L'implant Secure®

La plupart des implants sont en général mis en place en deux temps chirurgicaux. L'implant Bonefit a été, cependant, le premier système scientifique, qui a permis de réaliser l'intervention en un seul temps opératoire. En conformité avec les recherches de Brånemark et al. ainsi que Albrektson et al. [¹, ²], une période de cicatrisation minimum de 3 à 6 mois avant la mise en charge est recommandée pour tous les systèmes implantaires. Plusieurs « pionniers » ont essayé soit de charger un implant immédiatement après chirurgie soit de ramener la période de cicatrisation à 6 ou 8 semaines grâce à « un certain état de surface du titane… », mais la plupart des résultats ont été décevants ou illusoires à long terme.

Différents rapports ou publications sur la mise en charge immédiate sont répertoriés dans la littérature de ces 20 dernières années. La majorité concerne toutefois plusieurs implants reliés entre eux par une prothèse fixée. Seuls quelques rares cliniciens ont tenté de charger un implant avec une couronne unitaire, juste après le premier temps opératoire. Parmi ceux-ci, les premiers à mettre en charge régulièrement des implants unitaires, furent Hessam Nowzari (USC, Los Angeles) et Sargon Lazarof (Beverly Hills) : tous deux sont les précurseurs de l'implant à expansion [³] (^{Fig. 1}).

En réalité, il y a une très grosse différence entre mise en charge immédiate d'un ou de plusieurs implants.

Objectifs de l'implant Secure^®

Bruno Bompard a conçu un système de clavetage transverse, de manière à immobiliser un implant juste après son insertion initiale dans le site osseux (^{Fig. 2}). La plupart du temps, 2 clavettes sont mises en place (^{Fig. 3}) soit l'une au-dessus de l'autre lorsque la longueur de l'implant le permet soit l'une à côté de l'autre dans le cas d'un implant court et large (^{Fig. 4}).

Le but est plus qu'évident :

- stabiliser l'implant au cours de la phase chirurgicale ;

- maintenir la stabilité primaire préconisée par Brånemark pour prévenir les micro-mouvements très dangereux si l'on veut obtenir l'ostéointégration ;

- éviter une période de cicatrisation longue et inconfortable souvent frustrante pour les patients ;

- éviter un deuxième temps opératoire et une seconde période de cicatrisation ;

- du fait qu'il s'agit d'une technique en un seul temps opératoire, profiter des nouvelles possibilités d'analyse de la fréquence de résonnance [⁴] pour vérifier régulièrement les valeurs obtenues au cours de la période de reconstruction osseuse primaire. En effet, les 6 premières semaines, comme la phase finale de remodelage osseux au cours des mois suivants, sont cruciales pour confirmer l'achèvement de l'ostéointégration ;

- prendre l'empreinte le jour même de l'intervention pour assurer au patient soit la mise en place d'une couronne provisoire soit la pose d'un bridge complet ou d'une prothèse totale dans les jours suivants ;

- utiliser les composants prothétiques habituels propres aux systèmes d'implants à hexagone externe (hauteur 0,7 mm et diamètre 2,70-2,71 mm) ;

- surseoir à l'indication des implants provisoires ou transitoires qui impliquent de multiples séances cliniques ;

- profiter des avantages acquis par l'utilisation et l'expérience des implants filetés[⁵] : la géométrie, l'état de surface et le matériel ancillaire habituel.

Indications

- remplacement immédiat d'une dent après extraction sans traumatiser la gencive et les papilles si importantes pour maintenir l'esthétique [⁶] (^{Fig. 5}) ;

- mise en charge immédiate de 3 implants mandibulaires ou de 4 implants [⁷] maxillaires pour stabiliser une prothèse totale avec une barre d'ancrage type Ackerman ou Dolder [⁸] ;

- mise en charge immédiate d'un bridge partiel antérieur ou postérieur [⁹] ;

- mise en charge immédiate d'un bridge complet (^Fig.6), technique déjà réalisée avec des implants Universal 2^™ à condition que le volume et la qualité du tissu osseux soient favorables.

Contre-indications

- contre-indications anatomiques habituelles avec de l'os de qualité de classe IV ou une résorption osseuse au-delà de la classe C selon la classification de Zarb et Lekholm;

- absence ou architecture fragile de tables osseuses internes ou externes.

Description

Cette technique chirurgicale très originale comprend les composants suivants : l'implant, les clavettes et le matériel ancillaire.

L'implant transfixé

Au départ, c'est un implant classique Universal 2^™. Cet implant autotaraudant est fabriqué en 3 diamètres (^{Fig. 7}) : 3,75-4,75-6 mm. Il favorise la croissance osseuse grâce à sa surface sablée et mordancée (microbillage) [¹⁰].

La qualité de son état de surface est obtenue grâce à une décontamination finale à l'échelon atomique par radiofréquence sous plasma d'Argon. Des études au microscope électronique à balayage (MEB) et l'histomorphométrie (^{Fig. 8} et ⁹) ont été menées par les professeurs MF. Baslé, D. Chappard et M.Lesourd au LHEA de l'Université d'Angers [¹¹] :

- l'implant Secure^® est conditionné avec un porte-implant repéré et prémonté selon l'orientation des axes futurs de transfixation ;

- l'implant comprend deux types de perçage : soit l'un au dessus de l'autre pour tous les implants d'une longueur supérieure ou égale à 10 mm soit côte-à-côte pour les implants courts et larges.

- les puits de transfixation sont orientés selon un certain angle plongeant pour des raisons d'accessibilité opératoire dans le vestibule. Ils sont repérés à la fois sur le sommet de l'implant et sur le porte-implant afin de permettre l'orientation finale souhaitée au cours de l'intervention. Ces puits transversaux ont un diamètre de 1,8 mm.

Clavettes

D'un diamètre de 1,79 mm, les clavettes assurent et maintiennent un ancrage total transfixant toute l'épaisseur du maxillaire, en s'appuyant sur les corticales externes et internes très résistantes (os cortical).

La clavette est arrondie à la partie apicale qui s'appuie sur la paroi interne et taraudée à son extrémité externe afin d'être connectée au porte-clavette servant à son impaction et à son retrait éventuel en cas de nécessité.

Matériel ancillaire

- le porte-implant avec repérage vestibulaire pour orienter l'axe transverse de l'implant afin de le faire coïncider avec le guide détrompeur (vertical ou horizontal) ;

- le guide vertical (^{Fig. 10}) pour transfixer à travers 1 ou 2 puits le grand axe vertical des implants longs de 3,75-4,75-6 mm de diamètres;

- le guide horizontal pour transfixer à travers 2 puits horizontaux les implants courts de 4,75 à 6,00 mm de diamètre ;

- la tréphine mixte (^{Fig. 11}) utilisable lorsqu'une crête large permet d'éviter un lambeau. Elle comprend un foret pour pénétrer dans l'os et une lame circulaire coupante pour découper la fibro-muqueuse ;

- la douille indispensable pour le guidage, le perçage et la mesure. Elle est partiellement fenestrée sur sa partie supérieure externe et calibrée afin de choisir la longueur exacte de la clavette permettant de s'appuyer sur les 2 parois (externe et interne) ;

- l'inciseur pour percer la muqueuse vestibulaire en l'absence de lambeau ;

- deux forets calibrés au 1/100 mm : l'un pour l'os dense et l'autre pour l'os spongieux ;

- un maillet chirurgical pour impacter les clavettes ;

- un extracteur de clavettes, accessoire indispensable en cas de dépose pour des raisons techniques ou cliniques ;

- la vis de cicatrisation classique (^Fig.12), utilisée pour le « un temps chirurgical » : elle maintient la gencive et permet à tout moment l'accès à l'implant entre l'étape chirurgicale et l'étape prothétique, soit un délai de quelques heures ou de quelques jours.

Phase préopératoire

Examen préoparatoire

L'évaluation des patients comprend toujours l'examen préopératoire, avec la plupart du temps, une analyse tomodensitométrique impérative pour entreprendre ce type de technique si l'on veut éviter les pièges anatomiques.

Pour cela, des modèles d'étude et un guide radiographique sont pratiquement indispensables à la mise en œuvre de ce type de procédé.

L'évaluation globale du cas clinique concerne :

- le volume anatomique osseux résiduel ;

- la densité osseuse : ratio os spongieux/os cortical ;

- l'étude des rapports maxillo-mandibulaires pour apprécier l'occlusion et toute dérive pathologique avant la décision chirurgicale ;

- les habitudes nocives des patients telles que le tabagisme, le bruxisme, les parafonctions, etc. ;

- l'hygiène orale défectueuse, les problèmes parodontaux (associées à des germes pathogènes) ;

- l'état général et les éventuelles pathologies.

Réalisation au laboratoire

Au laboratoire, sont élaborés :

- les modèles d'études ;

- le guide radiologique ;

- le guide chirurgical ;

- une couronne ou un bridge provisoire ou une prothèse totale dont l'intrados est prêt à être connecté le jour de l'intervention.

Protocole chirurgical

On peut résumer la technique étape par étape de la façon suivante :

• Deux types de chirurgie peuvent être réalisés selon les résultats de l'analyse tomodensimétrique :

- soit la crête est suffisamment large pour éviter l'ouverture d'un lambeau classique : grâce à une tréphine à gencive dont le pointeau central est remplacé par un foret héloicoïdal de 2 mm, l'opérateur retire une collerette de gencive légèrement plus large que le diamètre de l'implant tout en forant simultanément un premier puits à travers la corticale crestale jusqu'à la spongiosa ;

- soit le volume osseux crestal résiduel est trop irrégulier avec des parois internes ou externes concaves dont l'inclinaison dépend en fait de l'importance de la résorption osseuse : il est alors raisonnable de pratiquer une incision crestale standard pour ouvrir un lambeau qui va permettre une vue globale de tout le site osseux.

• Le forage est exécuté selon la technique habituelle avec des forets croissant de 1/2 mm en 1/2 mm à basse vitesse (400 à 600 tours/minute) sous irrigation constante (sérum physiologique).

• L'implant à clavettes Secure^® est livré assemblé par le fabricant avec un porte-implant spécifique afin d'éviter toute erreur de manipulation. Cet implant autotaraudant est vissé grâce à un connecteur pour contre-angle à vitesse très lente (15 à 20 tours/minute) jusqu'à 90 % de son enfoncement avant de procéder à l'orientation finale des puits de clavetage. L'opérateur achève le vissage manuellement afin d'obtenir le meilleur angle d'accès pour insérer le guide détrompeur (en forme de Z) et commencer le perçage des deux tables osseuses. Le perçage est réalisé à faible vitesse, (environ 200 tours/minute) avec des forets spécifiques d'un diamètre de 1,78-1,79 mm pour transfixer la table externe, l'implant et la table interne.

Il ne reste plus qu'à chasser par impaction au maillet les clavettes dont la longueur a été sélectionnée par un système de mesure inclus dans le guide de perçage.

Il y a deux types d'implantation : intra- ou sus-crestale. La décision est prise en fonction de différents critères tels que :

- l'emplacement et le niveau de repères anatomiques : le nerf dentaire inférieur, le trou mentonnier, le plancher de la fosse nasale ou du sinus ;

- la zone chirurgicale : postérieure ou antérieure avec l'influence qu'elle peut avoir sur le plan esthétique ;

- la décision est prise après l'examen des coupes scanner en fonction des longueurs d'implants disponibles.

• Lors de la prise d'empreinte ou juste avant la pose des prothèses provisoires, il est intéressant de vérifier la stabilité primaire de l'implant à J-1.

Le système Osstell^™ [¹²] permet de la mesurer par analyse de la fréquence de résonnance.

Cette technique, développée par Neil Meredith et Lars Sennerby, mesure très précisément la valeur de la stabilité primaire grâce à un transducteur électronique qui reproduit graphiquement une certaine valeur. Celle-ci est enregistrée et transférée par infrarouge sur un logiciel informatique qui peut enregistrer jusqu'à 32 mesures dans le temps pour le même implant.

Un QSI (quotient de stabilité de l'implant) d'une valeur étalonnée de 0 à 100 permet d'évaluer la rigidité de l'ancrage. Il permet d'observer tout changement au cours des 6 semaines postopératoires et de diagnostiquer avec précision la longévité future de l'implant.

Une étude par éléments finis est actuellement en cours. Elle semble confirmer les améliorations obtenues grâce au clavetage de l'implant Secure^® par rapport aux implants vissés classiques.

Protocole prothétique

Le praticien prothésiste procède de la manière habituelle pour réaliser l'empreinte, le maître-modèle, la fausse gencive et la mise en occluseur ou articulateur. Les composants prothétiques usuels tels que les piliers droits ou angulés avec ou sans bagues d'extension selon l'épaisseur de la gencive sont utilisés pour façonner la couronne ou le bridge provisoire (^{Fig. 13}).

Dans le cas d'une prothèse totale, une barre d'Ackerman en alliage titane alliée est soudée au laser sur 3 ou 4 bagues en titane vissées sur les implants après l'intervention.

Le praticien a la responsabililté de positionner et de fixer les attachements à l'intérieur de la prothèse. Juste après les essayages et les réglages habituels, les vis sont serrées dans l'implant entre 30 et 35 N/cm maximum.

Après avoir vérifié scrupuleusement l'occlusion, des contrôles réguliers sont effectués deux semaines plus tard, un mois, deux mois, et trois mois plus tard.

Discussion

Ce système d'ancrage claveté a été contrôlé par scanner sur de multiples cas cliniques de 1994 à 1998. Il permet de visualiser parfaitement l'intégration osseuse autour des clavettes et des implants mis en place (^{Fig. 14}, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷ et ¹⁸).En cas d'échecs, tels qu'une absence d'intégration ou un problème d'infection, l'implant claveté peut être retiré à tout moment. Il suffit de revisser le porte-implant qui a été conservé dans le dossier du patient pour retrouver la position exacte et l'orientation des clavettes. Une fois le guide détrompeur installé et stabilisé sur le porte-implant, on insère le porte-clavette qui est revissé sur l'une des deux clavettes. Il ne reste plus qu'à activer l'extracteur pour retirer chaque clavette et dévisser ensuite l'implant (^{Fig. 19}).

Ce système d'ancrage par clavetage transversal satisfait largement l'attente des patients, car il apporte les avantages suivants par rapport aux autres techniques :

- les résultats obtenus dès la première séance permettent d'épargner du temps aussi bien pour le praticien que pour le patient [¹³] avec beaucoup moins de stress pour ce dernier ;

- les réactions postopératoires sont très limitées et la douleur, contrôlée avec un minimum d'antalgiques ;

- l'approche chirurgicale est relativement peu invasive et n'entraîne qu'un traumatisme infime pour les patients très anxieux[¹⁴] ;

- il n'existe plus de période d'attente pendant 3 à 6 mois ;

- bien que l'état de surface de l'implant représente un paramètre majeur (Universal 2^™) [¹⁰], c'est seulement à travers une stabilisation tricorticale totale dans les trois plans de l'espace que la stabilité primaire de l'implant a des chances de se maintenir dans le temps malgré une mise en charge immédiate ;

- une fois cette stabilité primaire immédiate assurée, l'état de surface macroscopique et microscopique de l'implant peut jouer un rôle important dans l'adhésion cellulaire : la reconstruction osseuse peut s'établir selon les lois biologiques bien connues;

- quoi qu'il en soit, l'utilisation d'implants temporaires interposés entre des implants censés être permanents semble totalement remise en question. En effet, comment peut-on recommander ce type de procédure long et pénible, comprenant de nombreuses séquences chirurgicales et prothétiques à des patients dont l'attente se situe totalement à l'opposé : retrouver une restauration provisoire fixe ou une prothèse totale dans les délais les plus brefs (une à deux séances) et avec des résultats plus sûrs ?

Conclusion

Cette technique, qui a permis de développer un matériel ancillaire standardisé, précis et efficace représente une invention très innovante, car elle correspond totalement à la demande actuelle:

- chirurgie très peu invasive ;

- traumatisme a minima ;

- mise en charge immédiate à l'abri de tout micro-mouvement;

- résultat fonctionnel et esthétique immédiat ;

- réduction des temps d'intervention.

La logique - derrière cette philosophie et sa réalisation technique - s'appuie sur l'expérience de la chirurgie orthopédique où l'on demande au patient de marcher pour charger sa prothèse iliaque le plus rapidement possible. Pourquoi ? Pour faciliter l'ancrage de l'implant dans le site receveur en stimulant les cellules osseuses de manière progressive, mais à une condition : l'implant doit être parfaitement immobilisé.

L'implant transfixé Secure^® représente un pas en avant indéniable qui va dans le sens de l'attente et de la demande des patients.

Remerciements :

Le système implantaire Secure^® avec clavetage a été développé grâce à l'inépuisable ténacité de son inventeur, le docteur Bruno Bompard, qui n'a jamais renoncé bien que ses idées n'aient pas été reconnues pendant des années. L'auteur remercie Werner Blessing, ancien directeur général de Geitsclich Biomaterials, qui a toujours cru dans ce projet depuis le premier jour et s'est dépensé sans compter pour coordonner les brevets de l'inventeur avec l'esprit de recherche et d'innovation d'Euroteknika pour mettre en valeur l'application d'un procédé chirurgical très performant.

L'analyse tomodensitométrique a été réalisée par le docteur Alain Lacan (Institut Scanner Hoche).

ADRESSE DES DISTRIBUTEURS

SECURE^® - UNIVERSAL 2^™ - EUROTEKNIKA, 38, rue Galilée, 75116 Paris. Tél. : 01 47 23 48 24. Fax : 01 47 23 48 34. E-mail : euroteknika@wanadoo.fr

GT-SCANNER - GÉNÉRALÉLECTRIC, MEDICAL SYSTEMS EUROPE, 283, rue de la Rivière, 78530 buc.

BONEFIT- STRAUMANN, 67, avenue de l'Europe, Émerainville, 77437 Marne-la-Vallee Cedex 02. Tél. : 01 64 61 69 02. Fax : 01 64 61 69 02. E-mail : straumann@compuserve.com

OSTELL^™ - INTEGRATION DIAGNOSTICS, Göteborgsvägen 74, 433 63 Sävedalen, Suède. Tél. : 00 46 31 340 94 48. Fax : 00 46 31 41 15. www.integrationdiagnostics.com

Brevets Européens N° 0762855 Brevets Américains N° 5.797.741 PCT International N° FR 00/01807

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