou de sens clinique très fin [¹¹, ¹², ⁴², ⁴³]. De nombreux auteurs ont démontré qu'il était préférable de parler de notions d'espaces libres phonétiques. En effet, une dimension verticale ne peut s'exprimer réellement que dans son mouvement propre. Essayer de définir directement la dimension verticale d'occlusion ou la dimension verticale de repos demeure trop aléatoire pour servir de référence fiable, voire de guide pour l'élaboration d'une future prothèse. De plus, il est aujourd'hui admis que la posture varie non seulement au cours de la journée, mais également en fonction de l'état psychologique du patient [⁹, ¹⁰, ⁴³, ⁴⁵].

Par contre, au cours de la phonation, deux espaces libres d'inocclusion phonétique vont toujours exister et être constants, donc reproductibles : l'espace libre d'inocclusion phonétique antérieur (ELIPA) et l'espace libre d'inocclusion phonétique postérieur (ELIPP). Un espace libre d'inocclusion phonétique est défini comme étant l'espace libre qui existe entre les deux arcades au cours de la production d'un son avec une phonétique correcte du patient et ce, plus particulièrement au cours de la production de phonème sifflant. Selon certains auteurs, les seules variations d'espace libre d'inoclusion phonétique postérieur sont fonction du mouvement de la mandibule qui ne dépend que de la classe squelettique du patient et qui va induire un espace postérieur plus ou moins important [⁹, ¹¹, ⁴³, ⁴⁵].

L'espace libre d'inocclusion phonétique va permettre au système végétatif d'éviter les contacts prématurés des dents au cours de l'élocution du sujet. Lors de la réalisation de prothèses céramiques, amovibles ou fixées, la violation de cet espace entraîne des surcharges occlusales pour les bases osseuses ou pour les implants ainsi que le bruit caractéristique des dents en porcelaine qui s'entrechoquent [⁹, ⁴³, ⁴⁵]. Dans cette approche de la dimension verticale, le respect de l'espace libre antérieur va donner une approche très précise de la dimension verticale d'élocution du sujet. La dimension verticale d'occlusion (DVO) va être approchée par le biais de cette dimension verticale d'élocution (DVE), qui représentera la valeur maximale de la DVO. (En effet, en fonction de la définition de cette DVE, si la DVO lui est supérieure, des interférences d'élocution vont apparaître). La DVO que le praticien va choisir devra être établie en diminuant légèrement cette DVE, tout en conservant une phonétique correcte (pas d'apparition de phonèmes chuintants ou sifflants). Cette sous-estimation de la DVE, sans perte de mouvements excentrés, n'est possible que parce que le patient est dans le mouvement axial terminal (rôle du pointeau-plateau). L'affrontement des antérieures ainsi obtenu va induire un guide antérieur qui sera intégré au niveau de l'occlusion balancée. Dès le stade de la prothèse provisoire, ce montage esthétique fonctionnel antérieur sera réalisé [¹², ⁴³, ⁴⁵].

Dans le plan sagittal, le plan d'occlusion sera orienté par un plan passant par le bord libre des incisives maxillaires et la moitié ou les deux tiers supérieurs des trigones rétromolaires droit et gauche [⁹] (^{Fig. 22}). Une courbe de compensation sera créée pour être compatible avec l'occlusion mutuellement balancée. Dans les cas de résorption extrême, la courbe de compensation sera réduite à sa plus simple expression et le plan d'occlusion répondant à des critères purement mécanistes se situera à mi-distance des deux crêtes maxillaire et mandibulaire [⁹, ¹⁰, ⁴³].

Concepts occlusaux

L'occlusion joue un rôle majeur dans la réalisation de la prothèse transitoire, tant sur le plan de la stabilisation de l'artifice prothétique que sur le respect et la préservation du support osseux résiduel [⁴, ⁹, ³², ³⁵, ³⁸, ⁴⁴]. En effet, les forces occlusales, aussi bien au niveau de la prothèse implantaire que de la prothèse transitoire, ne doivent, en aucun cas, être dirigées latéralement, mais doivent toujours se situer dans l'axe de la crête. Un implant, comme une crête résiduelle, sera en mesure de résister à une force axiale, alors qu'une force latérale aura des conséquences osseuses immédiates (cratérisation, mobilité). Le concept de l'occlusion lingualée va permettre d'obtenir une équilibration de la prothèse dans tous les mouvements excentrés [⁹, ¹⁰, ⁴⁰, ⁴⁴]. Lors des contacts de salivation, l'absence de contact antérieur et l'occlusion lingualée vont stabiliser la prothèse chaque fois par élimination du film salivaire et par la création d'un nouveau vide prothèse-support muqueux. Les concepts occlusaux de l'occlusion lingualée se résument de la manière suivante :

- en centrée, il n'existe pas de contact au niveau des dents antérieures, le premier contact étant le contact canin. Au niveau des postérieures, le praticien recherche un contact « cuspide de centrée des dents maxillaires-fosses antagonistes des dents mandibulaires ». Les cuspides de centrée du haut doivent correspondre à la crête de la mandibule ou à l'implant (^{Fig. 17} et ¹⁹).

- lors des mouvements de latéralité travaillante, non travaillante ainsi qu'en protrusion, des contacts bilatéraux doivent créer un tripodisme de stabilisation.

Ce concept contrôle l'orientation des forces occlusales qui sont toujours dirigées selon l'axe des crêtes résiduelles. Il doit être exploité lors de la mise en fonction des implants, qu'ils soient unitaires, encastrés ou terminaux.

Cette prothèse permet, sur le plan esthétique, de programmer la phase chirurgicale implantaire par la réalisation de coupes tridimensionnelles permettant de visualiser les faces vestibulaires du groupe incisivo-canin et donc d'apprécier le volume osseux et l'orientation des implants qui sont imposés par l'esthétique du patient. En fonction de cette approche esthétique et fonctionnelle, une chirurgie implantaire directe - ou par apposition de greffe osseuse pour retrouver un volume osseux exploitable - sera réalisée [⁵, ⁶, ⁸, ³³, ⁴⁷].

Présentation de trois cas

Cas clinique n° 1

La patiente est porteuse d'une prothèse partielle adjointe au maxillaire et à la mandibule. Ces prothèses sont reliées à des bridges antérieurs en céramique par des attachements ASC. Les dents résiduelles, supports de bridge sont fracturées ou condamnées sur le plan parodontal. Une prothèse transitoire amovible bimaxillaire est tout d'abord réalisée (^{Fig. 23} et ²⁴). En accord avec la patiente, cette prothèse amovible n'est que transitoire afin d'obtenir une cicatrisation gingivale et osseuse par la réalisation d'une mise en condition tissulaire et permettre d'évaluer les desiderata esthétiques de la patiente et les problèmes anatomiques (cavités sinusiennes) ou osseux (volume osseux utilisable), liés à ces aspirations esthétiques. L'analyse du volume osseux utilisable montre que le maxillaire présente des cavités sinusiennes basse de type SA3 (classification de Misch) [²³] ainsi qu'une largeur de crête trop étroite pour envisager une solution implantaire immédiate [⁵, ⁵⁰, ⁵¹]. À la mandibule, seule la zone située entre les émergences des nerfs dentaire apparaît exploitable. La solution thérapeutique adoptée est la réalisation d'un « bridge sur pilotis » à la mandibule et d'une prothèse à recouvrement avec double barre au maxillaire. Pour permettre cette solution, une élévation du plancher sinusien et des greffes d'appositions sectorielles est réalisée [⁵², ⁵³]. En accord avec de nombreux auteurs et en fonction de la quantité d'os nécessaire, le site de prélèvement utilisé est l'os pariétal [⁵, ⁵², ⁵³] (^{Fig. 25} et ²⁶).

Pendant la phase de cicatrisation, 6 implants mandibulaires sont mis en place entre les émergences des trous mentonniers (^{Fig. 27} et ²⁸). Leur mise en charge progressive s'effectue par l'intermédiaire de la prothèse transitoire sur résine molle (Hydrocast) dont la viscosité augmente à chaque renouvellement [⁹, ¹⁰]. La prothèse mandibulaire est, dans un premier temps, réalisée (^{Fig. 29} et ³⁰).

Au niveau maxillaire, après une phase de cicatrisation des greffes de 6 mois, 8 implants sont positionnés [²⁸, ⁵⁴] (^{Fig. 31} et ³²). À nouveau, l'utilisation d'une prothèse amovible et d'une résine molle permet de conduire cette phase du traitement d'un point de vue relationnel pour le patient, d'un point de vue de la cicatrisation pour les tissus et d'un point de vue de diagnostic pour le praticien. Pour la confection des prothèses d'usage, la relation interarcade, dite relation centrée est déterminée à la dimension verticale d'occlusion par la phonétique. L'enregistrement est réalisé par la méthode du point d'appui central Déclic^® (^{Fig. 33}). La prothèse est ensuite réalisée en fonction de ces données (^{Fig. 34}, ³⁵ et ³⁶) assurant ainsi la pérennité des implants (^{Fig. 37} et ³⁸) et un résultat esthétique satisfaisant ^{Fig. 39} .

Cas clinique n° 2

Ce patient est porteur d'une prothèse totale maxillaire et d'un appareil amovible partiel mandibulaire.

L'état parodontal des dents mandibulaires est au stade terminal, les muqueuses étant très inflammatoires avec des crêtes flottantes au maxillaire (^{Fig. 40}). Dans un premier temps, une mise en condition tissulaire est réalisée au moyen de prothèses transitoires chargées en résine-retard [⁹, ¹⁰] (^{Fig. 41}). Cette phase permet de mettre en évidence une classe II squelettique sévère, ce qui peut poser des problèmes de stabilisation et d'esthétique très importants pour la réalisation d'une prothèse amovible classique.

En accord avec le patient, une solution implantaire mandibulaire est proposée. Quatre implants symphysaires sont posés, ce qui permet [²³] une rétention de la prothèse mandibulaire, impossible à obtenir autrement (^{Fig. 42}, ⁴³ et ⁴⁴)[²⁴] et de pallier le déficit esthétique, dû à l'absence de soutien de la lèvre inférieure. Ce soutien est réalisé en vestibulant considérablement le bord libre du groupe antérieur inférieur, permettant un rendu esthétique satisfaisant (^{Fig. 45}, ⁴⁶, ⁴⁷ et ⁴⁸). Cette réalisation prothétique est associée à une méthode originale de rétention de la prothèse mandibulaire sur barre de conjonction (^{Fig. 45} et ⁴⁶). Ce type de rétention à base de résine molle permet de concilier stabilité, rétention fonction et esthétique [⁵⁵] (^{Fig. 47} et ⁴⁸).

Cas clinique n° 3

Cette patiente, édentée depuis 30 ans, présente une très forte résorption osseuse. Dans un premier temps, une prothèse amovible totale conventionnelle est réalisée [⁹, ¹⁰] (^{Fig. 49}). En raison des douleurs causées par l'appareillage et du peu de rétention obtenue, la prothèse est modifiée à l'aide d'une base souple en silicone (Permasil) (^{Fig. 50}). Afin d'améliorer l'état bucco-dentaire de cette patiente, une proposition implantaire est élaborée. La hauteur du volume osseux utilisable est de 11 mm (^{Fig. 51} et ⁵²). Deux implants sont positionnés (^{Fig. 53} et ⁵⁴), la prothèse amovible étant rectifiée par une résine molle [⁵⁵]. Après intégration des implants, un système de connexion à base de résine molle est réalisée entre la prothèse mandibulaire et la barre (^{Fig. 55} et ⁵⁶). Dans ce cas, les implants ont apporté stabilité des bases, amélioration de la phonétique et de l'esthétique (^{Fig. 57}). D'un point de vue psychologique, la patiente a également été pleinement satisfaite.

Conclusion

La prothèse totale amovible est une discipline fondamentale toujours d'actualité. En effet, la prise en charge d'un patient impose de lui reconstruire toutes ses fonctions antérieures, qu'elles soient esthétiques, phonétiques, masticatoires ou psychologiques. Cette approche, bien que contraignante, donne de précieuses indications de réalisation quant à la valeur des paramètres nécessaires à la réalisation de la prothèse finale pour le patient.

De même, la maîtrise de la chirurgie reconstructrice, alliée à l'utilisation raisonnée de la physiologie osseuse ont accru le nombre de cas cliniques traités par prothèses implanto-portées. Cependant, le praticien doit, lors de la réalisation d'une prothèse sur implants, répondre à des nécessités purement implantaires (volume osseux résiduel, pièges anatomiques), mais aussi à des nécessités prothétiques de restauration qui font appel à des notions de prothèse totale. Les éléments tels que les surfaces d'appuis, la dimension verticale, l'espace libre phonétique ou la relation centrée physiologique sont très importants à définir et à respecter.

La relation entre la prothèse totale et l'implantologie n'est donc pas une relation à sens unique, mais permet bien pour les deux disciplines d'obtenir de précieux des renseignements ou des solutions réciproques pour le bien-être des patients.

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