L'International Master Course on Implantology (IMCI) organisé par Patrick Missika et Marc Bert s'est déroulé à Paris avec la participation d'une trentaine de conférenciers. Le but de ces deux journées était de réunir, après 30 ans de pratique implantaire, les plus grands spécialistes européens et de confronter leur expérience à celle des meilleurs implantologistes français, afin de faire le point sur l'implantologie moderne, ses nouveautés, ses perspectives et son futur parfois si proche. Implant rend compte dans ce numéro de la première journée de ce congrès. La seconde journée sera présentée dans le numéro d'août prochain.
Extraction, implantation et remplacement immédiat : intérêt du système Protect® (Sylvain Altglas, Paris, France) (Fig. 1 , 2 et 3 )
Les thérapeutiques implantaires reposent sur un protocole rigoureux incluant une chirurgie comportant deux temps opératoires. En cas d'extraction d'une dent du secteur antérieur, une implantation différée risque d'engendrer une destruction du futur site récepteur de restauration par effondrement de la crête osseuse et création d'un défaut gingival inesthétique. Implanter immédiatement, au moment même de l'extraction, à l'aide d'un implant de forme anatomique, présente de nombreux avantages :
- la résorption osseuse occasionnée par l'extraction est diminuée ;
- le processus de régénération alvéolaire est le plus actif au moment de l'extraction ;
- la mise en place de l'implant nécessite peu, voire pas de forage ;
- la dent provisoire placée immédiatement sur l'implant participe au soutien des tissus parodontaux environnants et permet le maintien des papilles interdentaires ;
- la réalisation prothétique est facilitée par la conservation du site récepteur de la restauration ;
- le bénéfice psychologique du remplacement immédiat est important.
L'indication de cette technique réunit un certain nombre de paramètres rigoureux à observer :
- l'architecture osseuse du site receveur doit être suffisamment volumineuse : au moins 12 mm dans le sens vertical et au moins 1,5 mm d'os vestibulaire et palatin par rapport à l'implant ;
- la forme de l'implant doit être anatomique de manière à remplir le site extractionnel (système Frialit®-2) ;
- 3 mm d'os au minimum doivent exister apicalement pour assurer la stabilité primaire de l'implant au moment de la pose ;
- la dent provisoire doit être en dehors de toute occlusion ;
- le système implantaire employé doit comporter un inlay-core provisoire d'utilisation immédiate de façon à réunir la dent provisoire à l'implant (système Protect®). De nombreuses études utilisant cette technique (Babush 1986, Chiapasco 1997, Tarnow 1997, Palti 1999) montrent des taux de réussite élevés (97 % environ), proches des résultats obtenus utilisant des techniques classiques.
Intérêt du système Micro-Saw dans la réalisation des augmentations osseuses (C. Chavrier, M. Chalard, Université Claude Bernard Lyon I, France)
Le système Micro-Saw consiste en l'utilisation de disques de 8 mm de diamètre, diamantés à leur périphérie avec un double objectif :
• préparation de bloc osseux pour greffes d'apposition avec une perte osseuse minimale ;
• préparation de volets osseux dans le cadre de :
- résections apicales ;
- extractions de dents incluses ;
- extractions d'implants fracturés.
La préparation des blocs osseux en vue de la réalisation de greffes d'apposition se fait soit dans la région antérieure mandibulaire (Fig. 4), soit dans la région postérieure rétro-molaire (Fig. 5).
La réalisation de volets osseux vestibulaires à l'aide de disque permet d'intervenir sur le site opératoire en enlevant un volet osseux et en le remplaçant après l'acte chirurgical. Les suites opératoires et la cicatrisation osseuse en sont grandement simplifiées.
L'esthétique en implantologie en présence d'une résorption osseuse avancée (Gian Antonio Favero, Padoue, Italie)
Il existe plusieurs indications pour la réhabilitation d'un édentement partiel ou complet: une prothèse amovible, une prothèse fixe scellée, une prothèse collée ou une prothèse implanto-portée. En prothèse implanto-portée, il est important de rechercher non seulement une forme esthétique, mais également une forme permettant une hygiène favorable pour permettre la maintenance des implants qui supportent la prothèse dans de bonnes conditions au cours du temps. De nombreuses innovations technologiques ont été apportées aux restaurations prothétiques, si l'on compare les origines des prothèses sur implants lorsque le but visé était principalement fonctionnel alors qu'aujourd'hui, les exigences esthétiques prennent une importance capitale (Fig. 6).
L'esthétique dépend de nombreux facteurs, parmi lesquels : l'anatomie et la morphologie de l'os, le plan de traitement préchirurgical et préprothétique, l'architecture gingivale du patient, la position et l'inclinaison de l'implant, le choix des composants transmuqueux, l'utilisation de composants en céramique, la relation intermaxillaire. Dans les restaurations prothétiques des résorptions sévères du secteur antérieur, il faut souvent utiliser une technique de greffe osseuse ou de régénération tissulaire guidée. Cependant, la régénération verticale est limitée par la quantité de parodonte présent sur les dents bordant l'édentement. Nous devons nous rappeler que 20 % des patients porteurs de prothèses amovibles complètes ne sont pas satisfaits tant sur le plan fonctionnel que sur le plan psychologique. La plupart des problèmes auxquels sont confrontés les patients dans les restaurations esthétiques avec des implants proviennent d'une résorption osseuse importante. Les problèmes principaux sont d'ordre phonétique, en raison de l'importance de l'espace vertical et horizontal qui entraîne des sifflements et des postillons. Pour résoudre ces problèmes, nous utilisons souvent des restaurations complètes avec des prothèses supra-implantaires ou des bridges sur « pilotis ». Quoi qu'il en soit, le choix de la restauration prothétique implanto-portée dépend quasi exclusivement de la quantité de résorption osseuse. C'est pourquoi aujourd'hui des implants sont mis en place immédiatement dans les alvéoles postextractionnelles pour limiter la résorption osseuse. Il est important de rappeler que l'esthétique est une réalité personnelle et subjective et que l'objectivité d'une restauration harmonieuse dépend de la sensibilité artistique du praticien prothésiste, du positionnement correct des implants et de la quantité de la résorption osseuse. De la sorte, l'implant devient une aide fonctionnelle et pas uniquement une solution esthétique. Ainsi, il est préférable d'utiliser son imagination plutôt que de suivre méticuleusement des procédures standardisées.
Le traitement des déficits osseux en implantologie (Hadi Antoun, Paris, France)
Atwood (1979) a décrit la résorption osseuse comme une pathologie majeure de la cavité buccale, qui dépend de plusieurs facteurs d'ordre anatomique, biologique et mécanique. Les prélèvements osseux intra-oraux seuls ou associés à des matériaux de substitution osseuse ou à des membranes permettent de réparer la majorité des défauts. Les stratégies thérapeutiques sont différentes selon le volume osseux résiduel, le secteur considéré et l'étendue de celui-ci.
En présence d'une résorption osseuse modérée, le maxillaire antérieur est généralement reconstitué par des greffes osseuses péri-implantaires. Quand la résorption est plus sévère, la greffe osseuse autogène en onlay ou la distraction osseuse sont indiquées.
Au niveau du maxillaire postérieur, le sinus est souvent un obstacle à la mise en place des implants. En présence d'une hauteur sous-sinusienne assurant la stabilité primaire des implants, la technique des ostéotomes décrite par Summers (1994) permet le soulèvement de la muqueuse sinusienne. Quand la résorption osseuse sous le sinus est plus importante, un comblement préalable est requis avec ou sans greffe d'apposition selon que le décalage des bases est adéquat ou non avec les contraintes prothétiques.
La reconstitution alvéolaire de la mandibule postérieure est plus délicate. La greffe d'apposition permet de résoudre un certain nombre de défauts, et dans les cas de résorption sévère, la distraction osseuse semble être une voie d'avenir dans ce sens.
Enfin, nos techniques de reconstitution osseuse devraient sans doute s'orienter vers les matériaux de substitution osseuse et les facteurs de croissance avec comme objectifs la simplicité, l'innocuité et la fiabilité.
Mise en charge immédiate des implants chez l'édenté total (Philippe Leclercq, Paris, France)
Le traitement de l'édenté total en prothèse fixée sur implants est un traitement long qui oblige le patient à porter une prothèse transitoire amovible pendant la phase d'ostéo-intégration des implants. Le praticien peut, si les conditions cliniques sont réunies, lui proposer de réaliser ces traitements en mettant en charge immédiatement les implants quelques jours après la chirurgie. Les indications, la méthode et les résultats de la technique seront étudiés. Cette méthode s'adresse essentiellement à des patients farouchement opposés au port d'une prothèse amovible complète pendant la phase de cicatrisation des implants. Ces derniers doivent de plus présenter suffisamment de volume osseux pour que soient placés 6 à 10 implants environ (Fig. 7), selon le maxillaire. La qualité osseuse doit être D1 ou D2. Les patients ne doivent pas présenter de parafonction (bruxisme ou déglutition primaire).
À partir d'un projet prothétique initial, une gouttière chirurgicale permettra de placer les implants idéalement par rapport à la future prothèse. Les piliers intermédiaires sont vissés et collés dans les implants, puis les tissus sont suturés. Les transferts d'empreinte seront alors vissés sur les piliers juste après la chirurgie. Ces transferts sont reliés avec de la résine thermocalcinable afin d'améliorer la précision du modèle. Une fois préparé, le modèle permettra de réaliser une maquette vissée sur quelques implants qui sera partiellement recouverte de résine (Fig. 8). Cette maquette permettra le soir de l'intervention d'enregistrer la relation inter-maxillaire dans la dimension verticale d'occlusion.
La technique de réalisation du bridge transitoire vissé au laboratoire est la même que dans les situations conventionnelles. La passivité de l'armature est à notre avis l'élément fondamental dans la réussite de ces traitements. L'essayage de l'armature est fait le lendemain de la pose des implants. La mise en place d'un matériau cosmétique de type composite haute performance peut alors avoir lieu. Le bridge peut alors être vissé sur les piliers intermédiaires 3 jours après la pose des implants. Le bridge sera dévissé 10 jours après sa pose, puis 3 mois plus tard. Une vérification clinique et radiologique de l'ostéointégration pourra avoir lieu.
Huit mois après la pose de la prothèse transitoire, celle-ci sera déposée, la prothèse d'usage pourra être réalisée. Une nouvelle armature sera confectionnée et sera recouverte ensuite de céramique basse fusion utilisée pour ses propriétés biomécaniques (Fig. 9 et 10).
Cette méthode de mise en charge immédiate permet d'obtenir la satisfaction des patients beaucoup plus rapidement que chez les patients traités de façon conventionnelle, car ils retrouvent très rapidement une fonction masticatoire sur une prothèse fixée. Il est conseillé cependant à ces patients de retrouver lentement une mastication normale. Face aux nombreux systèmes implantables de qualité, la méthode et la rigueur ont plus d'importance que le choix du système implantable proprement dit.
Restauration provisoire dans les cas complexes (José Ignacio Gamborena, San Sebastian, Espagne)
Un traitement complet nécessite une approche pluridisciplinaire et une systématisation des étapes. Une approche progressive systématique est nécessaire à la communication entre le praticien et le technicien au laboratoire pour élaborer une esthétique et une fonction optimales. Dans le même sens, des objectifs communs doivent être définis avec le prothésiste dentaire pour obtenir une adaptation optimale et des essayages sans surprise (Fig. 11). Le traitement des cas complexes commence par une analyse dento-faciale précise qui peut être évaluée avec différents instruments (cire, composite, résine, acrylique, dents du commerce, lorsque des structures dentaires doivent être ajoutées ou avec des masques noirs lorsqu'il faut retirer de la matière) afin d'évaluer le plan d'occlusion, la position des dents, la ligne médiane...
Cette évaluation purement clinique est capitale et doit pouvoir être transmise au prothésiste de laboratoire par des techniques qui permettent l'orientation correcte du maître-modèle. L'expérience clinique quotidienne montre qu'un arc facial, positionné d'après des repères anatomiques, est l'instrument de choix pour atteindre cet objectif. Une fois que toutes les informations concernant la position et l'orientation des dents sont recueillies, la relation occlusale, la couleur et la forme des dents, l'âge, le sexe et les souhaits du patient sont envoyés pour un résultat optimal (Fig. 12).
Lorsque le montage diagnostique est le reflet de toutes les informations collectées (Fig. 13), des restaurations provisoires sont élaborées pour évaluer l'ensemble des changements qui sont nécessaires. La réévaluation des restaurations provisoires est alors l'élément critique du succès ; la dégradation, la fracture, l'usure, la mobilité dentaire sont parmi les éléments clés d'une restauration durable à long terme.
Les étapes préprothétiques et prothétiques sont plus que jamais nécessaires pour résoudre les cas complexes en prothèse implantoportée. Les préoccupations concernant la durée et le confort des traitements implantaires ont toujours limité l'adhésion des patients. Aujourd'hui, de nouvelles alternatives font évoluer les restaurations implantaires à travers l'apparition des implants temporaires qui permettent la mise en charge immédiate et la rétention d'une prothèse provisoire (Fig. 14 et 15). Ce nouveau traitement évite d'exposer les implants aux forces de mastication dans les sites chirurgicaux et empêche les micromouvements qui pourraient compromettre l'ostéointégration des implants définitifs et l'intégrité du plan de traitement.
Reconstruction osseuse simplifiée à l'aide des ostéotomes (Mithridade Davarpanah, Paris, France) (Fig. 16 , 17 , 18 et 19 )
Les implants dentaires peuvent être une option thérapeutique des différents types d'édentements au maxillaire. Cependant, fréquemment une faible densité osseuse et/ou un volume insuffisant peuvent limiter ce choix thérapeutique. La stabilité primaire de l'implant est en effet un des critères fondamentaux de l'ostéointégration. L'obtention de cette stabilité dépend de la densité osseuse, de la technique chirurgicale et de la morphologie macroscopique et microscopique de l'implant utilisé. Un ancrage implantaire dans un os de faible densité est fréquemment difficile à obtenir. Ce manque de stabilité primaire dans un os de type IV se traduit par des taux de succès moins importants qui varient de 50 à 94 % dans un os de type IV. Le succès implantaire dépend aussi du volume osseux disponible. Très souvent les patients avec un édentement postérieur de classe I ou II d'Applegate-Kennedy de longue date présentent une crête osseuse atrophiée et/ou une pneumatisation importante du sinus. Ce volume osseux insuffisant contre-indique parfois la mise en place d'implants dentaires. La reconstruction chirurgicale a pour but d'obtenir un volume osseux satisfaisant pour effectuer la mise en place des implants. Des nouveaux protocoles chirurgicaux utilisant les ostéotomes ont été proposés au début des années 1990. Ces différents protocoles ont pour but de gérer un contexte osseux inadéquat par augmentation du volume sous-sinusien, élargissement de la crête alvéolaire, optimisation de la densité osseuse et préparation osseuse d'un futur site implantaire.
Summers propose, en 1994, une technique chirurgicale utilisant des ostéotomes. Cette technique est indiquée en présence d'une hauteur osseuse de 5 à 6 mm associée à un os de faible densité. Une surélévation du plancher sous-sinusien de quelques millimètres est obtenue après une préparation progressive du site osseux. Cette technique permet de conserver et d'augmenter le volume osseux disponible. L'os est compacté latéralement et apicalement autour du site implantaire grâce à l'augmentation progressive du diamètre des ostéotomes. L'auteur a modifié la séquence thérapeutique pour les os plus denses. L'utilisation de différents matériaux de comblement est proposée en association avec l'os autogène.
Proposée en 1996, la technique de l'ostéotome modifiée présente une nouvelle séquence chirurgicale reposant sur l'utilisation combinée d'ostéotomes, de forets et d'implants vissés avec un état de surface rugueux. Cette technique est indiquée en présence d'une crête large (supérieure ou égale à 8 mm) avec une hauteur osseuse sous-sinusienne supérieure ou égale à 5 mm. Aucun instrument (ostéotome, foret) ne doit pénétrer dans la cavité sinusienne, tout au long de l'intervention. Après le forage de 2 mm de diamètre, une radiographie rétroalvéolaire de contrôle est faite à l'aide d'un indicateur de direction mis en place. Cette radiographie a pour but de vérifier l'intégrité de la corticale sous-sinusienne. Un matériau de comblement est introduit dans le site chirurgical avant l'utilisation du premier ostéotome. Ce matériau va servir de « coussin amortisseur » pour fracturer délicatement le plancher sinusien. Un comblement osseux progressif est ensuite réalisé avant la mise en place de l'implant.
La préparation osseuse d'un futur site implantaire est une technique préconisée en présence d'une hauteur osseuse sous-sinusienne inférieure à 4 mm. Un trépan de 5 mm de diamètre interne permet de réaliser une ostéotomie isolant un cylindre osseux, qui est luxé à l'aide d'un ostéotome de large diamètre. La membrane sinusienne est élevée avec ce cylindre osseux qui sert de « coussin amortisseur ». L'os autogène (associé ou non à un biomatériau résorbable) est mis en place progressivement jusqu'à l'obtention du volume osseux sous-sinusien nécessaire. La mise en place de l'implant est différée de 7 à 9 mois après la greffe osseuse. Un bilan radiographique (scanner) permet d'évaluer avec précision la nouvelle anatomie et le volume osseux sous-sinusien disponible. Les avantages des ostéotomes sont nombreux. Ce sont des techniques peu invasives pour la reconstruction osseuse du maxillaire, qui permettent la mise en place d'implants d'une longueur supérieure ou égale à 10 mm dans le même temps chirurgical. Ils permettent une réduction du temps opératoire par rapport aux techniques classiques, un meilleur confort postopératoire par rapport aux protocoles conventionnels de reconstruction osseuse et une amélioration de la densité osseuse péri-implantaire.
L'importance de l'état de surface en implantologie (João Pimenta, Barcelos, Portugal)
Ce sont les surfaces modifiées du titane qui vont entrer en contact avec l'os, et ses propriétés seront déterminantes pour l'ostéointégration. Pendant des années, on ne pouvait disposer sur le marché que d'implants en titane simplement usinés et d'autres dont la surface était modifiée par divers traitements. Nobel Biocare vient à son tour de modifier l'état de surface de certains TM implants du système Brånemark (TiUnite ) en augmentant la couche d'oxyde de titane, par une oxydation anodique, permettant d'obtenir une porosité croissante de la zone du col vers la zone apicale.
Aujourd'hui, il n'y a plus beaucoup d'implants simplement usinés et il existe un certain consensus sur les avantages à court terme des états de surface rugueux en implantologie.
João Pimenta et ses collaborateurs ont présenté une analyse en microscopie électronique à balayage des implants TBR, ITI, Replace® et Brånemark en ce qui concerne la composition et les caractéristiques de surface de ces différents implants. Ils ont poursuivi par une étude sur l'ostéointégration des implants TBR sur le lapin et ont également montré un nouvel état de surface qu'ils ont mis au point, sa principale caractéristique étant la présence de trous polygonaux de 1 à 5 microns obtenus en modifiant les concentrations d'acides.
Mise en charge fonctionnelle immédiate des implants dentaires : Diskimplants et implants Structure (Gérard Scortecci, Nice, France, et Jean-Marie Donsimoni, Paris, France)
Pour Gérard Scorteccci et Jean-Marie Donsimoni, l'implantologie axiale traditionnelle (vis, cylindres, lames, etc.) repose sur le dogme de la mise en charge retardée même si, depuis quelque temps, on assiste à des tentatives de bridge implanto-porté immédiat, principalement à la mandibule. Pour pouvoir équiper avec des implants à insertion axiale les secteurs osseux de faible volume, de nombreuses méthodes sont proposées : greffe, déplacement du nerf mandibulaire, régénération osseuse guidée (ROG), expansion et, plus récemment, la distraction. Ces processus sont longs, parfois lourds et mal vécus par le patient. Lorsque ces approches ont échoué ou sont contre-indiquées ou encore non souhaitées, les Diskimplants à insertion latérale permettent de façon simple et fiable de se jouer des obstacles anatomiques du fait de leur ancrage multicortical dans le sens vestibulo-lingual ou palatin. Deux à 3 mm d'os en hauteur suffisent, car l'approche latérale offre au Diskimplant des appuis sûrs et stables dans l'os compact des parois vestibulaires et linguales de la mandibule ou palatines du maxillaire. Grâce à cette méthode utilisée de façon continue en Europe depuis 1984 par un nombre croissant de stomatologistes et chirurgiens-dentistes, des centaines de patients ont pu retrouver des dents fixes implanto-portées de façon fiable et rapide. L'apparition des nouvelles générations de Diskimplants et des implants Structure microfiletés a permis leur mise en charge fonctionnelle immédiate à l'aide d'un bridge fixe de forte rigidité installé juste après l'acte chirurgical (Fig. 20). Cette contention quasi instantanée joue le rôle d'un fixateur externe de chirurgie orthopédique et évite les effets iatrogènes des prothèses amovibles d'attente. L'immobilisation primaire des Diskimplants et aussi des implants Structure, ostéoancrés dans les corticales, est essentielle à la réussite de la réhabilitation. Cette méthode, utilisée depuis 1993 en continu pour toutes les réhabilitations implanto-portées complètes maxillaires et depuis 1996 pour la mandibule totalement édentée, n'a à ce jour rencontré aucun échec au niveau des bridges. Pour les implants, à l'exception d'un cas repris avec succès par la suite, les seules corrections (généralement limitées à un implant) ont été effectuées à la mandibule. Le patient a chaque fois conservé sa prothèse fixée fonctionnelle. En 7 ans, il n'y a eu aucun retour à une prothèse amovible. Le suivi clinique et radiologique montre l'excellente stabilité du support osseux péri-implantaire et même sa densification au cours du temps. Depuis, plus aucun édenté total mandibulaire et/ou maxillaire n'est traité selon l'ancienne méthode enfouie en deux temps, ni même selon une méthode en un temps avec un appareil amovible provisoire, source principale d'échec quel que soit le système implantaire utilisé.
Selon le degré de difficulté, les chirurgies peuvent être réalisées sous anesthésie générale ou sous anesthésie locorégionale avec prémédication (Fig. 21). La phase prothétique suit immédiatement l'implantation. Aujourd'hui, grâce aux progrès de l'imagerie et du numérique, il est possible de choisir des Diskimplants de forme anatomique parfaitement adaptés au futur site à implanter et de réaliser une prothèse fixée de transition sous 24 heures. La prothèse d'usage est réalisée quelques mois plus tard après avoir vérifié unitairement la bonne intégration de chaque implant.
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