Sites de prélèvements osseux et reconstructions alvéolaires préimplantaires

Le recours aux implants ostéointégrés est une option thérapeutique de plus en plus utilisée dans les cas d'édentements complets ou partiels [¹, ²]. Un problème majeur peut se poser, à savoir une hauteur et/ou une largeur insuffisantes de la crête osseuse au niveau du site implantaire. Cette déficience osseuse est généralement la conséquence d'un traumatisme, d'une pathologie ou tout simplement d'une extraction. Plusieurs techniques chirurgicales sont décrites pour la reconstruction d'une crête alvéolaire en vue de placer un implant. La morphologie du défaut osseux est déterminante dans le choix de la technique de reconstruction osseuse. Les mieux documentées sont les greffes osseuses autogènes [³-⁵], la régénération osseuse guidée [⁶-⁸] ou la combinaison de ces deux techniques [⁹-¹³]. La mise en place d'un implant doit répondre à deux critères, stabilité primaire et axe prothétique favorable. Ceci peut entraîner une exposition de spires que l'on peut recouvrir par des copeaux d'os autogène, associés ou pas - selon la taille du défaut - à une membrane de recouvrement. Si la stabilité primaire ou le positionnement approprié ne peuvent être atteints, l'augmentation préalable de la crête osseuse à l'aide d'une greffe en onlay s'impose.

Le site donneur peut être intra- ou extra-oral. Le recours au prélèvement extra-oral de type iliaque ou pariétal est conditionné par la taille du défaut. Pour la majorité des cas traités avec des défauts de petite à moyenne étendue, le prélèvement intra-oral est suffisant.

Les sites donneurs

Les propriétés ostéogéniques de l'os autogène en font le matériau de choix par rapport aux autres matériaux de substitution osseuse. La greffe osseuse autogène - procédé déjà traité par Brånemark [¹⁴] - est devenue une technique de routine dans les reconstructions osseuses maxillo-faciales [¹⁵]. En fait, c'est la technique de référence (gold standard) dans la réparation des défauts osseux.

La crête iliaque est le site donneur le plus décrit dans la littérature (^{Tableau I}) pour les reconstructions osseuses de grande étendue [³, ³⁰, ³¹]. D'autres sites extra-oraux sont aussi utilisés à ces fins comme le pariétal [³², ³³] ou encore le tibia et les côtes [³⁴-³⁶].

Parmi les sites intra-oraux, sont décrits : le palais, la tubérosité et l'arcade zygomatique [³⁸-³⁹]. Les prélèvements en onlay sont réalisés à partir de la symphyse mentonnière ou de la région ramique [⁵, ⁴⁰-⁴³] (^{Tableau II}). Ces sites permettent la reconstruction préalable de crêtes alvéolaires ayant des défauts de petite à moyenne étendue. Les implants sont généralement mis en place dans un second temps et dans des conditions plus favorables.

Le prélèvement symphysaire

Les limites du prélèvement symphysaire sont les racines des incisives et canines mandibulaires, les foramens mentonniers, le rebord inférieur du menton et la corticale linguale. La distance qui sépare les deux foramens mentonniers est de 5 cm environ [⁴⁷], ce qui permet de réparer des défauts couvrant une zone qui peut comprendre jusqu'à 4 dents (Cas clinique N°1 : ^{Fig. 1},², ³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷ et ⁸). La nature souvent cortico-spongieuse du prélèvement symphysaire permet de récupérer des copeaux supplémentaires d'os spongieux. Bien qu'il n'y ait eu aucune publication concernant la modification esthétique du contour mentonnier, les patients sont souvent soucieux à ce propos [⁴, ⁴², ⁴⁸, ⁴⁹].

Le prélèvement ramique

Les limites du prélèvement ramique sont les molaires mandibulaires, le nerf mandibulaire et l'apophyse coronoïde. Cette région est limitée aussi par l'accès clinique qui peut s'avérer, dans certains cas, difficile. Les dimensions moyennes d'un greffon prélevé dans cette région sont de 4 mm d'épaisseur, 3,5 cm de longueur et 1 cm de hauteur [⁴³]. Ce volume osseux permet une augmentation de crête dont la résorption est modérée et pouvant s'étendre jusqu'à 3 dents. La nature de ce prélèvement est le plus souvent corticale avec peu de possibilités d'obtenir des copeaux d'os spongieux. Enfin, les patients sont moins inquiets quant aux soucis esthétiques liés à cette région.

Les suites postopératoires

Les suites postopératoires du prélèvement ramique sont moins importantes que celles du prélèvement symphysaire. Des déhiscences muqueuses peuvent rarement survenir suite à l'incision vestibulaire lors d'un prélèvement symphysaire. Par contre, de telles complications dans la région ramique n'ont jamais été observées. Cette zone de prélèvement entraîne généralement moins d'œdèmes et de douleurs que la symphyse mentonnière [⁴³].

Les patients semblent avoir moins de troubles neurosensoriels au niveau de la gencive vestibulaire postérieure comparativement à la gencive vestibulaire antérieure ou à la lèvre inférieure. Quand l'incision est limitée à la région canine, tous les patients retrouvent une sensibilité normale [⁴, ⁵, ⁴³]. Cependant, quand un prélèvement ramique est réalisé, le risque d'endommager le nerf mandibulaire est plus important et plus conséquent par rapport à ses branches mentonnières quand le prélèvement est symphysaire.

Une connaissance approfondie de l'anatomie de la région ramique est nécessaire afin d'éviter toute lésion nerveuse. Il est vrai, par ailleurs, que la position du canal mandibulaire présente des variantes, mais les moyennes anatomiques sont d'une grande utilité. Quand un scanner est disponible, la position exacte du nerf mandibulaire peut être déterminée. Une paresthésie des incisives mandibulaires survient assez souvent suite à un prélèvement mentonnier. Dans ces cas-là, les patients ressentent au niveau de ces dents un genre d'engourdissement qui disparaît au bout de 6 mois.

Influences de l'origine embryonnaire du greffon

Chaque type de prélèvement présente des avantages et des inconvénients. Un greffon qui remplit ses objectifs va s'intégrer au site receveur, tout en maintenant sa densité d'origine. La nature corticale ou cortico-spongieuse des prélèvements ramiques ou symphysaires permet d'obtenir un os de type 1 ou 2, favorable à la réussite du traitement implantaire. D'autres facteurs, comme l'origine embryonnaire du greffon, auraient aussi une influence sur la cicatrisation osseuse.

L'os prélevé au niveau de la mandibule semble présenter certains avantages liés à son origine embryonnaire qui est de type membranaire. Des études expérimentales ont montré que les greffes osseuses d'origine membranaire se résorbent moins que celles d'origine endochondrale [⁵⁰-⁵²]. Bien que l'os spongieux se revascularise plus rapidement que l'os cortical, la greffe corticale d'origine membranaire se revascularise plus rapidement que celle d'origine endochondrale qui présente une partie spongieuse plus épaisse [⁵³].

Les meilleurs résultats observés pour les greffes d'origine membranaire proviennent également du fait que les sites receveurs et donneurs ont la même origine embryonnaire et une similarité biochimique permettant une meilleure intégration [⁴²]. La plus grande épaisseur de la corticale au niveau des greffes d'origine membranaire expliquerait aussi, en partie, ces résultats [⁵⁴].

Résorption des greffes osseuses autogènes

Les études cliniques avec des mesures prises avant et après greffes osseuses sont rares. Une étude clinique préliminaire a été réalisée sur 22 patients pour évaluer l'élargissement des crêtes alvéolaires [⁵⁵]. La largeur initiale moyenne était de 2,9 mm et immédiatement après l'intervention, elle mesurait 6,5 mm. Après 6 mois de cicatrisation, l'épaisseur moyenne de la crête osseuse était de 4,5 mm, indiquant une résorption d'environ 50 %. Plus tard, la même équipe publie sur une série de 30 patients et confirme leurs premiers résultats [⁵⁶].

Dans une étude prospective, Weingart et al. [⁵⁷] étudient l'augmentation osseuse verticale sur des crêtes édentées mandibulaires très atrophiées. Les auteurs ont recours à des greffes d'origine iliaque, fixées à l'aide d'implants-vis en titane. Ils évaluent radiographiquement la résorption verticale au niveau coronaire qui est de 3 mm environ.

D'autres études tentent de montrer que les greffes d'origine mandibulaire et de nature corticale se résorbent peu et s'incorporent après une courte période [⁴, ⁵, ⁵⁸, ⁵⁹]. En fait, plusieurs facteurs influencent aussi la résorption comme l'origine embryonnaire du greffon et du site receveur, le délai de cicatrisation ou la taille du greffon. D'autre part, ces études [⁴, ⁵, ⁵⁸, ⁵⁹] sont rétrospectives et leurs évaluations ne peuvent pas être précises.

La combinaison d'une membrane de recouvrement à la greffe osseuse devrait limiter sa résorption. Les petites particules osseuses se résorbent plus rapidement et, dans certains cas, entièrement. Ceci est moins fréquent avec les greffons plus larges [⁶⁰, ⁶¹]. L'association d'une membrane stabilise les particules et permet la régénération osseuse au niveau des espaces résiduels, tout en minimisant la résorption de la greffe. Qu'en est-il maintenant de la combinaison d'une membrane à une greffe osseuse en onlay ?

La combinaison de membranes aux greffes osseuses en onlay

L'utilisation d'une membrane repose sur le principe de la régénération osseuse guidée (ROG). Nyman et al. [⁶] ont montré que les membranes jouent un rôle de barrière physique quand elles sont appliquées sur un défaut osseux, empêchant l'infiltration de cellules compétitives non ostéogéniques dans l'espace ainsi protégé. Ces membranes permettent simultanément la prolifération de cellules angiogéniques et ostéogéniques qui peuplent et régénérent les défauts. Dans une étude histologique sur des mandibules de chiens, Schenk et al. [⁶²] étudient la séquence de cicatrisation osseuse de défauts protégés par une membrane. Ils montrent que la ROG suit le même processus de cicatrisation et de formation qu'un os normal et que le tissu néoformé derrière une membrane en polytétrafluroéthylène expansée (PTFE-e) du type Gore Tex est de l'os normal. Une autre étude histologique prouve par la suite que l'os régénéré réagit de la même façon à la mise en place d'implants qu'un os non régénéré [⁸]. De plus, cette évaluation montre que l'ostéointégration est maintenue après 6 mois de mise en charge.

Les greffes en onlay, recouvertes par le lambeau muco-périosté seulement, se résorbent d'une façon imprévisible. Plusieurs facteurs, déjà discutés ci-dessus, participent à cette résorption. Le recouvrement des greffons par une membrane en PTFE-e ou en titane [⁶³] semble présenter certains avantages (Cas clinique N°2 : ^{Fig. 9}, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ et ¹⁷).

Buser et al. [⁸] ont publié une étude sur le suivi de 40 patients traités consécutivement pour une augmentation de crête par des greffes osseuses autogènes en onlay, recouvertes de membranes en PTFE-e. Les mesures réalisées avant et après augmentation ont montré une augmentation en largeur de crête de 3,5 mm (moyenne) à 7,1 mm (moyenne). En fait, la membrane a protégé les greffons contre la résorption et malgré les risques augmentés d'exposition de membrane, cette étude montre un taux de complications muqueuses réduit (2,5 %). Le peu de complications est dû à l'amélioration du tracé d'incision, du meilleur rapprochement des berges de la plaie, d'un suivi postopératoire approprié et de l'acquisition d'une plus grande expérience par le seul chirurgien qui a réalisé toutes les interventions.

Approche en un temps ou en deux temps ?

Les différentes techniques, décrites jusqu'ici concernent des greffes osseuses en deux temps, c'est-à-dire une augmentation osseuse en premier et la mise en place des implants quelques mois plus tard. Certains auteurs préconisent une approche en un seul temps. La greffe osseuse et les implants sont réalisés simultanément.

Cette approche en un temps est largement examinée dans la littérature [³, ²⁴, ⁵⁵, ⁵⁸, ⁶⁴]. Ces études ont montré un certain nombre de complications comme la fracture du greffon, des déhiscences tissulaires avec exposition de greffons et d'implants et un taux d'échec implantaire plus ou moins élevé selon les auteurs (^{Tableau I}).

L'approche en deux temps permet un meilleur positionnement des implants, particulièrement important dans les zones esthétiques. De plus, elle permet de vérifier le résultat obtenu avec la greffe et d'obtenir une meilleure stabilité primaire des implants. Cette technique offre aussi l'avantage d'avoir un tissu osseux déjà mature lors de la mise en place des implants et, par la libération de facteurs de croissance, de stimuler à deux reprises le site receveur : une première fois lors de la greffe et une seconde fois lors du forage [⁶⁵]. L'apposition osseuse sur les implants devrait être plus importante avec l'approche en deux temps, car la distance qu'ont à parcourir les cellules ostéogéniques à partir de la moelle osseuse est plus courte en présence d'un os déjà mature. D'ailleurs, certains auteurs ont observé moins de contacts osseux avec les implants placés simultanément avec la greffe osseuse en onlay [³, ³⁰].

Conclusion

Les greffes osseuses en onlay s'intègrent très bien aux crêtes osseuses résorbées et maintiennent leur densité osseuse indépendamment du site receveur. Les sites donneurs intra-oraux ont maints avantages: ils sont de nature corticale ou cortico-spongieuse, ils induisent peu de complications postopératoires et leur accès est assez facile. Les greffons prélevés à la mandibule, par l'origine membranaire de celle-ci, se résorbent moins et s'intègrent plus rapidement que les greffons d'origine endochondrale.

Les reconstructions osseuses de grande étendue nécessitent un prélèvement extra-oral comme à la crête iliaque qui est le site le plus utilisé dans ces situations. Le prélèvement crânien est, en raison de sa nature cortico-spongieuse et son origine membranaire, un site extra-oral intéressant. Par contre, le peu de publications et l'inquiétude du patient concernant ce site de prélèvement sont à considérer dans ce choix.

Deux éléments importants sont à prendre en compte dans ce genre de procédé : le volume osseux à prélever ainsi que la résorption postopératoire. Si le greffon n'a pas une taille suffisante ou si il est morcelé, l'association d'une membrane peut s'avérer nécessaire. Enfin, l'approche en deux temps constitue notre premier choix par rapport à l'approche en un temps. Elle permet une meilleure stabilité primaire des implants, un meilleur positionnement de ces implants et, probablement, une apposition osseuse plus importante.

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